Sozialgericht Münster, S 2 KA 10/15

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob vom Kläger betriebene Tageskliniken von der der LWL Klinik N. erteilten Ermächtigung erfasst werden.

Der Kläger ist Träger der LWL-Klinik N.. Der LWL-Psychiatrie Verbund Westfalen bestand im Jahre 2012 aus insgesamt 15 Fachkrankenhäusern, davon 11 für Erwachsenenpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik und vier für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik. Von allen Fachkrankenhäusern werden insgesamt 40 Tageskliniken entsprechend der fachlichen Ausrichtung, teilweise am Standort des jeweiligen Krankenhauses, überwiegend jedoch aber an Standorten außerhalb des Klinikgeländes betrieben.

Mit Bescheid der Bezirksregierung N. vom 04.04.2014 wurde die LWL – Klinik in N. ab dem 01.03.2014 in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Das Krankenhaus wurde dabei wie folgt ausgewiesen:

Krankenhaus LWL-Klinik N. (A) G.-X.-X.-Str.00, N.

Betriebsstätten.

2 Tageskliniken N. (B) und (C). G.-X.-X.-Str. 00, N.

2 Tageskliniken N. (D) und (E), A. 0, N.

In der Anlage zum Feststellungsbescheid werden den einzelnen Betriebsstätten Betten wie folgt zugeordnet:

Betriebsstätte A: 312 Betten (292 stationäre Betten in den Bereichen Psychiatrie und Psychotherapie, psychosomatische Medizin und Psychotherapie und 20 Betten im Bereich Innere Medizin),

Betriebsstätte B: 20 Betten Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,

Betriebsstätte C: 12 Betten Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,

Betriebsstätte D: 20 Betten Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,

Betriebsstätte E:12 Betten Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

Gesamtbettenzahl: 376.

Bei den auf dem Klinikgelände G.-X.-X.– Str. 00 befindlichen Betriebsstätten B und C handelt es sich um die LWL Tagesklinik für Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie sowie die LWL Tagesklinik für Gerontopsychiatrie. Die Betriebsstätten D und E sind die LWL-Tagesklinik für Psychotherapie und die LWL-Tagesklinik für Suchtmedizin. Die Tagesklinik für Psychotherapie nahm ihre Arbeit in der A.str. 0 im März 2014 auf. Die Klinik für Suchtmedizin wurde am 01.10.1997 gegründet. Am 11.01.2001 erfolgte der Umzug dieser Klinik von der G.-X.-X.-Str. 00 in die T.str. 00 bis 00. Ein weiterer Umzug fand am 01.03.2014 in die Astr. 0 statt. Die Tageskliniken in der G.-X.-X.-Str. 00 (Betriebsstätten B und C) wurden am 01.10.1987 in Betrieb genommen.

Unter dem früheren Namen „Westfälische Klinik für Psychiatrie“ wurde dieser Klinik auf der Grundlage des § 368n Abs. 6 Satz 2 RVO eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erteilt. Mit Bescheid des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk N. vom 04.03.1993 wurde diese Ermächtigung in eine Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V umgewandelt. Diese Ermächtigung umfasste die Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung auf Originalschein oder auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte zur Behandlung des Personenkreises nach § 118 Abs. 2 SGB V.

Im März 2010 teilte die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe der Beigeladenen zu 1) mit, dass unterschiedliche Auffassungen zwischen den Krankenkassen und dem Kläger darüber bestünden, ob Tageskliniken von den Institutsermächtigungen erfasst seien. Die Beigeladene zu 1) vertrat in der Folgezeit in mehreren Schreiben gegenüber dem Kläger die Auffassung, dass zur Durchführung und Abrechnung ambulanter Leistungen von Tageskliniken, die an anderen Orten als dem Klinikstandort ihren Sitz hätten, eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V erforderlich sei, da die den Haupteinrichtungen erteilten Ermächtigungen räumlich auf den Sitz des jeweiligen Fachkrankenhauses bezogen seien. Der Kläger vertrat demgegenüber die Auffassung, dass die nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V erteilte Ermächtigung keine räumliche Begrenzung enthalte und damit auch die ausgegliederten Tageskliniken umfasse.

Die Beigeladene zu 1) beantragte mit Schreiben vom 01.08.2013 beim Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk N. eine Präzisierung des Beschlusses vom 04.03.1993 vorzunehmen und diesen wie folgt zu ergänzen:

„Die Ermächtigung bezieht sich ausschließlich auf den im Beschluss genannten Stand- und Leistungsort, der durch die im Beschluss genannte Anschrift der LWL-Klinik N. festgelegt wird; eine darüber hinausgehende Leistungserbringung an weiteren Orten, insbesondere an räumlich ausgegliederten Tagesklinik ist nicht Gegenstand der Ermächtigung.“

Der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk N. fasste am 22.10.2013 den folgenden Beschluss:

„Die Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der LWL-Klinik N. in 00000 N., G.-X.-X.-Str. 00 wird gemäß § 118 Abs. 1 SGB V wie nachstehend aufgeführt geändert:

1. Auf Überweisung von zugelassenen Vertragsärzten oder Krankenversichertenkarte oder in zugelassenen MVZ’s angestellten Ärzten oder der nachstehend benannten ermächtigten Einrichtung im Rahmen der diesem Institut erteilten Institutsermächtigung:

1.1. Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung,

-Westfälische Klinik N. für Psychiatrie und Psychotherapie (Institutsermächtigung gemäß § 31, 1 a Ärzte-ZV, HNR 19 74 259 00).

Die Ermächtigung bezieht sich ausschließlich auf den im Beschluss genannten Stand- und Leistungsort, der durch die im Beschluss genannte Anschrift der LWL-Klinik N. festgelegt wird; eine darüber hinausgehende Leistungserbringung an weiteren Orten, insbesondere an räumlich ausgegliederten Tageskliniken, ist nicht Gegenstand der Ermächtigung.

Im Rahmen dieser Institutsermächtigung sind Arzneimittelverordnungen möglich.“

Der Kläger erhob gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses Widerspruch. Zu dessen Begründung machte er geltend, der angefochtene Beschluss sei unklar. Er beziehe sich auf einen Stand- und Leistungsort, wie er im Beschluss vom 04.03.1993 bezeichnet sei. Dieser Beschluss enthalte jedoch keine Angaben über den Stand- und Leistungsort. Der Beschluss vom 22.10.2013 enthalte außerdem eine nachträgliche Nebenbestimmung zum Beschluss vom 04.03.1993, indem er bestimme, für welchen Stand- und Leistungsort die Ermächtigung gelte und dass die ausgegliederten Tageskliniken nicht erfasst seien. Der nachträgliche Erlass von Nebenbestimmungen sei eine Teilaufhebung des ursprünglichen Verwaltungsaktes. Dafür seien die verfahrensrechtlichen Voraussetzungen nicht gegeben. Aus Bestandsschutzgründen sei es nicht zulässig, bestehende Ermächtigungen einzuschränken. Der Beschluss sei auch zu unbestimmt. Sowohl die Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik als auch die Gerontopsychiatrische Tagesklinik würden sich am Klinikstandort befinden. Es werde aus dem Beschluss nicht deutlich, ob diese Tageskliniken einer Ermächtigung bedürften.

In der Sitzung vom 28.01.2015 fasste der Beklagte den folgenden Beschluss:

„Auf den Widerspruch des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe wird der Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Reg. - Bez. N. vom 22.10.2013 geändert und wie folgt neu gefasst:

Es wird festgestellt, dass die Ermächtigung der LWL- Klinik N. zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung durch Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Reg.-Bez. N. vom 04.03.1993 sich nicht auf Tageskliniken und andere Behandlungseinrichtungen bezieht, die ohne räumliche und organisatorische Bindung an die Klinik betrieben werden.

Im Übrigen wird der Beschluss aufgehoben.“

Wegen der Begründung der Entscheidung wird auf die Seiten 6 bis 11 des Beschlusses verwiesen.

Gegen den am 04.05.2015 zugestellten Beschluss hat der Kläger am 22.05.2015 Klage erhoben. Zur Begründung seiner Klage trägt er vor, die Entscheidung des Beklagten verstoße gegen den Bestimmtheitsgrundsatz: Ein Verwaltungsakt sei nur dann hinreichend bestimmt, wenn für den verständigen Beteiligten der Wille der Behörde unzweideutig erkennbar werde und eine unterschiedliche subjektive Bewertung nicht möglich sei. Es bleibe jedoch unklar, ob die Standorte der Tageskliniken der LWL-Klinik von der Ermächtigung erfasst seien oder nicht. Der Beschluss mache auch nicht deutlich, ob die LWL-Klinik N. nach Auffassung des Beklagten Tageskliniken ohne räumliche und organisatorische Bindung an die Klinik betreibe oder ob diese räumlich und organisatorisch angebunden seien, sodass die Tageskliniken in die erteilte Ermächtigung einbezogen seien. Der Beklagte habe auch nicht definiert, was unter einer „räumlichen und organisatorischen Bindung an die Klinik“ zu verstehen sei. Es lasse sich daher aus dem Beschluss nicht ableiten, ob sich die Ermächtigung nun auf alle tagesklinischen Standorte beziehe und an diesen mithin ambulante psychiatrische Behandlungen durchgeführt werden dürften oder nicht. Es bleibe auch unklar, ob aus Sicht des Beklagten die LWL-Klinik N. Tageskliniken betreibe. Nach seinem Wortlaut beziehe sich der Beschluss allgemein auf Tageskliniken und andere Behandlungseinrichtungen.

Es handele sich beim Beschluss des Beklagten zudem um eine unzulässige Nebenbestimmung zu der bestehenden Ermächtigung. Da dem Widerspruch nur teilweise stattgegeben worden sei, sei zu schlussfolgern, dass es sich faktisch um eine nachträgliche Einschränkung der am 04.03.1993 erteilten Ermächtigung handele. Eine Einschränkung der Ermächtigung sei rechtlich unzulässig.

Die LWL-Klinik N. betreibe keine isolierten Tageskliniken ohne organisatorische Anbindung. Eine explizite Ermächtigung der tagesklinischen Standorte der LWL-Klinik sei nicht erforderlich. Aus dem Feststellungsbescheid vom 04.04.2014 ergebe sich, dass die tagesklinischen Standorte keine isolierten tagesklinischen Einrichtungen, sondern Teil der LWL-Klinik N. seien. Die tagesklinischen Plätze der Betriebsstätten seien den stationären Betten hinzugerechnet worden. Aus diesem Umstand ergebe sich, dass keine Veranlassung bestehe, die tagesklinischen Standorte als isolierte Tageskliniken aufzufassen. Die Ausweisung der Tageskliniken als Betriebsstelle im Feststellungsbescheid belege, dass diese zu einem einheitlichen Leistungsverbund mit dem Krankenhaus selbst verzahnt seien. Einrichtungen ohne räumliche und organisatorische Bindung an eine Klinik würden eigenständige Feststellungsbescheide erteilt werden.

Der Kläger beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 28.01.2015 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) beantragen,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung seines Antrags macht der Beklagte geltend, aus der zum 25.07.2015 in Kraft getretenen Regelung des § 118 Abs. 4 SGB V ergebe sich, dass nach dem Willen des Gesetzgebers diejenigen Einrichtungen, die ohne räumliche und organisatorische Anbindung an ein psychiatrisches Krankenhaus betrieben würden, einer Ermächtigung bedürften. Der angefochtene Beschluss habe ausschließlich einen feststellenden Inhalt. Die Feststellung betreffe den Inhalt und die Reichweite der der LWL-Klinik N. erteilten Ermächtigung. Mit dieser Entscheidung sei der Beschluss des Zulassungsausschusses ausdrücklich geändert worden, soweit er so hätte verstanden werden können, dass die ursprüngliche Ermächtigung geändert werden sollte.

Der angefochtene Beschluss sei auch hinreichend bestimmt, da er die zwischen den Beteiligten maßgebliche Rechtslage klarstelle. Es sei zwischen den Beteiligten bisher noch nicht konkret im Streit, welche Tageskliniken von der Ermächtigung für die jeweilige Klinik erfasst würden. Der Kläger habe bisher keine Angaben zu den Tageskliniken gemacht. Es sei nicht Aufgabe des Beklagten, abstrakt aufzuklären, ob und welche der verschiedenen u. U auch wechselnden oder hinzutretenden Einrichtungen von der Klinik des Klägers betrieben würden. Ausgangspunkt des Verfahrens sei die Weigerung des Klägers gewesen, den Krankenkassen als Kostenträgern mitzuteilen, in welcher konkreten Einrichtung abzurechnende ambulante Behandlungen durchgeführt worden seien. Alle ambulanten Leistungen seien undifferenziert als über die Institutsambulanz der jeweiligen Klinik erbracht abgerechnet worden.

Es sei nicht notwendig gewesen, darüber zu befinden, ob eine einzelne Tagesklinik von der Institutsermächtigung für eine Klinik erfasst würde. Es habe vielmehr sicher gestellt werden müssen, dass die für die Kostentragungspflicht notwendigen differenzierten Auskünfte den kostentragenden Krankenkassen durch den Kläger erteilen würden. Erst wenn mitgeteilt worden sei, in welcher Einrichtung eine abzurechnende ambulante Behandlung stattgefunden habe, bestehe für die jeweilige Krankenkasse Anlass zu der Überlegung, ob die Einrichtung im Rahmen einer wirksamen Ermächtigung tätig geworden sei. Gegenstand des Verfahrens vor den Zulassungsgremien sei allein die Frage gewesen, welchen Inhalt die Ermächtigungen gemäß § 118 Abs. 1 SGB V gehabt hätten. Der Beschluss kläre die zwischen den Beteiligten allein umstrittene Frage nach der Reichweite der Institutsermächtigung. Sofern man der Auffassung sei, mit dem angefochtenen Beschluss werde lediglich der Gesetzeswortlaut wiederholt, sei der Beklagte nicht beschwert.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 26.06.2017 gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte den Rechtsstreit in der mündlichen Verhandlung vom 26.06.2017 verhandeln und entscheiden, ob wohl die Beigeladenen zu 3), 5) und 6) in diesem Termin nicht vertreten waren. Diese Beigeladenen sind nämlich auf die Möglichkeit einer Entscheidung des Rechtsstreits im Falle des Ausbleibens eines Sitzungsvertreters im Termin ausdrücklich hingewiesen worden.

Gegenstand der Klage ist der Beschluss des Beklagten vom 28.01.2015. Die vom Kläger erhobene Anfechtungsklage gegen diese Entscheidung ist zulässig. Die Klage ist insbesondere fristgerecht erhoben worden. Die Klage ist auch begründet. Die angefochtene Entscheidung erweist sich nämlich als rechtswidrig und der Kläger wird durch diese rechtswidrige Entscheidung auch im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG beschwert.

Nach § 33 Abs. 1 SGB X muss ein Verwaltungsakt inhaltlich hinreichend bestimmt sein. Diese Voraussetzung ist nur dann erfüllt, wenn der Adressat des Verwaltungsaktes in der Lage ist, das von ihm Geforderte zu erkennen (Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage, § 33 Rdnr. 3). Das Erfordernis hinreichender Bestimmtheit bezieht sich auf den Verwaltungsakt als Regelung, also zum einen auf den Verfügungssatz des Verwaltungsaktes, und damit nicht auf die Gründe, sowie zum anderen auch auf den Adressaten des Verwaltungsaktes (Engelmann, a.a.O., § 33 Rdnr. 6 mit weiteren Nachweisen auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). Aus dem Verfügungssatz muss für die Beteiligten vollständig, klar und unzweideutig erkennbar sein, was die Behörde will. Diese müssen ihr Verhalten danach ausrichten können (Engelmann, a.a.O., § 33 Rdnr. 6a mit weiteren Nachweisen auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). Diese Vorgaben erfüllt die angefochtene Entscheidung nicht.

Der Tenor des angefochtenen Beschlusses stellt nämlich nur abstrakt die in § 118 Abs. 4 SGB V geregelten Voraussetzungen für die Notwendigkeit der Erteilung einer Ermächtigung für die räumlich und organisatorisch nicht angebundenen Einrichtungen der Krankenhäuser dar. Aus dem Beschluss ist nicht erkennbar, ob insbesondere für die in der Astr. 0 betriebenen Tageskliniken eine Ermächtigung erforderlich ist oder nicht. Diese Frage, die Ausgangspunkt des Verfahrens ist, wird durch den angefochtenen Beschluss nicht geklärt. Eine solche Klärung kann nur dadurch erreicht werden, dass für jede einzelne Tagesklinik die Notwendigkeit der Erteilung einer Ermächtigung geprüft wird und für den Fall, dass eine solche Notwendigkeit besteht, weiter geprüft wird, ob nach Maßgabe des § 118 Abs. 4 SGB V ein Anspruch auf die Erteilung einer Ermächtigung besteht. Die Kammer verkennt dabei nicht, dass für die Klärung der maßgeblichen Fragen die Mitwirkung des Klägers erforderlich ist, da nur diesem die maßgeblichen Verhältnisse der jeweiligen Tagesklinik bekannt sind. In der mündlichen Verhandlung vom 26.06.2017 zeigte der Kläger jedoch keine Bereitschaft, an einer Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, um den Zulassungsgremien die erforderlichen Prüfungen und Feststellungen zu ermöglichen. Dies ändert jedoch nichts an dem Umstand, dass die angefochtene Entscheidung des Beklagten nicht mit dem Bestimmtheitsgrundsatz zu vereinbaren ist.

Der Beklagte wird durch den angefochtenen Beschluss auch beschwert. Die Beschwer ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass dem Widerspruch des Klägers gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk N. nicht in vollem Umfang stattgegeben worden ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 und 3 VwGO. Dem Beklagten und der Beigeladenen zu 2) waren die Gerichtskosten und die Kosten des Klägers jeweils zur Hälfte aufzuerlegen.

Die Kammer hat den Streitwert auf 5.000 Euro festgesetzt. Da das genaue Abrechnungsvolumen der Tageskliniken nicht bekannt ist, ist die Kammer vom Regelstreitwert ausgegangen.