Sozialgericht Münster, S 14 R 142/21

Sozialgericht Münster

Az.: S 14 R 142/21	Verkündet am: 31.05.2021

Im Namen des Volkes

Urteil

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Berufung wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist bereits dem Grunde nach die Pflicht der Versicherten zur Zuzahlung nach § 32 Abs. 1 , Abs. 4 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) zu den Kosten einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme im Laufe des Sommer 2020.

Die am 00.00.1965 geborene Klägerin ist Deutsche und lebt in den Niederlanden. Sie ist langjährig als Lagerarbeiterin im Großhandel versicherungspflichtig beschäftigt. Sie beantragte am 13.11.2019 über ihre deutsche gesetzliche Krankenversicherung XXX bei der Beklagten unter Hinweis auf muskeskeletorale Beschwerden, Schilddrüsenunterfunktion, Asthma und Kopfschmerzen die Durchführung einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme. Diese ließ die Klägerin internistisch begutachten und bewilligte dann zunächst eine Behandlung in Bad T.. Tatsächlich wurde die Klägerin infolge der Corona-Pandemie dann aber am 28.07.2020 in der U-X-Klinik in Bad M. stationär aufgenommen und verblieb dort bis Maßnahme-Ende am 18.08.2020. Sodann forderte die Beklagte die Klägerin durch Bescheid vom 21.08.2020 zur Zuzahlung für die Kosten der stationären Leistung von 10 Euro x 21 Tage = 210 Euro auf. Eine Zuzahlung für diese stationäre Heilbehandlung lehnt die Klägerin jedoch vehement ab und hat tatsächlich bis heute nicht gezahlt.

Die Klägerin legte mit Eingangsdatum 09.09.2020 Widerspruch bei der Beklagten gegen die Zuzahlungspflicht für die Heilmaßnahme in Bad M. ein. Es käme keine Zuzahlung in Frage. Die Anwendungen hätten nicht ihren tatsächlichen gesundheitlichen Beschwerden Rechnung getragen. Nicht der orthopädische Befund, sondern primär die Fibromyalgie hätten therapiert werden müssen. Dies sei in Bad M. aber durchgehend anders gehandhabt worden. Eine Änderung habe sie auch in der laufenden Reha im Sommer 2020 selbst nicht veranlassen können. Es habe sich daher für sie insgesamt um 21 Tage „Nepp-Reha-Zeit“ gehandelt, die ihr gesundheitlich nichts genutzt hätten. Dafür zahle sie nicht 210 Euro als Zuzahlung an die Beklagte.

Den Rechtsbehelf wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 14.01.2021 als unbegründet zurück. Die Zuzahlungs-Entscheidung sei rechtmäßig. Den Widerspruchsbescheid sandte die Beklagte nach Aktenlage am 25.01.2021 an die Postanschrift der Klägerin in den Niederlanden.

Dagegen hat die Klägerin am 25.02.2021 bei dem Sozialgericht (SG) Münster diese Klage erhoben. Neben der Bezugnahme auf ihr bisheriges Vorbringen wurde für die Klägerin im Wesentlichen ergänzend vorgetragen, die Beklagte müsse sich auch eine „Verrechnung“ hinsichtlich der streitigen Zuzahlungs-Forderung entgegenhalten lassen. Denn sie sei später vom 17.02.201 bis 03.03.2021 im Rheumazentrum in I., wohl auf Kosten ihrer gesetzlichen Krankenkasse XXX, stationär behandelt worden. Es sei (auch) Zuzahlung anlässlich des Krankenhausaufenthalts in I. im Frühjahr 2021 in Höhe von 150,- Euro angefallen und von ihr tatsächlich gezahlt worden. Diese Zuzahlung sei ihrer Ansicht nach sinngemäß entbehrlich gewesen, wenn bereits die Reha-Maßnahme im Sommer 2020 richtigerweise eine Behandlung wegen Fibromyalgie gewesen wäre. Da dies aber nicht der Fall gewesen sei, müsse, sinngemäß die Zuzahlung an die Beklagte quasi als Schadensposition begriffen werden und sei jetzt zu reduzieren um die Summe der Zuzahlung für die Krankenhausbehandlung im Rheumazentrum I. im Frühjahr 2021. Mehr als 60 Euro Zuzahlung würde sie daher nicht akzeptieren können. Die gerichtlich durch Vergleichsvorschlagsbeschluss vom 21.04.2021 angeregte anteilige Zahlung von 100 Euro sei zu hoch und daher ihrerseits nicht konsensfähig.

Der Klägerin beantragt,

die Beklage zu verurteilen, den Bescheid vom 21.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2021 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hatte - neben Bezugnahme auf ihre Verwaltungsentscheidungen - am 30.04.2021 schriftlich die gerichtlich durch Vergleichsvorschlagsbeschluss vom 21.04.2021 angeregte anteilige Zahlung von 100 Euro akzeptiert.

Das Gericht hat neben der Verwaltungsakte der Beklagten noch ergänzend zwei Befund- und Behandlungsberichte von bundesdeutschen Ärztinnen der Klägerin, Frau Dr. I., vom 30.04.2021 sowie Frau X. vom 11.05.2021, jeweils C., zur Frage der Gesundheitsstörungen der Klägerin und der Notwendigkeit einer stationären medizinischen Reha-Behandlung beigezogen und den Beteiligten zur Kenntnisnahme übermittelt.

Hinsichtlich der Einzelheiten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte nach Ausübung ihres Ermessens trotz Nichterscheinens einer Sitzungsvertretung der Beklagten zum Termin vom 31.05.2021 u.a. angesichts der Regelung in § 126 SGG aufgrund einseitiger mündlicher Verhandlung (zum Begriff Keller in Meyer-Ladewig, Keller / Leitherer / Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 126 Rn 4; Aussprung in Roos / Wahrendorf, SGG, § 126 Rn. 26) entscheiden. Die Beklagte hatte allein eine Terminsmitteilung erhalten. Sie war schon mit der Ladung/Terminsmitteilung auf die Möglichkeit einer Entscheidung im Falle ihres Ausbleibens hingewiesen worden Sie musste , ebenso wenig wie die klägerische Seite im Übrigen auch, nicht zum Termin erscheinen. Mit tatsächlich erschienenen Beteiligten, hier den Vertreter der Klägerin, ist eine einseitige mündliche Verhandlung durchzuführen gewesen (Bergner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017, § 126 SGG, Rn. 13 – 18, mwN).

Die form- und fristwahrend nach dem SGG erhobene, auch statthafte Klage ist zulässig.

Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid vom 21.08.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2021 nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG beschwert, da diese Verwaltungsentscheidungen nicht rechtswidrig sind. Die angefochtenen Bescheide erweisen sich materiell als rechtmäßig.Die Beklagte hat der Klägerin gegenüber damit zutreffend und zu Recht die Pflicht zur Zuzahlung aus § 32 Abs. 1 Satz 1 , Abs. 4 SGB VI für die Reha-Maßnahme in Bad M. im Juli/August 2020 konkretisiert. Diese Verpflichtung entsteht immer dann kraft Gesetzes, wenn eine stationäre oder sonstige Leistung in Anspruch genommen worden ist. Hierbei richtet sich die Höhe der Zuzahlung nach dem im Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht (vgl. bereits Bundessozialgericht –BSG - Urteil vom 23.02.2000- B 5 RJ 6/99 R, juris.) § 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI lautet: "Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und stationäre medizinische Leistungen zur Rehabilitation nach § 15 (SGB VI) in Anspruch nehmen, zahlen für jeden Kalendertag dieser Leistungen den sich nach § 40 Abs. 5 und § 310 Abs. 1 SGB V ergebenden Betrag". § 40 Abs. 5 Satz 1 SGB V wiederum gilt für stationäre Krankenhausbehandlungen im Rahmen des SGB V und verweist auf § 61 Satz 2 SGB V. Diese Norm wiederum bestimmt in ihrem zeitlich aktuellen Anwendungsbereich als Zuzahlung pro Kalendertag 10 Euro.

Diesem Zuzahlungsanspruch kann die Klägerin nicht mit Erfolg den Einwand entgegenhalten, dass die Reha-Maßnahme in Bad M. bei ihr zur Heilbehandlung nichts gebracht habe und demgegenüber nun die Zuzahlung an ihre Krankenkasse XXX für spätere stationäre Krankenhausbehandlung im Rheumazentrum I. im Februar und März 2021, Zuzahlung dort iHv insg. 150 Euro, gegen zu rechnen bzw. die Pflicht zur Zuzahlung gegenüber der Beklagten zumindest entsprechend "einzukürzen" sei.

Hierbei kann dahinstehen, ob die von der Klägerin behaupteten Mängel bei der Erbringung der Reha-Maßnahme in Bad M. so vorlagen, weil es darauf auch nicht ankommt.Denn hier ist sozialrechtlich kein Junktim zu etwaigen Mängeln in der Qualität der Reha-Leistung gegeben. Es geht mit gefestigter regelmäßiger BSG-Rechtsprechung gesetzlich nicht an, die „Bereitschaft“ zur Zuzahlung von individuell empfundener Qualität oder gar dem Erfolg der in Anspruch genommenen Leistung abhängig machen zu wollen. Vielmehr soll mit der Zuzahlung dem Umstand Rechnung getragen werden, dass die versicherte Person während der stationären Heilbehandlung Aufwendungen für die häusliche Lebenshaltung (er)spart hat. Dieser Vorteil wird über die Zuzahlungspflicht dann pauschaliert ausgeglichen. Eine nicht ordnungsgemäße Leistungserbringung bei der stationären medizinischen Heilmaßnahme nach dem SGB VI hat der Gesetzgeber nicht den allgemeinen Normen über gestörte Schuldrechtsverhältnisse im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) unterworfen, also keine „Gewährleistung für Reha-Mängel“ wie etwa im Kaufvertrags-, Mietvertrags- oder Werkvertrags-Recht im BGB - eingeführt. Damit ist die die Zuzahlung gemäß § 32 SGB VI eine selbstständige, dem Versicherungsträger gegenüber bestehende gesetzliche Zahlungspflicht, die zwar auf einem sozialrechtlichen Leistungsverhältnis beruht, aber den Rechtsgrund bzw. die Rechtmäßigkeit der erbrachten Leistung als solche gerade nicht berührt. Für die gegenteilige Auffassung der Klägerin fehlt es an jeglicher Rechtsgrundlage.

Die Klägerin verkennt insofern mit dem Inbegriff ihres Vorbringens komplett den Sinn und Zweck der Zuzahlungs-Regelung. Für die Zuzahlung sind fiskalische Gründe zumindest mitbestimmend. Angestrebt wird eine pauschale Beteiligung der versicherten Personen an den Gesamtkosten der Maßnahme (BSG Urteile vom 19.02.2002 - B 1 KR 32/00 R, B 1 KR 2/01 R und B 1 KR 3/01 R, jeweils nach juris). Bereits mit dem Charakter der Zuzahlung als pauschalierte Kostenbeteiligung der Versicherten ist es nicht vereinbar, das Ob und die Höhe der Zuzahlung von Quantität und Qualität der von der Reha- Klinik , hier der Klinik in Bad M. im Sommer 2020 , erbrachten Leistungen abhängig zu machen. Denn es liegt bereits schlicht semantisch-teleologisch im Wesen einer „Pauschale“, dass individuelle Besonderheiten des Einzelfalles zurücktreten. Darüber hinaus ist die Zuzahlung auch ein Instrument zur Steuerung des Kostenbewusstseins der Versicherten und deren Leistungsverhaltens. Versicherte sollen sich vor Inanspruchnahme der Leistung damit auseinandersetzen, ob idie angebotene Reha die damit einhergehende Zuzahlung wert ist (BSG Urteil vom 23.02.2002 - B 5 RJ 6/99 R, juris = BSGE 85, 293). Auch mit diesem Zweck der Zuzahlung ist es jedoch nicht vereinbar, auf Grund nachträglicher Einwendungen etwa gegen die Art der Leistungserbringung durch die Reha-Klinik wie hier zuletzt durch die Klägerin eine Zuzahlung zur Behandlung in Herne zumindest anteilig kürzen zu wollen.

Hinzu kommt, dass zwischen der Erbringung der konkreten Reha-Maßnahme und der Zuzahlung ohnehin kein Vergütungszusammenhang besteht, auf den die sog. synallagmatischen BGB-Grundsätze von Leistung und Gegenleistung anzuwenden wären (BSG, a.a.O.). Das wird auch daran deutlich, dass Bewilligung und Durchführung der Heilmaßnahme nicht von der Zuzahlung – quasi als „Gegenleistung“ – abhängig gemacht werden dürfen. Vielmehr handelt es sich bei der Zuzahlungspflicht um eine selbstständige, dem Versicherungsträger gegenüber bestehende gesetzliche Zahlungspflicht, die zwar ihrerseits auf einem sozialrechtlichen Leistungsverhältnis beruht, aber nicht umgekehrt den Rechtsgrund bzw. die Rechtmäßigkeit der erbrachten Leistung als solche tangiert. § 32 SGB VI regelt auch nicht die Reha-Leistung selbst, sondern nur, wie bereits die Überschrift ausweist („Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation …“), den bei Erbringung der eigentlichen Reha-Leistung gesondert entstehenden Zuzahlungs-Anspruch des Versicherungsträgers (BSG Urt. v. 21.06.2000 – B 4 RA 52/99 R, juris).

Daher ist es schlicht verfehlt, wie hier klägerischerseits aus etwaigen „Leistungsstörungen“ im Rahmen des tatsächlichen Ablaufs der Reha-Maßnahme ein Leistungsverweigerungsrecht in Bezug auf die Zuzahlung herbeikonstruiert werden soll. Denn ein Vergütungszusammenhang bzw. ein Gegenseitigkeitsverhältnis zwischen Zuzahlung und Reha-Leistung, das hierfür Voraussetzung wäre, besteht gerade nicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Berufung war nicht zuzulassen. Gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 bzw. Satz 2 SGG bedarf die Berufung der Zulassung durch das Sozialgericht, wenn der Wert des Gegenstands bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro nicht übersteigt bzw. auch nicht wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

Dies ist hier der Fall. Im Streit steht die Zuzahlungspflicht iHv 210 Euro. Die für die Klägerin gerügte „falsche“ Streitwertberechnung – 150 Euro Zuzahlung für die Behandlung in I. im Jahr 2021 seien hinzu zu addieren, es folge daraus ein Gegenstandswert von 360 Euro- entspricht nicht der allein streitgegenständlichen Reha-Zuzahlung für die Maßnahme in Bad M. im Sommer 2020. Das kann aber auch dahin gestellt bleiben, weil bei maximal 360 Euro als Streitwert in jedem Fall der Betrag von 750 Euro und damit der Berufungswert erkennbar unterschritten bleibt.

Im Übrigen ist die Berufung auch nicht kraft Gesetzes aus den Gründen des § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen, da die Voraussetzungen hierfür nicht ersichtlich sind: Es besteht gem. § 144 Abs. 2 Nr. 1 bis Nr. 3 SGG keine grundsätzliche Bedeutung der Sache bei im Kern streitiger Tatsachensubsumtion. Nach den o.g. BSG-Urt. ist ebenso wenig eine Divergenz zu höherinstanzlicher Rechtsprechung gegeben. Und auch sonst sind etwaige Verfahrensfehler weder von den Beteiligten vorgetragenen noch gerichtlich oder anderweitig erkennbar.