Sozialgericht Münster, S 16 KR 548/16

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenübernahme für eine Versorgung mit Implantaten im Oberkiefer.

Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie hat ca. seit dem Jahr 2000 Teleskopprothesen im Ober- und Unterkiefer, deren Funktionalität mehr und mehr nachlassen. Im Jahr 2014 wurden bei der Klägerin Hautveränderungen im Gaumen festgestellt, die im Uniklinikum N. untersucht worden sind. Zuvor klagte die Klägerin über Druckstellen und entzündete Stellen der Schleimhaut des Gaumens. Die Diagnose hinsichtlich des entnommenen Gewebes stellte sich als schwierig heraus. Voraussichtlich handelte es sich um eine ungewöhnlich ausgeprägte pseudoepitheliomatöse Plattenepithelhyperplasie, die jedoch schwer von einem hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinom abzugrenzen war. Eine Malignität konnte letztlich nach mehreren Untersuchungen nicht nachgewiesen, die Verdachtsdiagnose jedoch auch nicht ausgeschlossen werden, so dass der Bedarf einer regelmäßigen Kontrolle besteht.

Da die verwendete Oberkieferprothese an den Hautpartien des Gaumens permanent reibt, erfolgte zunächst eine Kürzung der Prothese und ein Ausschleifen des Gaumens, wodurch sich die Oberkieferprothese jedoch nicht mehr an dem Oberkiefer festsaugte. Um den Gaumen freilassen zu können und somit keine Reibung auf die Schleimhaut auszuüben, rieten die behandelnden Zahnärzte des Universitätsklinikums N. zu einer Versorgung des Oberkiefers der Klägerin mit Implantaten. Einen Ende Mai 2015 an die Beklagte übersandten Heil- und Kostenplan der Klinik für Mund-, Kiefer- Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums N. übersandte die Beklagte zur Stellungnahme an Herrn Prof. Dr. Dr. F.. Dieser stellte mit Bericht vom 20.07.2015 nach Untersuchung der Klägerin fest, dass bei der Klägerin keine Ausnahmeindikation gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V i.V.m. Abschnitt VII. Nr. 2 der Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztlichen Versorgung vorliege und eine konventionelle prothetische Versorgung der Klägerin möglich sei. Mit Bescheid vom 23.07.2015 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme einer Implantatversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ab.

Im Dezember 2015 wandte sich die Klägerin erneut an die Beklagte die wiederum nochmals Herrn Prof. Dr. Dr. F. um Stellungnahme bat. Mit Bescheid vom 08.02.2016 lehnte die Beklagte erneut unter Bezugnahme auf die wiederum die Anspruchsvoraussetzungen ablehnenden Ausführungen des Herrn Prof. Dr. Dr. F. eine Kostenübernahme weiterhin ab.

Auf Anregung des Prof. Dr. Dr. F. holte die Beklagte sodann ein Obergutachten bei Prof. Dr. Dr. U. ein. Dieser kam in seinem Gutachten vom 18.03.2016 ebenfalls zu dem Ergebnis, dass nach den strengen Kriterien des § 28 SGB V trotz der Vorgeschichte und des klinischen Befundes keine Ausnahmeindikation vorliege, da alternative Versorgungsmöglichkeiten bestünden, wenngleich diese mit einer Gaumenbedeckung verbunden seien. Die implantat-prothetische Versorgung des Oberkiefers sei medizinisch indiziert, um weitere Irritationen der Gaumenschleimhaut zu vermeiden. Die angestrebte Versorgung Implantaten stelle die einzige Möglichkeit zur Entlastung der Gaumenschleimhaut dar. In jedem Fall seien regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich. Mit weiterem Bescheid vom 29.03.2016 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme sodann weiterhin ab.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin mit Schreiben vom 15.04.2016 Widerspruch. Zur Begründung gab die Klägerin an, die Beklagte berücksichtige nicht, dass bei der Klägerin eine Ausnahmeindikation gegeben sei. Sie verwies hierzu auf den Bericht der Frau Dr. Q. vom Universitätsklinikum N. vom 11. November 2015, in welchem diese die bestehenden Hautveränderungen geschildert hatte. Eine Reizreduzierung der Gaumenschleimhaut sei hiernach medizinisch indiziert. Es müsse daher die vorhandene Prothese im Rahmen der Gesamtbehandlung entfernt werden, da anders eine Heilung nicht zu erreichen sei. Die weitere konventionelle prothetische Versorgung scheide aus. Es komme daher medizinisch nur eine Versorgung der Klägerin mit Zahnersatz mittels Implantaten infrage.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.06.2016 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 29.03.2016 und zugleich die Entscheidungen vom 23.07.2015 und vom 08.02.2016 zurück. Dabei verwies sie insbesondere auf die eingeholten Gutachten, nach denen eine Ausnahmeindikation, die für die Kostenübernahme von implantologischen Leistungen nach den gesetzlichen Bestimmungen Voraussetzung sei, nicht vorliege.

Hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung verweist sie auf ihr umfangreiches Vorbringen in der Widerspruchsbegründung. Es bleibe dabei, dass die Versorgung mit Implantaten zur dringend erforderlichen Entlastung des Gaumens medizinisch notwendig sei.

Die Klägerin beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 23.07.2015, 08.02.2016 und 29 März 2016, in der Form des Widerspruchsbescheides vom 16.06.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Klägerin die Kosten einer Implantatversorgung im Oberkiefer zu übernehmen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte verweist zur Begründung auf den Inhalt der angegriffenen Bescheide und Gutachten.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. N.. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 25.11.2017 ebenso wie bereits der Gutachter Prof. Dr. Dr. U. einerseits zu dem Ergebnis, dass die Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V i.V.m. Abschnitt VII Nr. 2 der Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztlichen Versorgung nicht erfüllt seien. Denn es sei keine der in der vorgenannten Norm aufgezählten Erkrankungen bei der Klägerin feststellbar. Zudem sei eine konventionelle prothetische Versorgung des Oberkiefers mit einer Totalprothese bei der Klägerin möglich und stelle angesichts des gut ausgeformten Alveolarkamms kein großes zahnmedizinisches und zahntechnisches Problem dar. Diesem kassenzahnärztlichen rechtlichen Aspekt stehe jedoch der medizinische Aspekt entgegen. Aufgrund der bestehenden Schleimhautveränderungen im Gaumen und des daraus bestehenden Risikos einer möglichen Konversion des gegenwärtigen Zustands in eine maligne Veränderung sei es medizinisch ratsam und indiziert, den Gaumen in diese Region offen zu lassen was nur durch die Verwendung von Implantaten möglich sei. Zudem sei zu bedenken, dass der Nikotinkonsum der Klägerin sowohl für die Schleimhautveränderungen als auch für die Lebensdauer einer Heilungswahrscheinlichkeit von Implantaten ein möglichst abzustellen Risiko bedeute.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten, die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben.

Die als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässige Klage ist unbegründet. Die mit der Klage angegriffenen Bescheide der Beklagten verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Behandlungskosten für die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz im Oberkiefer.

Gemäß §§ 27 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2, 28 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und auch auf zahnärztliche Behandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V sind implantologische Leistungen jedoch grundsätzlich vom zahnärztlichen Behandlungsanspruch der Versicherten ausgeschlossen und nur unter den dort bestimmten, im Abschnitt VII. der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung näher bezeichneten Ausnahmeindikationen Teil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung.

Unter Berücksichtigung dieser gesetzlichen Vorgaben scheidet ein Anspruch der Klägerin auf Kostenübernahme aus. Denn nach sämtlichen im Verwaltungs- und Klageverfahren eingeholten Gutachten liegen bei der Klägerin trotz der besonderen Erkrankungsverhältnisse ihrer Mundschleimhaut die für die Kostenübernahme erforderlichen Voraussetzungen der Ausnahmeindikationen nicht vor. An den jeweiligen gutachterlichen Feststellungen zu zweifeln, hatte die Kammer keinen Anhaltspunkt.

Zudem besteht auch keine rechtliche Möglichkeit, von den strengen Voraussetzungen, die der Gesetzgeber für die Kostenübernahme bei implantatlogischen Leistungen aufgestellt hat, abzuweichen und angesichts des bei der Klägerin unstreitig gegebenen Sonderfalles, wonach medizinisch die eindeutige Indikation für die Implantatversorgung zur Vermeidung der begünstigten Entstehung eines malignen Plattenepithelkarzinoms gegeben ist, in einem Ausnahmewege einen Anspruch auf Kostenübernahme zu begründen. Denn nach der einheitlichen obergerichtlichen Rechtsprechung sind die in den o. g. Richtlinien festgelegten Ausnahmeindikationen eng zu interpretieren und lassen eine Auslegung über den Wortlaut hinaus nicht zu (Bundessozialgericht (BSG) Sozialrecht (SozR) 3-2500 § 28 Nr. 5). Das BSG ist zudem ebenso wie das Landessozialgericht (LSG) NRW der Auffassung, dass § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und die darauf beruhende, o. g. Richtlinie verfassungsrechtlichen Anforderungen auch in den Fällen entspricht, in denen die gesetzlich ausgeschlossene Art der Zahnersatzversorgung als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommt (Beschl. vom 23.05.2007, Az.: B 1 KR 27/07 B, www.juris.de, mwN, LSG NRW Beschl. vom 16. Februar 2010 – L 16 B 44/09 KR –, juris). Danach konnte die Kammer auch den insoweit vergleichbaren Fall der Klägerin nicht anders entscheiden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Absatz 1 SGG. Da die Klägerin mit ihrem Begehren unterliegt, die Beklagte ihr keine Kosten zu erstatten.