Sozialgericht Köln, S 31 KR 1518/23 KH

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten weitere Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin u.a. des Kreiskrankenhauses F., eine für die Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses gemäß § 108 SGB V. Im Zeitraum vom 28.02.2022 bis zum 07.03.2022 wurde die bei der Beklagten versicherte, am 00.00.1940 geborene J. B. (im Folgenden: Versicherte) im Hause der Klägerin stationär behandelt. Am 10.03.2022 stellte die Klägerin der Beklagten einen Betrag i.H.v. 5.126,86 € in Rechnung. Die Rechnung beinhaltete u.a. einen Betrag i.H.v. 1.215,76 € für die Gabe des Medikaments Rituximab, intravenös. Als Entgeltschlüssel war in der Rechnung insofern fehlerhaft 76990E9B anstatt, wie zutreffend, 76090E9B angegeben.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 28.02.2022 Folgendes mit: „Die Gebührenposition 76990E9B ist im GPOS-Katalog nicht gültig vorhanden. Aus diesem Grund weisen wir die Rechnung um 1.215,76 € gekürzt an.“ Tatsächlich zahlte die Beklagte auf die Rechnung in der Folge nur einen Betrag i.H.v. 3.911,10 € an die Klägerin.

Am 20.10.2023 hat die Klägerin Zahlungsklage zum Sozialgericht Köln erhoben.

Zur Begründung verweist sie darauf, dass eine Berichtigung der Rechnung und eine weitere Zahlung durch die Regelung des § 17c Abs. 2a S. 1 KHG nicht ausgeschlossen seien. Die Regelung sei darauf gerichtet, effiziente und zügige Prüfverfahren des MD zu ermöglichen. Die Änderung einer in sich widersprüchlich Berechnung bzw. – wie vorliegend – eines bloß formalen Schreibfehlers oder einer falschen Bezeichnung werde nach der Systematik und dem Sinn der Regelung nicht ausgeschlossen. Vorliegend gehe es auch nicht um eine betragsmäßige Änderung der Rechnung im Nachgang zur ursprünglichen Rechnungsstellung. Die vorstehende Regelung lasse eine Auslegung nach ihrem Sinn und Zweck auch zu. Als gesetzliche Regelung sei sie den allgemein gültigen Auslegungsregeln für Gesetze unterworfen; die eingeschränkten Auslegungsregelungen für untergesetzliche Normen seien nicht einschlägig. Auch nach den Vorgaben der PrüfvV sei eine Korrektur möglich. Einschlägig sei vorliegend § 11 Abs. 1 Ziffer a PrüfvV. Ersichtlich habe es sich um einen (bloßen) Schreibfehler auf Seiten der Klägerin gehandelt. Da die Beklagte hinsichtlich der Nachberechnung kein MD-Prüfverfahren eingeleitet habe, sei sie in medizinischer Hinsicht mit Einwendungen ausgeschlossen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.215,76 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.03.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung ihres Antrages darauf, dass die in § 11 der PrüfvV vorgesehenen Ausnahmetatbestände sämtlich nicht erfüllt seien. Es handele sich nicht um eine zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V angemerkten Fehlern (§ 11 Abs. 1a PrüfvV). Insbesondere liege kein Fehler entsprechend den Fehlerstufen nach Anl. 4 vor. Die Fehler der Stufen 1-3 würden im Rahmen der Datenannahmestelle geprüft und mit einem entsprechenden Fehlercode automatisiert an das Krankenhaus per DTA zurückübermittelt. Ein solcher Fall eines technischen Übertragungsfehlers liege hier nicht vor. Auch eine Fehlerkorrektur nach Stufe 4 sei vorliegend nicht betroffen. Denn es existiere keine individuelle Vereinbarung zwischen den Parteien auf Stufe 4, nach welcher Schreibfehler im Rahmen der Abrechnung korrigiert werden könnten.

Auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der zum Verfahren beigezogenen Verwaltungsakten der Klägerin wird ergänzend vollumfänglich Bezug genommen. Die Akten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. BSG, Urteil vom 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R; BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R; BSG, Urteil vom 20.11.2008, Az.: B 3 KN 4/08 KR R).

Die Klage ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung eines weiteren Betrages in Höhe von 1.215,76 €.

Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG- Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 KHEntgG und § 17b KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen- Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (BSG 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R – BeckRS 2020, 24869 Rn. 12-17). Vergütungsansprüche der Krankenhäuser entstehen unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG 19.6.2018 - B 1 KR 32/17 R, BeckRS 2018, 22328 Rn. 9 f. mwN; BeckOK KHR/Stollmann, 5. Ed. 1.9.2023, SGB V § 109 Rn. 26).

Ein Anspruch der Klägerin auf eine weitere Vergütung in Höhe des streitigen Betrages besteht nicht, da die Rechnung der Klägerin vom 10.03.2022 eine nicht gültige Gebührenposition auswies und eine Korrektur der Abrechnung zur Überzeugung der Kammer vorliegend gemäß § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ausgeschlossen ist.

Gemäß § 17c Abs. 2a KHG ist nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Normzweck des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ist die Beschleunigung und Vereinfachung des Abrechnungsverfahrens. Diesem Zweck gibt der Gesetzgeber den Vorzug gegenüber der materiellen Richtigkeit der Abrechnung. Nach der Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist gemäß dem Willen des Gesetzgebers eine Korrektur der Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen (§ 17c Abs. 2a S. 1 KHG). Nur zur Umsetzung des Ergebnisses einer Prüfung des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils darf die Rechnung noch nachträglich korrigiert werden.

Die Klägerin hat bei der Übermittlung der Abrechnungsdaten hinsichtlich des der Versicherten verabreichten Rituximab, intravenös, als Entgeltschlüssel fehlerhaft 76990E9B anstatt, wie zutreffend, 76090E9B angegeben. Die nachträgliche Korrektur des Entgeltschlüssels stellte eine Korrektur der Abrechnung vor, da dies eine Änderung der Abrechnungsdaten bedeutete. Da eine solche Korrektur weder zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes dient noch zur Umsetzung eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist, liegt einer der normierten Ausnahmetatbestände des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG nicht vor.

Vorliegend war eine Rechnungskorrektur auch nicht gemäß § 11 Abs. 1a PrüfvV i.V.m. Anlage 4 Ziff.4 der Vereinbarung zu § 301 Abs. 3 SGB V als zulässig anzusehen. Gemäß § 11 Abs. 1a PrüfvV ist eine Korrektur der Abrechnung durch das Krankenhaus zulässig zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Absatz 3 SGB V angemerkten Fehlern. Das Fehlerverfahren gemäß Anlage 4 zur Vereinbarung über die Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V umfasst die folgenden Stufen: Stufe 1 – Prüfung von Datei und Dateistruktur, Stufe 2 - Prüfung der Syntax, Stufe 3 - Formale Prüfung auf Feldinhalte und Stufe 4 - Prüfung in den Fachverfahren der einzelnen Krankenkassen. Das Fehlerverfahren regelt systemimmanente Rechnungskorrekturen, welche Fehler der Datenerfassung und Datenübermittlung betreffen.

Ein Fehler auf den genannten Stufen 1, 2 oder 3 liegt nicht vor, da die Datenübermittlung der Klägerin am 10.3.2022 entsprechend den formalen Stufen der Prüfung im Rahmen des Fehlerverfahrens korrekt gewesen ist, ein technischer Übertragungsfehler gerade nicht vorlag.

Auch ein Fehler der Stufe 4 scheidet aus. Auf der Stufe 4 werden die vertrags- und leistungsrechtlichen Prüfungen individuell bei den einzelnen Krankenkassen durchgeführt. Für diesen Bereich werden keine kassenartenübergreifenden Regelungen vereinbart. Nach den unwidersprochenen Darlegungen der Beklagten existiert jedoch keine individuelle Vereinbarung zwischen den Parteien auf Stufe 4, nach der Eingabe- oder Schreibfehler im Rahmen der Abrechnung korrigiert werden dürften.

Eine teleologische Reduktion der Vorschrift des § 17c Abs. 2a KHG bei offensichtlichen Fehlern wie Schreibfehlern oder Eingabefehlern kommt nach Auffassung der Kammer mangels verdeckter Regelungslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit des Gesetzes nicht in Betracht (gegen eine Anwendung der Vorschrift auf offensichtliche Unrichtigkeiten dagegen SG München, Urt. v. 21.1.2023 – S 7 KR 767/23, zit. nach juris, Rn. 37). Denn der Gesetzgeber hat sich darauf beschränkt, lediglich zwei Ausnahmen vom Korrekturverbot zu regeln, und die Anerkennung weiterer Ausnahmen ausdrücklich in die Hände des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und die deutsche Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien einer Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 S. 1 KHG gelegt. Wenn die dortigen Vertragsparteien einen naheliegenden Korrekturgrund wie Schreibfehler, Eingabefehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten der Abrechnung gleichwohl nicht in die in § 11 Abs. 1 PrüfvV geregelten Ausnahmefälle aufgenommen haben, ist nach Auffassung der Kammer im Hinblick auf den Gesetzeszweck der effizienteren Steuerung des Abrechnungsverfahrens für eine Regelungslücke kein Raum. Vielmehr sind die Vertragsparteien berufen, sofern gewollt, eine weitere Ausnahme vom Korrekturverbot mit Wirkung für die Zukunft aufzunehmen. Da zudem beide Parteien durch die gesetzlichen Regelungen und die PrüfvV durch das Ziel der Straffung des Abrechnungsverfahrens Beschränkungen erfahren (die Krankenkassen etwa durch § 4 S. 5 und § 8 S. 4 PrüfvV), vermag die Kammer eine Unbilligkeit bzw. ein Verstoß gegen das Gebot der konstruktiven Zusammenarbeit i.S.d. § 1 Abs. 1 PrüfvV nicht zu erkennen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 52 Abs. 3 GKG