Sozialgericht Köln, S 24 KR 1058/23

Tatbestand:

Streitig ist die Erstattung von Kosten i.H.v. 8.575,10 € für die Anschaffung eines "Exopulse Mollii Suit“ bei bestehender Multipler Sklerose Erkrankung.

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin beantragte mit Verordnung ihrer behandelnden Neurologin vom 16.03.2023 die Versorgung mit einem "Exopulse Mollii Suit“ als mehrkanalige Sofortorthese bzw. als sensorgesteuertes Stimulationsgerät zum Behinderungsausgleich bei der Diagnose einer spastischen Tetraparese bei Multipler Sklerose.

Hierzu beauftragte die Beklagte den medizinischen Dienst (MD) mit der Erstellung eines Gutachtens. Nach der Einschätzung des MD vom 14.04.2023 handele sich bei dem "Exopulse Mollii Suit“ um ein Medizinprodukt bzw. um ein Hilfsmittel, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Die Verwendung des begehrten Hilfsmittels stehe dabei in untrennbarem Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Jedoch sei der Nachweis für einen therapeutischen Nutzen des verordneten Hilfsmittels nach § 139 SGB V noch nicht erbracht, so dass die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel nicht empfohlen werden könne.

Mit Bescheid vom 20.04.2023 lehnte die Beklagte eine Versorgung unter Verweis auf die Ausführungen des MD ab.

Hiergegen erhob die Klägerin am 23.04.2023 Widerspruch. Im Rahmen der erfolgten Testversorgung hätten signifikante und messbare Ergebnisse auf die schmerzhaften Symptome und körperlichen Einschränkungen erzielt werden können. Die Klägerin sei nach der Anwendung nicht nur erstmalig seit sehr langer Zeit wieder schmerzfrei in alltäglichen Bewegungen gewesen, sondern habe auch spürbar mehr Kraft in Armen und Beinen gehabt. Darüber hinaus habe sie eine erhebliche Minderung der Tetraspastik feststellen können, wodurch ihr Gangbild, die Gang- und Standsicherheit und die Gehstrecke positiv habe beeinflusst werden können. Es handele sich somit um ein ergänzendes und wichtiges Hilfsmittel, um ihre dauerhaft erforderliche Krankenbehandlung zu unterstützen und im Ergebnis zu sichern.

Die Beklagte holte hierzu eine weitere gutachterliche Stellungnahme des MD vom 03.05.2023 ein. Trotz der von der Versicherten beschriebenen - und vom MD nicht angezweifelten - positiven Auswirkungen sei hiernach eine medizinische Indikation weiterhin nicht gegeben. Bei dem "Exopulse Mollii Suit“ handele es sich um ein neuartiges Hilfsmittel im untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode, welche bislang vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) noch nicht bewertet worden sei. Eine solche positive Bewertung sei im Fall einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode jedoch zwingend für eine positive Empfehlung erforderlich.

Nachdem die Beklagte die Klägerin über diese Einschätzung des MD informiert hatte, reichte die Klägerin eine ergänzende Stellungnahme des Sanitätshaus Z. mit einer Foto- bzw. Videodokumentation sowie den Reha Entlassungsbericht über die ambulante Rehabilitation vom 17.04.2023 bis zum 23.05.2023 ein. Bei der Behandlung mit dem "Exopulse Mollii Suit“ handele sich hiernach nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Vielmehr diene das Hilfsmittel dem Ausgleich der Behinderung, indem dieser die verloren gegangenen Körperfunktionen unmittelbar ersetze. Nach der Testung im Rahmen der ambulanten Rehabilitation habe sich ein deutlich sicherer Stand gezeigt und die Spastik sei für drei Tage aufgehoben gewesen, so dass auch die hiermit verbundenen Schmerzen deutlich reduziert gewesen seien.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.06.2023 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Auch unter Würdigung der umfangreichen Stellungnahmen durch den Leistungsanbieter und der zur Verfügung gestellten Videodokumentation sei der "Exopulse Mollii Suit“ den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zuzuordnen. Bei fehlender positiver Rückmeldung durch den G-BA sei eine Kostenübernahme zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung aber nicht möglich. Der "Exopulse Mollii Suit“ diene nicht der Unterstützung beim Gehen, sondern der Entspannung und Aktivierung der Muskulatur und Linderung der Spastik. Die so gelockerten Muskeln ergäben dann das verbesserte Gangbild. Auch werde das Hilfsmittel nicht dauerhaft getragen, empfohlen werde eine 60-minütige Nutzung alle zwei Tage. Damit sei der "Exopulse Mollii Suit“ nicht als Hilfsmittel des unmittelbaren Behinderungsausgleichs anzusehen.

Hiergegen erhob die Klägerin am 07.07.2023 Klage vor dem Sozialgericht Köln.

Die Klägerin trägt unter Vorlage der diesbezüglichen Rechnung vom 03.08.2023 vor, dass sie sich den "Exopulse Mollii Suit“ zwischenzeitlich zu einem Kaufpreis von 8.575,10 € selbst beschafft habe. Aus ihrer Sicht handelt es sich hierbei um ein Hilfsmittel zum Ausgleich der Behinderung; auf die Entscheidung des SG Potsdam vom 15.02.2024, Az. S 24 KR 255/21 werde verwiesen. Insbesondere diene das Hilfsmittel nicht der Krankenbehandlung. Vielmehr hätten sich nach der Anschaffung des Mollii Suit die Beschwerden der Klägerin durch das Tragen bereits deutlich gebessert. Die Spastik sei zurückgegangen und dadurch hätten sich die Schmerzen in den großen Gelenken deutlich verbessert. Das Gangbild sei wesentlich stabiler und die Klägerin gewinne auf allen Ebenen im Alltag an Lebensqualität.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 09.05.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.06.2023 zu verurteilen, ihr die Kosten für die erfolgte Selbstbeschaffung des "Exopulse Mollii Suit“ i.H.v. 8.575,10 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist zur Begründung auf die Ausführungen im Ausgangs- und Widerspruchsbescheid. Aus der Sicht der Beklagten handele sich um eine Versorgung mit einem Hilfsmittel im untrennbaren Zusammenhang mit der Krankenbehandlung.

Das Gericht hat Befundberichte durch die behandelnden Ärzte, durch die Neurologin Dr., N. sowie die Facharztpraxis P. eingeholt. Darüber hinaus hat das Gericht eine Stellungnahme des G-BA zur Versorgung mit einem "Exopulse Mollii Suit“ im Rahmen einer neuen Untersuchung und Behandlungsmethode für den ambulanten Bereich eingeholt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie die darin befindlichen gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Die Beteiligten haben sich mit Schriftsätzen jeweils vom 12.08.2024 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben.

Die zulässige Klage ist nicht begründet, der gegenständliche Ablehnungsbescheid ist zur Überzeugung des Gerichts rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit dem "Exopulse Mollii Suit" zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

I. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für den „Exopulse Mollii Suit“ in Höhe vom 8.575,10 € folgt nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, BSGE 105, 170 m.w.N.).

Maßgebende Vorschrift für eine Leistungspflicht der Beklage im Bereich der Hilfsmittelversorgung ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung im Hinblick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V, ähnlich § 31 Abs. 3 SGB IX).

Bei dem von der Klägerin geltend gemachten Exopulse Mollii Suit handelt es sich um Hilfsmittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Zu den Hilfsmitteln zählen alle sächlichen medizinischen Leistungen (etwa Körperersatzstücke), während in Abgrenzung hierzu dem Begriff der Heilmittel (§ 32 SGB V) alle von entsprechend ausgebildeten Personen persönlich erbrachten medizinischen Dienstleistungen unterfallen, wie etwa Maßnahmen der physikalischen Therapie sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie.

Das Exopulse Mollii Suit dient jedoch vorliegend dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Alt 1 SGB V). Dies ist der Fall, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V) eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 32 RdNr 21 mwN - Therapiedreirad; zur Auslegung des § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt 1 SGB V unter Berücksichtigung seiner Entstehungsgeschichte: BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 15, RdNr. 11 mwN - behindertengerechter Umbau eines Pkw; BSGSozR 4-2500 § 33 Nr. 38 RdNr. 17 - Matratzen-Encasings). Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist (BSG, aaO). Sofern aber ein Hilfsmittel – wie hier - den Erfolg einer Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt 1 SGB V sichern soll und dabei – wie vorliegend – in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V eingesetzt wird, ist Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt 1 SGB V weiter, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA anerkannt worden ist. Dies ist jedoch bislang nicht der Fall.

Zur weiteren Begründung nimmt die Kammer zunächst Bezug auf die Entscheidung des SG Augsburg vom 18.09.2023, S 10 KR 160/23, wenn es darin weiter heißt:

Bei dem hier streitgegenständlichen "Exopulse Mollii Suit" geht es nicht um den bloßen Behinderungsausgleich, sondern im Vordergrund steht zur Überzeugung des Gerichts der therapeutische Nutzen. Das ergibt sich sowohl aus der Stellungnahme des verordnenden Arztes, der ausdrücklich auf die therapeutische Funktion abstellt, als auch aus der seitens des Anbieters beschriebenen Wirkungsweise, der in der Produktbeschreibung angibt, der "Exopulse Mollii Suit" sei eine grundlegende Innovation im Bereich der Behandlung von neurologischen Störungen und der damit verbundenen Beschwerden.

Der Anzug ersetzt nicht ausgefallene Körperfunktionen in konkreten Alltagssituationen im Rahmen des Behinderungsausgleichs. Dies kommt auch dadurch zum Ausdruck, dass der Anzug nicht zur Ausübung einer gezielten Bewegung getragen wird, sondern er soll nach den Empfehlungen des Anbieters für eine Stunde alle zwei Tage (vorbehaltlich anderweitiger Verordnung durch den Arzt) getragen werden und dann einen "carry-over-Effekt" entfalten, also nachhaltig wirken. Ob daneben andere Behandlungen weitergeführt werden können, sei mit dem jeweils behandelnden Arzt im Einzelfall abzuklären. Es handelt sich damit zur Überzeugung des Gerichts beim "Exopluse Mollii Suit" um ein Hilfsmittel, dass im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode eingesetzt werden soll (vgl. auch SG Köln, Urteil vom 20.01.2022, Az.: S 31 KR 1648/21).

Es gilt daher die Sperrwirkung des § 139, §135 SGB V, erforderlich ist eine positive Empfehlung des GBA, die bislang noch nicht vorliegt. Soweit nach Mitteilung des GKV-Spitzenverbands bereits deshalb noch nicht in die Prüfung eingetreten worden ist, weil es an einem entsprechenden Antrag fehle, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus, da ein solches nur angenommen werden kann, wenn trotz Vorliegen aller formalen und inhaltlichen Voraussetzungen die Prüfung ohne ersichtlichen Grund nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird.

Der vorrangig therapeutische Effekt des „Exopulse Molli Suit“ folgt insbesondere aus der auch vorliegend dargestellten Anwendungsweise für die Dauer von 60 Minuten alle 2 Tage. Durch die – nach Angaben des Hersteller - Stimulierung des antagonistischen Muskels wird eine Entspannung des spastischen Muskels herbeigeführt. Die kombinierte Wirkung aus der Entspannung angespannter Muskeln und der Aktivierung schwacher Muskeln ermöglicht den Anwendern ein aktiveres tägliches Leben mit weniger Schmerzen. Mithin steht nach Auffassung der Kammer dieser so beschriebene kurative bzw. therapeutische Zweck des Exopulse Mollii Suit letztlich im Vordergrund der Anwendung, so dass das Hilfsmittel in erster Linie zur Behandlung der bestehenden Erkrankung bzw. der damit einhergehenden Symptome Verwendung findet. Eine klare Zuordnung der Verwendung des Mollii Suit zum Behinderungsausgleich folgt hierbei auch nicht aus den eingeholten Befundberichten bzw. der im Rahmen des Verwaltungsverfahrens vorgelegte Unterlagen, wenn darin im Wesentlichen auf das verbesserte Gangbild, die Reduktion der Schmerzen und die daraus resultierende bessere Schlafqualität abgestellt worden ist. Denn das begehrte Hilfsmittel zielt letztlich nicht auf das „Ersetzen“ von verloren gegangenen Körperfunktionen, sondern auf die therapeutische Behandlung der behandlungsbedürftigen Symptome der Erkrankung bei der Klägerin ab, was sich erst in der Folge auf die die eingeschränkten Körperfunktionen positiv auswirkt.

Eine hierdurch notwendige positive Empfehlung des G-BA liegt jedoch nicht vor. Hierzu hat der G-BA auf die Anfrage des Gerichts am 05.01.2024 mitgeteilt, dass bislang weder eine Empfehlung nach § 135 Abs. 1 SGB V zur konkreten Behandlungsform mittels des Mollii Suit abgegeben worden ist noch hierzu ein Methodenbewertungsverfahren durchgeführt wurde oder wird. Mithin besteht für das vorliegend der Krankenbehandlung dienende Hilfsmittel keine Leistungspflicht durch die gesetzliche Krankenversicherung, so dass auch ein entsprechender Kostenerstattungsanspruch ausscheidet.

II. Auch die Ausnahmevorschrift des § 2 Abs.1a SGB V greift nicht ein. Danach können Versicherte abweichende, noch nicht im Leistungskatalog enthaltene Leistungen beanspruchen, wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vorliegt, für die zugelassene Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stehen, wenn die begehrte Behandlung hinreichende Aussicht auf Erfolg hat. Grundsätzlich wird in der Rechtsprechung die Erkrankung an Multipler Sklerose nicht als unmittelbar lebensbedrohlich oder wertungsmäßig vergleichbar eingeschätzt; ob ggf. etwas Anderes geltend muss, wenn der Verlust einer wesentlichen Körperfunktion, wie beispielsweise der Gehfähigkeit, unmittelbar droht, kann hier dahinstehen. Denn entscheidend ist für die Anwendung des § 2 Abs. 1a SGB V eine notstandsähnliche Situation in dem Sinne, dass sofortiger Handlungsbedarf besteht um eine ansonsten zu erwartende, nicht wiedergutzumachende Verschlechterung zu verhindern. Das gilt aber nicht, wenn eine Einschränkung der Gehfähigkeit bereits eingetreten ist und durch die gegenständliche Behandlung wieder verbessert werden soll (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.08.2021, Az.: L 11 KR 4247/19; SG Augsburg, Urteil vom 18.09.2023, S 10 KR 160/23)

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 183, 193 SGG.