Sozialgericht Köln, S 24 KR 103/22 ER

Gründe I:

Streitig ist die vorläufige Ausstellung einer Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale zum OPS 8-98f nach § 275d Abs. 2 SGB V im Rahmen des Verfahrens auf einstweiligen Rechtsschutz.

Die Antragstellerin ist Trägerin eines gemäß § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Auf ihren Antrag vom 13.08.2021 lehnte die Antragsgegnerin nach erfolgter Prüfung mit Bescheid vom 03.01.2022 die Erteilung einer Bescheinigung nach § 275d SGB V bezüglich der Strukturmerkmale zum OPS 8-98f auf der Intensivstation I ab. Nach Auffassung der Antragsgegnerin seien die Merkmale des OPS 8-98f zur erforderlichen Verfügbarkeit von kontinuierlichen intermittierenden Nierenersatzverfahren und der 24-stündigen Verfügbarkeit von Laborleistungen nicht erfüllt.

Hiergegen erhob die Antragstellerin am 02.02.2022 Widerspruch.

Ebenfalls am 02.02.2022 beantragte die Antragstellerin die vorläufige Ausstellung der Bescheinigung im Rahmen des Verfahrens auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht Köln.

Die Antragstellerin trägt vor, dass der ablehnende Bescheid der Antragsgegnerin bereits mangels Anhörung gemäß § 24 SGB X formell rechtswidrig sei. Zudem sei der Bescheid auch materiell rechtswidrig, da die Antragstellerin die Anforderungen an die Strukturvoraussetzungen des OPS 8-98f erfülle. Insbesondere verkenne die Antragsgegnerin die ständige Rechtsprechung des BSG, wonach eine wortlautgetreue Auslegung der Abrechnungsvorschriften zu erfolgen habe. Die nach dem OPS 8-98f erforderliche Verfügbarkeit von kontinuierlichen intermittierenden Nierenersatzverfahren werde von der Antragstellerin erfüllt, da dort seit mehr als sieben Jahren die 24-stündige Verfügbarkeit des Genius Systems bestehe, mit dem intermittierende Hämodialysen und Slow extende daily dialysis (SLEDD) sowie slow continous ultrafiltration (SCUF) durchgeführt werden könnten. Darüber hinaus sei auch die – von der Antragsgegnerin ebenfalls nicht anerkannte – Anforderung des OPS zur 24-stündigen Verfügbarkeit von Laborleistungen am Standort des Krankenhauses gegeben, zumal ein im Strukturgutachten benannter Kooperationsvertrag mit dem Labor Dr. X bestehe. Im Übrigen seien im Krankenhaus der Antragstellerin auch alle Geräte für die Bestimmung der vom OPS-Kode geforderten Laborleistungen (POCT- Geräte) mit fachlich geschultem Personal vorhanden. Der Anordnungsgrund ergebe sich daraus, dass es der Antragstellerin ohne die Erteilung der Bescheinigung nicht möglich sei, die personelle sowie sachliche Infrastruktur zur Leistungserbringung der zugrunde liegenden medizinischen Leistungen aufrechtzuerhalten. Hierbei bestehe einerseits die Gefahr, die bestehenden Arbeitsverhältnisse im betroffenen Leistungsbereich mangels Vergütung der im zugrunde liegenden OPS-Kode benannten Leistungen nicht weiterführen zu können sowie die Gefahr, dass Personal abwandere, weil es im Krankenhaus der Antragstellerin ihre eigentlichen Leistungen nicht mehr erbringen könne. Einige große Krankenkassen hätten bereits angekündigt, Leistungen des zugrunde liegenden OPS Codes nicht mehr zu vergüten, sofern die Antragstellerin die positive Prüfbescheinigung im Sinne von § 275d Abs. 2 SGB V nicht vorlege. Damit würden der Antragstellerin wesentliche, insbesondere erhebliche wirtschaftliche Nachteile drohen, da sie für die kostenintensiven Leistungen des OPS-Kodes keine Vergütung erhalte, obwohl sie vollumfänglich in Vorleistung trete.

Die Antragstellerin beantragt,

die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, der Antragstellerin eine Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale im Sinne des § 275d Abs. 2 SGB V für die stattgehabte Strukturprüfung des OPS-Kodes 8-98f (aufwendige intensivmedizinischen Komplexbehandlung, auf Basisprozedur)) der Intensivstation I am Standort L (Standortnummer: XXXXX000) des Krankenhauses der B (IK-Nummer: XXXXXX) auszustellen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.

Nach Auffassung der Antragsgegnerin sei die Antragstellerin vorrangig auf das Widerspruchsverfahren und die damit einhergehende weitere Prüfung zu verweisen. Insbesondere habe die Antragstellerin erstmalig im Widerspruchsverfahren bzw. im Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz vorgetragen, dass sie Dialysegeräte vorhalte, die sich für die Durchführung eines intermittierenden Nierenersatzverfahrens eignen würden. Insofern sei es nach Auffassung der Antragsgegnerin ggf. erforderlich, eine erneute Prüfung vor Ort durchzuführen. Unabhängig davon komme dem Widerspruch gegen die Ablehnung der Bescheinigung aufschiebende Wirkung zu. Hierzu werde auf die Gesetzesbegründung verwiesen, wonach ein Krankenhaus aufgrund der aufschiebenden Wirkung die entsprechenden Leistungen weiterhin abrechnen könne. Der Ausschluss nach § 275 Abs. 4 S. 1 SGB V gelte insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Entscheidung, die die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweise. Im Übrigen seien die von der Antragsgegnerin getroffenen Entscheidungen offensichtlich auch rechtmäßig. Nach Sichtung der im Rahmen der durchgeführten Prüfung vorgelegten Unterlagen und Gegebenheiten habe nicht festgestellt werden können, dass die Antragstellerin das Strukturmerkmal im OPS-Kode 8-98f der intermittierenden Nierenersatzverfahren und der ständigen Verfügbarkeit von Laborleistungen erfülle.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

Gründe II:

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bei dem Sozialgericht ist zulässig, aber unbegründet.

I. Für den gestellten Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz besteht die Zuständigkeit des Sozialgerichts, da es sich vorliegend um eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in der Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, wenn die Antragstellerin als Trägerin eines Krankenhauses nach § 108 SGB V vorliegend die Ausstellung einer Bescheinigung nach § 275d Abs. 2 SGB V gegenüber der hierfür zuständigen Antragsgegnerin geltend macht.

II. Der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz ist jedoch unbegründet.

Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint (Regelungsanordnung). Voraussetzung für den Erlass einer Regelungsanordnung ist stets, dass sowohl ein Anordnungsgrund (d. h. die Eilbedürftigkeit der Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile) als auch ein Anordnungsanspruch (d. h. die hinreichende Wahrscheinlichkeit eines in der Sache gegebenen materiellen Leistungsanspruchs) glaubhaft gemacht werden (vgl. § 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2 ZPO). Grundsätzlich soll wegen des vorläufigen Charakters der einstweiligen Anordnung die endgültige Entscheidung der Hauptsache nicht vorweggenommen werden.

1. Das Bestehen eines Anordnungsanspruchs bzw. die Erfolgsaussichten in der Hauptsache (Anspruch auf Erteilung der Bescheinigung nach § 275d Abs. 2 SGB V) sind weitgehend offen bzw. jedenfalls im Rahmen des Verfahrens auf einstweiligen Rechtsschutz nicht abschließend beurteilbar.

2. Für den Erlass einer einstweiligen Anordnung fehlt es aber jedenfalls an der hinreichenden Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes.

So begründet die Antragstellerin die besondere Eilbedürftigkeit im Wesentlichen mit der „Ankündigung einiger großer Krankenkassen“, im Fall einer nicht vorliegenden Bescheinigung die entsprechenden Leistungen zum OPS nicht mehr zu vergüten. Hierdurch bestehe einerseits die Gefahr, die bestehenden Arbeitsverhältnisse im betroffenen Leistungsbereich nicht weiterführen zu können, und andererseits die Gefahr der Abwanderung von Personal. Zudem dürfe die Antragstellerin gemäß § 8 Abs. 4 S. 3 KHEntgG Entgelte die Leistungen des zugrunde liegenden OPS Codes nicht berechnen, wenn die Prüfung nach § 275d SGB V ergebe, dass die für die Leistungserbringung maßgebliche Strukturmerkmale erfüllt würden.

Hieraus folgt aber nach Auffassung der Kammer keine besondere Eilbedürftigkeit im Sinne eines Anordnungsgrundes.

Insbesondere kann der insofern nicht hinreichend substantiierte Vortrag der Antragstellerin, wonach „einige große Krankenkassen angekündigt“ hätten, den hier streitigen OPS im Falle einer erfolgten Bescheinigung nicht mehr weiter zu vergüten, keine besondere Eilbedürftigkeit im Sinne eines Anordnungsgrundes für den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung begründen. Die Antragstellerin hat hierzu weder dargelegt noch glaubhaft gemacht, dass eine solche Ankündigung bzw. Weigerung tatsächlich bereits erfolgt wäre. Auch ist nicht erkennbar, um welche konkrete Krankenkasse(n) es sich hierbei handelt oder welche konkreten wirtschaftlichen Folgen für die Antragstellerin hieraus – etwaig – resultieren würden. Zudem bliebe es der Antragstellerin unabhängig davon im Fall einer Weigerung einer Zahlung durch eine gesetzliche Krankenkasse unbenommen, hiergegen gesondert um Rechtsschutz zu ersuchen. Eine besondere Eilbedürftigkeit für den Erlass einer einstweiligen Anordnung wegen der derzeitigen Ablehnung der Erteilung der Bescheinigung nach § 275d SGB V ist aber aus einer vorgetragenen und allgemeinen Ankündigung einer Zahlungsverweigerung von nicht näher bezeichneten Krankenkasse nach Auffassung der Kammer jedenfalls nicht herzuleiten. Dies gilt umso mehr, als dass zumindest aus der Regelung in § 8 Abs. 4 S. 3 KHEntgG bzw. aus § 275d Abs. 4 S. 1 SGB V für die Antragstellerin nach summarischer Prüfung im Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz kein (unmittelbares) gesetzliches Verbot folgt, die Leistungen für den hier streitigen OPS Code zunächst weiterhin abzurechnen, da aktuell die Prüfung nach § 275d SGB V nach Erhebung des Widerspruchs nicht bzw. nicht bestandskräftig abgeschlossen ist. Die Vorgabe zum „Ergebnis der Prüfung nach § 275d SGB V“ dürfte in diesem Zusammenhang vielmehr so zu verstehen sein, dass die Strukturprüfung nach § 275d SGB V bestandskräftig abgeschlossen sein muss. Hierfür sprechen sowohl der Wortlaut der Regelung als auch die Erwägungen in der BT-Drucks 19/14871 zu § 275d SGB V, wenn es darin heißt:

„Sofern das Krankenhaus gegen das Prüfergebnis des medizinischen Dienstes klagt, kann es aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Klage die entsprechenden Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen; der Ausschluss nach § 275 Abs. 4 S. 1 gilt insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Entscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweist.“

Unter Berücksichtigung dieser Ausführungen des Gesetzgebers dürfte daher die Regelung in § 8 Abs. 4 S. 3 KHEntgG bzw. in § § 275d Abs. 4 S. 1 SGB V so zu verstehen sein, dass hiernach erst nach bestandskräftiger Prüfung eine Abrechnung der entsprechenden Leistungen des beanstandeten OPS ausgeschlossen ist. Mithin folgt auch aus der Vorgabe in § 275d Abs. 4 S. 1 SGB V erst dann ein konkretes bzw. unmittelbares Verbot für eine aktuelle bzw. zukünftige Abrechnung, wenn die Entscheidung über die etwaige Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen rechtskräftig ist.

Darüber hinaus stellen die von der Antragstellerin aufgeführten wirtschaftlichen Nachteile und Risiken lediglich – etwaige – mittelbare Folgen der – nicht glaubhaft gemachten – Ankündigung einer Verweigerung von Vergütungen dar, die ebenfalls einen Anordnungsgrund nicht rechtfertigen. Die Antragstellerin beschreibt darin allein potentielle Risiken als mögliche Folgen einer etwaigen Zahlungsverweigerung. Jedoch geht hieraus nicht hervor, welche unzumutbaren, nicht wieder zu beseitigenden wesentlichen Nachteile der Antragstellerin durch ein Abwarten der Entscheidung in der Hauptsache entstehen würden, zumal die von der Antragstellerin aufgezeigten Risiken auch im Fall des Erlasses einer einstweiligen Anordnung fortbestehen würden. Denn mit der einstweiligen Anordnung könnte in jedem Fall nur eine summarische Prüfung und somit eine vorläufige Regelung getroffen werden, so dass die von der Antragstellerin aufgezeigten Risiken in Hinblick auf die weitere Personalplanung durch eine (spätere) bestandkräftige (ggf. negative) Entscheidung der Antragsgegnerin nach § 275d SGB V auch in Hinblick auf mögliche Risiken in Bezug auf eine etwaige Rückabwicklung von erbrachten Zahlungen hierdurch nicht abschließend beseitigt werden könnten.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

IV. Der Streitwert war auf den Betrag von 110.000 € festzusetzen. Die Streitwertfestsetzung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 53 Abs. 2 Nr. 4, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG). In Hinblick darauf, dass es sich um eine Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutzverfahren handelt, war der Streitwert auf den halben Wert der mit dem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz einhergehenden Wert in Form des durchschnittlichen Jahresumsatzes zu dem hier streitigen OPS und damit auf 110.000 EUR festzusetzen.