Sozialgericht Köln, S 23 KR 1875/21

Tatbestand:

Streitig ist die Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 12.05.2021 bis zum 21.07.2021.

Der Kläger ist bei der Beklagten freiwillig gesetzlich krankenversichert. Seit dem 31.03.2021 ist der Kläger arbeitsunfähig erkrankt. Bis zum 11.05.2021 erhielt der Kläger Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber.

Am 28.06.2021 übersandte der Kläger an die Beklagte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für den streitigen Zeitraum. In den Bescheinigungen wurde die Arbeitsunfähigkeit vom 11.05.2021 bis zum 21.07.2021 lückenlos attestiert.

Mit Bescheid vom 29.07.2021 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 12.05.2021 bis zum 21.07.2021 ab. Eine Zahlung könne nicht erfolgen, denn die Arbeitsunfähigkeit sei erst am 26.07.2021 telefonisch bei der Beklagten gemeldet worden. Wegen der Spätmeldung ruhe der Anspruch.

Hiergegen legte der Kläger am 30.08.2021 den Widerspruch ein. Zur Begründung verwies er auf § 295 SGB V. Danach seien Vertragsärzte seit dem 01.01.2021 verpflichtet, die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten an die Krankenkassen zu übermitteln. Die Obliegenheit der Meldung der Arbeitsunfähigkeit werde damit auf die Ärzte übertragen. Würde eine Übermittlung durch die Ärzte nicht erfolgen, so liege dies außerhalb des Einflussbereichs des Klägers. Aus der verspäteten Meldung könnten sich für ihn keine Rechtsfolgen ergeben.

Die Beklagte stellte eine Anfrage an die behandelnde Arztpraxis, ob eine Teilnahme am eAU (elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) Verfahren erfolgt sei. Die Praxis führte aus, dass eine Teilnahme am eAU Verfahren nicht erfolgt sei. Man habe dem Kläger die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zur Weiterleitung an die Krankenkasse ausgehändigt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2021 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Die Bescheinigungen für den streitigen Zeitraum hätten die Beklagte erst verspätet erreicht. Der Anspruch ruhe deshalb. Die Folgen der verspäteten Meldung seien vom Versicherten zu tragen. Der Kläger sei auch ausreichend über die Folgen einer verspäteten Meldung informiert gewesen. Im Hinblick auf die Einführung des eAU Verfahrens hätten die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV Spitzenverband mit dem 01.01.2022 ein späteres Einführungsdatum vereinbart.

Hiergegen erhob der Kläger am 17.11.2021 die Klage vor dem Sozialgericht Köln.

Der Kläger trägt vor, dass er keine Kenntnis davon gehabt habe, dass die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht im elektronischen Verfahren erfolge. Die behandelnden Ärzte hätten ihn darauf nicht hingewiesen. Der Anspruch auf Krankengeld ruhe nicht, wenn die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen im elektronischen Verfahren erfolge. Die Obliegenheit zur Meldung der Arbeitsunfähigkeit sei auf die Ärzte übertragen worden. Eine Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und dem GKV Spitzenverband könne für die Versicherten keine Wirkung haben. Der Kläger habe davon ausgehen können, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom Arzt an die Beklagte übermittelt werden würden.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.07.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2021 zu verurteilen, dem Kläger für den Zeitraum vom 12.05.2021 bis zum 21.07.2021 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung führt die Beklagte aus, dass im streitigen Zeitraum das eAU Verfahren noch nicht umgesetzt worden sei. Die Verantwortung zu Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen habe beim Kläger gelegen.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat das Gericht einen Befundbericht durch die behandelnde Ärztin eingeholt.

Mit Schriftsatz vom 10.02.2022 und vom 26.01.2022 haben sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben.

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 29.07.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2021 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten gem. § 44 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 12.05.2021 bis zum 21.07.2021.

Unstreitig war der Kläger in diesem Zeitraum arbeitsunfähig erkrankt und hatte dem Grunde nach einen Anspruch auf Krankengeld gem. § 44 SGB V.

Dem geltend gemachten Anspruch steht zur Überzeugung der Kammer vorliegend auch nicht die Regelung in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V entgegen. Danach ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird. Dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 S. 10 erfolgt, vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 5 2. HS SGB V. Die Meldepflicht soll gewährleisten, dass die Krankenkasse möglichst frühzeitig über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit informiert und in die Lage versetzt wird, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und gegebenenfalls auch während des nachfolgenden Leistungsbezuges den Gesundheitszustand des Versicherten durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Sicherung des Heilerfolges und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Auch soll verhindert werden, dass Krankenkassen im Nachhinein auf die Behauptung, in Wirklichkeit habe Arbeitsunfähigkeit bestanden, die oft schwierigen tatsächlichen Verhältnisse aufklären müssen. Ein Bedürfnis nach Überprüfung besteht dabei nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld (BSG, Urteil vom 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, in juris; Brinkhoff, juris PK, SGB V, § 49 Rn. 58). § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist daher auch dann anzuwenden, wenn der Versicherte wegen derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig wird und diese erneute Arbeitsunfähigkeit nicht rechtzeitig meldet. Nach der Rechtslage bis zum 31.12.2020 handelte es sich bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit um eine Obliegenheit des Versicherten. Zur Überzeugung der Kammer trifft die Versicherten seit dem 01.01.2021 keine Meldeobliegenheit mehr (Schifferdecker in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 116. Ergänzungslieferung, September 2021, § 49 SGB V, Rn. 36). Denn mit der Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren hat der Gesetzgeber ab dem 01.01.2021 für die Risikosphären bei der Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten eine Änderung für die Zukunft vorgenommen (BSG, Urteil vom 05.12.2019 – B 3 KR 5/19 R).

Aus dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und der Systematik mit § 295 Abs. 1 SGB V folgt, dass den Kläger für den streitigen Zeitraum gegenüber der Beklagten keine Meldeobliegenheit für seine Arbeitsunfähigkeit traf. Zwar führt die fehlende Meldung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse nach wie vor zum Ruhen des Krankengeldanspruchs. Zum Ruhen kommt es nach dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V indes nicht, wenn der Ausnahmefall vorliegt, dass die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 SGB V erfolgt. Gemäß § 295 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet, die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten aufzuzeichnen und zu übermitteln. Durch Art. 2 Nr. 3 Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung vom 6. Mai 2019 (Terminservice- und Versorgungsgesetz) wurde § 295 Abs. 1 SGB V so gefasst, dass mit Wirkung zum 01.01.2021 die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte - wie die Ärztin des Klägers - verpflichtet sind die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten unmittelbar elektronisch an die Krankenkassen zu übermitteln. Die fehlende Meldung der Arbeitsunfähigkeit bewirkt kein Ruhen, wenn die Übermittlung im elektronischen Verfahren erfolgen müsste. Darauf, ob die Meldung technisch erfolgen kann, kommt es nicht an. Maßgeblich ist allein, ob der Arzt gesetzlich zur elektronischen Übermittlung verpflichtet war (vgl. BT-Drs. 19/6337, S. 145). Die behandelnde Ärztin war als an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztin gem. § 195 Abs. 1 SGB V zur Übermittlung im elektronischen Verfahren verpflichtet.

Zur Überzeugung der Kammer kommt es nicht auf die tatsächlich durchgeführte Meldung im elektronischen Verfahren an. Vielmehr ergibt sich aus der Verweisung in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, dass im Anwendungsbereich von § 295 Abs. 1 SGB V mit der Geltung der Pflicht, die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten zu übermitteln, der Ruhenstatbestand des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht mehr eingreifen kann. Dies entspricht auch dem Willen des Gesetzgebers. Denn dieser wollte, dass etwaige Verspätungen bei der ab dem 01.01.2021 von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten an die Krankenkassen zu übermittelnden Arbeitsunfähigkeitsdaten nicht zu Rechtsfolgen zulasten der Versicherten führen (vergleiche BT-Drs. 19/6337, S. 145). Mit der Einführung des elektronischen Verfahrens zu Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten sollte die Obliegenheit zur Meldung der Arbeitsunfähigkeit auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen übertragen werden. Soweit sich bei der elektronischen Übermittlung der Daten Verzögerungen ergeben liegen diese nach dem Willen des Gesetzgebers insoweit nicht mehr im Einflussbereich der Versicherten (vgl. BT-Drs. 19/6337 S. 146). Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass es für den Versicherten nicht ersichtlich ist, ob der behandelnde Arzt technisch schon in der Lage ist die Arbeitsunfähigkeitsdaten elektronisch zu übermitteln. Etwas anderes könnte sich lediglich dann ergeben, wenn der Arzt den Versicherten auf das Fehlen der technischen Voraussetzungen hinweist. Die behandelnde Ärztin hat in ihrem Befundbericht ausgeführt, dass sie den Kläger nicht darauf hingewiesen habe, dass eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit über das elektronische Verfahren nicht erfolge. Der Kläger hatte daher im Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit keine subjektive Kenntnis davon, dass seine Arbeitsunfähigkeitsdaten nicht durch den Vertragsarzt an die Beklagte übermittelt werden würden.

Die Gesetzeslage, nach der ab dem 01.01.2021 die Arbeitsunfähigkeitsdaten elektronisch von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen zu übermitteln sind besitzt zwingenden Charakter. Sie kann nicht durch Vereinbarungen auf Ebene der Verbände abweichend geregelt werden. Beim Inkrafttreten der Regelung zur Datenübermittlung am 01.01.2021 handelte sich um einen „Stichtag“. Eine davon abweichende Vereinbarung der Spitzenverbände würde zu einem Wiederaufleben der Meldeobliegenheit und damit zu Rechtsnachteilen für die Versicherten führen. Die Versicherten sind jedoch im Rahmen von Verhandlungen und dem Abschluss eventueller Vereinbarungen durch die Verbände nicht repräsentiert (vgl. SG Dresden, Urteil vom 19.01.2022 – S 45 KR 575/21).

Bereits zur Rechtslage vor dem 01.01.2021 ging die Rechtsprechung davon aus, dass die Mitwirkungsobliegenheit in eng begrenzten Ausnahmefällen nicht zulasten des Versicherten greift, wenn die rechtzeitige Meldung durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht demjenigen des Versicherten zuzurechnen sind sowie auf von der Krankenkasse zu vertretenden Organisationsmängeln beruhen (u.a. BSG Urteil vom 08.08.2019 – B 3 KR 6/18 R). Ein solcher Ausnahmefall liegt vorliegend ebenfalls vor. Denn die verspätete Einführung des elektronischen Verfahrens liegt außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten (SG Dresden, Urteil vom 19.01.2022 – S 45 KR 575/21). Vielmehr lag die Schaffung der entsprechenden technischen Voraussetzungen für die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Format im Organisationsbereich der Krankenkassen und der an der Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen.

Die gesetzliche Höhe des Krankengeldes wurde mit Bescheid vom 11.08.2021 bestandskräftig festgesetzt, weil der Kläger insoweit keinen Widerspruch eingelegt hat. Eine nachträgliche Überprüfung im gerichtlichen Verfahren kann nicht erfolgen.

II.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.