Sozialgericht Köln, S 14 KR 1222/21

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Zahlung eines Betrags aus dem Covid 19–Rettungsschirm für Heilmittelerbringer.

Der Kläger ist seit 1998 selbstständiger Physiotherapeut. Infolge der Maßnahmen des Lockdowns wegen der Covid-19 Pandemie musste er seinen Praxisbetrieb monatelang reduzieren. Bei der beklagten B beantragte er am 04.06.2020 eine Ausgleichszahlung aus dem sogenannten Heilmittel-Rettungsschirm für die Monate April bis Juni 2020. Nach den Verfahrensregelungen mussten bei der Antragstellung keine Angaben zu Einnahmeausfällen gemacht und keine Anlagen beigefügt werden.

Der Antrag enthielt die Information, dass für die bis zum 30.09.2019 zugelassenen Leistungserbringer die Beklagte die Berechnung des Auszahlungsbetrages übernehme auf der Basis der vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) übermittelten Abrechnungsdaten, welche den nach § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorliegenden Daten für das vierte Quartal 2019 entsprächen. Der Auszahlungsbetrag betrage 40 % des Umsatzes, der sich aus den dem GKV– SV vorliegenden Daten des vierten Quartals 2019 ergebe. In weiteren Hinweisen wurden Berechnungsregelungen für die später zugelassenen Leistungserbringer dargestellt und die vorgesehenen Pauschalbeträge für diesen Personenkreis.

Mit Bescheid vom 26.08.2020 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Gemäß der maßgeblichen Abrechnungsdaten habe der Kläger im vierten Quartal (Rechnungsdatum) keine zu berücksichtigende Abrechnung vorgenommen. Die Leistung einer Ausgleichszahlung sei deshalb leider nicht möglich.

Der Kläger legte Widerspruch ein. Er habe die Leistungsabrechnung über ein Abrechnungsinstitut vorgenommen und Belege/Verordnungen im Bruttoabrechnungswert von über 25.000 € eingereicht. Etwa 70 % dieses Betrages betreffe Behandlungen im vierten Quartal 2019. Das Institut habe erst im Januar 2020 mit der Abrechnung begonnen. Deshalb gebe es keine Abrechnungsdaten im vierten Quartal 2019. Der Kläger vertrat die Ansicht, dass die Festlegung auf ein Jahresenddatum 2019 doch sehr willkürlich sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 02.06.2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Ihre Ablehnungsentscheidung entspreche den Bestimmungen der Rechtsgrundlage der Covid-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit, die am 05.05.2020 in Kraft getreten sei. Die Berechnungsregelungen hätten eine schnellstmögliche Auszahlung durch Rückgriff auf bereits vorliegende Daten beim GKV-Spitzenverband gewährleisten sollen. Die vorliegenden Daten ließen keine Rückschlüsse auf einzelne Verordnungen zu. Die Beklagte sei als Auszahlungsstelle an die Daten des GKV-SV gebunden. Eigene Nachberechnungen unabhängig von den Daten, die der GKV–SV gemeldet habe, seien ausgeschlossen. Maßgebend seien nur die im vierten Quartal 2019 abgerechneten Leistungen und nicht die im vierten Quartal erbrachten, aber später abgerechneten Leistungen. Dies gelte auch bei Abrechnung mittels eines Abrechnungsdienstleisters gegenüber den Krankenkassen. Erforderlich seien Rechnungsdaten zwischen dem 1.10.2019 und 31.12.2019. Sofern keine entsprechenden Rechnungsdaten existierten, könne auch keine Ausgleichszahlung erfolgen. Eventuell könnten Abrechnungen für das dritte Quartal berücksichtigt werden, wenn die Abrechnung im vierten Quartal 2019 vorgenommen worden sei. Im Falle des Klägers gebe es keine Abrechnungen im vierten Quartal 2019, sondern erst im Januar 2020. Diese Abrechnungen fielen aus dem Rettungsschirm heraus.

Der Kläger hat Klage erhoben. Er rügt eine inhaltliche Willkür der Berechnungsregelungen. Abrechnungen würden wegen der Weihnachtszeit oft im Januar des Folgejahres vorgenommen. Es liege eine Wettbewerbsverzerrung vor, wenn auf den zufälligen Zeitpunkt der Abrechnung vor oder nach dem Jahreswechsel abgestellt werde. Die Bedeutung des Abrechnungsdatums sei auch nicht vorhersehbar gewesen. Es liege daher kein Verschulden seinerseits vor.

In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger erklärt, dass die im Januar 2020 eingereichten Rechnungen (Betrag von etwa 24.000 €) nicht nur erbrachte Leistungen im Zeitraum vom Oktober bis Dezember 2019 beträfen. Es handele sich auch um weiter zurückliegende Leistungen. Deshalb sei der Abrechnungsbetrag höher als der sonstige Durchschnittsbetrag für ein Quartal. Der Kläger, der zuvor keinen bezifferten Klageantrag gestellt hat, hat in der mündlichen Verhandlung die Zahlung eines Pauschalbetrags von 4500 € geltend gemacht.

Der Kläger weist darauf hin, dass er sich ungerecht behandelt fühle. Ihm sei bekannt, dass selbst Praxen, die sich lediglich als Physiotherapiepraxis angemeldet hätten aber noch keine Patienten behandelt hätten, von der Beklagten eine Pauschale als Ausgleichszahlung erhalten hätten.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 26.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.06.2021 zu verurteilen, ihm einen Pauschalbetrag von 4.500,-- € nach der Covid-19 Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

In ihrer Klageerwiderung erläutert die Beklagte die Rechtslage und die Berechnungsregelungen. Zur Vermeidung eines zeit– und bürokratieintensiven Verfahrens sei an die dem GKV–SV bereits vorliegende Daten als Berechnungsgrundlage angeknüpft worden. Da große Praxen bei einer Pauschalzahlung benachteiligt worden wären und kleine Praxen gegebenenfalls einen zu großen Ausgleichsbetrag erhalten hätten, seien als Bezugsgröße der Berechnung der Ausgleichszahlung die vorhandenen umsatzbezogenen Zahlen des vierten Quartals 2019 gewählt worden. Es habe eine bürokratiefreie Zahlung gewährleistet werden sollen. Im Falle des Klägers lägen im maßgeblichen Abrechnungszeitraum keine Abrechnungsdaten von ihm vor. Daher könne keine Ausgleichszahlung vorgenommen werden.

Bezugsdaten und Bezugszeitraum für die Berechnung der Ausgleichszahlung stünden fest. Die Beklagte habe als Behörde keine Normverwerfungskompetenz. Sie sei an die rechtlichen Vorgaben gebunden. Es treffe zu, dass es in einigen wenigen Fällen auf Grund dieser Berechnungsregelungen nicht zu einer Ausgleichszahlung gekommen sei. Es existierten aber bereits erstinstanzliche Urteile, die die Entscheidungen der Beklagten bestätigten.

Der Vertreter der Beklagten hat in der mündlichen Verhandlung ausgeführt, dass es auch Ausgleichszahlungen gebe für Jahresabrechnungen von Heilmittelerbringen, die im vierten Quartal 2019 vorgenommen worden seien. Eine inhaltliche Prüfung des Leistungszeitraums gebe es nicht. Es komme nur auf das Datum der mit den Krankenkassen durchgeführten Abrechnungen an. Eine Berechnung im Sinne des Klägers setze voraus, dass die Rechtsverordnung vom Gesetzgeber geändert werde.

Der Kläger hat auf Nachfrage des Gerichts eine Bestätigung seiner Steuerberaterin über bisher durchgeführte Abrechnungen vorgelegt. Er hat die Ankaufs-Rechnung für die von der Abrechnungsfirma im Januar 2020 angekauften Forderungen übersandt. Ausgehend vom Bruttoabrechnungswert von 25.584,34 € ergab sich ein Nettobetrag von 24.975,43 € und abzüglich Rückbelastungen ein Betrag von 24.486,59 €, der dem Kläger vom Abrechnungsunternehmen überwiesen wurde. Als Tag des Eingangs der Rechnungen bei der Abrechnungsfirma wird in der Rechnung der 17.01.2020 angegeben.

Zur Darstellung des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet. Der Kläger ist durch den Bescheid der Beklagten vom 26.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.06.2021 beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Der Bescheid ist rechtswidrig. Der Kläger hat einen Anspruch auf eine Ausgleichszahlung in der von ihm geltend gemachten Höhe von 4500 €. Der Kläger hat seinen Klageanspruch auf diesen Betrag ausgerichtet, als das Gericht um eine Bezifferung des Klageantrags gebeten hat. Das Gericht hat sich nach dem Umsatz des Klägers erkundigt. Diesen hat der Kläger mitgeteilt, ohne einen darauf bezogenen Anteil jedoch als Klagebegehren geltend zu machen. Er hat gegenüber dem Gericht insbesondere auch im Erörterungstermin und in der mündlichen Verhandlung zum Ausdruck gebracht, dass er sich ungerecht behandelt fühlt, überhaupt keine Zahlung zu erhalten und dass er mit der Zahlung des Pauschalbetrags von 4500 € einverstanden ist.

Der Anspruch des Klägers ergibt sich aus einer analogen Anwendung von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2und 3 der Verordnung zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Zahnärztinnen und Zahnärzte, der Heilmittelerbringer und der Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartiger Einrichtungen (Covid-19-Versorgungsstrukturen–Schutzverordnung; Covid-19-VSt-SchutzV).

Nach § 2 Abs. 1 Covid-19-VSt-SchutzV erhalten nach § 124 Absatz 2 in Verbindung mit Absatz 1 des Fünten Buches Sozialgesetzbuch zugelassene Leistungserbringer für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis zum 30.06.2020 auf Antrag eine Ausgleichszahlung für die Ausfälle der Einnahmen, die ihnen aufgrund eines Behandlungsrückgangs in Folge der Covid–19–Epidemie entstehen, sofern die Zulassung des Leistungserbringers zum Zeitpunkt der Antragstellung nach Absatz 3 besteht.

Der Kläger erfüllt die Voraussetzungen für eine Ausgleichszahlung als Einmalzahlung nach § 2 Abs. 1 Covid-19-VSt-SchutzV. Er hat seinen Antrag am 04.06.2020 gestellt und damit innerhalb der Frist des § 2 Abs. 3 Covid-19-VSt-SchutzV. Zum Zeitpunkt seiner Antragstellung auf Leistungen aus dem Rettungsschirm ist der Kläger bereits seit Jahrzehnten (und damit bis zum 30.09.2019) als Leistungserbringer in der GKV zugelassen.

Ausgehend vom Datum seiner Zulassung richtet sich die Berechnung der Ausgleichszahlung nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 Covid-19-VSt-SchutzV. Diese Regelung gilt für Leistungserbringer, die bis zum 30.09.2019 zugelassen worden sind. Nach der genannten Berechnungsvorschrift beträgt die Ausgleichszahlung für solche Leistungserbringer 40 % der Vergütung, die der Leistungserbringer (oder die Leistungserbringerin) im vierten Quartal 2019 für Heilmittel im Sinne des § 32 Abs. 1 SGB V gegenüber den Krankenkassen abgerechnet hat, einschließlich der von den Versicherten geleisteten Zuzahlung. Da der Kläger im vierten Quartal 2019 keine Vergütung gegenüber den Krankenkassen abgerechnet hat, läuft diese Regelung bei ihm ins Leere. Es existiert keine Berechnungsgrundlage von der 40 % als Ausgleichszahlung an ihn zu leisten wären. Diesbezüglich sind die Ausführungen der Beklagten zutreffend. Die gesetzliche Regelung erfasst als Berechnungsgrundlage nach ihrem Wortlaut nur die Vergütung für Heilmittel, die „im vierten Quartal 2019“ gegenüber den Krankenkassen „abgerechnet“ wurden. Es wird nicht abgestellt auf die Vergütung der Heilmitteleistungen, die im vierten Quartal 2019 erbracht worden sind (für das vierte Quartal abgerechnet).

Gerechtfertigt ist die Berechnungsweise einer Anknüpfung an vorhandene Abrechnungsdaten durch das Ziel der schnellen Hilfe bei Vermeidung von Verwaltungsaufwand. In der konkreten Situation des Lockdowns wären individuelle Abrechnungsprüfungen zeitnah voraussichtlich nicht zu leisten gewesen. In der Sondersituation der Pandemie ist eine solche Vorgehensweise gerechtfertigt. Auch wenn es zu Ungleichbehandlung der Leistungserbringer kommt, weil nicht geprüft wird, für welche Zeiträume Abrechnungen im vierten Quartal 2019 vorgenommen worden sind, hat die Kammer keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Es bestand ein Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers, um in einer Ausnahmesituation das Ziel einer schnellen finanziellen Hilfe für Heilmittelerbringer zu ermöglichen ohne Zeitverzögerungen durch inhaltliche Abrechnungsprüfungen.

Die Beklagte sieht sich an den Wortlaut der Berechnungsbestimmungen gebunden und hält daher eine Ausgleichszahlung an den Kläger trotz der Erfüllung der Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 Covid-19-VSt-SchutzV für ausgeschlossen. Es ist jedoch eine analoge Anwendung der Berechnungsvorschriften geboten, da eine planwidrige Regelungslücke vorliegt. Diese ist im Wege richterlicher Rechtsfortbildung zu schließen.

Voraussetzungen einer Analogie sind, dass eine Regelung lückenhaft ist, dass die

Regelung ergänzungsbedürftig und dass sie ergänzungsfähig ist (BVerfG Beschluss vom 03.04.1990 – 1BvR 1186/89, BVerfGE 82, 6–18). Eine richterliche Rechtsfortbildung ist zulässig, da aus den Wertungen des (materiellen) Gesetzes entnommen wird, ob eine Lücke besteht und wie sie geschlossen wird.

Die Regelungslücke ergibt sich daraus, dass der Kläger nach § 2 Abs. 1 Covid-19-VSt-SchutzV einen Anspruch auf einen Zahlungsausgleich für seine Einnahmeausfälle hat, aber die für den Zeitraum seiner Zulassung als Leistungserbringer vorgesehene Berechnungsvorschrift (§ 2 Abs. 2 S.2 Nr. 1 Covid-19-VSt-SchutzV) keine Berechnung eines Auszahlungsbetrags ermöglicht.

Eine Auszahlung an den Kläger wird von der Beklagten allein aufgrund des Umstands abgelehnt, dass der Kläger im vierten Quartal 2019 keinerlei Abrechnung gegenüber den Krankenkassen vorgenommen hat. Nach Aktenlage datiert die letzte Abrechnung aus dem Jahr 2019 von August 2019 und die nächste Abrechnung erfolgte im Januar 2020. Diese Sachverhaltsgestaltung wird vom Wortlaut der Berechnungsbestimmungen für Ausgleichszahlungen an Heilmittelerbringer (§ 2 Covid-19-VSt-SchutzV) nicht erfasst, obwohl der Kläger dem Grunde nach anspruchsberechtigt ist.

Diese Regelungslücke ist planwidrig. Aus den weiteren Berechnungsbestimmungen in § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 bis 5 Covid-19-VSt-SchutzV folgt, dass Leistungserbringer, die im Zeitraum vom 01.10.2019 bis zum 30.06.2020 zugelassen worden sind, als Ausgleichszahlung jedenfalls zumindest Pauschalzahlungen erhalten sollten, maximal 4500 € und minimal 1500 € abhängig vom Zulassungsdatum als Heilmittelleistungserbringer. Für die ab dem 01.01.2020 zugelassenen Leistungserbringer wurden ausschließlich Pauschalzahlungen vorgesehen, da dem GKV-SV keine berücksichtigungsfähigen Abrechnungsdaten aus dem vierten Quartal 2019 vorlagen. Der gleiche Betrag von 4500 € war für die ab dem 01.10.2019 bis zum 31.12.2019 zugelassenen Leistungserbringer als Mindestbetrag vorgesehen, wenn 40 % der Vergütung, die im vierten Quartal 2019 für Heilmittel abgerechnet worden war, den Pauschalbetrag von 4500 € nicht erreichte (§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 Covid-19-VSt-SchutzV). Unabhängig von der Höhe der bisherigen Abrechnungen sollten auch Leistungserbringer, die im Zeitraum vom 01.01.2020 bis zum 30.04.2020 zugelassen worden waren, den Pauschalbetrag von 4500 € erhalten (§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 3 Covid-19-VSt-SchutzV).

Aus den Berechnungsvorschriften wird deutlich, dass möglichst allen Heilmittelerbringen Ausgleichszahlungen zur Verfügung gestellt werden sollten. Selbst für die Leistungserbringer, die erst nach dem Inkrafttreten der Verordnung zugelassen worden sind, ist ein pauschaler Zahlbetrag vorgesehen. Es ist nicht ersichtlich, dass es Absicht des Gesetzgebers war, Leistungserbringer von Ausgleichszahlungen auszuschließen, nur weil sie im vierten Quartal 2019 keine Abrechnungen bei den Krankenkassen vorgenommen haben, während später zugelassene Leistungserbringer auch ohne jegliche Abrechnung einen pauschalen Betrag erhalten sollten. Bei der zügigen Einführung von Rechtsgrundlagen für schnelle finanzielle Hilfestellungen für Leistungserbringer sind nicht alle Sachverhaltskonstellationen überdacht oder vorausgesehen worden. Es liegt damit eine planwidrige Regelungslücke vor.

Es besteht beim Kläger eine vergleichbare Situation, wie bei später zugelassenen Leistungserbringern, für die keine Abrechnungsdaten beim GKV–SV aus dem vierten Quartal 2019 vorhanden sind. Genauso wie bei den später zugelassenen Leistungserbringern fehlen für den Kläger Umsatzdaten im vierten Quartal 2019, die die Berechnung einer Auszahlung ohne weitere inhaltliche Nachprüfung ermöglichen. Bei gleicher Interessenlage ist eine über den Wortlaut hinausgehende analoge Anwendung einer Rechtsnorm geboten, wenn dies dem Sinn und Zweck der Norm entspricht.

Entgegen der von der Beklagten vertretenen Rechtsauffassung ist insoweit keine Rechtsänderung der Covid-19-VSt-SchutzV durch den Gesetzgeber erforderlich. Es erfolgt eine Rechtsfortbildung durch die Rechtsprechung zur Schließung der planwidrigen Unvollständigkeit der rechtlichen Regelung. Eine Analogie erstreckt den Anwendungsbereich einer Norm auf einen Fall, der von ihrem Wortlaut nicht erfasst wird. (BVerfG Beschluss vom 03.04.1990 – 1BvR 1186/89, BVerfGE 82, 6–18). Es ist Aufgabe der Gerichte, den vom Gesetzgeber festgelegten Sinn und Zweck des Gesetzes zur Geltung zu bringen bzw. eine planwidrige Regelungslücke zu füllen (BVerfG Urteil vom 11.07.2012 – 1 BvR 3142/07, juris Rn 74, BVerfGE 132,99 – 133).

Der Zahlungsanspruch des Klägers beruht auf der analogen Anwendung von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 und 3 Covid-19-VSt-SchutzV. Es entspricht dem Sinn und Zweck der Berechnungsbestimmungen in § 2 Covid-19-VSt-SchutzV keine inhaltlichen Prüfungen von Abrechnungen der Heilmittelerbringer vorzunehmen. Auch der Umfang des abgerechneten Leistungszeitraums wird nicht begrenzt und überprüft. Es unterliegt dem Zufallsprinzip für welchen Zeitraum Leistungen im vierten Quartal abgerechnet wurden. Nach Angaben des Klägers und der Beklagten kann es vorkommen, dass Leistungen für das gesamte Jahr im vierten Quartal abgerechnet werden. Insoweit erfolgt – wie die Beklagte zutreffend ausführt – keine Nachprüfung des Leistungsumfangs – auch kein Vergleich zu entsprechenden Quartalen aus den Vorjahren. Die schnelle finanzielle Unterstützung sollte ohne konkrete Prüfung der Höhe von tatsächlichen Einkommensverlusten vorgenommen werden.

Es ist nicht geboten, die Leistungsabrechnung des Klägers von Januar 2020 zu berücksichtigen. Dies ist in der Verordnung nicht vorgesehen. Der Kläger räumt auch ein, dass diese Abrechnung nicht nur Leistungen des vierten Quartals 2019 betrifft. Nach dem Informationsschreiben seiner Steuerberaterin dürfte es sich um Leistungen des Zeitraums ab Mitte August 2019 bis Jahresende 2019 handeln.

Das Ziel der schnellen finanziellen Hilfe ohne bürokratische Prüfung ist nur gewährleistet, wenn bei fehlenden Abrechnungsdaten aus dem vierten Quartal 2019 von der Beklagten ebenso wie in den vergleichbaren Fällen der später zugelassenen Leistungserbringer auf Pauschalbeträge als Auszahlungsbetrag zurückgegriffen werden kann. Dem entspricht die analoge Anwendung von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 und 3 Covid-19-VSt-SchutzV. Nach diesen Berechnungsvorschriften ist jedenfalls ein Pauschalbetrag von 4500 € zu zahlen. Ein solcher Anspruch steht in analoger Anwendung auch dem Kläger zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1 und 2, 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG).

Die Berufung ist zulässig, da der Wert des Streitgegenstands über dem Beschwerdewert von 750 € liegt (§ 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG).