Sozialgericht Köln, S 9 KR 1174/16

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung der Kosten einer stationären Behandlung eines Versicherten der Beklagten.

Der bei der Beklagten krankenversicherte UB, geboren 1967, war in der Zeit vom 26.10.2015 bis zum 28.10.2015 in der Klinik für Innere Medizin der Klägerin, eines Vertragskrankenhauses nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V), in stationärer Behandlung. Die Klägerin stellte der Beklagten die Kosten der Behandlung gemäß Rechnung vom 19.11.2015 über die DRG G60B („Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC“) mit einem Betrag von 1.499,72 € in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst, beauftragte dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. (Überprüfungsanzeige vom 14.12.2015). Dieser bestätigte in der gutachterlichen Stellungnahme vom 15.03.2016 die Notwendigkeit der stationären Behandlung, vertrat aber die Auffassung, dass mit der anschließenden stationären (operativen) Behandlung des Patienten in der Zeit vom 02.11.2015 bis 16.11.2015 eine Fallzusammenführung wegen eines Partitionswechsels aufgrund der Fallpauschalen-Verordnung (FPV) 2015 § 2 mit dem vorangegangenen stationären Aufenthalt des Versicherten in der Zeit vom 26.10. bis 28.10.2015 vorzunehmen sei. Diesen zweiten stationären Aufenthalt hatte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 23.11.2015 über die DRG G17A („Andere Rektumresektion ohne bestimmten Eingriff oder Implantation eines künstlichen Analsphinkters, bei bösartiger Neubildung“) mit einem Betrag von 11.473,18 € in Rechnung gestellt. Daraufhin nahm die Beklagte am 12.05.2016 eine Verrechnung mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin i.H.v. 1.616,80 € vor.

Daraufhin hat die Klägerin am 01.06.2016 Klage erhoben, mit der sie die Erstattung des verrechneten Betrages zuzüglich Zinsen begehrt. Sie ist der Auffassung, die Verrechnung sei nicht gerechtfertigt gewesen. Die Beklagte ignoriere, dass die Fallpauschale DRG G60B ausweislich des Sternchens* in der Spalte 13 im Fallpauschalen Katalog 2015 zu der DRG G60B von der Anwendung der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen sei.

Der erste Aufenthalt sei zum Staging erfolgt. Eingeplant sei aber zudem bereits vor der Aufnahme eine endoskopische Vollwandresektion gewesen, die anlässlich des ersten Aufenthaltes durchgeführt worden wäre, wenn der Patient dies nach den Ergebnissen des Stagings gewünscht hätte. Nach den durchgeführten umfangreichen diagnostischen Untersuchungen sei am Ende des ersten Aufenthaltes nach gemeinsamer Besprechung mit allen beteiligten Fachärzten der Tumorkonferenz eine Empfehlung zur offenen Operation erfolgt. Angesichts der Schwere des Eingriffs habe dem Patienten zu dem Eingriff auch das Recht auf die Einholung einer Zweitmeinung zugestanden werden müssen. Aus diesem Grund sei, auch auf Wunsch des Patienten zunächst eine Entlassung ins häusliche Umfeld erfolgt. Ob dann von dem Patienten tatsächlich eine Zweitmeinung eingeholt worden sei, sei nicht bekannt, spiele aber letztendlich keine Rolle. Überdies habe im Krankenhaus keine sofortige Möglichkeit zur Durchführung einer derart ausgeprägten Operation vor dem 02.11.2015 bestanden. Der Patient habe wegen fehlender Notwendigkeit der stationären Behandlung zunächst entlassen werden müssen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.616,80 € nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 13.05.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass die beiden stationären Behandlungen zu einem Fall zusammenzulegen seien und verweist insofern auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.03.2015 (B 1 KR 3/15 R). Dort sei im Rahmen eines Krankenhausabrechnungsstreites zu klären gewesen, ob im Falle einer Wiederaufnahme einer Patientin beide Krankenhausaufenthalte als ein Behandlungsfall anzusehen seien, oder ob das Krankenhaus für beide Aufenthalte auch zwei unterschiedliche DRG- Fallpauschalen abrechnen dürfe. Behandle ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, habe es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele. Somit gelte für das BSG im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung. Auch dort seien die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen gewesen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der Bundespflegesatzverordnung bedurft habe. An dieser Rechtsprechung halte das BSG fest, denn aus der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems könne keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden. Allerdings sehe es das BSG bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung als nicht geboten an, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen

grundsätzlich der Fall sei. Der konkrete Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere sodann, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher seien. Das Krankenhaus habe nach diesen Grundsätzen in dem vorliegenden Fall bei der Behandlung des Versicherten also den kostengünstigeren Weg wählen müssen, gegebenenfalls somit die gesamte Behandlung innerhalb eines einzigen zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge daher auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und gegebenenfalls auch zu nutzen. In diesem streitbefangenen Fall sei der erste Aufenthalt zur Diagnostik erfolgt und im zweiten Aufenthalt dann die zuvor geplante Operation. Die erneute Aufnahme zur Operation sei bereits mit Terminvergabe im ersten Aufenthalt besprochen und festgelegt worden. Aus Sicht der Beklagten seien die beiden stationären Behandlungen zu einem Aufenthalt zusammenzuführen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines ärztlichen Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. Bruch, Facharzt für Innere Medizin, Onkologie, Bonn. Auf das nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 06.12.2017 wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Behandlungsunterlagen der Klägerin und der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist als echte Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig, denn es handelt sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis. Weder war ein Vorverfahren durchzuführen, noch die Einhaltung einer Klagefrist geboten. Das Sozialgericht Köln ist auch gemäß § 57 Abs. 1 SGG zur Entscheidung des Rechtsstreits örtlich zuständig, da die Klägerin ihren Sitz in Köln hat.

Die Klage ist aber nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung des verrechneten Betrages im Zusammenhang mit den stationären Behandlungen des Versicherten der Beklagten vom 26.10 bis 28.10.2015 und vom 02.11. bis 16.11.2015 i.H.v. 1.616,80 €.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Beklagten aus den streitigen Abrechnungen ist § 109 Abs. 4 S. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (FPV 2015). Nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und iS des § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser (§ 109 Abs. 4 S 2 SGB V) steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse festgelegt wird. Hiernach hat die Klägerin für die beiden Behandlungen der Versicherten Vergütungen über die Fallpauschalen DRG G60B und DRG G17A abgerechnet, hätte dafür aber nur einen Behandlungsfall über die DRG G17A in Ansatz bringen dürfen.

Nach § 2 Abs. 1 FPV 2015 hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Fall Daten zu einem Fall und eine neue Einstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn

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1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und
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2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird.

Eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach S. 1 wird nicht vorgenommen, wenn die Fallpauschalen dieser Basis-DRG bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 Fallpauschalen-Katalogs gekennzeichnet sind.

Nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn

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1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und
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2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition“ oder die „andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative Partition“ einzugruppieren ist.

Eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach S. 1 wird nicht vorgenommen, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 des Fallpauschalen-Katalogs gekennzeichnet ist.

Die zuletzt genannte Voraussetzung ist bei der abgerechneten Fallpauschale DRG G60B für den ersten stationären Aufenthalt vom 26.10. bis 28.10.2015 gegeben, denn diese Fallpauschale ist in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs mit einem Sternchen* gekennzeichnet und demnach grundsätzlich von einer Wiederaufnahmeregelung des § 2 FPV 2015 ausgeschlossen.

Unabhängig davon ist eine Fallzusammenführung aber auch dann vorzunehmen, wenn sich die Behandlungsweise des Krankenhauses als unwirtschaftlich darstellt (vgl. BSG, Urteil vom 10.3.2015, B 1 KR 3/15 R). Danach kann ein Krankenhaus nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in nicht wirtschaftlicher Weise behandelt hat. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V und demnach uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht. Dabei geht das BSG auch weiterhin davon aus, dass die Leistungen des Krankenhauses stets zur Erfüllung des Sachleistungsanspruchs des Versicherten bestimmt sind. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dient somit als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, den Versicherten der Krankenkassen eine Krankenbehandlung gemäß § 39 SGB V im Rahmen des Versorgungsauftrages zu gewähren. Versicherte haben aber keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und Spezialkrankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlungen zuzuerkennen. Auch das im SGB V geregelte Vertragsrecht lässt hiervon nichts Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen. Daher muss das Vertragsrecht auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Das im SGB V geregelte Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes lässt sich nach der Auffassung des BSG nicht mit der Normenhierarchie vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt.

Nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die vorgenommene Behandlung sich als unwirtschaftlich darstellt. Der gerichtlich bestellte Sachverständige Prof. Dr. C kommt in dem nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 06.12.2017 zu dem Ergebnis, dass sich der Versicherte nach Karzinomnachweis in einem ambulant, mittels Schlingenektomie entfernten, ca. 1 cm großen Polypen im mittleren Rektumdrittel einem stationären Staging vom 26.10. bis 28.10.2015 im Krankenhaus der Klägerin unterzogen habe. Im Rahmen des Stagings sei kernspintomographisch ein Lymphknoten von max. 3 mm Größe bei dem T 1-Karzinom detektiert und eine Operation am 02.11.2015 angesetzt worden. Im zweiten Aufenthalt vom 02.11. bis 16.11.2015 sei die operative Behandlung des Versicherten mit Koloskopie mit Clip-und Tuschemarkierung des Befundes und Bildgebung (Röntgen-Abdomen) am 03.11.2015 und laparoskopischer anteriorer Rektumresektion mit PME, End-zu-End-Deszendorektostomie sowie Anlage eines protectiven Ileostomas am 04.11.2015 erfolgt. Bei dem BSG-Urteil vom 10.03.2015 werde im ersten Aufenthalt eine Histologie gewonnen und die Versicherte entlassen, die Histologie werde erst nach Entlassung beurteilt und liege erst nach Entlassung vor. Der zweite Aufenthalt finde dann unterbrochen durch das Intervall auf der Basis dieser Histologie mit operativer Revision statt. Es würden zwei Behandlungsfälle gesehen und der Fall zur Weiterbearbeitung verwiesen.

Im vorliegenden Fall sei es anders. Die Histologie bestehe bereits vor der Durchführung des ersten stationären Aufenthaltes. Im zweiten stationären Aufenthalt würden keine weitergehenden Befunde mehr abgewartet. Auch sei keine Vorbereitung auf die Operation, wie z.B. roborierende Maßnahmen oder Auslass von Medikation mit Blutverdünner (ASS, Marcumar o.ä.) erforderlich gewesen. Vielmehr hätte im vorliegenden Fall unmittelbar im Anschluss an den ersten Aufenthalt die Operation grundsätzlich erfolgen können, soweit ein Operateur und eine entsprechende Operationskapazität mit nachfolgender Behandlungskapazität auf Intensiv-und Normalstation organisatorisch zur Verfügung gestanden hätten. Somit liege im vorliegenden Fall aus gutachterlicher Sicht ein Behandlungsfall vor, der lediglich willkürlich unterbrochen worden sei und nicht durch abzuwartende Befunde oder vorbereitende Maßnahmen zu einem zweiten Behandlungsfall geführt habe. Die erste Behandlung sei aus gutachterlicher Sicht nicht abgeschlossen gewesen, vielmehr sei im Rahmen des ersten Aufenthaltes die Behandlung eingeleitet worden, die im zweiten Aufenthalt dann letztlich abgeschlossen worden sei. Die Beweisfragen beantwortet er wie folgt:

Die Gesundheitsstörungen, die beiden stationären Behandlung zugrundelagen: ICD-10 C20 Rektumkarzinom. Erforderlichkeit der stationären Aufnahme bei beiden stationären Behandlungen: C20 Rektumkarzinom. Aus gutachterlicher Sicht habe zwischen den beiden stationären Behandlungen ein kausaler medizinischer Zusammenhang standen. Die Behandlung hätte in einer stationären Behandlung, d.h. ohne Unterbrechung, erfolgen können. Dies sei auch unter Berücksichtigung des im ersten Behandlungszeitraum verfügbaren Wissens-und Kenntnisstandes der verantwortlichen Krankenhausärzte objektiv erkennbar gewesen. Ausstehende Befunde oder vorbereitende Maßnahmen seien nicht erforderlich gewesen. Insofern handele es sich aus gutachterlicher Sicht unzweifelhaft in Abweichung zum BSG-Urteil-Fall im vorliegenden Fall um einen einzigen Behandlungsfall, der willkürlich bzw. aus organisatorischen Gründen, die nicht fallimmanent gewesen seien, unterbrochen worden sei.

Diesen überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen schließt sich die Kammer in vollem Umfang an. Danach steht fest, dass sich die Behandlung als unwirtschaftlich darstellt, so dass unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 10.3.2015 – wie vom MDK und der Beklagten vorgenommen- eine Fallzusammenführung vorzunehmen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.