Sozialgericht Köln, S 9 P 126/17

Tatbestand:

Streitig ist die Gewährung eines Wohngruppenzuschlages.

Der Kläger ist beihilfeberechtigt und bezüglich des Restrisikos Versicherungsnehmer der Beklagten, einer privaten Kranken-und Pflegeversicherung. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (AVB). Die mitversicherte Ehefrau des Klägers, Frau en, geboren 1956, bezieht von der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend dem Pflegegrad 4 (bis 31.12.2016 entsprechend der Pflegestufe II). Seit dem 02.09.2014 bewohnt sie ein Zimmer in der ambulanten betreuten Wohngemeinschaft "T in C", zusammen mit max. 7 weiteren pflegebedürftigen Bewohnern. Grundlage der Wohnraumnutzung ist ein Wohnungsmietvertrag, der in § 1 regelt, dass mit der Anmietung des Wohnraums keine Verpflichtung begründet wird, Pflegeleistungen in Anspruch zu nehmen. Geregelt ist ferner, dass der Mieter erklärt, dass ihm der Umstand bekannt gegeben wurde, dass das Zimmer Teil einer Wohnanlage ist, in der ausschließlich Schwerstpflegebedürftige, welche sich in einer Wohngemeinschaft zusammengeschlossen haben, ihren Wohnsitz haben. Voraussetzung für den Abschluss des Mietvertrages ist der Beitritt der Pflegebedürftigen zur Interessengemeinschaft der Bewohner und der damit einhergehenden Zustimmung der Regelungen in der Gemeinschaftsordnung. Behandlungs-, Grundpflege und zusätzliche Betreuungsleistungen werden erbracht von der Firma QuS, Q und S GmbH, beauftragt in der Mitgliederversammlung am 21.11.2014, bestätigt in der Mitgliederversammlung vom 25.08.2016. Im September 2014 beantragte der Kläger die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags für seine Ehefrau. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 30.11.2015 ab. Im vorliegenden Fall sei von einer Versorgungsform auszugehen, in der der Anbieter der Wohngruppe Pflegebedürftigen Leistungen anbiete, die dem im Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 SGB XI für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprächen. Dagegen trug der Kläger vor, dass aufgrund kollektiver Entscheidung der Bewohner die Q und S GmbH mit der Durchführung von Behandlungspflege, Grundpflege einschließlich hauswirtschaftlicher Versorgung und aufgrund separater Vereinbarung für Leistungen der Organisation, Verwaltung und Betreuung beauftragt worden sei. Ferner sei bereits am 21.11.2014 die Interessengemeinschaft " T in C" gegründet worden. Ebenfalls vorgelegt wurde der Mietvertrag. Die freie Wählbarkeit der Pflege-und Betreuungsleistungen bestehe uneingeschränkt. Auf die §§ 24 und 25 WTG NRW werde hingewiesen, wonach das Vorliegen einer Wohngruppe zu bejahen sei. Die Wohngemeinschaft sei auch und insbesondere im Hinblick darauf nicht als vollstationäre Einrichtung zu bewerten. Die Beklagte vertrat die Auffassung, dass nach wie vor von einer Versorgungsform ausgegangen werde, die der einer vollstationären weitgehend entspräche. Die Gründung einer Interessengemeinschaft schließe eine solche vollstationäre Entsprechung nicht aus. Dem Hinweis, zur Auslegung des Begriffs der Wohngruppe das WTG heranzuziehen, könne man sich insbesondere im Hinblick auf die unterschiedlichen Intentionen des WTG einerseits und der pflegeversicherungsrechtlichen Vorschriften andererseits nicht anschließen. Hingewiesen wurde ferner auf den Zweck des Wohngruppenzuschlags. Dieser setze neben dem Vorliegen einer ambulanten Versorgungsform voraus, dass eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt sei, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Die Aufgaben dieser Präsenzkraft seien solche, die sich erst durch die besondere Wohnform bzw.-struktur der Wohngruppe ergäben. Die Aufwendungen, die durch die Beauftragung einer solchen Präsenzkraft entstünden, seien mit dem Zuschlag abzugelten. Der Zuschlag sei insoweit zweckgebunden. Aus den Unterlagen sei nicht erkennbar, dass eine solche Präsenzkraft gemeinschaftlich beauftragt worden sei, durch deren Einsatz Aufwendungen im vorgenannten Sinne entstünden, die mit dem Zuschlag abzugelten wären. Eine Aufstockung der sonstigen Pflegeleistungen mit dem Zuschlag erfülle den Zweck des Zuschlags nicht, weshalb dieser nicht bewilligt werden könne. Der Kläger verwies darauf, dass Präsenzkräfte bereits benannt worden seien und sich diese aus dem Protokoll der Mitgliederversammlung entnehmen ließen. Dies seien namentlich die Sprecherin der Wohngemeinschaft, Frau Herrmann, sowie der Haushaltskassenführer, Herr Brandt.

Am 10.04.2017 hat der Kläger Klage erhoben, mit der er die Gewährung des Wohngruppenzuschlags für seine Ehefrau ab August 2015 begehrt. Er ist der Auffassung, dass die Voraussetzungen vorlägen. Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger ab September 2014 einen Wohngruppenzuschlag zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass die Versorgungsform der einer vollstationären Pflege entspreche. Es sei nach wie vor unklar, wer als Präsenzkraft anzusehen sei. Dass Aufwendungen für diese entstünden, sei nach wie vor nicht ersichtlich.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Gerichts ohne Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten insoweit ihr Einverständnis erteilt haben.

Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung eines Wohngruppenzuschlages für seine mitversicherte Ehefrau.

Gemäß § 4 Abs. 7a AVB i.V.m. Nr. 13 des Tarifs PV haben versicherte Personen der Pflegestufe I-III (bzw. ab 01.01.2017 "versicherte pflegebedürftige Personen") einen Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag gemäß Nr. 13 des Tarifs PV, wenn 1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere pflegebedürftig sind oder bei ihnen eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt worden ist, 2. sie Leistungen nach Abs. 1-7,16-16b beziehen, 3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Person gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, 4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weit gehend entsprechen.

Diese Voraussetzungen liegen im Falle der Versorgungsform der Ehefrau des Klägers nicht vor, da zumindest die unter 3. und 4. genannten Kriterien nicht erfüllt sind.

Der Wohngruppenzuschlag setzt voraus, dass eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Die Aufgaben dieser Präsenzkraft sind solche, die sich durch die besondere Wohnform bzw.-struktur der Wohngruppe ergeben. Die Aufwendungen, die durch die Beauftragung einer solchen Präsenzkraft entstehen, sollen mit dem Zuschlag abgegolten werden. Daraus folgt, dass der Zuschlag insoweit zweckgebunden ist. Eine Aufstockung der sonstigen Pflegeleistungen mit dem Zuschlag erfüllt den Zweck des Zuschlags nicht (vgl. Bundessozialgericht - BSG, Urteil vom 18.02.2014, B 3 P 5/14 R). Eine derart definierte Präsenzkraft ist vorliegend nicht vorhanden. Der Kläger hat auf Befragen in der nichtöffentlichen Sitzung der Kammer vom 11.07.2018 erklärt, dass, sofern es sich um pflegerische Angelegenheiten handele, der Pflegedienst, der immer vor Ort sei, ihr Ansprechpartner sei. Wenn es um andere Dinge gehe, gehe er dann zur Pflegedienstleitung. Es gebe auch einen Reinigungsdienst, der von der Wohngemeinschaft beauftragt sei. Es gebe auch jemanden, der die Blumenkästen ordne, es gebe aber auch einen Hausmeister. Es könne sein, dass das unter dessen Tätigkeit falle. Die genannte Frau I sei Sprecherin der Wohngruppe. Einmal im Jahr gebe es eine Mitgliederversammlung, in der gewählt werde. Wer Frau I genau sei bzw. wo sie herkomme, könne er nicht sagen. Sie sei auf jeden Fall keine Angehörige eines Bewohners. Sie sei schon da gewesen, als seine Frau dort eingezogen sei. Sie sei auch damals schon Sprecherin gewesen und sie werde jeweils bei der einmal jährlich stattfindenden Mitgliederversammlung, in der die Wahlen stattfänden, von ihnen bestätigt. Eine Versammlung gebe es zweimal im Jahr, aber einmal im Jahr werde dann gewählt. Mit wem Frau I einen Vertrag habe, könne er nicht sagen. Der genannte Herr C habe es übernommen, sich um den Einkauf von Reinigungsmitteln etc. zu kümmern. Er mache auch die Besorgungen für die gemeinsame Küche. Erst sei es so gewesen, dass alle das einzeln eingekauft hätten. Das habe dann aber nicht funktioniert und da habe er sich bereit erklärt, das zu übernehmen. Es gebe auch eine Kasse, die er führe. Für die Kasse gebe es jeden Monat einen Betrag von den Bewohnern. Davon besorge er die Sachen. Herr C sei Angehöriger einer Bewohnerin, die dort in der Einrichtung wohne. Wenn er, der Kläger, den Wohngruppenzuschlag bekommen würde, würde ihn abführen auf ein Konto von QuS. Da gebe es ein Extrakonto, auf das der Zuschlag gezahlt werde. Davon würden dann finanziert gemeinschaftliche Sachen wie z.B. Festlichkeiten wie Weihnachtsfeste, Sommerfest und solche Sachen. Daneben gebe es noch einen Betrag, den alle Bewohner zu entrichten hätten für die Organisation eines Reinigungsdienstes, der letztens noch erhöht worden sei. Dafür wäre aber der Wohngruppenzuschlag nicht vorgesehen. Es sei nicht so, dass jemand von dem Wohngruppenzuschlag bezahlt werde. Zurzeit stunde er diesen Betrag. Das sei mit der Einrichtung so vereinbart im Hinblick auf das vorliegende Verfahren. Es gebe auch noch einen Herrn T, der das Konto des Wohngruppezuschlages verwalte. Wie der das jetzt im Einzelnen verwende, wisse er nicht. Herr T gehöre zur Firma Q&S. Aus diesen Bekundungen des Klägers ist ersichtlich, dass die unter Ziff. 3. genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Erforderlich wäre die Beauftragung einer konkreten Präsenzkraft, die die dort genannten Verrichtungen erledigt. Der Wohngruppenzuschlag soll nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Aufwendungen der Präsenzkraft abdecken. Daran fehlt es vorliegend. Die genannte Person Frau Hermann ist keine Präsenzkraft im Sinne dieser Vorschrift, sondern sie ist Sprecherin der Wohngemeinschaft. Die Erfüllung konkreter Aufgaben wie sie in Ziff. 3. der genannten Voraussetzungen für die Gewährung des Wohngruppenzuschlages aufgeführt sind, erfüllt Frau Hermann nachweislich nicht. Darüber hinaus ist nach den Bekundungen des Klägers nicht vorgesehen, dass der Wohngruppenzuschlag für die Aufwendungen einer Präsenz kraft verwendet werden soll.

Darüber hinaus teilt die Kammer darauf die Auffassung der Beklagten, wonach die vorliegende Versorgungsform weitgehend der einer vollstationären Versorgungsform entspricht. Die angebotenen und erbrachten Leistungen sind mit denen bei stationärer Pflege in einem Pflegeheim vergleichbar. Es handelt sich demnach um eine im weitgehenden Sinne vollstationäre Pflegeeinrichtung und nicht um eine "ambulante Wohngemeinschaft".

Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlages sind demnach nicht erfüllt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.