Sozialgericht Köln, S 9 KR 1208/15

Gründe:

Streitig ist die Kostenübernahme für ein Rollstuhlfahrrad mit Elektroantrieb.

Der Kläger, geboren 2001, ist über seinen Vater bei der Beklagten familienversichert. Es besteht eine bilaterale spastische Cerebralparese, ein hirnorganischen Anfallsleiden unklarer Genese, ein posthämorrhagischer Hydrocephalus mit VP-Shunt und eine mittelgradige Intelligenzminderung. Unter Vorlage von Kostenvoranschlägen der Orthopädie und Rehatechnik T GmbH, E, vom 24.02.2014 beantragte er bei der Beklagten die Kostenübernahme eines Rollstuhlfahrrads O-Pair 2 mit Elektroantrieb i.H.v. 7.635,40 € sowie ein hierzu passendes Sitzorthesen-System i.H.v. 2.354,00 €. Beigefügt war eine ärztliche Verordnung der Universitätsklinik L, Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, vom 05.02.2014.

Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MdK) kam in sozialmedizinischen Gutachten vom 25.03.2014 zu dem Ergebnis, der Kläger sei körperlich wie geistig nicht in der Lage, selbständig ein Fahrrad oder einen Elektrorollstuhl zu steuern, er bleibe als passiv Transportierter bei der Nutzung unselbständig. Bei passiven Transfers und Familienausflügen im entfernten Nahbereich seien keine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens gegeben, so dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht bestehe. Nach Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Rollstuhlfahrradkombination. Als Produkt sei für keines der Teilzweck des Hilfsmittels nach § 33 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) erforderlich. Zur Teilnahme an Aktivitäten anderer Jugendlicher und damit zur Integration in Gruppen Gleichaltriger sei die Rollstuhlfahrradkombination nicht geeignet, denn die Anwesenheit einer Begleitperson werde von diesen bei ihren Aktivitäten nicht akzeptiert.

Gestützt auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 24.04.2014 ab. Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein und legte zur Begründung eine Stellungnahme des Sozialpädiatrischen Zentrums der Uniklinik L vom 05.02.2014 bei. Darin war ausgeführt, dass der Kläger körperlich wie geistig nicht in der Lage sei, selbständig ein Fahrrad oder einen Elektrorollstuhl zu steuern. Somit sei ein selbständiges Mobilisieren nicht möglich. Da er immer auf Hilfe beim Verlassen der häuslichen Umgebung angewiesen sei, würde die angebotene Versorgung einen deutlichen Ausgleich seiner Behinderung darstellen. Zur Integration in den Alltag sowie bei gemeinsamen Ausflügen mit der Familie im entfernten Nahbereich, der fußläufig nicht erreichbar sei, schaffe das angebotene Hilfsmittelden einen therapeutischen Effekt. Da die Rumpfkontrolle und Kopfkontrolle des Klägers nicht ausreichend vorhanden seien, sei die serienmäßig gebaute Sitzauflage nicht angemessen, um Unfälle zu vermeiden. Er benötige deshalb eine individuell angepasste Sitzschale. Nach Erprobung des Modells bei der Firma W in den O habe die Familie dies erprobte Rollstuhlfahrrad für den täglichen Gebrauch als hilfreich angesehen. Den elektrischen Antrieb benötige das Rollstuhlfahrrad aus Gewichtsgründen des Klägers.

Der erneut beauftragte MDK vertrat in einem weiteren sozialmedizinischen Gutachten vom 11.08.2014 die Auffassung, dass das beanspruchte Rollstuhlfahrrad (entsprechend einem Rollfiets) nicht zum Behinderungsausgleich erforderlich sei. Ein Hilfsmittel sei von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderungen im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und dann ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des „Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums“ verstehe die Rechtsprechung des BSG immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden. Hilfsmittel, die die Mobilität über den Nahbereich hinaus ermöglichen sollten, könnten von behinderten Kindern und Jugendlichen nur beansprucht werden, wenn dadurch ihre Integration in den Kreis gleichaltriger Jugendlicher gefördert werde. Das Rollstuhlfahrrad sei nach der Feststellung des BSG aber nicht in der Lage, zu einer besseren Integration des vorne sitzenden behinderten Kindes in den Kreis gleichaltriger Jugendlicher beizutragen, denn die zur Bedienung des Rollstuhlfahrrads ständig notwendige Anwesenheit einer älteren Begleitperson werde von Jugendlichen bei ihren Aktivitäten, mit denen sie gerade Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Erwachsenen beweisen wollten, üblicherweise nicht akzeptiert. Für den Kläger seien Aufenthalte im Nahbereich mit dem vorhandenen Adaptivrollstuhl sowie das gemeinsame Familienerleben bei Ausfahrten im mit einem behinderungsgerechten Autositz ausgestatteten Auto der Familie das ganze Jahr über möglich. Damit sei der erforderliche Basisausgleich durch die vorhandenen Hilfsmittel ausreichend gewährleistet. Es bestehe somit keine Leistungspflicht für die Krankenkasse zur Kostenübernahme für das beantragte motorbetriebene Rollstuhlfahrrad (verwiesen wurde auf das Urteil des BSG vom 12.08.2009, B 3 KR 11/2008 R).

Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.12.2015 zurück.

Dagegen hat der Kläger am 21.12.2015 Klage erhoben. Er trägt vor, es gehe zwar um ein ähnliches Hilfsmittel wie im zitierten Urteil des BSG, dennoch lasse sich der Sachverhalt nicht vergleichen, weil die dortigen Klägerin zur Zeit der Entscheidung des Gerichts bereits 19 Jahre alt gewesen sei. Das BSG weise aber im zitierten Urteil darauf hin, dass die Rechtslage bei Jugendlichen anders aussehe. So stelle auch die Integration zum einen in die Gruppe Gleichaltriger, zum anderen aber auch überhaupt in die Gesellschaft ein Grundbedürfnis im Sinne des § 33 SGB V dar. Bestritten werde die Mutmaßung des MDK, dass der Kläger immer von einem Erwachsenen begleitet werde und diese per se eine Integration verhindere. Im Übrigen bestehe auch die Möglichkeit, dass das beantragte Hilfsmittel von Dritten, nicht lediglich den Eltern des Klägers, gesteuert werde. Dies wiederum eröffne dann sehr wohl die genannte Integrationsmöglichkeit. Darüber hinaus könne die Integration auch in die Gesellschaft allgemein durch die u.a. mittels des beantragten Hilfsmittels angestrebten Fahrradausflüge innerhalb der Familie erreicht werden. Er nimmt Bezug auf Urteile des SG Heilbronn vom 20.01.2015 und des LSG Rheinland-Pfalz vom 03.03.2006, L 1 KR 72/05. Der Anspruch könne mithin gestützt werden auf das Grundbedürfnis des jugendlichen Klägers, sich in die Gruppe Gleichaltriger als auch in die Allgemeinheit mittels des beantragten Hilfsmittels zu integrieren. Eine andere diesbezügliche Möglichkeit, sich über Freizeitaktivitäten der Allgemeinheit anzunähern habe er kaum. Außerdem komme das Hilfsmittel auch zur Sicherung einer Krankenbehandlung in Betracht, da die Versorgung würde sich positiv auf die Psyche des Klägers auswirke.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 24.04.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.12.2015 zu verurteilen, den Kläger mit einem Rollstuhlfahrrad mit Elektroantrieb einschließlich Sitzorthese zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.

Das Gericht hat den Vater des Klägers in der nicht-öffentlichen Sitzung vom 18.01.2017 angehört. Auf die Sitzungsniederschrift wird verwiesen.

Das Gericht hat den Beteiligten mitgeteilt, dass beabsichtigt sei, die Streitsache ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu entscheiden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Verwaltungsakten der Beklagten und der erledigten Streitakten des SG Köln, Az. S 9 KR 1119/15.

II.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, denn die Streitsache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf. Der Sachverhalt ist geklärt und die Beteiligten sind angehört worden.

Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.

Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, denn die Bescheide sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhlfahrrad.

Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens stellt das Rollstuhlfahrrad nicht dar, denn es ist speziell auf die Bedürfnisse Behinderter ausgerichtet und wird ausschließlich von diesem Personenkreis genutzt.

Der Anspruch des Klägers scheitert aber daran, dass das begehrte Hilfsmittel nicht erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen. Nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Hilfsmittel nur dann erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören einerseits die körperlichen Grundfunktionen wie das Gehen, Stehen, Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Hören sowie die Nahrungsaufnahme und die Ausscheidung. Daneben ist auch die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen und die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums Bestandteil der allgemeinen Grundbedürfnisse. Ebenso wird die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Schulgrundwissens im Rahmen des § 33 SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 3/02 R; Urteil vom 08.06.1994, 3/1 RK 13/93).Der Einsatz des Rollstuhlfahrrads dient nicht dem unmittelbaren Ausgleich einer ausgefallenen Körperfunktion, da dem Kläger mit Hilfe des begehrten Hilfsmittels die Grundfunktion des Gehens nicht selbst ermöglicht wird. Vielmehr soll hierdurch ein mittelbarer Ausgleich erzielt werden, in dem mit dieser Transportmöglichkeit die Fortbewegung von einem Ort zum anderen ermöglicht wird und zum anderen eine Erweiterung des körperlichen Freiraums geschaffen wird, um mit der Umwelt in Kontakt zu treten. Bei solchen, dem mittelbaren Ausgleich von Behinderungen dienenden Hilfen hat das BSG diese nur dann als Hilfsmittel im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mildern (Urteil vom 06.08.1998, B 3 KR 3/97 R). Sofern nur Teilbereiche des allgemeinen Lebens betroffen sind, ist die soziale Rehabilitation Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Das Rollstuhlfahrrad ist allerdings nicht notwendig, um das Grundbedürfnis des Klägers im Rahmen der Fortbewegung zu befriedigen. Dieses ist nämlich nur im Sinne eines Basisausgleichs zu verstehen und beinhaltet nicht das vollständige Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten eines Gesunden. So ist hiervon nach der Rechtsprechung des BSG nur die Fähigkeit erfasst, sich in der Wohnung zu bewegen und sie zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu gelangen (BSG, Urteil vom 16.09.1999, Az. B 3 KR 8/98). Im Übrigen ist das Grundbedürfnis der Fortbewegung dann gewährleistet, wenn Hilfsmittel zur Verfügung stehen, die einen Bewegungsradius ermöglichen, der auch von Gesunden üblicherweise zu Fuß zurückgelegt wird (BSG aaO). Auf die Besonderheiten des Wohnortes kommt es dabei nicht an. Auf Grund der Versorgung des Klägers mit Rollstuhl und behindertengerecht umgebautem Auto ist die Befriedigung des Grundbedürfnisses der Fortbewegung damit ausreichend gewährleistet. Das Radfahren stellt kein Grundbedürfnis dar, für dessen Befriedigung die gesetzliche Krankenversicherung als Rehabilitationsträgerin aufzukommen hat.

Ferner ist das Rollstuhlfahrrad auch nicht aus Gründen der sonstigen sozialen Integration erforderlich, um einen mittelbaren Ausgleich der vorhandenen Behinderung zu erreichen. In diesem Zusammenhang hat das BSG festgestellt, dass die Zuordnung bestimmter Betätigungen zu den Grundbedürfnissen auch vom Lebensalter des Betroffenen abhängt. So geht es gerade für jugendliche Versicherte bei Hilfsmitteln, mit denen ein größerer Radius der Fortbewegung erreicht werden kann als mit normalen Greifreifenrollstühlen, darum, dass hierdurch insbesondere eine Teilnahme an den Aktivitäten der jeweiligen Altersgruppe ermöglicht wird (B 3 KR 9/97 R). Dieser Gesichtspunkt kommt im Falle des Klägers deshalb nicht zum Tragen, weil das begehrte Hilfsmittel ohne einen Erwachsenen nicht benutzt werden kann. Die Integration des Klägers in den Kreis der gleichaltrigen Kinder und Jugendlichen ist mit einem Rollstuhlfahrrad nicht zu gewährleisten. Denn wenn das Rollstuhlfahrrad regelmäßig von einem Erwachsenen gefahren wird, sind die Integrationsmöglichkeiten des Klägers in den Kreis der Gleichaltrigen deutlich gemindert. Der sozialen Integration von Kindern und Jugendlichen kommt schließlich nach der Rechtsprechung des BSG deshalb eine besondere Bedeutung zu, da auf diese Weise der Aktionsradius eines Jugendlichen erhöht wird und sich gerade auf den Rahmen erstreckt, der dem Zugriffsbereich eines Erwachsenen nur eingeschränkt zugänglich ist. Wesentlich ist dabei die Möglichkeit, gemeinsam mit Anderen Orte zu erkunden und sich dort aufzuhalten, wo die unmittelbare Beobachtung durch Erwachsene nicht gegeben ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim

Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen,

Zweigertstraße 54,

45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Köln,

An den Dominikanern 2,

50668 Köln,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.