Sozialgericht Köln, S 29 KR 107/12

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für sieben Rehabilitationsbehandlungen des Klägers im A M Center in P/Slowakei.

Der 2002 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet an den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas III. Grades, an einer Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie und an einem Apallischen Syndrom. In den Zeiträumen vom 10.11.208 bis 22.11.2008, 01.06.2009 bis 13.06.2009, 05.10.2009 bis 10.10.2009, 29.03.2010 bis 10.04.2010, 12.07.2010 bis 24.07.2010, 18.04.2011 bis 30.04.2011 und 23.10.2011 bis 05.11.2011 nahm der Kläger an stationären neurologischen Rehabilitationsbehandlungen im A M Center in P/Slowakei teil.

Das A M Center ist eine staatlich und sozialversicherungsrechtlich in der Slowakei anerkannte Rehabilitationseinrichtung, die ihre Tätigkeit im Rahmen der erteilten Lizenzen und Genehmigungen auf den Gebieten der Neurologie, der Physikalischen Medizin, der Rehabilitation, der klinischen Logopädie, der Balneologie, der Rheumatologie und der Intensivmedizin durchführt. Schwerstgeschädigte Patienten wie der Kläger werden dort in der Regel fünf Stunden täglich sechs Tage pro Woche mit multidisziplinären Fachteams und therapeutischen Mitteln rehabilitativ behandelt.

Das Therapieprogramm des Klägers umfasste jeweils Physiotherapie, Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis, Ergotherapie, therapeutische Ganzkörpermassage, Kalt-/Warmapplikationen, Fango- und Schwefelschlammbehandlungen, manuelle Therapien, Logopädie, Reflextherapien und Sauerstofftherapien. Die Behandlungen wurden dem Kläger jeweils privat in Rechnung gestellt.

Im Einzelnen gingen den Aufenthalten im A M Center Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren wie folgt voraus:

1.) Bezogen auf den Aufenthalt des Klägers vom 10.11.2008 bis 22.11.2008 beantragte der Kläger am 01.07.2008 gegenüber der Beklagten unter Vorlage einer Verordnung von medizinischer Rehabilitation des behandelnden Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin M. die Übernahme der entstehenden Unkosten. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) vertrat mit Stellungnahme vom 08.07.2008 die Auffassung, dass eine Fortführung der Bewegungstherapie am Wohnort ausreichend sei. Die beantragte Rehabilitationsbehandlung könne nicht empfohlen werden. Eine Ausnahmeindikation bezüglich der gesetzlichen 4-Jahres-Frist sei nicht ersichtlich. Mit Bescheid vom 14.07.2008 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Hiergegen legte der Kläger am 15.07.2008 Widerspruch ein. Der MDK verblieb am 19.08.2008 bei seiner Auffassung und führte ergänzend aus, dass kein erneuter Rehabilitationsbedarf gegeben sei. Fortgesetzt werden sollten die Maßnahme im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung mit verordnungsfähigen Heilmitteln. Auch sollten die Möglichkeiten der Frühförderung ausgeschöpft werden. Ein dringendes medizinisches Erfordernis für eine vorzeitige Rehabilitations-Behandlung liege nicht vor. Die Behandlung im A M Center sei wissenschaftlich nicht ausreichend nachgewiesen. Es gäbe keine Vergleichsstudien gegenüber etablierten Rehabilitationsmaßnahmen. Zuzugeben sei, dass der Kläger auch in Zukunft Rehabilitationsmaßnahmen benötigen werde. Da es sich um ein Kind handele und die Entwicklung noch nicht abgeschlossen ist, sei auch weiter mit Fortschritten zu rechnen. Diese seien jedoch in kleinen Schritten über einen langen Zeitraum zu erwarten. Es sei davon auszugehen, dass ein weitreichender Hilfebedarf im Alltag bestehen bleibe; das Erreichen einer selbständigen Mobilität sei wenig realistisch. Mit Widerspruchsbescheid vom 09.09.2008 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK als unbegründet zurück. Am 09.10.2008 hat der Kläger vor dem Sozialgericht (SG) Köln unter dem Az.: S 5 KR 516/08 Klage erhoben.

2.) Mit Schreiben vom 28.10.2009 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen im A M Center im Zeitraum vom 01.06.2009 bis 13.06.2009. Der MDK teilte am 30.06.2009 mit, dass eine erneute neuro-pädiatrische Rehabilitationsmaßnahme in einem dazu geeigneten Zentrum im Inland (z.B. in der Sankt Mauritius-Therapie-Klinik oder in der Klinik Holthausen) zu empfehlen sei. Eine Abrechnung von im Ausland erbrachten Leistungen sei durch die gesetzliche Krankenversicherung vorliegend nicht möglich. Unter Bezugnahme hierauf lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 03.07.2009 den klägerischen Antrag ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch vom 07.09.2009 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2009 als unbegründet zurück. Der Kläger legte am 09.11.2009 unter dem Az.: S 5 KR 342/09 Klage ein.

3.) Mit E-Mail vom 01.10.2009 beantragte der Kläger gegenüber der Beklagten unter Vorlage einer Verordnung von medizinischer Rehabilitation des behandelnden Facharztes die Kostenübernahme für die im Zeitraum vom 05.10.2009 bis 17.10.2009 durchgeführte Rehabilitationsbehandlung im A M Center. Der MDK teilte am 14.10.2009 mit, dass seiner Ansicht nach ausreichende Therapiealternativen in der Bundesrepublik Deutschland zur Verfügung stünden, die vorrangig indiziert seien. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 16.10.2009 den Antrag des Klägers ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch vom 20.10.2009 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2009 als unbegründet zurück. Am 21.01.2010 hat der Kläger unter dem Az.: S 5 KR 56/10 Klage erhoben.

4.) Mit Antrag vom 22.02.2010 machte der Kläger die Kosten für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in der Zeit vom 29.03.2010 bis 10.04.2010 geltend. Mit Bescheid vom 04.03.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.2010 lehnte die Beklagte den Antrag unter Wiederholung ihres Vorbringens aus den vorhergehenden Widerspruchsbescheiden ab. Am 05.07.2010 hat der Kläger unter dem Az.: S 5 KR 665/10 Klage erhoben.

5.) Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 19.05.2010 beantragte der Kläger am 20.05.2010 die Kostenübernahme für eine in der Zeit vom 12.07.2010 bis24.07.2010 geplante Rehabilitationsbehandlung im A M Center. Der MDK nahm hierzu am 27.05.2010 Stellung und führte aus, dass kein Rehabilitationsbedarf bestehe. Zudem sei die geplante Maßnahme im A M Center keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Hierauf gestützt wies die Beklagte mit Bescheid vom 04.06.2010 den Antrag des Klägers ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch vom 10.06.2010 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14.07.2010 unter Wiederholung ihres Vorbringens im Bescheid vom 04.06.2010 als unbegründet zurück. Hiergegen legte der Kläger am 16.08.2010 unter dem Az.: S 5 KR 778/10 Klage ein.

6.) Am 09.09.2010 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für eine in der Zeit vom 18.04.2011 bis 30.04.2011 durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme im A M Center. Der MDK vertrat am 22.09.2010 hierzu die Auffassung, dass aufgrund des Stagnierens des bisherigen Rehabilitationsverlaufs eine kurative Versorgung mit verordnungsfähigen Heilmitteln ausreiche. Eine neurologische Rehabilitationsmaßnahme könne nicht empfohlen werden. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 24.09.2010 die Kostenübernahme ab. Hiergegen legte der Kläger am 28.09.2010 Widerspruch ein. Ergänzend nahm der MDK am 04.11.2010 Stellung. Er vertrat die Ansicht, dass alle Maßnahmen beim Kläger nur der Linderung und bestenfalls der Verhütung einer Verschlimmerung des bestehenden Leidens dienen könnten. Die Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen im halbjährigen Abstand sei auch in der Bundesrepublik Deutschland möglich. Mit Widerspruchsbescheid vom 23.02.2011 wurde der Widerspruch des Klägers unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK als unbegründet zurückgewiesen. Hiergegen legte der Kläger am 25.03.2011 unter dem Az.: S 5 KR 327/11 Klage ein.

7.) Mit Schreiben vom 20.09.2011 beantragte der Kläger in Bezug auf den Zeitraum vom 23.10.2011 bis 05.11.2011 die Erstattung der zu erwartenden Behandlungskosten für seinen Aufenthalt im A M Center. Beigefügt war eine Verordnung von medizinischer Rehabilitation vom 20.09.2011 des behandelnden Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin M. Der MDK teilte der Beklagten am 13.10.2011 mit, dass eine Rehabilitations-Prognose nicht ersichtlich sei. Das Rehabilitations-Potential sei ausgeschöpft. Erfolgreiche Rehabilitationsmaßnahmen seien nicht zu begründen. Die Durchführung ambulanter Physiotherapie erscheine im Moment vorrangig und ausreichend. Mit Bescheid vom 17.10.2011 wies die Beklagte den Antrag des Klägers unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK als unbegründet zurück. Hiergegen legte der Kläger am 19.10.2011 Widerspruch ein. Er wies darauf hin, dass der MDK den Kläger bislang nicht ambulant untersucht habe. Die durchgeführte ambulante Versorgung sei unzureichend.Der MDK trete zudem im Widerspruch zu seinen Ausführungen in den Stellungnahmen vom 03.03.2009 und 04.11.2010, wonach die Notwendigkeit dauerhafter intensivtherapeutischer Maßnahmen nicht angezweifelt werde. Mit Widerspruchsbescheid vom 18.01.2012 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Sie vertrat die Ansicht, dass eine Kostenübernahme an einem fehlenden Versorgungsvertrag mit der Rehabilitationseinrichtung in der Slowakei gemäß § 111 SGB V scheitere. Zudem handele es sich bei der im A M Center angewandten sog. Adeli-Therapie um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 SGB V. Unter Zugrundelegung der Ausführungen des MDK vom 13.10.2011 sei der geplante Rehabilitationsaufenthalt nicht zielführend. Am 15.02.2012 hat der Kläger unter dem Az.: S 29 KR 107/12 vor dem Sozialgericht Köln Klage erhoben.

Mit Beschluss vom 10.03.2010 hat die Kammer die Streitigkeiten S 5 KR 312/08, S 5 KR 516/08, S 5 KR 342/09 und S 5 KR 56/10 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Führend war das Az.: S 5 KR 312/08. Mit Beschluss vom 29.06.2011 hat die Kammer die Streitigkeiten S 29 (5) KR 312/08, S 29 (5) KR 665/10, S (5) 29 KR 327/11 und S 29 (5) KR 778/10 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Führend war das Verfahren mit dem Az.: S 29 (5) KR 312/08. Im Verfahren S 29 (5) KR 312/08 hat die Kammer am 30.10.2012 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung das Verfahren abgetrennt, soweit es sich auf die Kostenübernahme in Bezug auf die stationären Aufenthalte im A M Center bezog. Der Rechtsstreit wird insoweit unter dem Az.: S 29 KR 107/12 fortgeführt.

Zusammenfassend gliedern sich die verbundenen Klageverfahren wie folgt:

	Bescheid/ Widerspruchsbescheid	Behandlungszeitraum	Antragszeitpunkt	Urspr. gerichtli. AZ
1	B: 14.07.2008 WB: 09.9.2008	10.11.2008 – 22.11.2008	01.07.2008	S 29 (5) KR 516/08
2	B: 03.07.2009 WB: 09.09.2008	01.06.2009 – 13.06.2009	28.04.2009	S 29 (5) KR 342/09
3	B: 16.10.2009 WB: 17.12.2009	05.10.2009 – 10.10.2009	01.10.2009	S 29 (5) KR 56/10
4	B:04.03.2010 WB: 02.06.2010	29.03.2010-10.04.2010	22.02.2010	S 29 (5) KR 665/10
5	B:04.06.2010 WB: 14.07.2010	12.07.2010 – 24.07.2010	20.05.2010	S 29 (5) KR 778/10
6	B: 24.09.2010 WB: 23.02.2011	18.04.2011 – 30.04.2011	09.09.2010	S 29 (5) KR 327/11
7	B: 17.10.2011 WB: 18.01.2012	23.10.2011 – 05.11.2011	05.10.2011	S 29 KR 107/12

In den verbundenen Klageverfahren vertritt der Kläger einheitlich die Ansicht, dass er rehabilitationsbedürftig sei. Die Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder mit Cerebralparese seien in der Bundesrepublik Deutschland begrenzt. Insbesondere existiere keine speziell auf Kinder mit Cerebralparese ausgerichtete Klinik zur Erbringung intensivmedizinischer Rehabilitationsmaßnahmen. In der Bundesrepublik Deutschland vorhandene Therapieeinrichtungen seien bislang ergebnislos aufgesucht worden. Nicht maßgebend sei, ob das Therapieregime im A M Center neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden im Sinne des § 135 SGB V beinhalte. Entscheidend sei gemäß § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V, dass es sich beim A M Center um einen qualifizierten ausländischen Leistungserbringer handele. Die Therapiemaßnahmen, für die der Kläger Kostenerstattung begehrt, entsprächen den deutschen Heilmittelrichtlinien. Eine Einrichtung, die vergleichbare intensivmedizinische Therapiemaßnahmen anbiete, existiere in Deutschland nicht. Eine ausreichende Versorgung des Klägers sei ohne wiederkehrende intensivtherapeutische stationäre Rehabilitationsmaßnahmen nicht dauerhaft gegeben. Die Rehabilitationsbehandlung im A M Center sei wirtschaftlich im Sinne von § 12 SGB V. Das A M Center biete zum gleichen Tagessatz wie Einrichtungen im Inland eine bis zu zehn Mal intensivere Therapie an. In Bezugnahme auf Publikationen von Herrn Prof. Dr. Dr. hc. G. sei die gewählte Einrichtung als auch das durchgeführte Therapieprogramm hinreichend medizinisch evaluiert. Einer Leistungserbringung stehe § 40 Abs. 3 SGB V nicht entgegen, wonach vor Ablauf eines 4-Jahres-Zeitraums keine weiteren Maßnahmen zu erbringen seien, wenn dies nicht aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sei. Vorliegend korrelierten die Erfolgsaussichten der neurologischen sowie rehabilitativen Maßnahmen wesentlich mit dem jungen Alter des Klägers.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 14.07.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.09.2008, den Bescheid vom 03.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2009, den Bescheid vom 16.10.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2009, den Bescheid vom 04.03.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.2010, den Bescheid vom 04.06.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2010, den Bescheid vom 24.09.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2011, den Bescheid vom 17.10.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.01.2012 aufzuheben und ihm 39.182,07 € zu erstatten

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie nimmt Bezug auf ihre Ausführungen in den streitgegenständlichen Widerspruchsbescheiden und vertritt unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des MDK vom 02.01.2013 ergänzend die Auffassung, dass die in der Entscheidung des BVerfG vom 06.122005 (Az.: 1 BvR 347/98) aufgestellten Voraussetzungen nicht gegeben seien.

Es stünden schulmedizinische Behandlungsalternativen im Inland zur Verfügung. Es erscheine fraglich, ob die Therapie im A M Center qualitätsgesichert sei. Auch liege beim Kläger keine unmittelbare oder mittelbar lebensbedrohliche Erkrankung oder eine regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor. Es stünden zugelassene therapeutische Maßnahmen im ambulanten und stationären Bereich zur Verfügung. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen könnten beispielsweise in der Sankt Mauritius-Therapieklinik in Meerbusch durchgeführt werden. Der Zusatznutzen einer Heilmittel-Intensivtherapie sei aus medizinisch-fachlicher Sicht anzuzweifeln. Gerade bei schwerstbeeinträchtigten Kindern seien ausreichend lange Erholungszeiten essentiell, um eine Überforderung des Kindes zu vermeiden. Gemäß § 12 SGB V bestehe kein Anspruch des Klägers auf eine „optimale“ Versorgung.

Am 18.06.2013 hat das A M Center einen Befundbericht erstattet. Mit Beweisanordnung vom 22.07.2011 in der Fassung vom 02.11.2011 hat das Gericht im Verfahren S 29 (5) KR 312/08 den Leiter des Pädiatrischen Zentrums der Klinik P. Dr. B. zum gerichtlichen Sachverständigen ernannt mit der Erstattung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage beauftragt, das am 14.04.2012 erstattet worden ist. Ergänzend nahm Dr. B. im Termin am 30.10.2012 persönlich Stellung. Wegen der weiteren Einzelheiten der Beweisaufnahme wird auf den beigezogenen Befundbericht und das eingeholte Sachverständigengutachten nebst ergänzender Stellungnahme Bezug genommen.

Am 19.11.2013 haben die Beteiligten die Sach- und Rechtslage erörtert und sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streit-, der beigezogenen Gerichtsakten des SG Köln (Az.: S 29 (5) KR 312/08; S 29 (5) KR 342/09; S 29 (5) KR 516/08; S 29 (5) KR 778/10; S 29 (5) KR 56/10; S 29 (5) KR 665/10; S 29 (5) KR 327/11) und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie auf die darin befindlichen gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Kammer durfte ohne mündliche Verhandlung über den Rechtsstreit entscheiden, weil die Beteiligten sich am 19.11.2013 mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Klage hat teilweise Erfolg.

Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 2 und 4 SGG) ist zum Teil begründet.

Bezogen auf die Erstattung der Kosten für die Rehabilitationsleistungen in der Zeit vom 10.11.2008 bis 22.11.2008, 12.07.2010 bis 24.07.2010, 29.03.2010 bis 10.04.2010,

23.10.2011bis 05.11.2011 und 18.04.2011 bis 30.04.2011 sind der Bescheid vom14.07.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.09.2008, der Bescheid vom 04.06.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2010, der Bescheid vom04.03.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.2010, der Bescheid vom 17.10.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.01.2012 und der Bescheid vom 24.09.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2011 rechtswidrig und verletzten den Kläger in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG). Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der diesbezüglich entstandenen Kosten i.H.v. 28.749,92 € (vgl. nachstehend 1.). Soweit der Kläger zudem eine Kostenerstattung i.H.v. 10.432,15 € für die im Zeitraum vom 01.06.2009 bis 13.06.2009 und 05.10.2009 bis 10.10.2009 durchgeführten Rehabilitationsleistungen geltend macht, ist die Klage unbegründet. Der Bescheid vom 03.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2009 und der Bescheid vom 16.10.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2009 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten (vgl. hierzu 2.).

1.) Der Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für die in der Zeit vom 10.11.2008 bis 22.11.2008, 12.07.2010 bis 24.07.2010, 29.03.2010 bis 10.04.2010, 23.10.2011 bis 05.11.2011 und 18.04.2011 bis 30.04.2011 durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen besteht sowohl dem Grunde (dazu a, b) als auch der Höhe nach (sodann c).

a) Der Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten richtet sich nach § 15 Abs. 1 Satz 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX).

Danach ist der Rehabilitationsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit gegenüber dem Leistungsberechtigten unter anderem dann zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet, wenn der Rehabilitationsträger die Leistung zu Unrecht abgelehnt und der Leistungsberechtigte sich die Leistung selbst beschafft hat.

Vorliegend sind die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX erfüllt.

aa) Der Anwendungsbereich des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX ist eröffnet.

Bei den streitgegenständlichen selbstbeschafften Leistungen handelt es sich um Rehabilitationsleistungen i.S.v. § 5 Nr. 1 SGB IX und keine akuten Krankenbehandlungen i.S.v.§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V. Die Abgrenzung zwischen Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation hängt maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab (vgl. BSG, Urteil vom 20.01.2005, Az.: B 3 KR 9/03 R). Hiernach folgt, dass die Aufenthalte im A M Center rehabilitativen Charakter hatten. Ziel der Behandlungen war es - ausweislich der Stellungnahme des A M Center vom18.06.2013 und der jeweiligen Entlassungsberichte - eine Verschlechterung im Gesundheitszustand des Klägers zu vermeiden, eine Weiterentwicklung der sekundären und tertiären Schäden zu unterbinden und die gestörten motorischen Fähigkeiten des Klägers (Bewegungsfähigkeit, Fähigkeit zur Selbstpflege, Sprechfähigkeit) zu verbessern, wobei - anders als bei der Krankenbehandlung - nicht vorwiegend ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen i.S.v. § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V zur Anwendung gelangten, sondern die Behandlungsziele entsprechend § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V überwiegend durch die Anwendung von Heilmitteln wie Klassischer Massagetherapie, Krankengymnastik auf neu- rophysiologischer Grundlage, Physiotherapie, Ergotherapie, Thermotherapie, Kryotherapie, Manualtherapie, Reflextherapie, Akupunktur, Schwefelschlammbehandlung und Sprachtherapie verfolgt wurden.

§ 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX findet gemäß § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V auch im Bereich der Krankenversicherung Anwendung. Hiernach erfolgt die Erstattung von selbst beschafften medizinischen Rehabilitationsleistungen durch Verweisung auf § 15 SGB IX. Für diese Leistungen gilt § 15 SGB IX als spezielle Erstattungsvorschrift. Erfasst werden sämtliche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, für die Krankenkassen Leistungsträger sein können (vgl. m.w.N. Brandts, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, 79. Ergänzungslieferung 2013, § 13 SGB V Rn. 92).

bb) Der Erstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 S. 4 SGB IX reicht nicht weiter als der entsprechende Primäranspruch. Dies bedeutet, dass sich ein Kostenerstattungsanspruch nach Art und Umfang des Primäranspruchs richtet und nur insoweit besteht, als der Rehabilitationsträger auch hinsichtlich des Primäranspruchs nach dem für ihn bestehenden Recht leistungspflichtig gewesen wäre (vgl. m.w.N. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 25.06.2013, Az.: L 6 R 921/11).

Vorliegend war der Kläger berechtigt, in der Zeit vom 10.11.2008 bis 22.11.2008, 12.07.2010 bis 24.07.2010, 29.03.2010 bis 10.04.2010, 23.10.2011 bis 05.11.2011 und 18.04.2011 bis 30.04.2011 auf Kosten der Beklagten an Rehabilitationsleistungen im A M Center teilzunehmen. Der dahingehende Primäranspruch richtet sich nach § 13 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 40 Abs. 1, 2 SGB V. § 13 Abs. 5 SGB V findet keine Anwendung, da diese Vorschrift als Sonderregelung nur Krankenhausleistungen umfasst (vgl. Helbig, in: jurisPK, SGB V, 2. Auflage 2012, § 13 SGB V Rn. 76).

§ 13 Abs. 4 SGB V bestimmt: Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind.

Der Wortlaut des § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V verdeutlicht durch die Formulierung „anstelle“, dass ein Kostenerstattungsanspruch einen konkreten primären Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Klägers nach § 40 Abs. 1, 2 SGB V voraussetzt (vgl. BSG, Urteil vom 30.06.2009, Az.: B 1 KR 19/08 R). Die Abhängigkeit vom primären Sachleistungsanspruch bedeutet, dass dessen sachlich-rechtliche und sonstigen Leistungsvoraussetzungen erfüllt gewesen sein müssen. Art und Umfang der zustehenden Leistung bleiben unverändert, nur der Beschaffungsweg ändert sich. Maßgeblich ist der Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistungen. Der danach in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch setzt daher - wie der Erstattungsanspruch bei im Inland in Anspruch genommenen Leistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V - voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Maßgeblich für den Versicherungsschutz ist also insoweit der Leistungsumfang der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. m.w.N. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2012, Az.: L 1 KR 605/10).

Nach Maßgabe dieser Grundsätze steht dem Kläger ein Anspruch auf Kostenerstattung im tenorierten Umfang zu.

(a) Der bei der Beklagten krankenversicherte Kläger nahm Rehabilitationsleistungen im A M Center entgegen, das seinen Sitz in der Slowakei, einem Mitgliedstaat der Europäischen Union hat. Auch ist der Kläger - unstrittig - nicht einem Kreis von Versicherten zuzuordnen, für deren medizinische Versorgung die deutschen Krankenkassen an die Leistungsträger der Gastländer nach Durchführungsverordnungsrecht einen Pauschbetrag bezahlen sowie Versicherte, für deren Behandlung zwischen dem deutschen und ausländischen Versicherungsträger ein Verzicht auf die Erstattung der Kosten vereinbart ist (vgl. hierzu Brandts, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, 77. Ergänzungslieferung 2913, § 13 SGB V Rn. 115 f.). Zudem ist das A M Center ein Leistungserbringer, der ausweislich des Beschlusses des Bezirkes T/Slowakei vom 13.08.2010 und der am 18.06.2013 bei Gericht eingegangenen Mitteilung des A M Center im nationalen System der Krankenversicherung der Slowakei zur Versorgung der Versicherten berechtigt ist.

(b) Dem Kläger stand in den streitgegenständlichen Zeiträumen jeweils ein Anspruch auf Gewährung von Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 1, 2 SGB V zu. Hiernach erbringt der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Reha-Leistungen in wohnortnahen Einrichtungen, wenn bei Versicherten ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen (Abwendung, Beseitigung, Minderung, Ausgleich, Verhinderung einer Verschlimmerung oder Beseitigung der Folgen einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit). Erst wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu gewähren. Reichen ambulante Rehabilitationsleistungen nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung (vgl. § 40 Abs. 2 SGB V). Die durchgeführten Rehabilitationsleistungen der vorliegenden Art waren jeweils notwendig und erforderlich. Der Kläger bedarf - bei gegebener Rehabilitationsfähigkeit - einer lebenslangen Rehabilitation, um eine Verbesserung seiner Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erreichen. Das Krankheitsbild verlangt regelmäßige, d.h. tägliche Rehabilitationsmaßnahmen um einer Verschlechterung des klägerischen Gesundheitszustandes vorzubeugen. Die dauerhafte Notwendigkeit von intensivtherapeutischen Maßnahmen aufgrund des Krankheitsbildes ist unzweifelhaft. Die Kammer stützt sich bei dieser Einschätzung auf die Ausführungen von Dr. B. in seinem schriftlichen Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 und seiner ergänzenden Stellungnahme im Termin am 30.10.2012. Die Kammer hält diese für überzeugend. Sie sind schlüssig und nachvollziehbar. Als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sowie Neuropädiatrie ist der Sachverständige für die vorliegende Begutachtung besonders qualifiziert. Anhaltspunkte für eine unrichtige Befunderhebung oder -beurteilung fehlen.

§ 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V stand einem Anspruch des Klägers auf Gewährung von Rehabilitationsleistungen nicht entgegen. Grundsätzlich können Leistungen nach § 40 Abs. 1 und 2 SGB V nach § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen und bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Dringend erforderlich sind vorzeitige Rehabilitationsleistungen dann, wenn bei Durchführung der Maßnahme erst nach Ablauf der Wartezeit erhebliche gesundheitliche Schäden oder Nachteile zu befürchten wären (vgl. Brandts, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, 79. Ergänzungslieferung 2013, SGB V § 40 Rn. 23). Vorliegend bedurfte der Kläger - ausweislich der schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. B. in seinem Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 - in den streitgegenständlichen Zeiträumen in kurzen Abständen rehabilitativer Maßnahmen. Zu begründen ist dies damit, dass der Kläger zum Zeitpunkt der durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen zwischen sechs und neun Jahren alt war. Aus entwicklungsneurologischer/neuropädiatrischer Sicht ist dies ein Alter mit hoher Dynamik in der Entwicklung des Gehirns. Diese Phasen der natürlichen Hirnentwicklung, die mit zunehmendem Alter in der Geschwindigkeit abnehmen, galt es vorliegend zu nutzen und in dieser Zeit eine dichte Taktung von Rehabilitationsangeboten zu schaffen, um die Folgen seiner schweren Hirnschädigung so weit es ging beheben und ausgleichen zu können. Die in § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V vorhandene Regelung über die zeitlichen Abstände von Rehabilitationsmaßnahmen orientieren sich an Erwachsenen und tragen den Phasen der kindlichen Entwicklung nicht Rechnung.

Die Beklagte war auch verpflichtet, die konkret begehrten und im Weiteren auch selbst beschafften Rehabilitationsleistungen im A M Center zu bewilligen. Gemäß § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalles Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; das Ermessen bezieht sich also auf das „Wie“ der Leistungserbringung, während dem Grunde nach auf die Leistungen nach § 40 SGB V bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht. Das bezüglich der Art und Weise der Leistungserbringung bestehende Auswahlermessen lässt der Kasse nach § 39 Abs. 1 SGB I, § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG einen Freiraum, unter verschiedenen Rechtsfolgen nach Zweckmäßigkeitsgesichtspunkten unter Berücksichtigung der Einzelfallverhältnisse auszuwählen. Ein Anspruch des Klägers auf Durchführung der Maßnahme in der von ihm gewählten Einrichtung wäre gegeben gewesen, wenn dies die einzige Entscheidung der Beklagten gewesen wäre, die diese ermessensfehlerfrei hätte treffen können (Ermessensreduzierung auf Null; vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 21.08.2012, Az.: L 11 R 5319/11). Eine solche Konstellation lag hier vor. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. B. in seinem Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 und seiner Stellungnahme im Verhandlungstermin am 30.10.2012, dem sich die Kammer auch in diesem Punkt anschließt, existiert in Deutschland keine Einrichtung, die eine therapieintensivierte Rehabilitation wie im A M Center anbietet. Das in Deutschland vorhandene Rehabilitationsangebot unterscheidet sich deutlich zum Nachteil des Klägers im Umfang der täglich durchgeführten Behandlungen. Die Therapiedichte, die der Kläger bedurfte, wurde und wird im Inland nicht angeboten.

Entgegen der Auffassung der Beklagten im Schriftsatz vom 18.01.2013 handelt es sich bei den streitgegenständlichen Rehabilitationsmaßnahmen nicht um eine „optimale Versorgung“. Zuzugeben ist, dass der Maßstab für die Leistungspflicht nach dem SGB V nicht in der Gewährleistung von „Spitzenmedizin um jeden Preis“ bis an ihre medizinisch-technischen Grenzen besteht, sondern sich stets an den zentralen Prinzipien der §§ 2, 12 SGB V zu orientieren hat (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R). Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei der Frage, ob Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen, ist zunächst das konkrete Behandlungsziel der streitigen Methode i.S. von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu klären. Es muss festgestellt werden, ob es um die Heilung einer Krankheit, die Verhütung ihrer Verschlimmerung oder die Linderung von Krankheitsbeschwerden geht, ob eine Behandlung kurative oder palliative Ziele verfolgt. Ausgehend hiervon ist die Wirksamkeit der Therapie zu ermitteln und das Vorhandensein alternativer Methoden gerade auf das mit ihr beabsichtige Behandlungsziel abzufragen (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2006, Az.: B 1 KR 24/06 R). Nach Maßgabe dieser Grundsätze sind keine Behandlungsalternativen ersichtlich, die anstelle der streitgegenständlichen Rehabilitationsmaßnahmen hätten gewählt werden können. Vorliegend bestand - wie vorstehend dargelegt - das Behandlungsziel darin, eine Verschlechterung im Gesundheitszustand des Klägers zu vermeiden, eine Weiterentwicklung der sekundären und tertiären Schäden zu unterbinden und die gestörten motorischen Fähigkeiten des Klägers (Bewegungsfähigkeit, Fähigkeit zur Selbstpflege, Sprechfähigkeit) zu verbessern. Diese Ziele sind aufgrund des jungen Lebensalters des Klägers vornehmlich im Kindsalter zu erreichen. Wie Dr. B. in seinem Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 ausführte, nimmt mit zunehmendem Alter die Geschwindigkeit der natürlichen Hirnentwicklung ab; damit schwindet die Möglichkeit die Folgen der beim Kläger bestehenden schweren Hirnschädigung abzumildern bzw. auszugleichen. Nur eine dichte Taktung von Rehabilitationsangeboten in dieser Lebensphase des Klägers ist für das Erreichen des Behandlungsziels maßgebend. Zeitverluste in den Rehabilitationsbemühungen führen zwingend zu Beeinträchtigungen bei der Erreichung des Behandlungsziels. Gerade deshalb sind während des Aufenthaltes in der Rehabilitationseinrichtung intensive Therapieprogramme erforderlich. Nur ein Höchstmaß an Rehabilitationsbemühungen fördert die hirnorganischen Prozesse und kann zu einer (bestmöglichen) Gesundung der hirnorganischen Substanz beitragen, die wiederum Voraussetzung für das Erreichen der Behandlungsziele ist.

Entgegen der Auffassung des MDK zuletzt in seiner Stellungnahme vom 02.01.2013 war der Kläger nicht auf Rehabilitationseinrichtungen im Inland zu verweisen, da diese - wie vorstehend dargelegt - nicht in der Lage sind, das erforderliche therapieintensive Rehabilitationsprogramm zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund stellt die „optimale Versorgung“ zugleich die einzig erforderliche dar.

(c) Die dem Kläger im A M Center gewährten Rehabilitationsmaßnahmen entsprechen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Grundsätzlich umfasst der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten nach § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Diese Grundsätze gelten auch bei einer Inanspruchnahme von Leistungen im Ausland (vgl. Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 02.05.2012, Az.: L 10 KR 31/09).

Eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Rehabilitationsbehandlung war für den Kläger nur im A M Center zu erhalten. Dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht eine Behandlungsmethode, wenn sie von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) befürwortet wird. Von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, muss über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehen. Das setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Unabdingbare Voraussetzung für die Erlangung der wissenschaftlichen Anerkennung ist zudem die Möglichkeit, die Behandlung an anderer Stelle und durch andere Ärzte zu wiederholen und ihre Ergebnisse überprüfbar zu machen (vgl. m.w.N. BSG, Urteil vom 16.06.1999, Az.: B 1 KR 4/98 R).

Nach Maßgabe dieser Grundsätze entspricht das im A M Center in Bezug auf den Kläger angewandte Rehabilitationsprogramm dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Kammer bezieht sich hierbei auf die überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. B. in seinem Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 und seiner ergänzenden Stellungnahme im Verhandlungstermin am 30.10.2012, in dem er ausführte, dass sich das Rehabilitationsprogramm inhaltlich nicht wesentlich von einer entsprechenden Maßnahme in Deutschland unterscheidet. Der wesentliche Unterschied liegt nur im deutlich erhöhten Umfang der täglich durchgeführten Behandlungen. Die Summe der Leistungen, d.h. die Quantität der Maßnahmen wird an einer Einrichtung im Inland nicht angeboten. Überdies findet im Therapieprogramm des A M Center der sog. Adeli-Anzug Anwendung, der von großem Nutzen für den Kläger ist, da er die therapeutische Grundlage bildet, um hirnorganische Verbindungen für Bewegungsabläufe des Klägers zu schaffen bzw. zu erneuern. Die Netzwerkbildung im Gehirn wird gefördert. Bestätigt wird die Einschätzung des Sachverständigen Dr. B. durch die Publikation „Die Behandlung der Infantilen Zerebralparese mit einem speziellen Neurorehabilitationsprogramm“ von A B. K, S M. G, J H und F G, die vom A M Center zur Akte gereicht wurde. Diesem Aufsatz liegt eine Evaluation von 100 Patienten des A M Center zugrunde, wobei im Gesamtbild ein positiver Effekt des Rehabilitationsprogramms darlegt wird. Gleichermaßen äußert sich Prof. Dr. Dr. hc. G, der ausweislich seiner Vita ein international renommierter Neurologe ist, in seiner Stellungnahme vom 25.07.2011 (Bl. 112 ff. d.A.).

Dem widerspricht es nicht, dass das Therapieprogramm des A M Center bislang nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) befürwortet worden ist. Denn bei Behandlungen außerhalb des räumlichen Geltungsbereiches des SGB V kommt es nicht auf die Anerkennung der Methode durch den GBA an. Dies gilt jedenfalls solange, - wie hier - die in Frage stehende Behandlungsmethode ausschließlich im Ausland angeboten wird (vgl. BSG, Urteil vom 16.06.1999, Az.: B 1 KR 4/98 R; BSG, Urteil vom 03.09.2003, Az.: B 1 KR 34/01 R).

b) Sofern mit der Beklagten und dem MDK davon ausgegangen werden müsste, dass das im A M Center angewandte Rehabilitationsprogramm dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht entspreche, würde gleichwohl nach Maßgabe des Verfassungsrechts ein Leistungsanspruch des Klägers und damit korrespondierend ein Erstattungsanspruch bestehen.

Das BVerfG hat in Bezug auf ärztliche Behandlungsmethoden in seiner Entscheidung vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) entschieden, dass es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Art. 2 GG verlangt eine verfassungskonforme Auslegung derjenigen Normen des SGB V, die einem verfassungsrechtlich begründeten Anspruch auf eine bestimmte Versorgung der Versicherten entgegenstehen. Zwar folgt aus diesem Grundrecht regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen. Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Insofern können diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten. Dies gilt insbesondere in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung. Denn das Leben stellt einen Höchstwert innerhalb der grundgesetzlichen Ordnung dar. Behördliche und gerichtliche Verfahren müssen dieser Bedeutung und der im Grundrecht auf Leben enthaltenen grundlegenden objektiven Wertentscheidung gerecht werden und sie bei der Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts berücksichtigen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 26.02.2013, Az.: 1 BvR 2045/12). Dagegen bleibt die Prüfung der allgemeinen Voraussetzungen des SGB V für einen Leistungsanspruch auch unter Berücksichtigung der Verfassungsmäßigkeit eines abgeschlossenen Leistungskatalogs der GKV-Leistungen unberührt (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.:B 1 KR 12/04 R m.w.N.). Die verfassungsrechtlichen Schutzpflichten sollen einerseits verhindern, dass die den Versicherten durch Gesetz eingeräumten Leistungsansprüche in einer dem Zweck des Art. 2 GG zuwiderlaufenden Weise eingeschränkt werden; andererseits setzen die verfassungsrechtlichen Schutzpflichten dem Leistungsbegehren der Versicherten selbst im Falle regelmäßig tödlich verlaufender Krankheiten Grenzen. Sie sollen die Versicherten in solchen Fällen auch davor bewahren, auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung mit zweifelhaften Therapien behandelt zu werden, wenn auf diese Weise eine nahe liegende, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht wahrgenommen wird. Erst wenn feststeht, dass derartige nach allgemeinem Standard anerkannte Behandlungsmethoden (generell) überhaupt nicht zur Verfügung stehen oder im konkreten Einzelfall ausscheiden, weil der Versicherte diese nachgewiesenermaßen nicht verträgt, ist der vom BVerfG geforderte Bereich einer weiten, verfassungskonformen Auslegung der Vorschriften des SGB V eröffnet, in welchem auf den exakten wissenschaftlichen Nachweis des Nutzens und der Wirtschaftlichkeit einer bestimmten Behandlungsmethode verzichtet werden darf und man sich mit einem der notstandsähnlichen Situation angemessenen geringeren Wahrscheinlichkeitsmaßstab begnügen darf. Die anzuwendende Methode muss allerdings im Allgemeinen wie auch im konkret zu beurteilenden Fall überwiegend positive Wirkungen haben und es muss feststehen, dass sie „mehr nützt als schadet“. Gesetzes- und Verfassungsrecht fordern und akzeptieren, dass GKV-Leistungen allein nach Maßgabe der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zu beanspruchen und zu erbringen sind (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3; § 15 Abs. 1; § 70 Abs. 1; § 72 Abs. 2; §§ 135 ff. SGB V; BSG, Urteil vom 26.09.2006, Az.: B 1 KR 3/06 R). Andere als medizinische Verfahren - wie etwa lediglich auf rituelle Heilung ausgerichtete Maßnahmen, z.B. bloßes Handauflegen eines „Geistheilers“ oder „Wunderheilers“ (vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 02.03.2004, Az.: 1 BvR 784/03) - sind daher von vornherein ausgeschlossen, selbst wenn sich ein Arzt hierzu bereit finden sollte (vgl. m.w.N. BSG, Urteil vom 07.11.2006, Az.: B 1 KR 24/06 R).

Eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der zuständige GBA (vgl. § 91 SGB V) diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat, verstößt nach der Rechtsprechung des BVerfG im Beschluss vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) gegen das Grundgesetz, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:

- Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor (dazu unter aa);

- bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung (dazu unter bb).

- bezüglich der beim Kläger ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine „auf Indizien gestützte“ nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (dazu unter cc).

Sachliche Gründe dafür, bei Vorliegen der oben genannten Voraussetzungen danach zu differenzieren, ob der krankenversicherungsrechtliche Anspruch des Versicherten auf eine bestimmte Art der ärztlichen Behandlung oder auf die Versorgung mit Rehabilitationsleistungen i.S.v. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, § 40 Abs. 1, 2 SGB V, § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB XI gerichtet ist, sind nicht ersichtlich, weil die verfassungsrechtliche Problematik sich unabhängig davon stellt, welche konkrete Leistungsart des SGB V im Streit ist (vgl. in Bezug auf die Versorgung mit Arzneimitteln BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 7/05 R).

Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.

aa) Auch wenn beim Kläger keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegen sollte, ist wertungsmäßig von einer vergleichbaren Erkrankung bei ihm auszugehen. Die vorstehend zitierte Rechtsprechung des BVerfG findet auch bei wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankungen Anwendung (vgl. m.w.N. BSG, Urteil vom 07.05.2013, Az.: B 1 KR 26/12 R). Vorliegend ist die beim Kläger bestehende Erkrankung von ihrer Schwere und dem Ausmaß der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen her solchen lebensbedrohlichen Krankheiten gleichzustellen. Die Nachhaltigkeit und Schwere der Erkrankung des Klägers wird daran deutlich, dass nach den Feststellungen des Sachverständigen Dr. B. in seinem Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 und der Stellungnahme des A M Center vom 18.06.2013 beim Kläger aufgrund eines Schädel-Hirn-Traumas III. Grades, einer Cerebralparese mit einhergehender Epilepsie, eines apallischen Syndroms mit hochgradiger Tonusregulationsstörung mit Tetraspastik gesundheitliche Beeinträchtigungen in Form von massiven Störungen der Kommunikation, der eigenständigen Selbstversorgung und der Körperhaltung bestehen. Hierdurch werden die körperliche Unversehrtheit und die Lebensqualität des Klägers schwerwiegender beeinträchtigt, als der Gesundheitszustand eines Kindes, das droht zu erblinden und bei dem durch die Rechtsprechung anerkannt hat, dass sein Zustand mit dem einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden kann (vgl. m.w.N. BSG, Urteil vom 26.09.2006, Az.: B 1 KR 3/06 R). Gleichermaßen bekräftigt das BSG in seiner Entscheidung vom 07.05.2013 (Az.: B 1 KR 26/12 R), dass die Auswirkungen einer infantilen Cerebralparese mit Bewegungsstörungen, einer spastischen Tetraplegie und einer ausgeprägten statomotorischen Retardierung, die in ihren Auswirkungen mit den Beschwerden des Klägers vergleichbar sind, eine der Rechtsprechung des BVerfG entsprechende Notstandssituation begründen kann.

bb) Bezüglich der beim Kläger vorliegenden Erkrankung steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung. Wie vorstehend dargelegt sind die in Deutschland zur Verfügung stehenden neurorehabilitativen Maßnahmen unzureichend, um das beim Kläger erforderliche Behandlungsziel zu erreichen.

cc) Bezüglich der beim Kläger angewandten Rehabilitationsmaßnahmen besteht und bestand eine „auf Indizien gestützte“ nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Der Wahrscheinlichkeitsmaßstab, der zu verlangen ist, um davon ausgehen zu dürfen, dass die behaupteten Rehabilitationserfolge mit hinreichender Sicherheit dem Einsatz gerade der streitigen Rehabilitation zugerechnet werden können und das einzugehende Risiko vertretbar ist, unterliegt Abstufungen je nach der Schwere und dem Stadium der Erkrankung. Dabei sind Differenzierungen im Sinne der Geltung abgestufter Evidenzgrade nach dem Grundsatz vorzunehmen „je schwerwiegender die Erkrankung und 'hoffnungsloser' die Situation, desto geringere Anforderungen sind an die „ernsthaften Hinweise“ auf einen nicht ganz entfernt liegenden Behandlungserfolg“ zu stellen (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 7/05 R). Anhaltspunkte zur Entwicklung solcher Abstufungen können die in der Richtlinie des GBA über die Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden niedergelegten Grundsätze bieten. Bei Fehlen entsprechender Studien kommen „Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, u.Ä.; nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten, Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen“ in Betracht (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 7/05 R). Nach Maßgabe dieser Grundsätze sind entsprechende Indizien vorhanden. Wie vorstehend dargelegt wird das Rehabilitationsprogramm des A M Center im Falle des Klägers durch den Sachverständigen Dr. B. in seinem Sachverständigengutachten vom 17.04.2012 befürwortet. Unabhängig hiervon bestätigt die Publikation „Die Behandlung der Infantilen Zerebralparese mit einem speziellen Neurorehabilitationsprogramm“ von A B. K, S M. G, J H und F G, die vom A M Center zur Akte gereicht wurde (BA zu Bl. 127 d.A.) und der eine Evaluation von 100 Patienten des A M Center zugrunde liegt, den Behandlungserfolg der im A M Center erfolgenden Maßnahmen.

c) Dem Kläger steht eine Erstattung der streitgegenständlichen Kosten gemäß § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX in tenorierter Höhe zu. Der zuständige Rehabilitationsträger ist im Falle der Selbstbeschaffung einer erforderlichen Leistung unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet. Lässt nur eine einzige Maßnahme - wie vorliegend - die Erreichung des Rehabilitationszieles erwarten, dann ist sie ohne Rücksicht auf die zu erwartenden Kosten zu fördern (vgl. Luik in: jurisPK-SGB IX, § 15 SGB IX Rn. 32). Zugleich sind gemäß § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX i.V.m. § 53 Abs. 1 SGB IX die geltend gemachten Reise- und Unterkunftskosten einschließlich der Kosten für die Begleitperson mitumfasst. Für eine fehlende Erforderlichkeit dieser Ausgaben sind weder Anhaltspunkte ersichtlich noch von Beklagtenseite dargetan worden. Hiernach sind die dem Kläger durch das A M Center in Rechnung gestellte Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 14.492,00 € (2.580,00 €, 2.978,00 €, 2.778,00 €, 3.078,00 €, 3.078,00 €) zu erstatten. Hinzutreten die geltend gemachten Unterkunftskosten in Höhe von insgesamt 13.059,80 € (1.703,00 €, 3.179,80 €, 1.781,00 €, 3.198,00 €, 3.198,00 €) und Reisekosten in Höhe von insgesamt 1.198,12 € (135,04 €, 360,68 €, 702,40 €). Der Gesamterstattungsbetrag beläuft sich hiernach auf 28.749,92 € (14.492,00 €, 13.059,80 €, 1.198,12 €).

2.) Im Übrigen ist die Klage unbegründet.

Der Bescheid vom 03.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2009 und der Bescheid vom 16.10.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2009 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Eine Kostenerstattung i.H.v. insgesamt 10.432,15 € für die im Zeitraum vom 01.06.2009 bis 13.06.2009 (2.778,00 € Behandlungskosten, 1.794,00 € Unterkunftskosten, 530,95 € Reisekosten) und vom 05.10.2009 bis 10.10.2009 (2.778,00 € Behandlungskosten, 1.794,00 € Unterkunftskosten, 757,20 € Reisekosten) durchgeführten Rehabilitationsleistungen kommt nicht in Betracht.

Gemäß § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX i.V.m. § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V ist der zuständige Rehabilitationsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung von Aufwendungen verpflichtet, wenn der Leistungsberechtigte nach Ablauf einer von ihm gesetzten Frist eine erforderliche Leistung selbst beschafft. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Von Klägerseite wurde der Beklagten in Bezug auf die Rehabilitationsleistungen vom 01.06.2009 bis 13.06.2009 und 05.10.2009 bis 10.10.2009 keine angemessene Frist zur Bescheidung gesetzt.

Eine Erstattungspflicht nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX i.V.m. § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V ist ebenfalls nicht gegeben. Hiernach besteht die Erstattungspflicht auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Beide Fallgruppen sind vorliegend nicht einschlägig.

Eine „unaufschiebbare Leistung“ hat in Bezug auf die Rehabilitationsmaßnahmen in der Zeit vom 01.06.2009 bis 13.06.2009 und 05.10.2009 bis 10.10.2009 nicht vorgelegen.

Der Aufenthalt als solcher im A M Center mag zwar im Zeitpunkt des Antritts der Rehabilitationsmaßnahme am 01.06.2009 bzw. 05.10.2009 unaufschiebbar im medizinischen Sinne gewesen sein. Die beiden Aufenthalte waren indes zeitlich absehbar, worauf die bereits am 13.03.2009 datierten Kostenvoranschläge der Rehabilitationseinrichtung hinweisen. Die Gewährung der Sachleistung durch die Krankenkasse hätte rechtzeitig sichergestellt werden können. Auf die Unfähigkeit der Krankenkasse, eine unaufschiebbare Leistung rechtzeitig zu erbringen, kann ein Kostenerstattungsanspruch nur gestützt werden, wenn es dem Versicherten nicht möglich oder nicht zuzumuten war, sich vor der Leistungsbeschaffung mit der Kasse in Verbindung zu setzen und eine Entscheidung abzuwarten (vgl. BSG, Urteil vom 20.05.2003, Az.: B 1 KR 9/03 R). Vorliegend kann nicht ausgeschlossen werden, dass bei zeitgerechter Beantragung unmittelbar nach Ausstellung des Kostenvoranschlages eine Bescheidung noch vor Antritt der Rehamaßnahme durch die Beklagte hätte erfolgen können. Die fehlende Bescheidung der Anträge war damit nicht auf medizinische Gründe, sondern auf die verspätete Antragstellung durch die Klägerseite zurückzuführen.

Auch hat die Beklagte in Bezug auf die Behandlungszeiträume vom 01.06.2009 bis 13.06.2009 und 05.10.2009 bis 10.10.2009 keine „Leistung zu Unrecht abgelehnt“. Der Erstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX reicht nicht weiter als der Sachleistungsanspruch. Der Kostenerstattungsanspruch richtet sich nach Art und Umfang des Primäranspruchs und besteht nur insoweit, als der Rehabilitationsträger nach den für ihn maßgeblichen Vorschriften leistungspflichtig gewesen wäre. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist damit nur unter den folgenden Voraussetzungen gegeben: Bestehen eines Naturalleistungsanspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch den Versicherungsträger, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R). Diese zu § 13 Abs. 3 SGB V ergangene Rechtsprechung ist auch auf den Bereich des § 15 Abs. 1 SGB IX übertragbar, da die Regelungen einander entsprechen (vgl. m.w.N. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.08.2012, Az.: L 11 R 5319/11). Ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung ist vorliegend nicht gegeben. Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, sind nur zu ersetzen, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte; ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Erst die Weigerung der Kasse gibt dem Versicherten das Recht, sich die benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen. Eine Kostenerstattung für die Zeit vor der Leistungsablehnung ist damit generell ausgeschlossen (vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997, Az.:1 BK 31/96). Dies gilt auch dann, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht. Es ist weder unzumutbar noch bloßer Formalismus, wenn eine Kostenerstattung in der Art des zwingenden Verfahrenserfordernisses davon abhängig gemacht wird, dass die Krankenkasse zuvor Gelegenheit hatte, über die Berechtigung der außervertraglichen Behandlung zu befinden (vgl. BSG, Urteil vom 20.05.2003, Az.: B 1 KR 9/03 R). Diesen Grundsätzen wurde vorliegend nicht Rechnung getragen. Der Kläger trat die Rehabilitationsmaßnahmen am 01.06.2009 bzw. 05.10.2009 an, obwohl die Beklagte zu diesem Zeitraum noch nicht über die gestellten Sachleistungsanträge beschieden hatte. Erst nach Beendigung der Maßnahmen am 13.06.2009 bzw. 10.10.2009 wurde mit Bescheiden vom 03.07.2009 bzw. 16.10.2009 eine Leistungsablehnung ausgesprochen.

3.) Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG und trägt dem teilweisen Unterliegen des Klägers Rechnung.