Sozialgericht Köln, S 26 KR 3/08 ER

Gründe I:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von häuslicher Krankenpflege.

Der im Jahre 1983 geborene Antragsteller befindet sich nach einem Wohnungsbrand seit Februar 2005 im Wachkoma. Vom Vormundschaftsgericht wurde die Betreuung durch seine Mutter angeordnet. Nachdem er zunächst stationär versorgt wurde, lebt er seit dem 27.02.2007 in einer sozialen Wohngemeinschaft (Q e.V.) in C. Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden durch einen ambulanten Pflegedienst erbracht. Gemäß dem vorliegenden Mietvertrag bewohnt der Antragsteller ein Einzelzimmer und darf verschiedene andere Einrichtungen (Aufenthaltsraum, Bad, Dusche, WC etc.) mit benutzen. Die Betreuungspauschale beträgt gemäß Anlage I zum Mietvertrag monatlich 82,60 €. Pflegeleistungen nach dem SGB V und SGB XI werden von dem Verein nicht angeboten, sondern über zugelassene Pflegedienste erbracht.

Seit 27.02.2007 verordnet der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. H1 aus S dem Kläger unter Angabe der Diagnose "Apallisches Syndrom, hypoxische Hirnschädigung, spastische Tetraparese, Dysphagie" fortlaufend Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V. Verordnet wird neben einer 3x mal täglichen Medikamentenversorgung eine ständige spezielle Krankenbeobachtung und behandlungspflegerische Versorgung zur Vermeidung von lebensbedrohlichen Zuständen über 24 Stunden (7 x wöchentlich). Mit Bescheid vom 25.07.2007, nach Widerspruch des Klägers ferner durch Widerspruchsbescheid vom 18.10.2007 lehnte die Antragsgegnerin eine Leistungsübernahme ab. Zum einen bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit einer 24-Stunden-Versorgung. Zum anderen vertritt sie die Auffassung, in § 37 SGB V in der ab April 2007 geltenden Fassung sei als geeigneter Ort, an welchem häusliche Krankenpflege außerhalb des Haushalts bzw. der Familie erbracht werden könne, die soziale Wohngemeinschaft nicht genannt. Individuelle Leistungsentscheidungen zu der Frage, inwieweit sonstige Orte zur Erbringung der Leistung der häuslichen Krankenpflege geeignet seien, könnten erst dann getroffen werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die erforderlichen Festlegungen getroffen habe.

Hiergegen hat der Antragsteller Klage beim Sozialgericht Lübeck erhoben (S 3 KR 1101/07).

Am 09.01.2008 hat der Antragsteller beim Sozialgericht Köln den Erlass einer Einstweiligen Anordnung begehrt und erklärt, der Richter des Sozialgerichts Lübeck beabsichtige, das Hauptsacheverfahren zum Sozialgericht Köln zu verweisen, da der Antragsteller für unbestimmte Zeit seinen Aufenthaltsort im Gerichtsbezirk des Sozialgerichts Köln habe. Mit Beschluss vom 10.03.2008 schließlich hat das Sozialgericht Lübeck den Rechtsstreit an das örtlich zuständige Sozialgericht Köln verwiesen.

Der Antragsteller hat geltend gemacht, die Kosten für die Pflegeleistungen gemäß der ärztlichen Verordnung betrügen monatlich zwischen 23.000,-- € bis 24.000,-- €. Die offenen Rechnungen des seit Februar 2007 eingesetzten Pflegedienstes betrügen bereits 162.695,-- €. Der neue Pflegedienst habe der Mutter des Antragstellers mitgeteilt, dass man nur zeitlich begrenzt in der Lage sei, in Vorleistung zu treten. Ansonsten müssten die Leistungen eingestellt werden. Der Antragsteller sei nicht in der Lage, die Kosten selbst fortzufinanzieren. Er hat seine Einkommensverhältnisse dargelegt: Durch Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 22.01.2008 ist ihm ratenfreie Prozesskostenhilfe bewilligt worden.

Der Antragsteller trägt im Wesentlichen vor, er sei dringend auf die verordnete 24-Stunden-Versorgung angewiesen. Gemäß dem Attest des behandelnden Dr. H1 sei die behandlungspflegerische Versorgung rund um die Uhr sicher zu stellen. Der Antragsteller sei stark aspirationsgefährdet. Die Dauerversorgung sei erforderlich, weil

 Erbrechen infolge einer Refluxerkrankung und Dysphagie zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen könne,

 die Trachealkanüle ein normales Abhusten verhindere und so bei Bedarf abgesaugt werden müsse,

 die Vitalzeichen eine ständige Beobachtung erforderlich machen, um rechtzeitiges ärztliches Eingreifen zu erkennen,

 die Krampfneigungen schwere und bleibende Schäden verursachen können, die es durch rasches Eingreifen des Pflegepersonals zu verhindern gelte.

Im Übrigen verlange § 37 Abs. 2 SGB V auch nicht, dass die häusliche Krankenpflege zu Hause oder in der Familie erbracht werden müsse. Nach der Rechtsprechung des BSG aus dem Jahre 2002 sei der Gesetzeswortlaut nach dem Gebot einer möglichst weitgehenden Verwirklichung der sozialen Rechte und des Rechts zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft dahingehend auszulegen, dass Versicherte bei häuslicher Pflege nicht an das Haus gebunden seien.

Der Antragsteller beantragt schriftlich,

die Antragsgegnerin zu verpflichten, die angemessenen Kosten der Verordnung zur häuslichen Krankenpflege (24-Stunden-Pflege) vorläufig, längstens bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens, zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin beantragt schriftlich,

den Antrag abzuweisen.

Sie führt zur Begründung aus, der MDK-Gutachter sei in seinem Gutachten vom 21.05.2007 zu dem Ergebnis gelangt, dass der Antragsteller rund um die Uhr in allen grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Belangen pflegebedürftig sei. Die Anspruchsvoraussetzungen der Pflegestufe III lägen zweifelsfrei vor. Die beantragte 24-Stunden-Behandlungspflege sei eine Maßnahme der allgemeinen medizinischen Prophylaxe; sie stelle weder eine Leistung im Rahmen der Pflegeversicherung noch im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V dar. Aus den Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege sei zu entnehmen, dass die allgemeine Krankenbeobachtung Bestandteil jeder pflegerischen Leistung sei. Eine spezielle Krankenbeobachtung bedeute eine kontinuierliche Dokumentation der Vitalfunktionen mit dem Ziel festzustellen, ob die ärztliche Behandlung zu Hause sichergestellt werden könne oder ob eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich sei, einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen. Diese sei nur begründet, wenn aufgrund schwerwiegender akuter Verschlechterung des Krankheitsverlaufes die Kontrolle der Vitalfunktionen erforderlich sei und erst aufgrund des über den gesamten Betrachtungszeitraumes zu führenden Verlaufsprotokolls die ärztliche Entscheidung über die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung oder des Verbleibs zu Hause getroffen werden könne. Diese spezielle Situation sei nach Feststellung des MDK beim Antragsteller nicht gegeben. Die verordnete Maßnahme der Beatmungspflege falle in den Bereich der Grundpflege und sei mit den Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegestufe III) abgegolten. Sofern die monatlichen Pflegesachleistungen diesen Wert überschreiten würden, sei gegebenenfalls der Sozialhilfeträger eintrittspflichtig. Eine weitere Voraussetzung für die Gewährung häuslicher Krankenpflege sei das Vorhandensein eines eigenen Haushaltes. Dies sei beim Kläger derzeit nicht der Fall. Vielmehr handele es sich bei dem Verein "Patienten im Wachkoma" um eine stationäre Einrichtung mit vollumfänglicher Versorgung und spezieller Zielrichtung für die Bewohner. Eine Zuordnung dieser Einrichtung zu den Wohnformen des betreuten Wohnens sei daher nicht möglich.

Die Antragsgegnerin hat später bestritten, dass die spezielle Krankenbeoachtung als Leistung der häuslichen Krankenpflege überhaupt erforderlich sei. Nach Eingang des vom Gericht eingeholten Kurzgutachtens hat sie ferner bestritten, dass die spezielle Krankenbeobachtung als Leistung der häuslichen Krankenpflege zu erbringen sei und nicht eher als Leistung der Pflegeversicherung.

Die Beigeladene hat sich zu dem Vorgang nicht geäußert.

Das Gericht hat den Beteiligten vorgeschlagen, einen Vergleich abzuschließen: Die Antragsgegnerin solle die Behandlungspflege im verordneten Umfang erbringen unter Abzug des Zeitaufwandes, der für die Grundpflege im Rahmen der Pflegeversicherung anfällt.

Der Antragsteller hat sich mit diesem Vergleich einverstanden erklärt, die Antragsgegnerin hat dies jedoch aus rechtlichen Gründen abgelehnt.

Schließlich hat das Gericht von Amts wegen ein Kurzgutachten von dem Nervenarzt Dr. H2 eingeholt, welcher in L eine privatärztliche Praxis für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie sowie ein Institut für neurologisch-psychiatrische Begutachtung betreibt. Dieser ist nach Auswertung der Gerichts- und Verwaltungsakten der Beklagten zu folgenden Feststellungen gelangt: Bei dem Antragsteller bestehe ein apallisches Syndrom, ein sog. Wachkoma aufgrund einer hypoxämischen Hirnschädigung. Diese Erkrankung gehe einher mit einer tetraspastischen Parese, einer Harn- und Stuhlinkontinenz, einer schweren Dyphagie (Schluckstörung), einer Ateminsuffizienz und einer Aspirationsneigung bei Vorschädigung der Lunge aufgrund stattgehabter Aspirationen und mehrerer Pneumonien, wahrscheinlich auch im Sinn von Aspirationspneumonien. Die Lunge sei chronisch infiziert, das Tracheostoma (chirurgische Öffnung der Luftröhre) mit Dauerbeatmung bedeute eine zusätzliche Komplizierung der Gesamtsituation. Es stehe außer Zweifel, dass der Antragsteller eine ständige spezielle Krankenbeobachtung durch examiniertes Personal benötige. Diese Beobachtung müsse über 24 Stunden am Tag durchgeführt werden. Der Grund für diesen hohen pflegerischen Aufwand sei darin zu sehen, dass permanente unvorhersehbar auftretende Krampfanfälle sofort einer gezielten Intervention bedürften und in diesem Zusammenhang auftretende, davon jedoch auch unabhängig zu verzeichnende Zustände des Verschleimens die Sauerstoffsättigung der Lunge behinderten und so zu einer respiratorischen Insuffizienz führten. Hier sei eine ständige fachliche Beobachtung erforderlich, um die Vitalparameter rechtzeitig unter dem Aspekt einer kritischen Veränderung zu beobachten und die geeigneten Maßnahmen durchzuführen. Der Antragsteller sei im Rahmen seiner außerordentlichen Schluckstörung und seiner Neigung zum Erbrechen aspirationsgefährdet. In der Vergangenheit seien immer wieder Aspirationen und Aspirationspneumonien aufgetreten; der Hausarzt beobachtet diese Gefährdung permanent bei seinen Besuchen und bestätige auch die Intensität und Häufigkeit dieser Gefahrenmomente. Für den Fall des Erbrechens oder des Aufsteigens von Magensäure durch die Speiseröhre sei sofortige fachliche Intervention geboten, da schon die Aspiration kleinster Säuremengen in die Lunge eine vitale Gefährdung darstelle und dieses Risiko ärztlicherseits nicht verantwortet werden könne. Die mit dem schweren apallischen Syndrom einhergehenden Implikationen stellten den Zustand einer kontinuierlichen Dauergefährdung dar, bei der eine fachliche Überwachung 24 Stunden am Tag geboten sei; hierzu sei ein examiniertes Personal erforderlich, da die notwendigen Eingriffe komplex seien und nur mit einer sehr hohen Verantwortlichkeit durchgeführt werden könnten. Bei Fehlleistungen sei der Antragsteller vital gefährdet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Antragsgegnerin verwiesen.

Gründe II:

Der Antrag ist zulässig und auch überwiegend begründet.

Nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG sind einstweilige Anordnungen auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötigt erscheint. Voraussetzung dafür sind das Vorliegen eines Anordnungsgrundes und eines Anordnungsanspruchs gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG, 920 ff. ZPO, die beide glaubhaft zu machen sind.

Dem Antragsteller steht seit 27.02.207 (also seit Umzug nach Bergneustadt) häusliche Krankenpflege im tenorierten Umfang zu. Die Kammer geht aufgrund des überzeugenden und schlüssigen Gutachtens des Nervenarztes Dr. H2 (welcher seit Jahren unbeanstandet und gewissenhaft für das Sozialgericht Köln tätig ist) davon aus, dass der Antragsteller grundsätzlich 24 Stunden pro Tag durch examiniertes Personal beobachtet werden muss, um lebensgefährliche Situationen rechtzeitig von ihm abwenden zu können. Diese pflegerischen Leistungen waren unaufschiebbar und sind von dem Antragsteller seit 27.02.2007 auch ständig in Anspruch genommen worden, so dass sich der grundsätzlich bestehende Anspruch des Antragstellers auf Sachleistung für die Vergangenheit in einen Kostenerstattungs- bzw. Freistellungsanspruch umgewandelt hat, und zwar in Höhe der tatsächlich entstandenen notwendigen Kosten (vgl. § 13 Abs. 3 Satz 3 SGB V). Für die Zukunft bleibt es der Antragsgegnerin jedoch unbenommen, dem Antragsteller die häusliche Krankenpflege als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

Nach § 37 Abs. 2 SGB V, worauf der Antragsteller seinen Anspruch stützt, erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen ist.

Nach § 37 Abs. 6 SGB V legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Abs. 2 Satz 1. Diese Richtlinien sind bislang noch nicht ergangen.

Zur Behandlungssicherungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden (krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, vgl. BSG SozR 3-3300, § 14 Nr. 2,3 und 11, SozR-2500, § 37 Nr. 1 und 5). Die Hilfeleistungen umfassen Maßnahmen verschiedenster Art, wie z.B. Injektionen, Verbandwechsel, Katheterisierung, Einläufe, Spülungen, Einreibungen, Kriseninterventionen, Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes und der Krankheitsentwicklung, die Sicherung notwendiger Arztbesuche, die Medikamentengabe sowie die Kontrolle der Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten (BSG SozR 4-2500, § 37 Nr. 6 mit weiteren Nachweisen). Die ständige Beobachtung eines Patienten, um jederzeit medizinisch-pflegerisch eingreifen zu können, wenn es zur Verschlechterung der Atmungsfunktion oder zu Krampfanfällen kommt, ist eine behandlungspflegerische Maßnahme (BSG SozR 4-2500, § 37 NR. 6). Der Begriff der Behandlungspflege darf nicht auf die aus der Krankenbeobachtung resultierenden konkreten situationsangemessenen Einzelmaßnahmen reduziert werden. Zwar sehen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege die Krankenbeobachtung in der hier streitigen Form nicht vor. Dies steht jedoch dem Anspruch des Klägers auf häusliche Krankenpflege nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. SozR-4 2500, § 37 Nr. 6) nicht entgegen. Zwar handelt es sich bei den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V um untergesetzliche Normen, die auch innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind; ein Ausschluss der im Einzelfall gebotenen Krankenbeobachtung aus dem Katalog der verordnungsfähigen Leistungen verstößt aber gegen höherrangiges Recht. Ebenso wenig wie der Gemeinsame Bundesausschuss ermächtigt ist, den Begriff der Krankheit in § 27 Abs. 1 SGB V hinsichtlich seines Inhaltes und seiner Grenzen zu bestimmen, ist dieser befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege auszunehmen. Die entsprechenden Richtlinien können die Gerichte insoweit nicht binden (vgl. auch Beschluss des LSG NRW vom 30.08.2007 - L 16 B 43/07 KR ER).

Grundsätzlich bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt (§ 13 Abs. 2 SGB XI).Auch ruht der Anspruch auf Leistungen der häuslichen Pflege, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht (§ 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Hier wird jedoch allein Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V von dem Antragsteller begehrt. In seinem Fall ist zeitweise bereits für die Durchführung der Leistungen der Pflegeversicherung - hier also der Grundpflege - eine Pflegeperson anwesend, welche die notwendige Überwachung der Atmungsfunktionen und die Intervention im Notfall übernehmen kann. Dieser Zeitaufwand (gemäߠ MDK-Gutachten vom 21.05.2007 286 Minuten täglich, also 4,76 Stunden) kann nicht erneut im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V Berücksichtigung finden. Insoweit ist nämlich die häusliche Krankenpflege nicht notwendig. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, so dass ein Anspruch des Klägers auf häusliche Krankenpflege nur im tenorierten Umfang besteht (vgl. diesbezüglich auch Urteile des BSG vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - und vom 10.11.2005 - B 3 KR 38/04 R).

Zu Unrecht hat die Antragsgegnerin ihre Ablehnung schließlich darauf gestützt, dass der Ort der Leistungserbringung einen Anspruch nach § 37 SGB V ausschließe. Vielmehr hat der Gesetzgeber durch die Gesetzesänderung ab April 2007 nun klargestellt, dass die häusliche Krankenpflege auch "sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen erbracht werden könne." Wie der Mietvertrag des Antragstellers mit dem "Q e.V." belegt, handelt es sich hier um eine Form des betreuten Wohnens. Die Tatsache, dass der Bundesausschuss bislang Richtlinien nach § 37 Abs. 6 SGB V nicht erlassen hat, steht dem Anspruch des Antragstellers ebenfalls nicht entgegen. Betreute Wohnformen sind in § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V ausdrücklich genannt. Nach der Gesetzesbegründung sind die Orte, an denen Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht werden können, nicht abschließend aufgezählt, so dass auch häusliche Krankenpflege an Arbeitsstätten oder Werkstätten für Behinderte unter bestimmten Voraussetzungen gewährt werden kann. Nach § 37 Abs. 6 SGB V kann der Bundesausschuss mithin zusätzlich zu den ausdrücklich im Gesetz vorgesehenen Einrichtungen weitere Orte bestimmen, an denen die häusliche Krankenpflege zu erbringen ist bzw. an welchen Orten außer den bereits in den Absätzen 1 und 2 genannten Krankenpflege erbracht werden muss (so auch Sozialgericht Lübeck, Beschluss vom 11.09.2007 - S 1 KR 422/07 ER).

Nach dem bisherigen Erkenntnisstand ist davon auszugehen, dass der Antragsteller im Hauptsacheverfahren jedenfalls im tenorierten Umfang obsiegen wird. Ein Anordnungsanspruch ist deshalb gegeben. Einstweiliger Rechtsschutz ist stets dann zu gewähren, wenn einem Antragsteller die Änderung des bisherigen Zustandes bzw. dessen Aufrechterhaltung in der Interimszeit, also ein Abwarten bis zur Entscheidung in der Hauptsache, nicht zumutbar ist; dabei sind die Interessen des Antragstellers einerseits sowie die öffentlichen Interessen (hier: der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten) zu berücksichtigen. Die begehrte häusliche Krankenpflege ist für den Antragsteller überlebensnotwendig. Aus seinen geringen Mitteln kann er Kosten von 23.000,-- bis 24.000,-- € monatlich nicht aufbringen. Bezüglich der schon angefallenen Kosten in Höhe von 162.699,-- € drohen ihm gerichtliche Schritte des Pflegedienstes, der insoweit schon in Vorleistung getreten ist und für die Zukunft die Kündigung des jetzigen Pflegedienstes, falls die monatlichen Kosten nicht bezahlt werden. Da das Obsiegen des Antragstellers im Hauptsacheverfahren sehr wahrscheinlich ist, war die Antragsgegnerin für die Zeit ab Februar 2007 bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens im tenorierten Umfang zu verpflichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieser Beschluss kann mit der Beschwerde angefochten werden.

Die Beschwerde ist binnen 1 Monats nach Zustellung des Beschlusses schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen bei dem Sozialgericht Köln, An den Dominikanern 2, 50668 Köln.

Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstr. 54, 45130 Essen schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten des dortigen Gerichts eingelegt wird.