Sozialgericht Gelsenkirchen, S 28 KR 2794/19

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung. Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient F. I., geboren am 00.00.0000, wurde in der Zeit vom 27.11.2017 bis zum 12.12.2017 in der Einrichtung der Klägerin vollstationär versorgt. Für diese Behandlung machte die Klägerin mit Rechnung vom 27.12.2017 unter Zugrundelegung der DRG E06A einen Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 12.289,54 Euro geltend. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und beauftragte nachfolgend am 11.01.2018 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung hinsichtlich verschiedener Nebendiagnosen. Der MDK zeigte die Prüfung der Klägerin am 12.01.2018 an. In seinem Gutachten vom 14.05.2018 kam er zu dem Ergebnis, die Nebendiagnose I80.28 (Thrombose, Phlebitis, und Thrombosephlebitis sonstiger tieferer Gefäße der unteren Extremitäten) könne nicht bestätigt werden. Aus den vorliegenden Unterlagen sei keine Dokumentation über einen nebendiagnosedefinierten Mehraufwand zu entnehmen. Die Beklagte machte daraufhin gegenüber der Klägerin am 18.05.2018 unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK einen Erstattungsanspruch in Höhe von 5.219,96 € geltend und teilte insoweit mit, diesen nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) und unter Bezugnahme auf ein gesondert zugehendes Zahlungsavis aufgerechnet zu haben. Aus der Zahlungsmitteilung vom 24.05.2018 ergibt sich insoweit ein Abzug für den streitigen Behandlungsfall I. in voller Rechnungshöhe (12.289,54 €) sowie ein Vergütungsanspruch in Höhe von 49.954,64 € für einen Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 218013548 und der Rechnungsnummer 21811659 gemäß Rechnung vom 14.05.2018. Des Weiteren ergibt sich für den streitigen Behandlungsfall eine Zahlung in Höhe von 7.069,58 €.

Am 28.08.2019 hat die Klägerin Klage erhoben, mit welcher sie die Zahlung des unstreitigen Vergütungsanspruches, mit dem die Beklagte aufgerechnet hat, in Höhe des streitigen Differenzbetrages des Behandlungsfall I. begehrt. Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, die Aufrechnung sei bereits unzulässig, da sich dem Zahlungsavis der Beklagten nicht entnehmen lasse, gegen welche unstreitigen Forderungen der Klägerin die Beklagte aufgerechnet habe. Damit benenne sie nicht genau den Leistungsanspruch. Anders als in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) werde die Tilgungsreihenfolge eindeutig durch die Beklagte vorgegeben, so dass vorliegend die ersatzweise Heranziehung der bürgerlich-rechtlichen Vorschriften nicht in Betracht komme. Daher sei jede Aufrechnung für sich selbst zu betrachten. Die einzelnen zu betrachteten Positionen erfüllten jedoch nicht mehr die Anforderungen der Prüfverfahrensvereinbarung. Der mitgeteilte Erstattungsanspruch habe lediglich 5.219,96 € und nicht 12.289,54 € betragen. Im Übrigen stehe der Beklagten aber auch kein Rückzahlungsanspruch zu, da die Klägerin die Nebendiagnose I80.28 zu Recht abgerechnet habe. Insbesondere sei ein Mehraufwand für die Behandlung der Thrombose tieferer Gefäße der unteren Extremitäten in den Krankenunterlagen dokumentiert. Bei dem Versicherten habe anamnestisch eine beidseitige tiefe Beinvenenthrombose bestanden. Aus diesem Grunde habe eine Langzeit-Antikoagulation mit Xarelko stattgefunden. Diese sei im Rahmen des stationären Aufenthaltes durch eine therapeutische Heparinisierung mit niedermolekularem Heparin umgesetzt worden. Die gewählte Dosierung entspreche gerade nicht einer eingriffstypischen prophylaktischen Dosierung, sondern einer therapeutischen Dosierung im Rahmen der Langzeitproblematik.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 5.219,96 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31.05.2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor, die Aufrechnung sei nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG zulässig gewesen. Das Berufen der Klägerin auf die Unzulässigkeit der Aufrechnung verstoße zudem gegen Treu und Glauben. Nach Einsicht in die Patientenakte trägt sie inhaltlich vor, der Auffassung des MDK könne im Ergebnis gefolgt werden. Ausweislich der Dokumentation im Verlegungsbrief sei lediglich eine Thromboseprophylaxe erfolgt. Eine Thrombose sei jedoch nicht diagnostiziert bzw. nachgewiesen worden. Generell fänden sich in der Patientendokumentation keine Hinweise auf das Vorliegen einer akuten Thrombose. Der Hinweis in der früheren Anamnese reiche für die Kodierung der streitigen Nebendiagnose nicht aus.

Hilfsweise für den Fall, dass das Gericht von der Unzulässigkeit der Aufrechnung ausgehen sollte, beantragt die Beklagte,

die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte 5.219,96 € zu zahlen.

Die Klägerin beantragt,

die Hilfswiderklage abzuweisen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage. Der gerichtlich bestellte Sachverständige Dr. X., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie, Diabetologie, Intensivmedizin, bestätigt in seinem Gutachten vom 17.05.2022 die Kodierung der Nebendiagnose I80.28. In der Anamneseerhebung sei ohne Zeitangabe der Diagnose vermerkt, dass ein Zustand nach tiefer Venenthrombose (TVT) beidseits bestehe. Es fänden sich keine klinischen Untersuchungen, die den Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose dokumentierten. Es sei kein Mehraufwand bei diagnostischen Maßnahmen zu erkennen. Aufgrund des aktiven Tumorleidens sowie des Zustandes nach TVT sei eine Überlappung mit niedermolekularem Heparin indiziert gewesen. Diese sogenannte Bridging-Therapie sei bei nicht multipel vorerkrankten Patienten in aller Regel nicht notwendig. Diese Behandlungsindikation werde durch die maligne Grunderkrankung in Kombination mit der vorangegangenen Thrombose gestellt. Die der Patientendokumentation zu entnehmende Applikation von Clexane in einer täglichen Dosis von zweimal 90 mg/0,9 ml sei sehr viel höher als die standardmäßige postoperative Thromboseprophylaxe mit 40 mg/ 0,4 ml pro Tag. Die Nebendiagnose I80.28 könne daher wegen des deutlich höheren Behandlungsaufwandes bezüglich der Thromboseprophylaxe und Auslösung eines Ressourcenverbrauches bestätigt werden.

Die Klägerin sieht sich in den Ausführungen des Sachverständigen bestätigt. Die Beklagte tritt den Ausführungen entgegen und führt insoweit im Wesentlichen aus, es habe sich nicht um eine akute Erkrankung, sondern um eine vorangegangene Thrombose gehandelt. Es würde jedoch nicht der Zustand nach einer Erkrankung, sondern nur akute Erkrankungen kodiert. Die Gabe der Thromboseprophylaxe hätte mittels der Z92.1 kodiert werden müssen.

Das Gericht hat weiter Beweis erhoben durch Übermittlung der Stellungnahme der Beklagten zur Überprüfung durch den Sachverständigen. Dieser hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.07.2022 an seiner Auffassung festgehalten.

Die Beklagte verbleibt gleichwohl bei ihrer Auffassung und trägt insoweit vor, die Ausführungen des Sachverständigen widersprächen dem eindeutigen Wortlaut der Kodierrichtlinien. Eine Thrombose sei nachweislich nicht dokumentiert. In der Umstellung der Thromboseprophylaxe während des Krankenhausaufenthaltes zur Operationszwecken sei kein erhöhter therapeutischer Aufwand zu erkennen. Vorliegend sei die Z86.7 zu kodieren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Klägerin und der Patientenakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthafte Klage ist zulässig, da es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. etwa Urteil vom 19.06.2016 – B 1 KR 30/17 R juris m.w.N.).

Die Klage ist zudem begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung eines Betrages in Höhe von 5.219,96 € aus dem Behandlungsfall mit der Rechnungsnummer 21811659 (Rechnung vom 14.05.2018), gegen den die Beklagte aufgerechnet hat und dessen Rechnungssumme unstreitig ist.

Der Anspruch auf Zahlung der Vergütung dieses Behandlungsfalles hat zunächst unstreitig bestanden. Er ist nicht durch Aufrechnung der Beklagten mit dem von dieser geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten I. in Höhe der Klageforderung erloschen.

Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann, § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch haben die Voraussetzungen der Gegenseitigkeit und der Gleichartigkeit erfüllt.

Eine wirksame Aufrechnung in diesem Sinne liegt gleichwohl nicht vor. Nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, folgt aus § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den gesetzlichen Krankenkassen (Landesvertrag NRW) ein Aufrechnungsverbot für die dort nicht ausdrücklich erwähnten Fälle (vgl. etwa LSG NRW, Urteil vom 06.12. 2016 – L 1 KR 358/15, Rn. 43 ff., juris; vgl. auch BSG, Urteil vom 11.05.2023 – B 1 KR 14/22 R).

Das landesvertragliche Aufrechnungsverbot ist vorliegend auch nicht durch § 10 PrüfvV gesperrt (vgl. BSG, Urteil vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 R, juris). Die PrüfvV ist zwar zeitlich auf die im Jahr 2017 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar, vgl. § 13 Abs. 1 PrüfvV. Auch ihr sachlicher Anwendungsbereich ist eröffnet. Die Beklagte hat eine Abrechnungsprüfung in Bezug auf einen konkreten Behandlungsfall durchgeführt und den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Abs. 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) beauftragt (§ 2 Abs. 1 PrüfvV). Die Aufrechnung ist gleichwohl unzulässig erfolgt, denn die Beklagte hat die Aufrechnung nicht unter Beachtung der Vorgaben der PrüfvV erklärt. Gemäß § 10 Satz 1 PrüfvV kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ist nicht einvernehmlich als bestehend festgestellt worden. Zur Überzeugung der Kammer ist auch die zweite Alternative nicht erfüllt, weil ein nach § 8 PrüfvV „mitgeteilter“ Anspruch kein solcher sein kann, der zeitgleich mit der Aufrechnung mitgeteilt wird. Vielmehr ergibt sich zur Überzeugung der Kammer die Aufrechnungsbefugnis nach Maßgabe der zweiten Alternative von § 10 Satz 1 PrüfvV nach dessen Wortlaut sowie Sinn und Zweck erst dann, wenn die Leistungsentscheidung dem Krankenhaus zuvor mitgeteilt worden ist, die Mitteilung kann also nicht zeitlich mit der Aufrechnungserklärung zusammenfallen. Denn die Formulierung „mitgeteilt“, also die Wahl des „Partizip Perfekt“ bringt eine bereits abgeschlossene Tätigkeit als Voraussetzung für die Aufrechnung zum Ausdruck. So fügt sich im Übrigen das Vorgehen vieler Krankenkassen in die Vorgaben der §§ 1, 9 PrüfvV ein, wenn sie zunächst den Krankenhäusern ihre Leistungsentscheidung mitteilen und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme und Rechnungskorrektur geben und mitunter auch (teils mehrfach) daran erinnern, bevor sie aufrechnen.

Der Zinsanspruch im Hinblick auf den Hauptantrag ist unter dem Gesichtspunkt des Verzuges begründet. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Landesvertrag NRW sind Rechnungen innerhalb von fünfzehn Kalendertagen nach Eingang zu begleichen. Die Klägerin hat auf Restzahlung aus dem mit Rechnung vom 14.05.2018 in Rechnung gestellten Behandlungsfall geklagt.

II.

Die Widerklage ist unbegründet, denn die Beklagte hat keinen Anspruch auf (teilweise)

Rückzahlung der für die stationäre Behandlung ihres Versicherten I. geleisteten Vergütung. Der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch besteht nicht. Dieser aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete und seit langem anerkannte Anspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. grundlegend BSG, Urteil vom 30.01.1962 – 2 RU 219/59, juris; siehe etwa auch BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R, juris m.w.N.). Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ist dem öffentlichen Recht zuzuordnen, denn mit der Änderung des § 69 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) seit dem 01.01.2000 sind die vertraglichen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen ausdrücklich dem öffentlichen Recht zugeordnet (vgl. BSG, a.a.O.; LSG NRW, Urteil vom 29.01.2009 – L 16 KR 242/06, juris).

Die Beklagte hat die Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten I. teilweise – in Höhe von 5.219,96 € – nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Der Vergütungsanspruch der Klägerin und Widerbeklagten für diese Behandlung ist in Höhe des gesamten Rechnungsbetrages entstanden.

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (BSG, Urteil vom 29.04.2010 – B 3 KR 11/09 R, juris m.w.N.). Der Versicherte Zahler ist im – gemäß § 108 SGB V zugelassenen – Krankenhaus der Beklagten vollstationär versorgt worden, die vollstationäre Behandlung ist dem Grunde nach unstreitig erforderlich im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gewesen.

Der Anspruch auf die Vergütung für diese Behandlung ist auch in der geltend gemachten Höhe entstanden. Die Höhe der Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b KHG (BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 10/088 R, juris). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert (siehe etwa BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R, juris). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien, DKR) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Nach den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben und der FPV greifen das in der FPV in Bezug genommene DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper), der Fallpauschalen-Katalog und die Kodierrichtlinien als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen (BSG, a.a.O.).

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die DKR sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (ständige Rechtsprechung, siehe etwa BSG, a.a.O.).

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe hat die Klägerin und Widerbeklagte zutreffend die Nebendiagnose I80.28 ICD 10 kodiert. Gemäß D003l DKR 2017 ist die Nebendiagnose definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass therapeutische oder diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand erforderlich sind. Maßgeblich für die Beurteilung, ob eine Erkrankung vorliegt, ist die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM), hier Version 2017 (vgl. SG Gelsenkirchen, Urteil vom 03.12.2018 – S 45 KR 39/17). Die ICD-10-GM ist die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebene amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland. Bei dem Versicherten I. hat eine Thrombose vorgelegen, die therapeutische Maßnahmen erfordert hat. Hiervon ist das Gericht auf Grundlage der Beweiserhebung, insbesondere des Inhalts des eingeholten Sachverständigengutachtens und der ergänzenden Stellungnahmen sowie der Behandlungsakte mit hinreichender, an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit überzeugt. Aus der Patientenakte ergibt sich insoweit aus dem Entlassungsbrief vom 20.12.2017 eine Umstellung der Medikation des Patienten zur Thromboseprophylaxe auf ein anderes Präparat in anderer – deutlich höherer – therapeutischer Dosierung. Nach den nachvollziehbaren Erhebungen des Sachverständigen ist die applizierte Dosis von 2 x täglich 90 mg/0,9 ml (also insgesamt 180 mg) sehr viel höher als die standardmäßige postoperative Thromboseprophylaxe mit 40 mg/0,4 ml pro Tag. Zudem wird niedermolekulares Heparin auch nicht nur zur Prophylaxe, sondern auch zur Behandlung eingesetzt. Im konkreten Fall des Versicherten I. ist nach den Feststellungen des Sachverständigen eine Überlappung mit niedermolekularem Heparin indiziert gewesen. Diese sogenannte Bridging-Therapie (!) ist nach den Ausführungen des Sachverständigen bei nicht multipel vorerkrankten Patienten in aller Regel nicht notwendig.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197 a Abs. 1 Teil 1 SGG in Verbindung mit §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 57 Abs. 1, 45 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).