Sozialgericht Gelsenkirchen, S 46 KR 350/21

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die weitergehende Erstattung von Arbeitgeberaufwendungen für die Entgeltfortzahlung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) . Sie nimmt über die Beklagte an dem U1-Umlageverfahren teil und beschäftigte in den Jahren 2017 bis 2020 den Arbeitnehmer T B. Dieser erkrankte während des bestehenden Arbeitsverhältnisses mehrfach arbeitsunfähig. Die Klägerin leistete Entgeltfortzahlung nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz (EFzG). Hinsichtlich des Umlageverfahrens U1 hatte die Klägerin entsprechend der von der Beklagten in ihrer Satzung angebotenen Tarife bis zum 31.12.2019 einen Erstattungstarif gewählt, nach dem 50% des nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz (EFzG) fortzuzahlenden Entgelts zu erstatten waren. Ab dem 01.01.2020 hatte die Klägerin einen Tarif mit 80% Erstattung dieser Beträge gewählt. Nach § 4 der Anlage zu § 20 der Satzung der Beklagten in der damals geltenden Fassung erfolgt die Erstattung ohne die vom Arbeitgeber zu tragenden Sozialversicherungsbeiträge nach § 1 Abs. 1 Nr. 2 AAG. Die Beklagte sah in ihrer Anlage zur Satzung einen allgemeinen Erstattungssatz von 60 %, einen erhöhten Erstattungssatz von 80 % und einen verringerten Erstattungssatz von 50 % vor. Auf die Inhalte der Anlage zu § 20 der Satzung wird Bezug genommen.

Die Klägerin beantragte am 05.06.2020 die Erstattung nach dem U1-Umlageverfahren für Krankheitszeiten des Arbeitnehmers T B ab dem 16.05.2017 bis zum 31.05.2020 für die Zeiten 16.05. – 26.05.2017, 09.12.2019 – 31.12.2019, 01.01.2020 – 17.01.2020, 30.01.202 – 31.01.2020-, 01.02. – 07.02.2020, 05.03.2020 – 31.03.2020, 01.04.2020 - 13.04.2020 und 14.05.2020 – 31.05.2020.

Die Beklagte erstattete daraufhin mit Bescheid vom 09.02.2020 die Aufwendungen, ohne rechnerisch auch die Beträge betreffend die Arbeitgeberanteile zur Sozialversicherung zu berücksichtigen.

Hiergegen wendete sich die Klägerin mit dem Widerspruch vom 27.06.2020. Zur Begründung verwies sie darauf, dass auch die Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung erstattungsfähige Aufwendungen nach dem AAG seien. Auch habe die Beklagte auf ihren Internetseiten selbst verlautbart, dass zu den erstattungsfähigen Aufwendungen auch die Arbeitgeberanteile grundsätzlich gehören würden. Die Beklagte verwies mit Schreiben vom 09.07.2020 darauf hin, dass zwar offenbar missverständlich auf den Internetseiten diese Aussage getroffen würde, die Beklagte allerdings rechtskonform durch die Satzung die Erstattungsbeträge beschränkt habe, u.a. dahin, dass ausweislich der entsprechenden Anlage zu § 20 der Satzung die vom Arbeitgeber zu tragenden Beiträge keine erstattungsfähigen Aufwendungen seien.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.04.2021 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin für die Hier streitgegenständlichen Erstattungsfälle zurück. Z Begründung verwies sie auf die Satzungsregelungen zur Erstattung von Arbeitgeberanteilen zur Sozialversicherung.

Die Klägerin hat am 17.05.2021 Klage erhoben, mit der Sie ihr Begehren der zusätzlichen Erstattung der Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung bezogen auf das fortgezahlte Entgelt weiter verfolgt. Zur Begründung verweist sie auf die gegensätzlichen Angaben auf den Webseiten der Beklagten, die sie zwischenzeitlich geändert habe an die die Beklagte sich aber gebunden sehen müsse. Eine Beschränkung der Erstattung von Aufwendungen unter Außerachtlassung der vom Arbeitgeber aufzubringenden Sozialversicherungsbeiträge sei mit den einschlägigen Regelungen des AAG nicht übereinzubringen. Die Erstattung dieser sei ausdrücklich vorgesehen. Zwar sei es zulässig, mittels Satzung verschiedene Erstattungssätze im Umlageverfahren vorzusehen. Diese dürften aber 40% des Erstattungsbetrages nicht unterschreiten. Die Beklagte erstatte jedoch 0% der Arbeitgeberaufwendungen zur Sozialversicherung. Die Beklagte stelle die Tatsachen falsch dar, wenn sie behaupte 50% zu erstatten, dabei aber nur 50% des Fortgezahlten Entgelts zu erstatten. Dies sei ein Schwindel. Es sei auch rechtswidrig, dass hier eine doppelte Beschränkung der Erstattungsbeträge vorzunehmen, nämlich einmal auf 50% der erstattungsfähigen Arbeitgeberaufwendungen und dann noch einmal dadurch, dass die hierzu gehörenden arbeitgeberseitigen Sozialversicherungsbeiträge ausgeklammert würden. Auch dies sei rechtswidrig. Zudem sei es unzulässig, mehrere verminderte Erstattungssätze in der Satzung vorzusehen, sodass die Satzungsregelung insgesamt fehlerhaft sei.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Bescheid vom 09.06.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.04.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Aufwendungen der Entgeltfortzahlung nach dem U1 Umlageverfahren unter Berücksichtigung der auf das fortgezahlte Entgelt entfallenden arbeitgeberseitigen Beiträge zur Sozialversicherung nach den jeweils anzuwendenden Prozentsätzen und nach Maßgabe der weiteren gesetzlichen und satzungsrechtlichen Bestimmungen zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht, die Erstattung sei zutreffend berechnet worden. Insbesondere sei ihr es nicht verwehrt, die Erstattungsbeträge zu begrenzen, solange die 40% Grenze nicht unterschritten werde. Dies sei aber bei einer Erstattung von 50 % des fortgezahlten Entgelts nicht der Fall. Dieser Betrag liege stets höher als 40 % des fortgezahlten Entgelts zuzüglich 40 % der auf dieses Entgelt entfallende Arbeitgeberanteil zu den Sozialversicherungsbeiträgen. Die Darstellungen auf den Webseiten seien zum einen im Konjunktiv dargestellt gewesen und zum anderen aufgrund möglicher Missverständnisse inzwischen abgeändert. Von der Klägerin sei die Kenntnisnahme der Satzungsregelungen zu erwarten. Es handle sich um ein gewerbliches Unternehmen am Markt.

Das Gericht hat die Beteiligten im Termin zur Erörterung des Sachverhalts am 11.08.2022 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört und Gelegenheit zur Stellungnahme binnen 3 Wochen nach Erhalt des Protokolls gegeben

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Inhalte der Gerichtsakten, insbesondere der vorbereitenden Schriftsätze, des angegriffenen Bescheides und Widerspruchsbescheides sowie der Inhalte der Verwaltungsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in Ausübung eingeräumten Ermessens vorliegend ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden können (§ 105 SGG). Die Beteiligten wurden angehört. Der Sachverhalt ist hinreichend geklärt und die Rechtslage bietet keine besonderen Schwierigkeiten, sodass eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid angemessen erscheint.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angegriffenen Bescheid und Widerspruchsbescheid nicht i.S.d. § 54 Abs. 2 SGG in ihren Rechten verletzt.

Aus den Gründen, wie sie aus dem Widerspruchsbescheid deutlich werden, ist die Erstattung der Arbeitgeberaufwendungen nach dem U1 –Umlageverfahren bezogen auf 50 % bis 31.12.2019 bzw. 80% ab 01.01.2020 bezogen auf das fortgezahlte Entgelt ohne Berücksichtigung der Arbeitgeberseitigen Beiträge zur Sozialversicherung zutreffend erfolgt. Die Kammer schließt sich der Begründung der Beklagten im Widerspruchsbescheid vom 20.04.2021 an und macht sich diese zu Eigen (§ 136 Abs. 3 SGG).

Ergänzend und präzisierend bleibt auszuführen dass die Begrenzung auf 50 % des fortgezahlten Entgelts unter Beachtung der Vorgaben des § 9 AAG zulässig ist, solange die untere Erstattungsgrenze von 40 % des fortgezahlten Entgelts zuzüglich der darauf entfallenden vom Arbeitgeber zu leistenden Beiträge zur Sozialversicherung nicht unterschritten werden. Eine Krankenkasse darf in ihrer Satzung die Höhe des Ausgleichs der Arbeitgeberaufwendungen für Entgeltfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit mit einem Prozentsatz des Fortgezahlten Entgelts festsetzen, ohne zusätzlich den Arbeitgeberanteil am Gesamtsozialversicherungsbeitrag abzugelten, soweit sie dabei den gesetzlichen Mindesterstattungssatz nicht unterschreitet (BSG, Urteil vom 13.122011, B 1 KR 3/11 R, Leitsatz). Da der Arbeitgeberanteil zum Gesamtsozialversicherungsbeitrag in den streitgegenständlichen Jahren geringer war als 20% des (fortgezahlten) Entgelts, ist der Betrag von 50% des fortgezahlten Entgelts immer rechnerisch höher als jeweils 40% des Entgelts und 40 % der darauf entfallenden vom Arbeitgeber zu zahlenden Sozialversicherungsbeiträge. Zwar mag die Klägerin sich hierdurch falsch behandelt fühlen. Die Kammer ist jedoch von der Zulässigkeit der Beschränkung der Erstattung auf 50 % des fortgezahlten Entgelts unter Außer-Acht-Lassung der darauf entfallenden Arbeitgeberseitigen Sozialversicherungsbeiträge unter Berücksichtigung der zitierten Rechtsprechung des BSG, der die Kammer aus eigener Überzeugung folgt , überzeugt.

Die darin von der Klägerin gesehene Doppelbeschränkung führt rechnerisch als auch sonst nicht zu einem Rechtsverstoß. Zutreffend ist die Beklagte auch auf die Satzungsregelungen als maßgeblich für das bestehende Leitungsverhältnis zu verweisen, nicht auf den Internet-Auftritt. Aus diesem können sich schon keine Leistungsansprüche mit Bindungswirkung entgegen der bestehenden Rechtslage zu Gunsten der Klägerin ergeben.

Nicht nachvollziehbar ist der Vortrag des Klägers zu einem Erstattungsbetrag von 45%, der Satzungsmäßig vorgesehen sein soll, noch dazu von einer anderen Krankenkasse, nämlich einer BPL.

Hinsichtlich der Höhe der durchgeführten Erstattung sind keine Umstände ersichtlich geworden, die Gründe zu Zweifeln an der Richtigkeit der Berechnung begründen würden. Hierzu wurde auch nichts von der Klägerin vorgetragen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.