Sozialgericht Gelsenkirchen, S 43 KR 1367/16

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin und Hilfswiderbeklagte (nachfolgend Klägerin) betreibt ein gemäß § 108 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten und Hilfswiderklägerin (nachfolgend Beklagte) gesetzlich Versicherte E. C. (Versicherter), geboren 00.00.0000, wurde stationär vom 16.09. bis 18.09.2015 im klägerischen Krankenhaus behandelt.

Mit Rechnung vom 02.10.2015 berechnete die Klägerin für den Aufenthalt des Versicherten 2.067,04 € unter Zugrundelegung der DRG E 71 C (Neubildungen der Atmungsorgane, ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, ohne Bronchoskopie, ohne bestimmte Lungenbiopsie). Die Beklagte beglich die in Rechnung gestellten Behandlungskosten zunächst vollständig am 19.10.2015.

Mit Schreiben vom 12.10.2015 leitete die Beklagte eine Fehlbelegungsprüfung ein und teilte der Klägerin mit, sie habe den MDK mit der Durchführung der Prüfung beauftragt. Der MDK forderte mit Schreiben vom 13.10.2015 bei der Klägerin Auszüge aus den Krankenunterlagen an.

Die Beklagte verrechnete sodann am 03.03.2016 mit Zahlungsmitteilung vom 01.03.2016 2.067,04 € gegen eine andere unstreitige Forderung der Klägerin (Rechnung vom 17.02.2016; Rechnungsnummer 21602818).

Unter dem 21.07.2016 stellte die Klägerin der Beklagten die Aufwandspauschale nach § 275 SGB V in Höhe von 300,00 € in Rechnung.

Die Klägerin behauptet, bei ihr sei weder eine Leistungsentscheidung der Beklagten noch ein MDK-Gutachten eingegangen. Da innerhalb der neunmonatigen Ausschlussfrist gemäß Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfVV) weder eine Leistungsentscheidung der Beklagten noch ein MDK-Gutachten bei ihr eingegangen sei, sei die Beklagte allein schon deswegen zur vollständigen Zahlung der Rechnung verpflichtet. Die im Wege des Sammelavis erfolgte Aufrechnung sei unwirksam, denn sie entspreche nicht den Anforderungen, die § 9 PrüfVV an wirksame Aufrechnungen stellt. Da eine Fehlbelegungsprüfung eingeleitet worden sei und keine Abrechnungsminderung vorgelegen habe, sei die Beklagte zudem zur Zahlung der Aufwandspauschale verpflichtet.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.067,04 € nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19.10.2015 zu zahlen nebst einer Aufwandspauschale i.H.v. 300,00 € nebst fünf Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Mit Schreiben vom 01.03.2016 habe sie der Klägerin das Ergebnis der Begutachtung mitgeteilt. Die Ergebnismitteilung sowie das Zahlungsavis seien per Post an die Klägerin versandt worden; entsprechend existiere kein Sendebericht. Zudem sei nach Auskunft des MDK das Gutachten am 11.02.2016 von diesem an das Krankenhaus geschickt worden. Dies sei innerhalb der neunmonatigen Frist erfolgt. Die Beklagte meint zudem, den/die verantwortliche Mitarbeiterin der Klägerin - gegebenenfalls unter Eid - zu der Frage vernehmen zu wollen, ob weder die Mitteilung nach § 8 PrüfVV noch die Aufrechnungserklärung bei der Klägerin eingegangen sind.

Die Beklagte ist ferner der Ansicht, die Frist nach § 8 S. 3 PrüfVV entfalte keine Ausschlusswirkung und könne zu keinem Anspruchsverlust führen. Die Aufrechnung sei wirksam erfolgt. Aus dem Schreiben vom 03.03.2016 sei für die Klägerin abzuleiten gewesen, für welchen Behandlungsfall die Beklagte eine Rückzahlung beansprucht und in welcher Höhe. Mit dem zugleich erteilten Sammelavis vom 01.03.2016 sei es der Klägerin ohne weiteres möglich gewesen, zu ersehen, welche Forderung der Beklagten mit welcher Forderung der Klägerin aufgerechnet wurde. Die Klägerin sei zu jedem Zeitpunkt in der Lage gewesen, anhand der mitgeteilten Daten die Aufrechnung zu kontrollieren. Ein darüber hinaus schützenswertes Interesse bestehe nicht, die Transparenz sowie die Voraussetzungen des § 9 PrüfVV seien ausreichend gewahrt.

Die Beklagte ist ferner der Ansicht, ihr stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, denn es habe entsprechend dem MDK-Gutachten eine primäre Fehlbelegung vorgelegen. Die Klägerin habe ein CT und eine Sonografie durchgeführt. Diese Maßnahmen hätten nicht der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedurft und hätten ambulant durchgeführt werden können.

Ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale bestehe aus den genannten Gründen ebenfalls nicht.

Für den Fall, dass das Gericht die Aufrechnung für unwirksam erachtet, hat sie hilfsweise Widerklage erhoben und schriftsätzlich beantragt,

die Klägerin und Widerbeklagte zu verurteilen, an sie 2.367,04 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Für den Fall einer Widerklage hat die Klägerin auf die bisherigen Schriftsätze verwiesen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Professor Dr. D. U., Arzt für Innere Medizin, Pneumonie und Allergologie vom 23.09.2019. Dieser hat im Wesentlichen festgestellt, dass die durchgeführte Behandlung vom 16.09.2015 bis zum 17.09.2015 notwendig war. Die Beklagte erstellte auf Basis dieses Gutachtens sodann eine Probeabrechnung, welche inhaltlich nicht von der Klägerin beanstandet wurde.

Die Klägerin ist der Ansicht, das Sachverständigengutachten sei unter Verstoß gegen die Ausschlussfrist eingeholt worden. Das Verstreichenlassen der in der PrüfVV ausdrücklich als Ausschlussfrist geregelten Frist hindere auch das Gericht an einer weiteren Sachverhaltsermittlung. Die vom Bundessozialgericht (BSG) bereits für die sechswöchige Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1 c SGB V konturierte Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirke auch im Gerichtsverfahren fort. Der Wertung als Ausschlussfrist könne nur dadurch Rechnung getragen werden, dass die unter Missachtung der Grenzen der Amtsermittlung gleichwohl beigezogenen Sozialdaten einem Beweisverwertungsverbot unterlägen. Auf das Gutachten käme es daher nicht an.

Auch stelle die Regelung des § 8 S. 3 der PrüfVV nach dem Willen beider Vertragsparteien eindeutig eine abschließende Ausschlussfrist dar. Hierauf habe auch der GKV Spitzenverband in seinen Umsetzungshinweisen zur PrüfVV hingewiesen. Die Beklagte könne sich nicht einseitig von dieser für sie verbindlichen Regelung lösen. Auch sei es von der Ermächtigungsgrundlage des § 17 Abs. 2 KHG umfasst, Regelung zur Prüfungsdauer zu definieren, da es im Interesse beider Beteiligten liege, in absehbarer Zeit Klarheit zu erhalten und eine zügige endgültige Abrechnung zu gewährleisten. Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicherzustellen, könnten daher auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnissen vereinbart werden.

Das Gericht hat am 25.11.2021 einen Erörterungstermin durchgeführt. Für den Fall, dass der im Erörterungstermin vom Gericht unterbreitete Vergleichsvorschlag von den Beteiligten nicht angenommen wird, haben diese ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte verwiesen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Entscheidungsgründe

Die Kammer konnte gem. § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hiermit im Erörterungstermin ihr Einverständnis erklärt haben.

Die Klage der Klägerin ist zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Es liegt eine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG vor. Es handelt sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, indem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und eine Klagefrist nicht zu beachten ist.

Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung von 2.067,04 € gemäß § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 7, 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) i. V. m. §§ 17b, c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i. V. m. dem nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag.

Die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung war unwirksam. Die Beklagte hat es

zur Überzeugung der Kammer versäumt, der Klägerin ihren Erstattungsanspruch innerhalb der neunmonatigen Frist des § 8 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 (nachfolgend PrüfVV) mitzuteilen.

Die PrüfVV war vorliegend anwendbar. Der zeitliche Anwendungsbereich ist im Hinblick auf die Behandlung des Versicherten im Jahr 2015 eröffnet. Ebenso ist der sachliche Anwendungsbereich der PrüfVV 2014 eröffnet, denn es handelte sich um eine Fehlbelegungsprüfung.

Nach § 9 PrüfVV kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Der Erstattungsanspruch wurde der Klägerin jedoch zur Überzeugung der Kammer nicht fristgerecht mitgeteilt. Nach § 8 S. 1 PrüfVV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch dem Krankenhaus mitzuteilen. Im Fall, dass die Leistung nicht im vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind gemäß § 8 S. 2 PrüfVV dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Dies hat nach § 8 S. 3 PrüfVV innerhalb von neun Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Bei dieser Frist handelt es sich zur Überzeugung der Kammer nach dem ausdrücklichen Wortlaut des §§ 8 S. 4 PrüfVV um eine Ausschlussfrist. Die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung bezieht sich in erster Linie auf die Regelungen des § 7 Abs. 5 PrüfVV, in dem gerade nicht ausdrücklich von einer Ausschlussfrist gesprochen wird. Hier ist der Wortlaut jedoch eindeutig.

Die Beklagte konnte zur Überzeugung der Kammer nicht nachweisen, dass sie der Klägerin den von ihr behaupteten Erstattungsanspruch innerhalb der neunmonatigen Frist mitgeteilt hat. Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 01.07.2014, AZ.: B 1 KR 29/13 R). Der Beklagten oblag es danach, nachzuweisen, dass der Klägerin die Ergebnismitteilung bzw. das MDK Gutachten zugegangen sind. Diesen Beweis konnte sie nicht führen. Nach Angabe der Beklagten wurden die Ergebnismitteilung sowie das MDK-Gutachten per Post an die Klägerin übersandt. Ein Zugangsnachweis liegt nicht vor; das Versenden an sich reicht für den Beweis des Zugangs nicht aus. Sofern die Beklagte der Ansicht ist, eine/einen namentlich nicht benannten Mitarbeiter/-in der Klägerin zu der Frage vernehmen zu wollen, ob keine Mitteilung nach § 8 PrüfVV bei dieser eingegangen sei, stellt dies nach Ansicht der Kammer eine Ermittlung ins Blaue hinein dar, die eine Beweiserhebung nicht rechtfertigt.

Die Auffassung der Beklagten, der Klägerin wäre es ohne weiteres möglich gewesen aus dem Sammelavis vom 01.03.2016 zu ersehen, welche Forderung der Beklagten mit welcher Forderung der Klägerin aufgerechnet wurde, so dass die Transparenz gewahrt sei, ein darüber hinaus gehendes schützenswertes Interesse nicht bestehe und damit die Voraussetzungen des § 9 PrüfVV gewahrt seien, überzeugt die Kammer nicht. Die Übersendung des Sammelavis kann nach Ansicht der Kammer schon aufgrund des eindeutigen Wortlauts der Regelung des § 8 PrüfVV nicht die Ergebnismitteilung ersetzen, zumal nach Satz 2 in der Ergebnismitteilung die wesentlichen Gründe darzulegen sind, wenn die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war. Genau diese Voraussetzung erfüllt ein Sammelavis aber gerade nicht.

Der Zinsanspruch hinsichtlich der Behandlungskosten basiert auf § 15 Abs. 1 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Die Beklagte hat mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin (Rechnung vom 17.02.2016, Rechnungsnummer 21602818) die Aufrechnung erklärt. Diese war entsprechend nach 15 Tagen zur Zahlung fällig, so dass ab dem 03.03.2016 ein Zinsanspruch besteht.

Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € nach § 275 Abs. 1 c SGB V.

Nach § 275 Abs. 1c SGB V ist bei einer Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach S. 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen, § 175 Abs. 1c S. 2 SGB V. Dies ist vorliegend geschehen. Die Abrechnungsprüfung wurde innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung eingeleitet; auch hat der medizinische Dienst dem Krankenhaus die Prüfung angezeigt. Nur wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale i.H.v. 300 € zu entrichten. Dabei ist als Prüfung nach S. 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Vorliegend hat die Prüfung des MDK eine Minderung des Abrechnungsbetrages ergeben. Die Tatsache, dass dieses Prüfergebnis der Klägerin erst im Laufe des Gerichtsverfahrens zugegangen ist, ändert nach Ansicht der Kammer nichts daran, dass der MDK objektiv eine Abrechnungsprüfung durchgeführt hat, die zu einer Minderung der Abrechnung führte. Die Frist des §§ 275 Abs. 1c regelt lediglich den Fall, dass die Prüfung nicht zeitnah durchgeführt wird. Dies ist vorliegend aber gerade nicht gegeben. Die Prüfanzeige als solche war nicht gemäß § 275 Abs. 1C SGB V verfristet. Die Prüfung ist fristgerecht eingeleitet und angezeigt worden, es konnte nur nicht nachgewiesen werden, dass das Ergebnis der Prüfung der Klägerin mitgeteilt wurde.

Dass die Abrechnung zu mindern war – wenn auch nicht in der vom MDK festgestellten Höhe – wurde auch vom Sachverständigen bestätigt. Hinsichtlich der Einholung eines Sachverständigengutachtens vermag die Kammer auch kein Beweisverwertungsverbot festzustellen. Ein sich auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot liegt dann vor, wenn die Krankenkasse die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr einleitet und der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig anzeigt, (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 01.07.2014, AZ.: B 1 KR 29/13 R). Dies ist vorliegend aber gerade nicht der Fall. Die Prüfung selbst ist fristgerecht eingeleitet und angezeigt worden, s.o.

Auf die Hilfswiderklage war die Klägerin im tenorierten Umfang zu verurteilen. Auch wenn die Klägerin nicht ausdrücklich die Abweisung der Hilfswiderklage beantragt hat, ist aus ihren Schriftsätzen deutlich zu erkennen, dass sie sich gegen die Hilfswiderklage verteidigen will.

Nach den Feststellungen des Sachverständigen war der stationäre Aufenthalt des Versicherten nur vom 16.09.2015 bis zum 17.09.2015 notwendig. Unter Zugrundelegung der unbeanstandet gebliebenen Probeabrechnung ergibt sich ein zu erstattender Betrag in Höhe von 1.148,69 €.

Entgegen der Ansicht der Klägerin war es dem Gericht aus den oben bereits dargelegten Gründen nicht verwehrt, ein Sachverständigengutachten einzuholen.

Auch die Ansicht der Klägerin, die in § 8 PrüfVV vereinbarte Ausschlussfrist wirke im vorliegenden Gerichtsverfahren fort, vermag die Kammer nicht zu überzeugen. Nach Ansicht der Kammer wirkt sich die Ausschlussfrist von § 8 PrüfVV nicht auf den geltend gemachten Erstattungsanspruch der Beklagten aus. Nach Auffassung der Kammer ist die Regelung von § 8 PrüfVV im Zusammenhang mit der Regelung von § 9 PrüfVV („Zahlungs- und Aufrechnungsregeln“) zu sehen. Nach § 9 PrüfVV kann die Krankenkasse einen nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dies bedeutet nach Ansicht der Kammer, dass Rechtsfolge eines nicht fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruchs nur die fehlende Aufrechnungsmöglichkeit und kein weitergehender Anspruchsverlust sein kann. Bei der PrüfVV handelt es sich um eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Es finden daher die Grundsätze der Vertragsauslegung nach §§ 133, 140 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Anwendung. Danach dürfte ein derartig globaler Anspruchsverlust erkennbar nicht im Interesse der Krankenkassen liegen, zumal diese gar keinen Einfluss auf die Geschwindigkeit haben, mit der der MDK Prüfaufträge bearbeitet. Hätten die Vertragsparteien gewollt, dass ein nicht fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch nicht nur zu einem Aufrechnungsverbot führt, sondern sehr viel weitergehend auch keine Zahlungsverpflichtung zur Folge haben soll, hätten sie auch diesbezüglich eine entsprechende Regelung in § 9 PrüfVV treffen können. Dies ist gerade nicht geschehen.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 15 Abs. 1 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und besteht seit dem 05.10.2018, denn die Hilfswiderklage wurde am 05.10.2018 beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) erhoben. Dass diese beim LSG erhoben wurde, ist insoweit unschädlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung folgt aus 197a SGG Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).