Sozialgericht Gelsenkirchen, S 17 KR 3015/19

hat die 17. Kammer des Sozialgerichts Gelsenkirchen auf die mündliche Verhandlung vom 14.10.2022 durch den Vorsitzenden, den Richter am Sozialgericht H, sowie den ehrenamtlichen Richter A und die ehrenamtliche Richterin V für Recht erkannt:

Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 18.02.2019 und 16.04.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.06.2019 verurteilt, dem Kläger häusliche Krankenpflege im Umfang von 25 Stunden pro Woche ab dem 27.05.2019 sowie im Umfang von 45 Stunden pro Woche ab dem 02.09.2019 zu bewilligen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung häuslicher Krankenpflege nach § 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V).

Der am XX.XX.XXXX geborene Kläger ist über seine Eltern bei der Beklagten gesetzlich gegen Krankheit versichert. Er leidet an Diabetes Mellitus Typ 1 und ist insulinpflichtig. Zudem besteht ein Grad der Behinderung von 50. Die Insulingabe erfolgt über eine sensorunterstützende Insulinpumpentherapie (SuP). Das Gerät besteht aus einem Katheter und einem Sensor, bzw. einem intrakutanen Messgerät. Hierdurch erfolgt eine kontinuierliche Insulinabgabe. Möglich ist zudem eine zusätzliche Insulingabe per „Knopfdruck“ zu jeder Mahlzeit je nach geplanter Kohlenhydratmenge und zur Korrektur hoher Blutzuckerwerte. Durch das Gerät kann der Glukosespiegel kontinuierlich überwacht werden. Bei zu hohen oder niedrigen Werten kommt es zu einer Auslösung eines Alarms. Zudem erfolgt eine automatische Abschaltung der Insulingabe bei drohender Unterzuckerung. Die Mutter des Klägers ist seit dem 27.05.2019 im Umfang von 25 Stunden berufstätig und seit dem 02.09.2019 im Umfang von 35 Stunden.

Der den Kläger behandelnde Kinderarzt, L, verordnete diesem am 02.01.2019 häusliche Krankenpflege für den Zeitraum vom 01.01.2019 bis zum 30.06.2019. Seit Januar 2019 besucht der Kläger einen Kindergarten / eine Kita (Ge). In der Verordnung gab L unter „Einschränkungen, die häusliche Krankenpflege erforderlich machen“ „besondere Gefährdung wegen nicht kooperativem Kleinkind“ an. Die Dauer der Krankenpflege solle 30 Stunden pro Woche betragen. Im Feld „Anleitung zur Behandlungspflege“ gab er „engmaschige BZ(Blutzucker)-Kontrolle, Bonusgaben, Bedienung Pumpsystem“ an. Unter „Weitere Hinweise“ heißt es: „Anleitung des Kindergartenteams, Blutzuckermessungen, diätische Überwachung, Bedienung der Handpumpe“. Die Eltern des Klägers leiteten die Verordnung an die Beklagte weiter. Diese beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Prüfung der Notwendigkeit der häuslichen Krankenpflege. Mit Schreiben an die Bevollmächtigten des Klägers vom 25.01.2019 informierte die Beklagte darüber, dass sie weitere ergänzende Informationen einhole. Die zwischenzeitlich eingegangenen Blutzuckermessprotokolle leite sie an den MDK weiter. Vorläufig – bis zur Vorlage des MDK-Gutachtens – bewillige sie punktuelle Einzelleistungen (3x täglich Insulingaben / Blutzuckermessungen). Zudem gelte weiterhin das Hilfsangebot, wonach der Pflegedienst für punktuelle Einsätze eine Sondervergütung für den erhöhten Aufwand erhalte (etwa für längere Einsätze bei Frühstucks- oder Mittagspausen).

Zunächst holte die Beklagte eine ärztliche Stellungnahme der I mit dem Fachgebiet pädiatrische Diabetologie und Endokrinologie, bei der der Kläger zuvor in Behandlung war, ein. In ihrem ärztlichen Bericht vom 30.01.2019 führte I aus, dass die beim Kläger vorliegende Erkrankung Diabetes Mellitus Typ 1 im Kleinkindesalter eine schwerwiegende und schwer einstellbare Stoffwechselkrankheit darstelle. Diese sei durch akute und langfristige Komplikationen gekennzeichnet. Es könnten Hypoglykämie und Hyperglykämie bis hin zu einer lebensbedrohlichen diabetischen Ketoazidose auftreten. Komplikationen wie technische Probleme oder Über- und Unterzuckerungen müssten sofort behandelt werden. Gerade im Kleinkindalter würden große auch unvorhersehbare Glukoseschwankungen auftreten, die einer Reaktion bedürften. Entsprechende Maßnahmen könnten nur von einer sehr gut geschulten Pflegeperson durchgeführt werden.

Der MDK erstellte unter dem 12.02.2019 ein sozialmedizinischen Gutachten. In diesem gelangte er zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für die begehrte Leistung nicht erfüllt seien. Die KÜ (Krankenüberwachung) werde für Intensivpflege zur Kindergartenbegleitung nicht empfohlen. Pumpenalarme könnten durch jede gut geschulte Begleitperson überwacht werden. Zudem bestehe in Deutschland keine Kindergartenpflicht. Die KÜ werde nur für die im Rahmen der Betreuung im Kindergarten mehrmals täglich anfallenden Einzelleistungen wie einzelne BZ-Messungen, einzelne Insulingaben via Pumpe, Korrektur der Förderrate, fallweise Berechnung der Insulindosis bis zu maximal fünfmal während der Kindergartenzeit empfohlen. Unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK lehnte die Beklagte den Antrag auf Bewilligung häuslicher Krankenpflege mit Bescheid vom 18.02.2019 ab. Allerdings verbleibe es bei der Zusage für punktuelle Einzelleistungen. Insoweit erweitere sie ihr Angebot von bisher dreimal täglichen Leistungen während des Kitabesuches auf fünfmal täglich. Gegen den Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 07.03.2019 Widerspruch ein, den seine Bevollmächtigten mit Schreiben vom 10.05.2019 begründeten. Der Kläger weise stark schwankende Blutzuckerwerte auf und sei daher für Über- oder Unterzuckerung höchst gefährdet. Dadurch erhöhe sich deutlich das Risiko von Spätfolgen. Dies gelte es zu vermeiden. Der Kläger habe einen Anspruch auf einen Kindergartenbesuch, der sich bereits aus Gründen der Gleichberechtigung ergebe. Er benötige eine Begleitperson, der es möglich sei, Anzeichen eines sich ankündigenden diabetischen Schocks zu erkennen. Diese müsse Kenntnis über Insulingaben und deren Wirkung haben.

In einem Schreiben des G vom 08.04.2019 führt diese aus, dass die Betreuung des Klägers ohne medizinische Begleitung nicht möglich sei.

Am 11.04.2019 erstellte L eine neue Verordnung häuslicher Krankenpflege für den Zeitraum vom 01.07.2019 bis zum 31.12.2019. Diese entsprach der vorherigen Verordnung mit dem Unterschied, dass die Dauer anstelle von 30 Stunden nun 45 Stunden wöchentlich betrug. Die Bevollmächtigten des Klägers übersandten die Verordnung an die Beklagte. Mit Bescheid vom 16.04.2019 lehnte die Beklagte auch diesen Antrag ab. An der bereits bekannten medizinischen Situation des Klägers hätten sich keine Änderungen ergeben. Es verbleibe jedoch weiterhin bei der Bewilligung von fünf Einzelmaßnahmen täglich. Auch gegen diesen Bescheid legte der Kläger Widerspruch ein, den seine Bevollmächtigten mit Schreiben vom 10.05.2019 begründeten. Das Gutachten des MDK sei unsubstantiiert und gehe nicht auf den Einzelfall ein. Zudem erscheine es sinnvoll, dem Kläger zunächst mehrere Monate den Kindergartenbesuch zu gewähren, um sodann substantiiert und fundiert Unterlagen bezüglich der Notwendigkeit einer Behandlungspflege vorliegen zu haben.

Die Beklagte holte ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten des MDK ein. In diesem Gutachten vom 22.05.2019 führte der MDK aus, dass die Voraussetzungen der Leistungsgewährung nach wie vor nicht gegeben seien. Es werde auf das MDK-Vorgutachten verwiesen. Die Beklagte und die Leistungserbringer hätten das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Eine stundenweise Abrechnung der Blutzuckerversorgung durch einen Krankenpflegedienst als Intensivbeobachtung könne nur dann kostenmäßig von der Versichertengemeinschaft übernommen werden, wenn sich täglich unvorhersehbare und potenziell lebensbedrohliche Situationen ereigneten, die eine Intensivüberwachung und bei Bedarf mindestens täglich eine intensivpflegerische Intervention und Rücksprache mit dem verordneten Arzt erforderten. Dies sei nicht der Fall. Die Notwendigkeit einer stundenweisen Intensivüberwachung und intensivpflegerischer Interventionen mit Rufbereitschaft des verordneten Arztes für 45 Stunden im Kindergarten könne aus den Unterlagen nicht abgeleitet werden. Aufgrund der vorgelegten Dokumentation könne nicht davon ausgegangen werden, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit mindestens täglich eine sofortige pflegerische oder ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen ständig erforderlich sei und nur der genaue Zeitpunkt und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden könnten. Anzumerken sei noch, dass in Deutschland im Gegensatz zur Schulpflicht keine Kindergartenpflicht bestehe.

Die Widersprüche des Klägers wies die Beklagte mit dem Widerspruchsbescheid vom 12.06.2019 als unbegründet zurück. Hierbei verwies sie auf die Gutachten des MDK. Demnach seien beim Kläger keine lebensbedrohlichen Zustände dokumentiert und es gebe keine Hinweise darauf, dass sich diese Zustände bei normalen Blutzuckerwerten ereigneten könnten. Es sei nicht ausreichend, dass sich diese Zustände bei normalen Blutzuckerwerten ereignen könnten oder dass eine klinische Verschlechterung befürchtet, vermutet oder der Eintritt eines lebensbedrohlichen Szenarios für möglich erachtet werde. Weiterhin führte sie aus, dass eine allgemeine Krankenbeobachtung während der Kindergartenzeit im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nicht vorgesehen sei. In Deutschland bestehe keine Kindergartenpflicht. Eine stundenweise Begleitung könne lediglich bei Versicherten mit der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Beatmung und / oder einer speziellen Krankenbeobachtung zur Verfügung gestellt werden. Im Fall des Klägers sei es ausreichend, dass die medizinisch notwendigen und verordneten Insulininjektionen punktuell während des Kindergartenbesuchs zur Verfügung gestellt würden. Dies werde bis zu fünfmal während der Kindergartenzeit empfohlen.

Mit der am 12.07.2019 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Zur Begründung verweist er auf sein Vorbingen im Verwaltungs- und Vorverfahren und vertieft dieses. Insoweit trägt er ergänzend vor, dass ein Verlust sowohl des Katheters als auch des Sensors durch ihn selbst oder auch durch Kontakt mit Wasser oder durch andere Kinder bereits mehrfach eingetreten sei. Es sei weiter zu berücksichtigen, dass jede Aufsichtsperson einer speziellen Schulung bedürfe und jederzeit eine Notfallspritze mit sich führen müsse. Mangels geregeltem Rhythmus sei die Pumpe nicht ausreichend. Daher sei es von hoher Bedeutung, dass er permanent unter Beobachtung stehe. Er benötige eine Vollzeitüberwachung durch geschultes Personal, insbesondere wegen des hohen Risikos unvorhergesehener Ereignisse. Es könnten Unterzuckerungen eintreten, die ohne große Vorankündigung zu Bewusstlosigkeit, Koma und Krampfanfällen führen könnten. Eine Überzuckerung würde sich negativ auf die Sehfähigkeit auswirken und könnte ebenfalls zu Komazuständen führen. Diese könne zu Blindheit sowie zur Ausschaltung der Nerven in Fingern und Füßen führen, was das Absterben der Glieder mit sich bringe. Daher lägen für ihn jederzeit Gefahren vor. Gefahrerschwerend komme hinzu, dass er sich zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht sprachlich mitteilen, noch seine eigenen Körperreaktionen deuten könne. Die von der Beklagten angebotenen Leistungen (Einzelmaßnahmen) seien lediglich für Diabetes Mellitus Typ 2 geeignet. Zudem stelle kein Pflegedienst eine Pflegeperson für punktuelle Leistungen, begrenzt auf eine bestimmte Zeit, zur Verfügung. Selbst wenn dies möglich wäre, würde es sich hierbei generell um wechselndes Personal handeln. Dann wäre es jedoch nicht möglich, zu diesen Personen ein Vertrauensverhältnis aufzubauen. Die Kita selbst sei nicht bereit, eigenständig seine Betreuung zu übernehmen. Hierzu sei sie auch nicht verpflichtet. Sofern die Beklagte sich darauf berufe, dass keine Kindergartenpflicht bestehe, bestehe ein Anspruch auf einen Kindergartenplatz, sodass auch ein Anspruch auf eine entsprechende Betreuung bestehe. Zur weiteren Begründung überreicht der Kläger zudem Pflegeberichte aus dem Jahr 2021.

Der Kläger beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 18.02.2019 und 16.04.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.06.2019 aufzuheben und ihm häusliche Krankenpflege für den Zeitraum vom 27.05.2019 bis zum 31.12.2019 zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wiederholt sie ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden sowie im Widerspruchsbescheid. Sie verweist weiter auf die Ausführungen des MDK in dessen beiden Gutachten. Ergänzend trägt sie vor, dass die Voraussetzungen der Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege nicht vorlägen. Es bestehe keine hohe Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit sofortiger pflegerischer/ärztlicher Intervention bei täglich lebensbedrohlichen Situationen.

Der Kläger hat zunächst vor dem Sozialgericht Duisburg und sodann vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Verfahren des gerichtlichen Eilrechtschutzes durchgeführt. Das Sozialgericht Duisburg hat dem Kläger mit Beschluss vom 12.07.2019 (Az.: S 50 KR 1077/19 ER) vorläufig Leistungen der häuslichen Krankenpflege zugesprochen. Mit Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 31.10.2019 (Az.: L 16 KR 637/19 B ER) hat dieses den Beschluss des Sozialgerichts Duisburg dem Grunde nach bestätigt, diesen jedoch auf die Zeit ab dem 02.09.2019 beschränkt und für die Zeit davor aufgehoben. Zur Begründung hat der Senat ausgeführt, dass Blutzuckermessungen und Injektion von Insulin oder dessen Gabe mittels Pumpensteuerung der Behandlungspflege zuzurechnen seien. Die Antragsgegnerin habe sich aufgrund der Bewilligung über die bis zu fünfmal täglich zu erbringende Blutzuckermessung selbst gebunden und müsse sich hieran festhalten lassen. Der Kindergarten sei auch geeigneter Ort im Sinne des SGB V, an dem häusliche Krankenpflege erbracht werden könne. Die Beschränkung auf die Zeit ab dem 02.09.2019 begründete das Landessozialgericht damit, dass der glaubhaft gemacht habe, dass der Ausschlussgrund des § 37 Abs. 3 SGB V ab diesem Zeitpunkt nicht mehr gegeben sei. Aufgrund des Beschlusses erbringt die Beklagte seitdem Leistungen der häuslichen Krankenpflege wobei sie sich die Rückforderung vorbehalten hat.

Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte des Klägers, L und I eingeholt. In ihren Befundberichten nahmen diese zu der Frage Stellung, ob der Kläger fachlich geschultes Personal zur häuslichen Krankenpflege bedarf.

Mit Beweisanordnung vom 25.11.2020 hat das Gericht ein medizinisches Sachverständigengutachten des M u.a. zu der Frage eingeholt, ob der Kläger aus medizinischer Sicht fachlich geschultes Personal zur Überwachung der vorliegenden Krankheiten und / oder zur Medikamenten-/Insulingabe benötigt. Zu seinem Gutachten vom 04.01.2021 hat der Sachverständige unter dem 04.06.2021 sowie unter dem 04.10.2021 ergänzende Stellungnahmen erstellt.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.10.2021 hat die Kammer die Zeugin S und den Sachverständigen M vernommen. Für die Einzelheiten wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erhobene Klage hat Erfolg. Sie zulässig und begründet.

Die Bescheide der Beklagten vom 18.02.2019 sowie vom 16.04.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.06.2019 sind rechtswidrig und verletzen den Kläger gemäß § 54 Abs. 2 S. 1 SGG in seinen Rechten. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Bewilligung häuslicher Krankenpflege im beantragten und in diesem Sinne tenorierten Umfang. Die Kammer legt den Klageantrag dabei so aus, dass eine häusliche Krankenpflege nicht im verordneten, sondern im zeitlich möglichen Rahmen begehrt wird, wobei auf den Umfang der Berufstätigkeit der Mutter des Klägers abzustellen ist.

Dem Kläger steht ein Anspruch nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V zu. Die vom Kläger begehrte Behandlungspflege ist zur Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung erforderlich. Entgegen den Ausführungen der Beklagten steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Bewilligung einzelner Maßnahmen nicht ausreicht, um das Ziel ärztlicher Behandlung sicherzustellen.

Nach § 37 SGB V können Versicherte häusliche Krankenpflege erhalten, wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorliegen. Dabei differenziert das Gesetz zwischen der Vermeidungspflege und der Behandlungspflege. Bei der Vermeidungspflege nach § 37 Abs. 1 S. 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Demgegenüber erhalten sie gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnform, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn dies zur Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung erforderlich ist. Im streitgegenständlichen Zeitraum waren weder der Kläger selbst, noch das Kindergartenpersonal, noch die Eltern des Klägers dazu in der Lage, während des Aufenthalts in der Kita den Blutzucker des Klägers zu messen, bei Bedarf neu einzustellen und auf Notfälle zeitnah und adäquat zu reagieren. Diesbezüglich nimmt das Gericht Bezug auf die ausführlichen, überzeugenden und in sich widerspruchsfreien Ausführungen der I und des L sowie auf die sachverständige Bewertung des M. Aufgrund des Krankheitsbildes und der Versorgungslage des Klägers bedurfte es einer kontinuierliche Beobachtung und der Möglichkeit auch kurzfristiger Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen. Nach den durchgeführten Ermittlungen steht es zur Überzeugung der Kammer fest, dass im streitgegenständlichen Zeitraum mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische Interventionen täglich erforderlich waren und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden konnten.

Die Erforderlichkeit der Behandlungspflege ergibt sich zunächst aus den Befundberichten der behandelnden Ärzte des Klägers. Beide haben in ihren Befundberichten die Notwendigkeit der dauerhaften Behandlungspflege durch fachlich geschultes Personal bejaht. Nach den Ausführungen des L ist ohne diese eine ausreichende medizinische Betreuung des Klägers in der Kita nicht gewährleistet. Sofern er darauf verweist, dass dies der Fall wäre, wenn die Betreuungspersonen durch eine Diabetesambulanz fachlich geschult würden, geht dies fehl, da eine solche Möglichkeit vorliegend nicht besteht. Nach den Ausführungen der I müssen Komplikationen wie technische Probleme der Pumpe oder Über- und Unterzuckerungen sofort behandelt werden. Danach treten gerade im Kleinkindalter große auch unvorhersehbare Glukoseschwankungen auf, die einer Reaktion bedürften. Entsprechende Maßnahmen können nur von einer sehr gut geschulten Pflegeperson durchgeführt werden. Bestätigt werden diese Befunde durch die Aussage der Zeugin S. Obgleich diese aus eigener Wahrnehmung nicht den Zustand im streitgegenständlichen Zeitraum darstellen konnte, stützt ihre Schilderung die Überzeugung der Kammer, dass der Kläger in diesem erst recht einer Behandlungspflege bedurfte. Insoweit erachtet die Kammer die Auffassung des Klägers als plausibel und nachvollziehbar, dass er sich seinerzeit (bzw. nach der Vorbringen in der Klagebegründung zum Zeitpunkt der Klageerhebung) weder sprachlich mitteilen, noch seine eigenen Körperreaktionen deuten konnte, sodass mit fortschreitender Zeit eher von einer Verbesserung als von einer Verschlechterung auszugehen ist. Auch der Sachverständige hat in seiner Vernehmung bestätigt, dass eine Pflegehilfe gerade zu Beginn der Kindergartenzeit erforderlich war. Zu berücksichtigten ist weiterhin, dass nach Aussage der Zeugin auch in der Zeit, in welcher der Kläger von dieser betreut wurde, seine Werte nach deren glaubhafter Schilderung derart schwankten, dass sie manchmal zu hoch und manchmal zu niedrig waren. Daraus resultiert die Erforderlichkeit, die Ernährung des Klägers sowie die Insulingabe der Situation entsprechend individuell anzupassen. Die Schilderung der Zeugin deckt sich mit den Angaben in den vom Kläger überreichten Pflegeberichten. Dabei ist es – entsprechend obiger Ausführungen – unschädlich, dass diese nicht aus dem streitgegenständlichen Zeitraum, sondern aus dem Jahr 2021 stammen. Ausweislich der ausführlichen Pflegeberichte kommt es im Kita-Alltag zu Situationen, bei denen der Kläger aufgrund eines schnell sinkenden Blutzuckerspiegels regungslos auf dem Boden liegt und kaum ansprechbar ist. Solche Situationen, welche die Pflegekraft als Notfälle bezeichnet, traten im Kita-Alltag regelmäßig auf. Die Kammer erachtet es als plausibel, dass der Kläger in solchen Fällen schneller Hilfe durch eine Pflegekraft bedurfte.

Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege ergibt sich auch aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen, insbesondere aufgrund dessen Vernehmung in der mündlichen Verhandlung. Hierbei hat er zunächst bestätigt, dass in den Fällen wie dem Vorliegenden die Anstellung eines Pflegedienstes regelhaft erforderlich ist. Dies entspricht den Feststellungen in seinem Gutachten vom 04.01.2021, in dem er ausführt, dass der Kläger im Rahmen des Kindergartenaufenthalts geschultes Personal benötigt. Dabei geht der Verweis des Sachverständigen fehl, dass es sich hierbei nicht um fachlich geschultes Personal im Sinne einer Pflegefachkraft handeln muss. Denn der Sachverständige begründet dies damit, dass die Erzieherinnen und Erzieher diese Aufgabe (nach einer gewissen Einweisungszeit) übernehmen könnten. Vorliegend besteht – wie bereits dargestellt – von diesen aus jedoch keine entsprechende Bereitschaft. Nach dem Schreiben des G vom 08.04.2019 ist eine Betreuung des Klägers ohne medizinische Begleitung nicht möglich. Hierzu besteht auch keine Verpflichtung. Solange der Kindergarten nicht bereit und/oder nicht in der Lage ist, den zusätzlichen Betreuungsbedarf abzudecken, kann der Antragsteller nicht auf (theoretische) Leistungen des Kindergartens verwiesen werden (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 25.07.2018 – L 4 KR 1746/18 ER-B ). Dementsprechend geht auch die Beurteilung des Sachverständigen fehl, dass im Falle einer Unterzuckerung die Zeit bis zum Eintreffen eines Notarztes dadurch überbrückt werden könne, dass in diesem Zeitraum eine „Integrationskraft“ oder eine geschulte Erzieherin die Versorgung und Behandlung des Klägers übernimmt. Vorliegend stehen diese Alternativen nicht zur Verfügung.

Es bedurfte einer dauerhaften Überwachung des Klägers, wobei der Sachverständige es für sinnvoll erachtet, dass es sich um eine konstante Bezugsperson handelte. Dies war vorliegend der Fall. Die Notwendigkeit der Begleitung und Versorgung durch eine konstante Bezugsperson spricht insoweit auch gegen die von der Beklagten angebotenen Einzelmaßnahmen, da in einem solchen Fall verschiedene Pflegekräfte zum Einsatz gekommen wären. Dass der Sachverständige die Bezugsperson als „Integrationskraft“ bezeichnet, vermag am Vorliegen der Notwendigkeit der genannten Umstände nichts zu ändern. Soweit der Sachverständige ausführt, dass die Integrationskraft sich mit der Zeit selbst überflüssig mache, so kann hieraus nicht gefolgert werden, dass dies im streitgegenständlichen Zeitraum der Fall war (Pflegekraft), bzw. gewesen wäre (Integrationskraft). Vielmehr spricht gerade die Aussage des Sachverständigen, dass die Kinder mit fortschreitendem Alter besser mit der Situation umzugehen lernen, dafür, dass der zu Beginn des Verordnungszeitraums erst 21 ½ Monate alte Kläger dazu im Jahr 2019 noch nicht in der Lage war. Der Sachverständige bejaht die Notwendigkeit der Anwesenheit einer Pflegefachkraft – und damit die Notwendigkeit der Behandlungspflege – für eine „gewisse Eingewöhnungszeit“. Auf Nachfrage des Gerichts hat er dies für einen Zeitraum von 6 Monaten bis zu einem Jahr bestätigt. Damit ist zur Überzeugung der Kammer der gesamte streitgegenständliche Zeitraum abgedeckt.

Die Kammer teilt die Auffassung der Beklagte nicht, dass eine Pflege, wie sie beim Kläger während dessen Anwesenheit in der Kita vorgenommen wurde, nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckt ist. Dies gilt insbesondere für den Umstand, dass die Beklagte in Abrede stellt, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische/ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich sind (Nr. 24 Spiegelstrich 1 der Anlage der HKP-Richtlinien). Insoweit teilt die Kammer nach eigener Prüfung die Auffassung des Sozialgerichts Berlin, dass hiermit Anforderungen formuliert werden, die den Rahmen der gesetzlichen Vorgabe überschreiten (Sozialgericht Berlin, Urteil vom 07.11.2014 – S 89 KR 1954/11). Danach besteht die Notwendigkeit der Pflege nicht erst bei täglich auftretenden lebensbedrohlichen Situationen. Dies ist vielmehr schon dann der Fall, wenn solche Situationen aufgrund der Grunderkrankung unvorhersehbar jederzeit auftreten können. Ist dann keine Pflegeperson zur Stelle, die die geeigneten situationsangemessenen Einzelmaßnahmen ergreifen kann, drohten zur Überzeugung der Kammer erhebliche gesundheitliche Folgen für den Kläger. Insoweit gilt, dass die HKP-RL die Gerichte nicht binden. Zudem stellen sie keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar (Bundessozialgericht, Urteil vom 26.01.2006 – B 3 KR 4/05 R).

Der Anspruch des Klägers auf häusliche Krankenpflege ist auch nicht gemäß § 37 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen. Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht gemäß § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Insoweit kann die Beklagte sich nicht mit Erfolg darauf berufen, dass auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Kindergartens die erforderliche Überwachung und Versorgung des Klägers hätten übernehmen können. Eine solche Möglichkeit sieht § 37 Abs. 3 SGB V nicht vor. Zwischen den Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Kindergartens und dem Kläger besteht keine häusliche Gemeinschaft. Dass die Eltern des Klägers aufgrund ihrer jeweiligen Berufstätigkeit die Pflege und Versorgung nicht übernehmen können, stellt auch die Beklagte nicht in Abrede. Dabei ist die Kammer nach der glaubhaften Schilderung der Mutter des Klägers in der mündlichen Verhandlung davon überzeugt, dass sie ab dem 27.05.2019 eine berufliche Tätigkeit im Umfang von 20 Stunden ausübte, die zu einer Betreuungsnotwendigkeit von 25 Stunden führte und ab dem 02.09.2019 eine Vollzeittätigkeit, die zu einer Betreuungsnotwendigkeit im ab dem 01.07.2019 verordneten Umfang (45 Stunden) führte.

Die Kostentscheidung beruft auf den §§ 183, 193 Sozialgerichtsgesetz.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.