Sozialgericht Duisburg, S 17 KR 1465/20

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten steht im Streit, ob die Erbringung und Abrechnung von Kniegelenk-Totalendoprothesen (im Folgenden: Knie-TEP) Eingriffe durch die Klägerin im Zeitraum 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 gegen die Mindestmengenregelung nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) (in der Fassung vom 11.05.2019) verstoßen haben.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Die Klägerin ist mit Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Düsseldorf vom 29.06.2019 unter anderem mit der Abteilung für Chirurgie in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) aufgenommen worden.

Bei den Beklagten zu 1) bis 6) handelt es sich um die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen.

Im Rahmen des Versorgungsauftrages betreibt die Klägerin eine Fachabteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie. Die Klägerin hatte zuletzt im September 2015 die letzte Knie-TEP-Implantation durchgeführt. Am 01.11.2019 besetzte die Klägerin die Position des Chefarztes mit Herrn Dr. neu und plante in diesem Zusammenhang auch die Neuaufnahme der Durchführung von Knie-TEP-Leistungen.

Am 11.11.2019 fand im Hause der Klägerin erstmals wieder die Implantation einer Knie-TEP statt. Bis zum 31.12.2019 sind von den behandelnden Ärzten der Klägerin acht weitere Knie-TEP-Eingriffe durchgeführt worden.

Mit einem an die Beklagte zu 6) gerichteten Schreiben vom 17.12.2019 informierte die Klägerin die Beklagte zu 6) über den zum 01.11.2019 erfolgten Chefarztwechsel in der Fachabteilung Orthopädie/Unfallchirurgie. Weiter setzte die Klägerin die Beklagte zu 6) darüber in Kenntnis, dass in den letzten 24 Monaten keine Knie-TEP-Leistungen erbracht worden sind und teilte mit, dass ab sofort wieder Knie-TEP-Implantationen durchgeführt werden sollen. Die Klägerin berief sich in dem Schreiben auf eine Berechtigung zur Leistungserbringung nach § 7 der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GB-A) nach § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V ergangenen Mindestmengenregelung (Mm-R) in der bis zum 31.12.2021 gültigen Fassung (a.F.). Das Schreiben vom 17.12.2019 leitete die Beklagte zu 6) an die Beklagten zu 1) bis 5) weiter; diese erhielten am 09.01.2020 von dem Schreiben Kenntnis.

Mit E-Mail vom 21.01.2020 forderten die Beklagten die Klägerin zur Mitteilung auf, wann im Jahre 2019 mindestmengenrelevante Knie-TEP-Eingriffe erbracht worden sind.

Mit E-Mail vom 27.01.2020 übersandte die Klägerin den Beklagten eine Aufstellung über die im Jahre 2015 und dann wiederum im Jahre 2019 erbrachten Knie-TEP-Implantationen. Die Klägerin wies darauf hin, dass der übersandten Aufstellung entnommen werden könne, dass die 24-monatige Wartezeit erfüllt worden sei und erst mit der Einstellung und Beschäftigung des neuen Chefarztes Herrn Dr. zum 01.11.2019 erneut Knie-TEP-Eingriffe im Hause der Klägerin durchgeführt worden seien. Auch informierte die Klägerin die Beklagten, dass ein erstes und fristgerechtes Anschreiben aus Anfang November 2019 aufgrund eines hausinternen Fehlers fehlgeleitet worden sei.

Mit Bescheid vom 06.03.2020 teilten die Beklagten zu 1) bis 6) der Klägerin mit, dass diese nicht berechtigt sei, Knie-TEP-Leistungen nach Ziffer 6 der Anlage1 der Mm-R durchzuführen. Der Begründung des Bescheides ist zu entnehmen, dass das Schreiben vom 17.12.2019 dahingehend ausgelegt werde, dass ein Ausnahmetatbestand nach §§ 6,7 Mm-R angezeigt worden ist. Die Formulierung in § 7 Mm-R sei dahingehend auszulegen, dass der Ausnahmetatbestand in § 7 Abs. 1 Mm-R eine Absichtserklärung für einen in der Zukunft liegenden Sachverhalt intendiert. Die erneute Leistungserbringung ab dem 11.11.2019 im Krankenhaus der Klägerin sei hingegen eindeutig zeitlich vor der notwendigen Vorabinformation der Landesverbände der Krankenkassen erfolgt. Zudem sei das Schreiben vom 17.12.2019 lediglich an die Beklagte zu 6) und nicht wie vorgesehen an alle Landesverbände der Krankenkassen gerichtet. Weiter könne eine Leistungsberechtigung ab dem Datum des Zugangs des Schreibens vom 17.12.2019 nicht erfolgen. Der von der Klägerin mit E-Mail vom 27.01.2020 übersandten Aufstellung sei zu entnehmen, dass bereits am 11.11.2019 mindestmengenrelevante Eingriffe durchgeführt worden seien. Aus diesem Grund habe daher weder am 17.12.2019 noch zum Zeitpunkt der Kenntnisnahme des Schreibens durch die Beklagten zu 1) bis 6) die in § 7 Abs. 1 Mm-R geforderte Leistungsunterbrechung von 24 Monaten vorgelegen. Es werde auf die Tragenden Gründe des GB-A vom 17.11.2017 verwiesen. In diesen werde ausgeführt, dass es sich bei den in der Mm-R genannten Ausnahmetatbeständen um eng begrenzte Ausnahmefälle vom Leistungserbringungs- und Vergütungsverbot handele. Hinsichtlich des vollständigen Inhalts des Bescheides wird auf Blatt 7 der Gerichtsakte zu dem Verfahren S 54 KR 361/20 verwiesen.

Gegen den Bescheid vom 06.03.2020 legte die Klägerin am 25.03.2020 über ihren Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Duisburg ein. Das Verfahren wird unter dem Aktenzeichen S 54 KR 361/20 geführt.

Am 04.08.2020 erteilte die Klägerin gegenüber den Beklagten nach § 136b Abs. 4 S. 3 SGB V eine Prognose für die mindestmengenrelevanten Leistungen für weitere Leistungsbereiche und für den Leistungsbereich Knie-TEP für das Jahr 2021. In dem Betreff wird Folgendes ausgeführt: „Prognose zur Erbringung von mindestmengenrelevanten Leistungen im Jahr 2021 für die GmbH (IK 260510212)“. Dem Schreiben vom 04.08.2020 ist zu entnehmen, dass die Klägerin im Jahre 2019 neun und in dem Zeitraum 01.01.2020 bis zum 30.06.2020 weitere 25 Knie-TEP implantiert hat.

Mit Schreiben vom 07.09.2020 hörten die Beklagten die Klägerin zu einer beabsichtigten Widerlegung der Prognose hinsichtlich des mindestmengenrelevanten Leistungsbereichs Knie-TEP an.

Mit Bescheid vom 02.10.2020 teilten die Beklagten zu 1) bis 6) der Klägerin mit, dass die von der Klägerin am 04.08.2020 abgegebene Prognose für den Leistungsbereich Knie-TEP aufgrund erheblicher Zweifel widerlegt werde. Der Bescheid enthält folgenden Tenor: „Die Widerlegung der Prognose aufgrund begründeter erheblicher Zweifel hat nach § 136b Satz 4 SGB V zur Folge, dass Kniegelenk-Totalendoprothesen entsprechend der Anlage der Mm-R im Jahr 2021 durch Ihr Haus nicht erbracht und abgerechnet werden dürfen und durch die Kostenträger nicht vergütet werden.“

Der Bescheid vom 02.10.2020 ist von Vertretern der Beklagten zu 1) bis 6) unterzeichnet worden; auch sind die Beklagten zu 1) bis 6) in der Kopfzeile des Bescheides aufgeführt worden. Vertreter der haben den Bescheid weder unterzeichnet noch sind diese in dem Bescheid aufgeführt. Der Bescheid wird damit begründet, dass aufgrund des Bescheides der Beklagten vom 06.03.2020 seitens der Klägerin in den Kalenderjahren 2019 und 2020 keine Leistungsberechtigung zur Durchführung von Knie-TEP-Implantationen bestanden habe, sondern vielmehr der Klägerin ein Leistungserbringungsverbot auferlegt worden sei. Dies habe zur Folge, dass die erbrachten Eingriffe nicht vergütet würden. In der Prognosemeldung vom 04.08.2020 seien sowohl für das zweite Halbjahr 2019 als auch für das erste Halbjahr 2020 Knie-TEP-Implantationen aufgelistet worden. Da diese von der Klägerin außerhalb einer vorliegenden Leistungsberechtigung durchgeführt worden seien, können diese nicht zur Begründung einer Prognose für eine Leistungsberechtigung im Kalenderjahr 2021 herangezogen werden. Auch eine hypothetische Bewertung der Fallzahlen für 2019 und für den Zeitraum 01.01.2019 bis zum 30.06.2020 führe zu keinem anderen Ergebnis. Die übermittelten Fallzahlen unterschreiten mit 34 Eingriffen deutlich die Mindestmenge von 50 Eingriffen. Aus diesem Grund lägen erhebliche Zweifel an der zukünftigen Erreichbarkeit der Mindestmengen im Jahre 2021 vor. Hinsichtlich des vollständigen Inhalts des Bescheides wird auf Blatt 6 der Gerichtsakte verwiesen.

Die Klägerin hat am 20.10.2020 über ihren Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und begehrt sowohl die Aufhebung des Bescheides vom 02.10.2020 als auch die Feststellung, dass die Erbringung und Abrechnung von Knie-TEP-Leistungen durch die Klägerin im Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 (hilfsweise vom 01.01.2021 bis zum 31.12.2021) nicht gegen die Mindestmengenregelung nach § 136b Absatz 1 S. 1 Nr. 2 SGB V verstoßen haben. Die Klägerin lässt vortragen, dass der Bescheid vom 02.10.2020 sowohl formell als auch materiell rechtswidrig sei. Die Beklagten hätten bereits keinerlei Befugnis, einen solchen Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu erlassen. Vorliegend sei nicht die Widerlegung einer Prognose streitgegenständlich, sondern die Feststellung, dass ein Ausnahmetatbestand zur Erbringung von Knie-TEP-Eingriffen nicht bestehe. Die formelle Rechtswidrigkeit des Bescheides folge bereits daraus, dass die nicht in dem Bescheid aufgeführt werde. § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V sehe die Zuständigkeit aller Landesverbände der Krankenkassen vor; eine alternative Zuständigkeit der Beklagten zu 1) und der sei nicht gegeben. Weiter werde bestritten, dass die Beklagten zu 2) bis 5) dem Entwurf des Bescheides vom 02.10.2020 vorab schriftlich zugestimmt hätten. Vorliegend könne sich die Klägerin auf den Ausnahmetatbestand in § 7 Mm-R berufen; die 24-monatige Wartezeit nach dem im Jahre 2015 zuletzt erbrachten Knie-TEP-Eingriff sei erfüllt. Es sei korrekt, dass die schriftliche Mitteilung über die erneute Leistungserbringung zunächst unterblieben und erst mit Schreiben vom 17.12.2019 nachgeholt worden ist. Allerdings sehe der Ausnahmetatbestand keine Sanktion für eine solche verspätete Mitteilung nach § 7 Abs. 2 Mm-R vor. Die vorherige schriftliche Mitteilung stelle entgegen der Rechtansicht der Beklagten keine Tatbestandsvoraussetzung für das Eingreifen des Ausnahmetatbestandes nach § 7 Abs. 1 Mm-R dar. Eine analoge Anwendung sei nicht möglich und auch nicht mit dem Grundrecht aus Art. 12 Grundgesetz (GG) vereinbar. Es werde zudem auf die Systematik des § 7 Abs. 3 der Mm-R verwiesen, in welchem ausdrücklich normiert werde, wann ein Leistungserbringungsverbot bestehe. Ebenfalls ließen die Tragenden Gründe des GB-A nicht den Schluss zu, dass die vorherige schriftliche Mitteilung Voraussetzung für das Vorliegen des Ausnahmetatbestandes sei. Maßgeblich für den Beginn des Ausnahmetatbestandes nach § 7 Abs. 1 Mm-R sei nach dem eindeutigen Wortlaut die erstmalige oder erneute Leistungserbringung, vorliegend also die am 11.11.2019 nach einer Unterbrechung von mehr als 24 Monaten durchgeführte Knie-TEP-Implantation. Der Standpunkt der Beklagten zu 1) bis 6) habe zur Konsequenz, dass die Klägerin nunmehr zwei Jahre lang keine Knie-TEP-Leistungen abrechnen und erbringen dürfte. Erst dann sei es ihr wieder möglich, sich auf den Ausnahmetatbestand einer erneuten bzw. erstmaligen Leistungserbringung nach § 7 Abs. 1 Mm-R zu berufen. Auch habe die Klägerin nach zwölf Monaten die hälftige Mindestmenge von 25 Knie-TEP erreicht, weshalb sich der Ausnahmetatbestand zeitlich bis auf den 31.10.2021 erstrecke. Nach § 7 Abs. 3 Mm-R müsse ein Krankenhaus schriftlich die Leistungsmenge bis spätestens zum 15. des auf den Zeitraum folgenden Monats an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen übermitteln. Diese Meldung sei mit Schreiben vom 04.08.2020 erfolgt. Es sei unschädlich, dass die Klägerin das Schreiben vom 04.08.2020 als Prognosemitteilung bezeichnet und sich nicht ausdrücklich auf die Weitergeltung des Ausnahmetatbestandes aus § 7 Abs. 3 Mm-R berufen habe. Es sei nicht Aufgabe der Klägerin, den Rechtsgrund ihres Handelns zu benennen. Aufgrund des Bescheides der Beklagten vom 06.03.2020 und des sich anschließenden Klageverfahrens S 54 KR 361/20 war für die Beklagten klar ersichtlich, auf welche Regelung sich die Klägerin zur Leistungserbringung berufe. Überdies sei es unschädlich, dass die Mitteilung bereits am 04.08.2020 und damit deutlich vor der Frist des § 7 Abs. 3 Mm-R erfolgt sei. Dem Schreiben vom 04.08.2020 könne entnommen werden, dass die Klägerin in dem Zeitraum 11.11.2019 bis zum 30.06.2020 bereits 34 mindestmengenrelevante Knie-TEP-Eingriffe erbracht hat; davon sind 25 Knie-TEP-Eingriffe vom 01.01.2020 bis zum 30.06.2020 durchgeführt worden. Die von der Beklagten aufgeworfene Problematik hinsichtlich der Feststellbarkeit des Beginns des Ausnahmetatbestandes bestehe nicht, wenn wie in § 7 Abs. 1 Mm-R vorgesehen, auf die erstmalige oder erneute Leistungserbringung nach der 24-monatigen Unterbrechung abgestellt werde; vorliegend also auf den 11.11.2019. Hilfsweise habe eine Abrechnung ab dem 01.01.2020 zu erfolgen. Die Klägerin habe in dem Zeitraum 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 ca. 55 Knie-TEP-Eingriffe erbracht und damit einen Umsatz von 483.000,00 EUR generiert. Unter Bezugnahme auf die Entscheidung der erkennenden Kammer vom 29.07.2021 – S 17 KR 65/18 habe eine Festsetzung des Streitwertes in dieser Höhe zu erfolgen.

Die Klägerin beantragt,

1.19
den Bescheid der Beklagten vom 02.10.2020 aufzuheben,
2.20
festzustellen, dass die Erbringung und Abrechnung von Kniegelenk-Totalendoprothesen durch die Klägerin im Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 nicht gegen die Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V verstoßen,
3.21
hilfsweise zu Ziffer 2.) festzustellen, dass die Erbringung und Abrechnung von Kniegelenk-Totalendoprothesen durch die Klägerin im Zeitraum vom 01.01.2021 bis zum 31.12.2021 nicht gegen die Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V verstoßen,
4.22
die Sprungrevision zuzulassen.

Die Beklagten zu 1) bis 6) beantragen,

die Klage abzuweisen,

die Sprungrevision zuzulassen.

Die Beklagten lassen vortragen, dass es sich bei der erfolgten Widerlegung einer Prognose unproblematisch um einen Verwaltungsakt gehandelt habe. Entgegen der Rechtsauffassung des Prozessbevollmächtigten der Klägerin handele es sich bei dem vorliegenden Verfahren nicht um ein Folgeverfahren zu dem Verfahren S 54 KR 361/20. Vorliegend habe die Klägerin gegenüber den Beklagten mit Schreiben vom 04.08.2020 eine Prognose für den Leistungsbereich Knie-TEP abgegeben; lediglich über diese Prognose haben die Beklagten entschieden. Die sei bei dem Erlass des Bescheides nicht zu beteiligen gewesen, da eine Beteiligung nur bei einer Zuständigkeit erfolgen müsse. Dem streitgegenständlichen Bescheid sei eine gemeinsame Entscheidung der Beklagten zu 1) bis 6) vorangegangen. Der Verwaltungsakt sei weiter materiell rechtmäßig. Die Klägerin habe eine Prognose abgegeben und nicht mitgeteilt, dass der Ausnahmetatbestand des § 7 Mm-R weitergelten sollte. Zum Zeitpunkt der Mitteilung der Prognose im August 2020 seien von der Klägerin in dem Zeitraum Juli 2019 bis 30.06.2020 lediglich 34 Knie-TEP-Eingriffe erbracht worden. Aus diesem Grund hätten seitens der Beklagten erhebliche Zweifel am Erreichen von 50 Knie-TEP-Eingriffen im nächsten Kalenderjahr bestanden. Zudem bestehe gegenüber der Klägerin ein Leistungserbringungsverbot zur Durchführung von Knie-TEP-Leistungen aufgrund eines Verstoßes gegen die Informationspflicht aus § 7 Abs. 2 Mm-R. Auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R werde davon ausgegangen, dass eine Anzeige- und Nachweispflicht seitens der Krankenhäuser bestehe. Eine Leistungserbringung ohne eine vorherige Anzeige sei nicht vorgesehen. Bei dem Schreiben vom 04.08.2020 könne es sich nicht um eine Mitteilung nach § 7 Abs. 3 Mm-R gehandelt haben, da eine solche Mitteilung erst im November 2020 fällig geworden wäre. Die am 08.01.2020 und 09.01.2020 von der Klägerin erbrachten Knie-TEP-Eingriffe könnten von den Beklagten nicht berücksichtigt werden, da diese vor dem 27.01.2020 erbracht worden seien. Dies habe zur Konsequenz, dass die vom 01.01.2020 bis zum 30.06.2020 erbrachten Knie-TEP-Eingriffe auf 23 zu reduzieren seien. Entscheidungsrelevant sei, wie sich der Umstand auswirke, dass die Klägerin nur die Beklagte zu 6) verspätet über die erneute Leistungserbringung informiert habe und ob sich ein Krankenhaus auf den Ausnahmetatbestand des § 7 Mm-R berufen könne, wenn dieses ohne die vorherige Anzeige rechtswidrig mindestmengenrelevante Eingriffe durchführe. Hinsichtlich des Streitwertes werde eine Festsetzung in Höhe von 5.000,00 EUR als angemessen erachtet, da es sich lediglich um eine Vorfrage zur Leistungserbringung handele; allenfalls sei der Streitwert in Höhe von 25 Prozent vom Gesamtumsatz festzusetzen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Gerichtsakte zu dem beigezogenen Klageverfahren S 54 KR 361/20 und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten zu 1) bis 6) Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist sowohl im Antrag zu 1) als auch im Antrag zu 2) zulässig und begründet.

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I. Die Klage ist im Antrag zu 1) zulässig und begründet.

Die Klägerin verfolgt ihr Begehren zutreffend mit der isolierten Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Der Bescheid vom 02.10.2020 beinhaltet zur Überzeugung der Kammer zwei getrennte Verfügungssätze. Zum einen widerlegen die Beklagten die nach ihrer Ansicht von der Klägerin mit Schreiben vom 04.08.2020 abgegebenen Mindestmengenprognose für den Leistungsbereich Knie-TEP. Zum anderen stellen die Beklagten gegenüber der Klägerin in dem Bescheid vom 04.08.2020 fest, dass ein Verbot zur Erbringung von Knie-TEP-Implantationen im Jahre 2021 besteht. Dass es sich bei dem Leistungserbringungsverbot um eine eigenständige Regelung handelt und nicht – wie formuliert – nur um eine Folge der Widerlegung der von der Klägerin abgegebenen Prognose folgt daraus, dass die Widerlegung einer vom Krankenhausträger abgegebenen Mindestmengenprognose nicht zwingend zu einem Leistungserbringungsverbot führt. Denn nach § 4 Abs. 4 Mm-R berechtigen neben einer unwiderlegten Mindestmengenprognose auch das Eingreifen von Ausnahmetatbeständen oder Übergangsregelungen zur Leistungserbringung von mindestmengenrelevanten Leistungen.

Das Begehren der Klägerin ist sowohl auf die Aufhebung der Widerlegung der Prognose durch die Beklagten als auch auf die Aufhebung des von der Beklagten festgestellten Leistungserbringungsverbots gerichtet. Die isolierte Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG gegen den Bescheid vom 02.10.2020 reicht aus, um das Rechtsschutzziel der Klägerin zu erreichen, da seitens der Beklagten weder eine positive Entscheidung über das Erreichen der Mindestmenge noch über das Vorliegen eines Ausnahmetatbestandes nach der Mm-R zu erfolgen hat (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R).

Die Regelungen in dem Bescheid der Beklagten haben sich weiter nicht durch Zeitablauf oder auf andere Weise im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB X erledigt (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R). Gemäß § 39 Abs. 2 SGB X bleibt ein Verwaltungsakt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Der Bescheid der Beklagten vom 02.10.2020 hat über das Kalenderjahr 2021 hinaus Auswirkung für die Klägerin. Es drohen der Klägerin bei einer formellen und materiellen Rechtmäßigkeit des Bescheides aufgrund der erbrachten Leistungen erhebliche Rückforderungen der Krankenkassen aus den einzelnen Abrechnungsfällen.

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1. Soweit die Beklagten gegenüber der Klägerin in dem Bescheid feststellen, dass im Jahre 2021 keine Knie-TEP-Implantationen zu erbringen und abzurechnen sind, ist der Bescheid bereits formell rechtswidrig. Den Beklagten fehlt die Kompetenz, eine solche Regelung per Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X gegenüber der Klägerin festzustellen. Charakterisierend für einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X ist das Bestehen eines Über- und Unterordnungsverhältnis. Ein solches Über- und Unterordnungsverhältnis setzt eine gesetzliche Ermächtigungsgrundlage und eine rechtliche Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten voraus (Luthe in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl., § 31 SGB X Rn. 15 (Stand: 07.10.2021).

Die Befugnis der Beklagten zum Erlass eines Verwaltungsaktes zur Feststellung eines Leistungserbringungsverbotes hinsichtlich der Erbringung von mindestmengenrelevanten Leistungen lässt sich nicht aus § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V entnehmen. Der Regelung in § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V ist zu entnehmen, dass die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit, die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen können. Dem Wortlaut nach bezieht sich die Befugnis zum Erlass eines solchen Verwaltungsaktes ausschließlich auf eine von dem Krankenhausträger nach § 136b Abs. 4 SGB V abgegebene Mindestmengenprognose. Die Feststellung eines Leistungserbringungsverbotes geht über die Prognosewiderlegung hinaus und impliziert, dass sich ein Krankenhausträger zur Erbringung von mindestmengenrelevanten Leistungen auch nicht auf die in der Mm-R enthaltenen Ausnahmetatbestände oder Übergangsregelungen berufen kann.

Der Entscheidung des BSG vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R kann ebenfalls nicht entnommen werden, dass den Landesverbänden und den Verbänden der Ersatzkassen in § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V eine generelle Befugnis für ein Handeln durch einen Verwaltungsakt gem. § 31 SGB X eingeräumt wird. In der Entscheidung des BSG vom 25.03.2021 wird lediglich ausgeführt, dass es sich bei der Widerlegung der Prognose nach § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V um eine hoheitliche Regelung mit Außenwirkung im Sinne des § 31 S. 1 SGB X handelt und sich die Krankenhausträger und die Krankenkassenverbänden „dabei“ nicht gleichgeordnet gegenüberstehen. Den Krankenkassenverbände wird durch § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zugewiesen, die auch die Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten umfasse (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R). Überdies lässt sich der Gesetzesbegründung nicht entnehmen, dass den Landesverbänden eine solche umfassende Kompetenz zur Feststellung von Leistungserbringungsverboten im sachlichen Anwendungsbereich der Mm-R durch Verwaltungsakt eingeräumt werden sollte (vgl. BT-Drucks. 18/5372 Seite 87).

Im Ergebnis kann es zumindest für den Zeitraum 01.01.2021 bis zum 31.10.2021 offenbleiben, ob die Beklagten berechtigt waren, ein Leistungserbringungsverbot durch einen Verwaltungsakt festzustellen, da die Kammer davon ausgeht, dass die Klägerin in diesem Zeitraum berechtigt war, Knie-TEP-Leistungen zu erbringen (dazu ausführlich unter Ziffer II. 2.).

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2. Es kann im Ergebnis ebenfalls offenbleiben, ob die mit Bescheid vom 02.10.2020 durch die Beklagten erfolgte Widerlegung der von der Klägerin nach ihrer Ansicht abgegebenen Mindestmengenprognose formell rechtmäßig ist. Die Kammer geht davon aus, dass der Bescheid vom 02.10.2020, soweit damit eine von der Klägerin abgegebene Prognose widerlegt wird, zumindest materiell rechtswidrig ist. Die Kammer lässt ausdrücklich offen, ob eine formelle Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 02.10.2020 bereits aus der fehlenden Beteiligung der folgt. Soweit der Prozessbevollmächtigte der Klägerin eine fehlende Abstimmung der Beteiligten zu 1) bis 6) vor Erlass des Bescheides vom 02.10.2020 rügt, kann zwar ebenfalls offenbleiben, ob eine solche fehlende Abstimmung zur formellen Rechtswidrigkeit des Bescheides führt. Allerdings ist der beigezogenen Verwaltungsakte zu entnehmen, dass die Beklagten zu 2) bis 5) dem von der Beklagten zu 1) vorgeschlagenen Beschlussentwurf per E-Mail zugestimmt haben. Es wird insoweit auf Blatt 9, 16, 24, 20 und 33 der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

Der Bescheid vom 02.10.2020 ist, soweit die Beklagten eine von der Klägerin abgegebene Mindestmengenprognose widerlegen, materiell rechtswidrig. Voraussetzung für die Widerlegung einer Prognose durch die Landesverbände ist gem. § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V eine von dem Krankenhausträger abgegebene Prognose im Sinne der Mm-R. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten ist das Schreiben der Klägerin vom 04.08.2020 hinsichtlich des Leistungsbereichs Knie-TEP nicht als Prognosemitteilung auszulegen, auch wenn der Betreff des Schreibens „Prognose zur Erbringung von mindestmengenrelevanten Leistungen im Jahr 2021 für die (IK 260510212)“ lautet. Die Klägerin hat mit dem Schreiben vom 04.08.2020 für alle mindestmengenrelevanten Leistungen die erbrachten Eingriffszahlen für den Zeitraum 01.01.2019 bis 30.06.2020 aufgeführt; weiter enthält das Schreiben für alle mindestmengenrelevanten Leistungsbereiche eine Prognosen für das Jahr 2021. Die von der Klägerin in dem Schreiben vom 04.08.2020 abgegebene Erklärung ist – -wie beispielsweise ein Prüfauftrag an den MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V – unter Berücksichtigung des Empfängerhorizontes auszulegen (BSG, Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 24/14 R, juris). Unter Berücksichtigung des Empfängerhorizontes ist der Teil des Schreibens vom 04.08.2020, der sich auf den mindestmengenrelevanten Leistungsbereich Knie-TEP bezieht, als schriftliche Mitteilung der erbrachten Leistungsmenge in den ersten zwölf Monaten nach der erneuten bzw. erstmaligen Leistungserbringung nach § 7 Abs. 3 Mm-R auszulegen. Die Beklagten haben mit Bescheid vom 06.03.2020 festgestellt, dass die Klägerin nicht berechtigt ist, mindestmengenrelevante Knie-TEP-Leistungen nach § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V durchzuführen und dies damit begründet, dass sich die Klägerin aufgrund einer verspäteten Mitteilung nach § 7 Abs. 2 Mm-R nicht auf den Ausnahmetatbestand des § 7 Abs. 1 Mm-R berufen kann. Gegen den Bescheid vom 06.03.2020 ist von dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin bereits am 25.03.2020 das nunmehr unter dem Aktenzeichen S 54 KR 361/20 anhängige Klageverfahren eingeleitet worden. Sowohl die ausführliche Klagebegründung vom 18.05.2020, in welcher sich die Klägerin auf eine Berechtigung zur Leistungserbringung aufgrund des Vorliegens des Ausnahmetatbestandes nach § 7 Abs. 1 Mm-R beruft als auch die Klageerwiderung der Beklagten vom 25.06.2020 lagen zeitlich vor dem Zugang des Schreibens vom 04.08.2020. Es musste den Beklagten daher klar sein, dass sich die Klägerin hinsichtlich des mindestmengenrelevanten Leistungsbereichs Knie-TEP auch weiterhin auf den Ausnahmetatbestand nach § 7 Abs. 1 Mm-R beruft und mit dem Schreiben vom 04.08.2020 die erbrachte Leistungsmenge zur Berechtigung der Durchführung von Knie-TEP-Eingriffen nach dem Ablauf von zwölf Monaten mitgeteilt hat.

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II. Die Klage im Antrag zu 2) zulässig (dazu unter 1.) und begründet (dazu unter 2.).

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1. Die von der Klägerin im Antrag zu 2. erhobene Feststellungsklage ist zulässig. Nach § 55 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG kann mit der Feststellungsklage das Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

Unproblematisch ist zwischen den Beteiligten das Bestehen eines Rechtsverhältnisses streitgegenständlich; ein solches Rechtsverhältnis ist prozessrechtlich bei einem Streit anzunehmen, der die Anwendung einer Norm unter anderem auf Rechtsbeziehungen betrifft, die aus einem konkreten Sachverhalt zwischen mehreren Personen entstanden sind (BSG, Urteil vom 09.02.1995 – 7 RAr 78/93, SozR 3-4427 § 5 Nr 1, SozR 3-1500 § 55 Nr 21). Die Klägerin begehrt vorliegend die Feststellung, dass die Erbringung und Abrechnung von Knie-TEP-Eingriffen in dem Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 nicht gegen die Regelungen der vom GB-A erlassenen Mm-R verstoßen hat, welches von den Beklagten negiert wird.

Weiter hat die Klägerin im Sinne des § 55 Abs. 1 SGG ein Feststellungsinteresse, also ein anzuerkennende Interesse wirtschaftlicher oder ideeller Art (vgl. BSG, Urteil vom 02.08.2001 – B 7 AL 18/00 R Rn. 11). Die Klägerin kann nicht darauf verwiesen werden, in den einzelnen Abrechnungsstreitigkeiten die ausstehende Vergütung für die erbrachten Knie-TEP-Leistungen gegen die jeweiligen gesetzlichen Krankenversicherungen der Patienten mit einer Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend zu machen oder sich gegen etwaige Erstattungsklagen der gesetzlichen Krankenversicherungen gerichtlich zur Wehr zu setzen. Der Subsidiaritätsgrundsatz gilt nicht in den Fällen, in denen die Feststellungsklage einen weitergehenden Rechtsschutz ermöglicht, etwa weil eine abschließende Streitbeilegung ohne die Feststellungsklage nicht möglich ist (vgl. hierzu Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum SGG, 9. Aufl. 2008, § 55 Rn. 19b mwN). Dies ist vorliegend der Fall. Bei der zu klärenden Rechtsfrage, ob die Erbringung und Abrechnung von Knie-TEP-Eingriffen in dem Zeitraum 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 gegen die Mm-R verstoßen hat, handelt es sich um eine Vorfrage, die sich auf die weitergehende Leistungsberechtigung nach der Mm-R und insbesondere auf die nach § 4 Mm-R abzugebende Prognose der Klägerin auswirkt, da die Beklagten die von der Klägerin erbrachten Knie-TEP-Eingriffe nicht bei der zukünftig abzugebenden Prognose nach § 4 Mm-R berücksichtigen und sich diese Nichtberücksichtigung in den Folgejahren auswirkt. Darüber hinaus stehen die Bescheide vom 06.03.2020 und 02.10.2020 in welchen durch die Beklagten festgestellt wird, dass eine Berechtigung zur Durchführung von Knie-TEP-Leistungen nicht besteht, dem Feststellungsinteresse nicht entgegen. Der Bescheid vom 06.03.2020 ist durch die Erhebung der Klage unter dem Aktenzeichen S 54 KR 361/20 nicht bestandskräftig und der Bescheid vom 02.10.2020 ist durch die erkennende Kammer aufgehoben worden.

51
2. Die Feststellungsklage ist begründet.

Zur Überzeugung der Kammer verstößt die Erbringung und Abrechnung der Knie-TEP-Eingriffe durch die Klägerin vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 nicht gegen die Mm-R nach § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V.

Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten war die Klägerin in dem Zeitraum 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 zur Erbringung von Knie-TEP-Eingriffen nach der vom GB-A nach § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V erlassenen Mm-R berechtigt.

Nach § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V fasst der GB-A für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse über einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses und Ausnahmetatbestände. Nach § 136b Abs. 2. S. 1 SGB V sind die Beschlüsse des GB-A für die zugelassenen Krankenhäuser und damit auch für die Klägerin unmittelbar verbindlich.

Der sachliche Anwendungsbereich der Mm-R ist vorliegend gegeben, da die Knie-TEP-Leistungen in der Anlage 1 Ziffer 6 von der Mm-R umfasst sind. § 136b Abs. 4 S. 1 und S. 2 SGB V bestimmt, dass Krankenhäuser, welche die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreichen, die entsprechenden Leistungen nicht bewirken dürfen; einem Krankenhaus, dass die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu. In § 4 Abs. 4 Mm-R wird bestimmt, dass Leistungen nicht bewirkt werden dürfen, wenn die Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht wird und keine Ausnahmetatbestände oder Übergangsregelungen im Sinne §§ 6,7 oder 8 Mm-R erfüllt sind. In § 4 Abs. 4 S. 2 Mm-R wird bestimmt, dass einem Krankenhaus, das die Leistung dennoch bewirkt, nach § 136b Abs. 4 S. 2 SGB V kein Vergütungsanspruch zusteht. Aus dieser Formulierung wird für die Kammer deutlich, dass das voraussichtliche Erreichen der Mindestmenge ebenso zu einer Berechtigung der Leistungserbringung führt, wie das Vorliegen eines Ausnahmetatbestandes oder das Eingreifen einer Übergangsregelung im Sinne der §§ 6,7 und 8 Mm-R.

Vorliegend kann es offenbleiben, ob sich die Klägerin auf eine Leistungsberechtigung aufgrund des berechtigten mengenmäßigen Erwartens des Erreichens der Mindestmenge nach § 4 Mm-R berufen kann. Zur Überzeugung der Kammer war die Klägerin in dem maßgeblichen Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 zur Erbringung und Abrechnung der Knie-TEP-Leistungen berechtigt, da sich die Klägerin auf den Ausnahmetatbestand des §§ 6, 7 Abs. 1 Mm-R berufen kann.

In § 6 S. 1 Mm-R wird Folgendes bestimmt:

„Ist das Krankenhaus nach § 4 nicht zur Leistungserbringung berechtigt, so besteht nur dann kein Leistungserbringungsverbot und kein Vergütungsausschluss gem. § 4 Absatz 3, wenn das Krankenhaus eine Leistung erstmalig oder erneut gemäß § 7 erbringen möchte oder wenn der GB-A für die Leistung den Ausnahmetatbestand hohe Qualität im Sinne von § 136b Absatz 3 S. 1 SGB V vorgesehen hat und das Krankenhaus nachgewiesen hat, dass es die vom GB-A in der Anlage bestimmten Qualitätsanforderungen und Bewertungskriterien erfüllt.“

Vorliegend liegt in der ab dem 11.11.2019 erstmals seit September 2015 erbrachten Knie-TEP-Implantation eine erneute Leistungserbringung im Sinne des § 7 Abs. 1 Mm-R vor. In § 7 Abs. 1 Mm-R wird bestimmt, dass die erstmalige Erbringung einer Leistung aus dem Katalog planbarer Leistungen oder deren erneute Erbringung nach einer mindestens 24-monatigen Unterbrechung ein Ausnahmetatbestand ist. Nach dem Wortlaut von § 7 Abs. 1 Mm-R sind für das Vorliegen des Ausnahmetatbestandes lediglich

zwei Voraussetzungen erforderlich. So muss zum einen eine mindestmengenrelevante Leistung durchgeführt worden sein und zum anderen muss diese erstmals oder alternativ erneut nach einer mindestens 24-monatigen Unterbrechung erbracht worden sein. Die beiden Tatbestandsvoraussetzungen für das Eingreifen des Ausnahmetatbestandes nach § 7 Abs. 1 Mm-R liegen vorliegend unstreitig vor. Die Klägerin hat am 11.11.2019 eine Knie-TEP-Implantation als mindestmengenrelevante Leistung durchgeführt; dabei hat es sich um eine erneute Leistungserbringung nach einer unproblematisch vorliegenden Unterbrechung von ca. 50 Monaten gehandelt.

Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten lässt die verspätete Mitteilung vom 17.12.2019 an die Beklagte zu 6), von der die Beklagten zu 1) bis 5) im Januar 2020 Kenntnis erhalten haben, das Vorliegen des Ausnahmetatbestandes in § 7 Abs. 1 Mm-R nicht entfallen.

In § 7 Abs. 2 Mm-R wird Folgendes bestimmt:

„Erbringt ein Krankenhaus eine Leistung unter Berufung auf den Ausnahmetatbestand nach Absatz 1, teilt der Krankenhausträger vorab den Beginn der Leistungserbringung den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen schriftlich mit.“

Die Klägerin hat gegen die in § 7 Abs. 2 Mm-R normierte Informationsverpflichtung verstoßen, indem diese zum einen erst am 17.12.2019 und damit nach der Durchführung der ersten Knie-TEP-Implantation nach der 50-monatigen Unterbrechung über den Beginn der erneuten Leistungserbringung informiert hat und zum anderen diese Mitteilung nur an die Beklagte zu 6) richtete, welche die Information im Januar 2020 an die Beklagten zu 1) bis 5) weiterleitete.

Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten kann dem Wortlaut des Ausnahmetatbestandes in § 7 Abs. 1 Mm-R nicht entnommen werden, dass es sich bei der in § 7 Abs. 2 Mm-R enthaltenen Informationsverpflichtung um ein Tatbestandsmerkmal zur Begründung des Ausnahmetatbestandes in § 7 Abs. 1 Mm-R handelt. Weder § 7 Abs. 2 Mm-R noch eine andere Regelung in der Mm-R beinhaltet eine Rechtsfolge bei einem Verstoß gegen die in § 7 Abs. 2 Mm-R normierte Informationsverpflichtung. Vielmehr ist dem Wortlaut von § 7 Abs. 2 Mm-R für die Kammer eindeutig zu entnehmen, dass die Voraussetzungen für das Eingreifen des Ausnahmetatbestandes abschließend in § 7 Abs. 1 Mm-R geregelt sind, da in § 7 Abs. 2 Mm-R ausdrücklich auf „den Ausnahmetatbestand nach Absatz 1“ Bezug genommen wird. Auch eine systematische Auslegung von §§ 7 Abs. 1 und Abs. 2 Mm-R lässt für die Kammer den zwingenden Schluss zu, dass eine Verletzung der Informationsverpflichtung in § 7 Abs. 2 Mm-R sich nicht auf das Vorliegen des Ausnahmetatbestandes in § 7 Abs. 1 Mm-R auswirkt und damit nicht zu einem in § 4 Abs. 4 Mm-R vorgesehenen Leistungserbringungsverbot führt. In der Mm-R sind ausdrücklich normierte Regelungen zu einem Leistungserbringungsverbot enthalten. So wird in § 7 Abs. 3 Mm-R für den Fall, dass ein Krankenhaus die 50 Prozent der festgelegten Mindestmenge in den ersten 12 Monaten der Leistungserbringung nicht erfüllt, bestimmt, dass „mit Beginn des 13. Monats nach Beginn der Leistungserbringung nach S. 2 ein Leistungserbringungsverbot und Vergütungsausschluss“ besteht. Hätte der GB-A gewollt, dass ein Verstoß gegen die Informationsverpflichtung in § 7 Abs. 2 Mm-R den Ausnahmetatbestand entfallen lässt und damit zu einem Leistungserbringungsverbot führt, wäre eine solche Rechtsfolge ausdrücklich in §§ 7 Abs. 1 oder Abs. 2 Mm-R normiert worden. Es handelt sich daher bei der in § 7 Abs. 2 Mm-R enthaltenen Mitteilungsverpflichtung zur Überzeugung der Kammer lediglich um eine Obliegenheit der Klägerin als Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses.

Soweit die Beklagten darauf verweisen, dass sich den Ausführungen des BSG in der Entscheidung vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R entnehmen lasse, dass ein Verstoß gegen die Informationsverpflichtung aus § 7 Abs. 2 Mm-R zu einem Entfallen des Ausnahmetatbestandes nach § 7 Abs. 1 Mm-R und damit zu einer Suspendierung der Vergütungspflicht führt, kann die erkennende Kammer diese Schlussfolgerungen der Entscheidung des BSG nicht entnehmen. So wird in der Entscheidung lediglich darauf verwiesen, dass die in der Mm-R vorgesehenen Ausnahmetatbestände keiner positiven Entscheidung der Kassenverbände bedürfen, sondern diese nur Anzeige- und Nachweispflichten des Krankenhausträgers vorsehen (BSG vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R Rn. 21). Eine Aussage, dass es sich bei den Anzeige- und Nachweispflichten in § 7 Abs. 2 Mm-R um Tatbestandsmerkmale für das Vorliegen des Ausnahmetatbestandes handelt, kann die Kammer den zweizeiligen Ausführungen des BSG nicht entnehmen.

Weiter lässt sich den Tragenden Gründen zu der Mm-R vom 17.11.2017 lediglich entnehmen, dass der Krankenhausträger die erstmalige oder erneute Leistungserbringung vorab schriftlich anzuzeigen hat (Tragende Gründe zum Beschlussentwurf des GB-A über eine Änderung der Mindestmengenregelung vom 17.11.2017, Seite 13). Diese Informationsverpflichtung wird in den Tragenden Gründen damit begründet, dass die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen Kenntnis vom Beginn der Leistungserbringung sowie von dieser besonderen Situation und den entsprechenden Sonderregelung haben sollen (Tragende Gründe zum Beschlussentwurf des GB-A über eine Änderung der Mindestmengenregelung vom 17.11.2017, Seite 13). Ein Hinweis auf ein Leistungserbringungsverbot bei einer verspäteten oder unterlassenen Mitteilung nach § 7 Abs. 2 Mm-R lässt sich den Tragenden Gründen im Gegensatz zu den Ausführungen zu § 7 Abs. 3 Mm-R nicht entnehmen. Es ist davon auszugehen, dass eine solche für die Krankenhausträger bedeutende Rechtsfolge in den Tragenden Gründen näher begründet worden wäre.

Soweit die Beklagten argumentieren, dass die Anzeige- und Nachweispflicht des § 7 Abs. 2 Mm-R auch der Qualitätssicherung dienen, kann dies durch die erkennende Kammer nur bedingt nachvollzogen werden. Wie bereits ausgeführt, greift der Ausnahmetabestand des § 7 Abs. 1 Mm-R ein, wenn die beiden Tatbestandvoraussetzungen objektiv gegeben sind, ohne dass es eines Genehmigungsverfahrens oder einer positiven Entscheidung durch die Kassenverbände bedarf (vgl. BSG vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R Rn. 21). Eine Prüfung der Qualität durch die Beklagten ist bei Beginn des Vorliegens des Ausnahmetatbestandes des § 7 Mm-R nicht vorgesehen. Inwieweit eine Information der Beklagten über den Beginn der erneuten bzw. erstmaligen Leistungserbringung die Qualität bei der Leistungserbringung im Anwendungsbereich des Ausnahmetatbestandes sicherstellen kann, erschließt sich der Kammer nicht. Die in § 7 Abs. 2 Mm-R enthaltene Anzeige- und Nachweispflicht dient zur Überzeugung der Kammer dazu, den Zeitraum von 12 Monaten in § 7 Abs. 4 Mm-R zu bestimmen, der sich an die ersten 12 Monate der erneuten Leistungserbringung nach § 7 Abs. 3 Mm-R anschließt und auf welchen nach § 7 Abs. 4 S. 3 Mm-R für die erste Prognose abzustellen ist.

Da die Informationsverpflichtung in § 7 Abs. 2 Mm-R wie bereits ausgeführt nicht der Qualitätssicherung dient, bestehen seitens der Kammer erhebliche rechtliche Bedenken, ob zumindest bei der vorliegend um ca. sechs Wochen verspäteten Information die Rechtsfolge eines Leistungserbringungsverbotes im Einklang mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art. 12 GG steht. Die von den Beklagten vertretene Rechtsauffassung hat zur Folge, dass die Klägerin die Erbringung der Knie-TEP-Leistungen in den nächsten zwei Jahren vollständig einstellen muss, um sich dann nach Ablauf von 24 Monaten nach der zuletzt erbrachten Knie-TEP-Implantation wiederum auf den Ausnahmetatbestand des § 7 Abs. 1 Mm-R berufen zu können.

Weiter liegen die Voraussetzungen des § 7 Abs. 3 Mm-R vor. In § 7 Abs. 3 S. 1 Mm-R wird bestimmt, dass das Krankenhaus in den ersten zwölf Monaten der Leistungserbringung mindestens 50 Prozent der Mindestmenge zu erfüllen hat. Sollte ein Krankenhaus die 50 Prozent der festgesetzten Mindestmenge in den ersten 12 Monaten nicht erreichen, besteht nach § 7 Abs. 3 S. 3 Mm-R mit Beginn des 13. Monats nach Beginn der Leistungserbringung ein Leistungserbringungs- und Vergütungsverbot. Die Frist zur Ermittlung der Leistungsmenge nach § 7 Abs. 3 S. 1 Mm-R beginnt zum 1. des Monats, in dem die betreffende Leistung das erste Mal erbracht wurde und umfasst daher vorliegend den Zeitraum 01.11.2019 bis zum 31.10.2020. Da die Klägerin in dem Zeitraum vom 01.01.2019 bis 30.06.2020 mit 34 Knie-TEP-Implantationen bereits mehr als die Hälfte der in Ziffer 6 der Anlage zur Mm-R vorgesehenen Mindestmenge von 50 erbracht hat, unterfällt diese nicht dem Leistungserbringungsverbot nach § 7 Abs. 3 S. 3 Mm-R und die Klägerin ist berechtigt, in dem Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 mindestmengenrelevante Knie-TEP zu implantieren. Nach § 7 Abs. 4 Mm-R schließt sich unmittelbar der erste 12-monatige Zeitraum an, in welchem die jeweils festgelegte Mindestmenge gilt, wenn ein Krankenhaus nachweislich die nach § 7 Abs. 3 S. 1 Mm-R geforderte Leistungsmenge erfüllt. Überdies hat die Klägerin gem. § 7 Abs. 4 S. 4 Mm-R den Beklagten mit Schreiben vom 04.08.2020 die Leistungsmenge nach § 7 Abs. 3 S. 1 Mm-R bis spätestens zum 15. des auf diesen Zeitraum folgenden Monats übermittelt. Es ist unschädlich, dass die Klägerin das Schreiben vom 04.08.2020 als Prognosemitteilung bezeichnet hat und die Übermittlung der Leistungsmenge deutlich vor dem 15.12.2020 als spätester Termin erfolgt ist.

Über den unter Ziffer 3) gestellten Hilfsantrag war aufgrund der Zulässigkeit und der Begründetheit des Antrages zu 2) nicht mehr zu entscheiden.

73
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gemäß §§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG, 159 S. 1 VwGO i.V.m § 100 Abs. 1 (Zivilprozessordnung) haften die Beklagten für die Kostenerstattung nach Kopfteilen.

75
IV. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Danach ist der Streitwert nach der sich aus dem Antrag der Klägerin für sie ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Die Wertfestsetzung nach Ermessen ist eröffnet, weil es für Streitigkeiten über Entscheidungen nach § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V keine im GKG festgelegten pauschalen Streitwerte gibt und es insbesondere nicht um eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt geht (§ 52 Abs. 3 GKG). Der Streitwert darf dabei einen Betrag von 2.500.000,00 Euro nicht überschreiten (§ 52 Abs. 4 Nr. 2 GKG) und wäre auf 5.000,00 Euro (Auffangstreitwert) festzusetzen, wenn der Sach- und Streitstand für eine abweichende Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet (§ 52 Abs. 2 GKG). Zur Ermittlung der Bedeutung der Sache, also des wirtschaftlichen Interesses der Klägerin, orientiert sich die Kammer aufgrund der Vergleichbarkeit in wirtschaftlicher Hinsicht an der Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.06.2020 – L 16 KR 64/20, wonach auf den Abrechnungsbetrag für die mindestmengenrelevanten Behandlungsfälle ohne Beschränkung auf den Gewinn abzustellen ist. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat auf ausdrückliche gerichtliche Nachfrage vorgetragen, dass in den mindestmengenrelevanten Behandlungsfällen in dem Zeitraum 01.11.2020 bis 31.10.2021 etwa 55 Knie-TEP-Leistungen mit einem Erlösvolumen von 483.000,00 EUR erbracht worden sind. Anhaltspunkte an den genannten Zahlen zu zweifeln hat die Kammer nicht; auch sind die Beklagten den Ausführungen nicht entgegengetreten. Das wirtschaftliche Interesse der Klägerin lag in der Vermeidung von Rückforderungen in Höhe der bereits gezahlten Vergütungen bzw. an der Geltendmachung der ausstehenden Vergütung. Die Ausführungen des BSG in den Entscheidungen vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R, wonach bei der Bemessung des wirtschaftlichen Interesses des Krankenhausträgers der zu erwartende Gewinn von in der Regel 25 Prozent des Gesamtumsatzes für ein Jahr zu berücksichtigen ist, teilt die Kammer nicht (vgl. Urteil der erkennenden Kammer vom 29.07.2021 – S 17 KR 65/18). Die Rückforderungen der Vergütung durch die Krankenkassen bezogen auf den jeweils einzelnen Versichertenfall wären auf den vollständigen Rechnungsbetrag und nicht nur auf den Gewinn der Klägerin gerichtet gewesen. Die Klägerin war zudem faktisch gezwungen die mindestmengenrelevanten Leistungen in dem Zeitraum vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021 und damit für das zweite Jahr des Ausnahmetatbestandes auf eigenes Risiko zu erbringen, um nach Auslaufen des Ausnahmetatbestandes gegenüber den Beklagten eine tragfähige Prognose nach § 4 Mm-R abzugeben, um sich auch in den Folgejahren eine weitergehende Leistungsberechtigung zu sichern. Selbst wenn sich der Rechtsansicht des BSG angeschlossen wird, ist zu beachten, dass das BSG in der Entscheidung vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R die Festsetzung des Streitwertes auf 25 Prozent des Gesamtumsatzes für ein Jahr unter Bezugnahme auf den Beschluss des BSG vom 08.08.2013 – B 3 KR 17/12 R begründet. In dem Beschuss vom 08.08.2013 – B 1 KR 17/12 R führt das BSG wie folgt aus: „Bei einem Gesamtumsatz von 2 479 037 Euro als Basis einer Umsatzprognose für die kommenden drei Jahre geht der Senat mangels konkreter anderweitiger Anhaltspunkte von einem bei optimalem Kostenmanagement erzielbaren wirtschaftlichen Vorteil von 25 % des Gesamtumsatzes unter Berücksichtigung aller wirtschaftlichen Nachteile bei Realisierung des ‘Leistungserbringungsverbots‚ aus“. Da das BSG in dem Beschluss vom 08.08.2013 – B 1 KR 17/12 R für den Gesamtumsatz der mindestmengenrelevanten Leistungen einen Zeitraum von drei Jahren und nicht nur von einem Jahr als Ausgangspunkt für die Festsetzung des Streitwertes festlegt, wäre bei einer konsequenten Anwendung der Streitwert in dem vorliegenden Verfahren zumindest auf 328.500,00 EUR festzusetzen. Dieser Streitwert berechnet sich aus dem Gesamtumsatz der Klägerin für den mindestmengenrelevanten Bereich Knie-TEP für den Zeitraum 01.11.2020 – 31.10.2023 in Höhe von 1.314,000,00 EUR (3 Jahre x 483.00,00 EUR).

77
V. Die Sprungrevision gem. § 161 SGG war zuzulassen: die Beteiligten haben dies übereinstimmend beantragt und die Sache hat grundsätzliche Bedeutung. Grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG hat eine Rechtssache dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die über den Einzelfall hinaus allgemeine Bedeutung hat, höchstgerichtlich noch nicht geklärt ist und ihre Beantwortung sich nicht unmittelbar und ohne weiteres aus dem Gesetz ergibt. Außerdem muss die Rechtsfrage klärungsfähig, also entscheidungserheblich sein (vgl. dazu etwa BSG SozR 3-1500 § 160 Nr. 26 S 43 f; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 7). Dies ist nach Auffassung der Kammer hinsichtlich Frage der Fall, ob eine verspätete Mitteilung nach § 7 Abs. 2 Mm-R das Vorliegen des Ausnahmetatbestandes nach § 7 Abs. 1 Mm-R entfallen lässt.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung oder - wenn der Gegner schriftlich zustimmt - mit der Revision angefochten werden.

I. Berufung

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

II. Revision

Die Revision ist von einem bei dem Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder in elektronischer Form beim

Bundessozialgericht, Postfach 41 02 20, 34114 KasseloderBundessozialgericht, Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel

einzulegen.

Die Revisionsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei dem Bundessozialgericht eingegangen sein.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

100

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

101

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung -ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Weitergehende Informationen zum elektronischen Rechtsverkehr können über das Internetportal des Bundessozialgerichts (www.bsg.bund.de) abgerufen werden.

102

Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen

103

- jeder Rechtsanwalt,

104

- Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedsstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen,

105

- selbständige Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung für ihre Mitglieder,

106

- berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder,

107

- Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder,

108

- Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder,

109

- juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der vorgenannten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.

110

Die vorgenannten Vereinigungen, Gewerkschaften und juristischen Personen müssen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln.

111

Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse sowie private Pflegeversicherungsunternehmen können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen.

112

Ein Beteiligter, der zur Vertretung als Prozessbevollmächtigter vor dem Bundessozialgericht berechtigt ist, kann sich selbst vertreten; auch hierbei müssen die vorgenannten Vereinigungen, Gewerkschaften und juristischen Personen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln.

113

Die Revisionsschrift muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Die schriftliche Zustimmung des Gegners ist der Revisionsschrift beizufügen.

114

Die Revision ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem zugelassenen Prozessbevollmächtigten schriftlich oder in elektronischer Form zu begründen.

115

Die Begründung muss einen bestimmten Antrag enthalten und die verletzte Rechtsnorm bezeichnen. Die Revision kann nur darauf gestützt werden, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Auf Mängel des Verfahrens kann die Revision nicht gestützt werden.

116

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung.

117

Für die Revision vor dem Bundessozialgericht kann ein Beteiligter, der nicht schon durch die oben genannten Vereinigungen, Gewerkschaften oder juristischen Personen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwalts beantragen.

118

Der Antrag kann von dem Beteiligten persönlich gestellt werden; er ist beim Bundessozialgericht entweder schriftlich oder in elektronischer Form einzureichen oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.

119

Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen; hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten und ggfs. durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.

120

Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse - ggfs. nebst entsprechenden Belegen - müssen bis zum Ablauf der Frist für die Einlegung der Revision (ein Monat nach Zustellung des Urteils im Inland, drei Monate nach Zustellung des Urteils im Ausland) beim Bundessozialgericht eingegangen sein.

121

Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt benannt werden.

122

Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht, einen Rechtsanwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.

123

Der Revisionsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.

124

Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.

125

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).