Sozialgericht Duisburg, S 17 KR 861/20

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von drei vollstationären Krankenhausbehandlungen.

Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes, in der Rechtsform einer GmbH praktizierendes Plankrankenhaus.

In der Zeit vom 11.01.2018 bis 24.01.2018 befand sich die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Versicherte Frau M. in vollstationärer Behandlung der Klägerin. Die bei einer anderen Krankenversicherung Versicherte Frau P. befand sich in der Zeit vom 08.02.2018 bis 17.02.2018 in vollstationärer Behandlung der Klägerin. Die Klägerin setzze bei den beiden Patientinnen den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Kode) 8-98f (intensivmedizinische Komplexbehandlung - 19321 oder mehr Aufwandspunkte) an.

Sowohl die Beklagte als auch die andere gesetzliche Krankenversicherung leiteten hinsichtlich der vollstationären Aufenthalte der Versicherten Frau M. und der Versicherten Frau P. eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Ausweislich des Schreibens des MDK vom 07.03.2018 in welchem die Versicherte Frau M. mit ihrem Namen, ihrer Versicherungsnummer und dem Behandlungszeitraum genannt wird, wird ausgeführt, dass „ein Auftrag der Krankenkasse der/des o.g. Versicherten zur Begutachtung der o.g. Behandlung nach § 275 Abs. 1 SGB V“ vorliegt. Unter dem Punkt „Ist/sind die Prozedur(en) korrekt“ wird ausgeführt „wir bitten um Erstellung eines Strukturgutachtens für den OPS 8-98f: Lagen die inhaltlichen und strukturellen Voraussetzungen für die Erbringung des OPS vor“. Als Rechtsgrundlage für die Begutachtung wird § 275 Abs. 1 S. 1 SGB V sowie als Rechtsgrundlage für die Anforderung der Behandlungsunterlagen § 276 Abs. 2 SGB V genannt. Hinsichtlich des vollständigen Inhalts des Schreibens wird auf Blatt 21 der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen. Ein nahezu identisches Schreiben des MDK erging am 08.03.2018 auch in dem Behandlungsfall der bei einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten Frau P. Es wird insoweit auf Blatt 22 der Gerichtsakte verwiesen.

Mit Schreiben vom 22.03.2018 bat der MDK die Klägerin um die Beantwortung von Fragestellungen zu deren Struktur. In dem Betreff des Schreibens ist die „Strukturprüfung zum OPS 8-98f…“ genannt und als Prüfanlass die stationäre Behandlung der Versicherten Frau M. Ein fast identisches Schreiben des MDK ging auch im Falle der Versicherten Frau P an die Klägerin. Es wird vollumfänglich auf die Schreiben auf Blatt 23 der Verwaltungsakte und Blatt 14 der Gerichtsakte verwiesen.

Am 26.06.2018 erfolgte im Hause der Klägerin zu den Behandlungsfällen der Versicherten Frau M. und der Versicherten Frau P. eine Begehung, an welcher Vertreter der Klägerin und des MDK teilgenommen haben.

Am 19.11.2018 erstellten die Beratungsärzte des MDK auf der Grundlage der Begehung sowohl eine gutachtliche Stellungnahme zu der Versicherten Frau M. als auch zu der Versicherten Frau P. Auf den ersten Seiten der gutachterlichen Stellungnahmen werden die Versicherte Frau M. und die Versicherte Frau P. mit den jeweiligen Aufnahmenummern und den Behandlungszeiträumen genannt. In den Gutachten vom 19.11.2018 wird ausgeführt, dass die Klägerin zwei interdisziplinär geführte Intensivstationen betreibe. Im weiteren Verlauf des Gutachtens wird zwischen „internistischen (konservativen) Patienten“ und „anästhesiologischen (operativen) Patienten“ differenziert. Hinsichtlich der internistisch (konservativen) Patienten übe der Behandlungsleiter 50 % seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation aus, zudem sei er im Herzkatheterlabor tätig. In der Rufbereitschaft und für die Wochenendvisiten stehe ein einzelner oberärztlicher Rufdienst zur Verfügung, der sich abwechselnd aus Anästhesisten und Kardiologen zusammensetze. Die intrakranielle Druckmessung erfolge durch die Klinik für Unfallchirurgie und nicht durch einen Neurochirurgen.

Die beurteilenden MDK-Ärzte gelangten zu der Einschätzung, dass die Strukturmerkmale „Außerhalb der Anwesenheitszeit des Behandlungsleiters ist ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar“ und „ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin führt täglich mindestens eine Visite durch“ nicht erfüllt seien. In der Rufdienstbereitschaft und für die Wochenendvisiten stehe ein einzelner oberärztlicher Rufdienst zur Verfügung, der sich abwechselnd aus Kardiologen und Anästhesisten zusammensetze; damit sei sowohl für anästhesiologische als auch für kardiologische Patienten nicht zu jeder Zeit ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar. Für die internistischen Patienten fehle werktags ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“, der mindestens 7 Stunden anwesend sei. Das Krankenhaus erfülle die „überwiegende Anwesenheit“ indem der Behandlungsleiter mehr als 50 % seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübe; allerdings sei der Behandlungsleiter in der übrigen Zeit im Herzkatheterlabor tätig. Auch stehe eine Klinik für Neurochirurgie zur Anlage von Sonden zur intrakraniellen Druckmessung nicht zur Verfügung; ein Anlegen der Sonden von Unfallchirurgen sei nicht leitliniengerecht. Es wird vollumfänglich auf die MDK-Gutachten vom 19.11.2018 auf Blatt 34 der beigezogenen Verwaltungsakte und auf Blatt 15 der Gerichtsakte verwiesen.

Die Klägerin nahm zu den Gutachten vom 19.11.2018 dahingehend Stellung, dass die Strukturvoraussetzungen des OPS-Kode 8-98f erfüllt seien. Der geforderte Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ sei mittels Dienstplans nachgewiesen worden. Auch sei auf der Intensivstation ein weiterer Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ eingesetzt, der 50 % seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübe; damit seien 150 % der Mindestanforderungen erfüllt. Auch außerhalb der Anwesenheitszeit stehe ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ entsprechend den Mindestanforderungen zur Verfügung. Hinsichtlich der intrakraniellen Druckmessung werde im OPS-Kode 8-98f nicht festgelegt, wer die Drucksonde anlegen müsse.

Mit Schreiben vom 10.05.2019 nahm der MDK zu den Einwendungen der Klägerin Stellung und verwies darauf, dass hinsichtlich der ärztlichen Tätigkeit eine Fachgebundenheit bei der Behandlung der internistischen und der anästhesiologischen Patienten vorliegen müsse. Zudem lasse sich dem Dienstplan für Januar 2018 entnehmen, dass an 19 von 31 Tagen ein Kardiologe mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ für den Rufdienst „Intensivstation“ eingeteilt worden sei, der gleichzeitig auch den Rufdienst „Akut PTCA“ abdecke; an diesen Tagen sei das Kriterium „innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar“ nicht gewährleistet, da der Kardiologe bei einem Einsatz im Rahmen des Rufdienstes „Akut PTCA“ nicht innerhalb von 30 Minuten dort abtreten und am intensivmedizinischen Patienten zur Verfügung stehen könne. Hinsichtlich der Verfügbarkeit der intrakraniellen Druckmessung verfüge die Klägerin nicht über neurochirurgische Expertise.

In der Zeit vom 02.05.2019 bis zum 05.07.2019 wurde die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Frau F., geboren am 1947 (im Folgenden Versicherte I.) vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 11.07.2019 unter der Rechnungsnummer: 2019328486 den stationären Aufenthalt der Versicherten I. mit einer Gesamtsumme von 63.388,29 EUR unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) F36C (intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems mit komplizierenden Faktoren, > - / - / 552 Aufwandspunkte ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne bestimmten Aortenstent oder bestimmter mehrzeitiger komplexer Eingriff) in Rechnung.

In der Zeit vom 22.05.2019 bis zum 03.07.2019 wurde die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Frau B., geboren am 1935 (im Folgenden Versicherte II.) vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 09.07.2019 unter der Rechnungsnummer: 2019328048 den stationären Aufenthalt der Versicherten II. mit einer Gesamtsumme von 69.616,18 EUR unter Zugrundelegung der DRG F36C in Rechnung.

In der Zeit vom 23.09.2018 bis zum 18.10.2018 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Herr H., geboren am 27.05.1927 (im Folgenden Versicherter III.) vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 16.11.2018 unter der Rechnungsnummer: 2018346812 den stationären Aufenthalt des Versicherten III. mit einer Gesamtsumme von 44.741,42 EUR unter Zugrundelegung der DRG)F36C in Rechnung.

In den Behandlungsfällen der Versicherten I,,II. und III. kodierte die Klägerin den OPS-Kode 8-98f.

Die Beklagte zahlte die Rechnungen nur teilweise und teilte der Klägerin in allen drei Behandlungsfällen mit, dass aufgrund des Strukturgutachtens der OPS-Kode 8-98f. nicht abzurechnen sei.

Die Klägerin hat am 16.07.2020 über ihren Bevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben. Die Klage wird damit begründet, dass die Beklagte nach § 15 des Landesvertrages zu einer Zahlung der Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen verpflichtet gewesen sei. Eine MDK-Prüfung der vollstationären Aufenthalte der Versicherten I., II. und III. gem. § 275 Abs. 1 c SGB V der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung (a.F.) habe nicht stattgefunden und wäre nicht mehr fristgerecht möglich. Auch stehe den Zahlungsverpflichtungen nicht das Ergebnis eines negativen Strukturgutachtens entgegen. Es habe bei der Klägerin keine Strukturprüfung stattgefunden, sondern nur Einzelfallprüfungen bezogen auf die Versicherten Frau P. und Frau M. Bei den Gutachten vom 19.11.2018 handele es sich nicht um Strukturgutachten; es habe weder ein dezidierter Kassenauftrag vorgelegen, es sei kein Prüfzeitraum bestimmt worden, noch sei das Verfahren mit der Klägerin abgestimmt worden. Vielmehr haben im Fall der Versicherten Frau M. und Frau P. Einzelfallprüfungen stattgefunden, welche im Verhältnis zu anderen späteren Versicherungsfällen keine Auswirkung haben könnten. Aus den Unterlagen lasse sich eindeutig entnehmen, dass bei den Versicherten Frau M. und Frau P. nur Einzelfallprüfungen stattgefunden haben; dies folge aus der Bezugnahme auf § 275 Abs. 1 SGB V und § 276 Abs. 2 SGB V. Wären solche „getarnten“ Einzelfallprüfungen zulässig und wäre es den Krankenkassen erlaubt, daraus resultierende Schlussforderungen auf anderen Behandlungsfälle zu übertragen, wäre das System des SGB V zur Rechnungskürzung ad absurdum geführt. Zudem erfülle die Klägerin die strukturellen Mindestmerkmale des OPS-Kode 8-98f. Bei der Auslegung des OPS-Kode 8-98f durch den MDK werde der Wortlaut weit überstrapaziert; nach der ständigen Rechtsprechung des BSG seien Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung und damit auch die OPS-Kodes streng nach ihrem Wortlaut auszulegen, ohne Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Es werde insoweit vollumfänglich auf das Schreiben der Klägerin vom 18.12.2019 verwiesen. Ausweislich der eingeholten Stellungnahme des DIMDI vom 29.11.2018 werden in dem OPS-Kode 8-98f nicht festgelegt, welche Facharztqualifikationen vorhanden sein müssen; auch fordere der OPS-Kode 8-98f nicht das Vorhandensein mehrerer Fachärzte unterschiedlicher Fachgebiete mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Im OPS-Kode 8.98f sei nicht festgelegt, welcher Facharzt die Drucksonde bei einer intrakraniellen Druckmessung anlegen müsse.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 129.833,25 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen

Grundlage der von der Beklagten erfolgten Kürzung der Rechnungen um den OPS-Kode 8-98f sei das Ergebnis einer Prüfung der strukturellen Mindestmerkmale des OPS-Kode 8-98f gewesen. Aufgrund von Zweifeln an den Abrechnungsvoraussetzungen in dem Behandlungsfall der Versicherten Frau M. im Krankenhaus der Klägerin vom 11.01.2018 bis 24.01.2018 sei eine Prüfung des konkreten Einzelfalles sowie anknüpfend an diesen Behandlungsfall eine Strukturprüfung zum OPS-Kode 8-98f veranlasst worden. Der MDK habe mit Schreiben vom 07.03.2018 die Einzelfallprüfung angezeigt; mit Schreiben vom 22.03.2018 sei die Klägerin vom MDK über das in Auftrag gegebene Strukturgutachten informiert worden. Die Vorgehensweise erfolgte im Hinblick auf die Prüfung der unabhängig von einem Einzelfall von einem Krankenhaus stets zu erfüllenden Mindestmerkmale zur Strukturqualität, um zu vermeiden, dass solche Prüfungen der Strukturmerkmale immer wieder in Einzelfällen durchgeführt werden müssen. Die Strukturprüfung sei auch in Kooperation mit der Klägerin erfolgt. Der Klägerin sei mit Schreiben des MDK vom 22.03.2018 die Strukturprüfung angekündigt worden; in diesem Schreiben sei die Klägerin auf die zu prüfenden Merkmale hingewiesen worden. Am 26.06.2018 habe gemeinsam mit Vertretern der Klägerin eine Begehung im Krankenhaus der Klägerin stattgefunden. Die Klägerin habe nicht von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, sich auf eine fehlende Herausgabe von Unterlagen bzw. Angaben gegenüber dem MDK zur Prüfung der Strukturmerkmale zu berufen. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG vom 22.11.2012 – B 3 KR 20/12 R und 17.12.2013 – B 1 KR 14/13 R werde kein Hindernis gesehen, die im Rahmen des Strukuturgutachtens am 19.11.2018 gewonnenen Erkenntnisse zu verwenden. Entgegen der Auffassung der Klägerin haben die Strukturvoraussetzungen des OPS-Kode 8-98f nicht vorgelegen. Da in der Rufbereitschaft und für die Wochenendvisiten ein einzelner oberärztlicher Rufdienst bereitgestanden habe, der sich abwechselnd aus Anästhesisten und Kardiologen zusammengesetzt habe, habe nach den Feststellungen des MDK sowohl für anästhesiologische (operative) als auch für internistische (konservative) Patienten nicht zu jeder Zeit ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ zur Verfügung gestanden.

Zudem lasse sich dem Dienstplan für Januar 2018 entnehmen, dass der als Rufdienst auf der Intensivstation eingeteilte Kardiologe an einigen Tagen im Januar 2018 gleichzeitig für den Rufdienst „Akut PTCA“ eingeteilt gewesen sei. Die Verwendung einer intrakraniellen Druckmessung durch Unfallchirurgen genüge nicht dem OPS-Kode 8-98f. Ausweislich der S-1 Leitlinien „Intrakranieller Druck“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sei die Implantation von Hirndrucksonden einem Neurochirurgen vorbehalten. Aufgrund des Ergebnisses des Strukturgutachtens vom 19.11.2018 sei die Beklagte zur Rechnungskürzung berechtigt gewesen, da spezifizierte Einwendungen gegen die Rechnungen der Klägerin vorlagen.

Mit gerichtlichen Verfügungen vom 26.10.2020 und 30.12.2020 setzte das Gericht die Beteiligten darüber in Kenntnis, dass nach Durchsicht der Gerichts- und der beigezogenen Verwaltungsakte davon auszugehen ist, dass bei der Klägerin keine isolierte Strukturprüfung stattgefunden habe, sondern lediglich zwei sachlich-rechnerische Prüfungen im Falle der Versicherten Frau M. und Frau P. Auch wies das Gericht die Beteiligten daraufhin, dass keine Rechtsgrundlage ersichtlich ist, die Ergebnisse aus den Einzelfallprüfungen aus Januar 2018 auf die streitigen Behandlungsfälle zu übertragen. Das Gericht verwies hinsichtlich der Strukturmerkmale zum OPS-Kode 8-98f auf die Ausführungen aus dem rechtskräftigen Urteil der erkennenden Kammer vom 15.07.2020 – S 17 KR 1012/17.

Die Beteiligten haben mit Schriftsätzen vom 05.12.2020 (eingegangen am 04.01.2021) und 13.01.2021 einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die zulässige Klage ist begründet.

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I. Die Klägerin macht den Anspruch auf die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten I., II. und III. gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhauses (wie die Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 –B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05).

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II. Die Klage ist begründet.

Die Beklagte war nicht berechtigt, den Ausgleich der Rechnungen vom 16.11.2018, 09.07.2019 und 11.07.2019 in Höhe 129.833,25 EUR zu verweigern. Zur Überzeugung der Kammer steht der Klägerin ein Vergütungsanspruch für die hier durchgeführten stationären Behandlungen der Versicherten in der geltend gemachten Höhe zu. Es handelt sich bei der im Hause der Klägerin durchgeführten Prüfung nicht um eine isolierte Strukturprüfung (dazu unter 1.); auch war die Beklagte nicht berechtigt, die Erkenntnisse der durchgeführten Prüfungen in den Behandlungsfällen Frau M. und Frau P. auf die streitigen Behandlungsfälle zu übertragen (dazu unter 2). Aus den von der Klägerin in den drei Behandlungsfällen übermittelten Daten nach § 301 SGB V lassen sich keine hinreichenden Einwendungen gegen die Rechnungen entnehmen (dazu unter 3). Auch aus dem in den MDK-Gutachten vom 19.11.2018 dargestellten Dienstmodell der Klägerin lassen sich keine hinreichenden Einwendungen gegen die Rechnungen begründen (dazu unter 4.)

Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von insgesamt 129.833,75 EUR aus den Behandlungsfällen der Versicherten I., II., und III. ist § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 17b KHG in Verbindung mit dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und dem Fallpauschalen-Katalog der DRG-Version 2018 bzw. 2019. Danach entsteht der Zahlungsanspruch eines nach § 108 SBG V zugelassenen Krankenhauses, wie es die Einrichtung der Klägerin ist, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war.

In § 15 Abs. 1 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für NRW (im Folgenden: Sicherstellungsvertrag) ist vorgesehen, dass die Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen nach Eingang zu begleichen sind. Der Sicherstellungsvertrag ist zwar am 08.04.2013 gekündigt worden, die Vertragsparteien haben sich allerdings darauf geeinigt, den Vertrag bis zu einer Neuregelung weiter anzuwenden. Da ein neuer Vertrag bisher nicht zustande gekommen ist, ist der gekündigte Vertrag weiter anzuwenden (LSG NRW, Urteil vom 24.05.2012 – L 16 KR 08/09). Der Zahlungsverpflichtung nach § 15 Abs. 1 des Sicherstellungsvertrages ist die

Beklagte unstreitig in Höhe von 129.833,25 EUR nicht nachgekommen, da von den drei Rechnungen bei der Versicherten I. nur ein Betrag von 18.646,65 EUR, bei der Versicherten II. nur ein Betrag von 16.146,80 EUR und bei dem Versicherten III. nur ein Betrag von 13.381,00 EUR gezahlt worden ist.

Die Pflicht zur zeitnahen Zahlung der Rechnungen der Krankenhäuser aus § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages ist ein Ausdruck des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes. Der Beklagten ist zuzustimmen, dass die Pflicht zur einer vorbehaltlosen Begleichung der Rechnungen bei dem Vorliegen von substantiierten Einwendungen entfällt (vgl. BSG, Urteil vom 22.07.2004 – B 3 KR 20/03 R). Die in § 15 Abs. 1 des Sicherstellungsvertrages vereinbarten Zahlungsregelungen dürfen von den Krankenkassen allerdings nicht dadurch unterlaufen werden, dass beispielsweise aufgrund von eingeleiteten MDK-Prüfung eine Rechnungskürzung nicht ausgeschlossen werden kann (BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 6/16 R Rn. 17).

Zu Überzeugung der Kammer hat die Beklagte gegen die Rechnungen der Versicherten I., II. und III keinerlei substantiierten Einwendungen vorgebracht.

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1. Die vollständige Rechnungszahlung wird seitens der Beklagten mit dem Argument verweigert, dass aufgrund eines Strukturgutachtens vom 19.11.2018 eine Zahlungsverpflichtung nicht bestehe. Eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB ist von der Beklagten in den Behandlungsfällen der Versicherten I., II. und II. nicht eingeleitet worden.

Es kann offenbleiben, ob es in den Jahren 2018 und 2019 überhaupt eine Rechtsgrundlage zur Durchführung von isolierten Strukturprüfungen durch gesetzliche Krankenversicherungen gab. Eine solche isolierte Strukturprüfung hat zur Überzeugung der Kammer bei der Klägerin nicht stattgefunden. Vielmehr erfolgte die Begehung im Hause der Klägerin und die anschließenden Gutachterlichen Stellungnahmen des MDK vom 19.11.2018 im Rahmen von Einzelfallprüfungen bei der bei der Beklagten Versicherten Frau M. sowie bei der bei einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten Frau P.

Die Schreiben des MDK zur Einleitung der Prüfungen vom 07.03.2018 und 08.03.2018 bezogen sich auf von den Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 SGB V in Auftrag gegebene Begutachtungen. Die Daten der Versicherten Frau M. und Frau B. werden in dem Betreff der Prüfanzeige genannt. Auch wird ausgeführt, dass u.a. geprüft werden soll, ob der OPS-Kode 8-98f korrekt ist und die inhaltlichen und strukturellen Voraussetzungen für die Erbringung des OPS-Kodes vorlagen.

Auch in dem Schreiben vom 22.03.2018 erfolgte – entgegen der Rechtsansicht der Beklagten- keine Information der Klägerin über die beabsichtigte Durchführung einer isolierten Strukturprüfung. Bereits der Umstand, dass durch den MDK am 22.03.2018 sowohl für die Prüfung der Versicherten Frau M. als auch für die Prüfung der Versicherten Frau P. separate aber inhaltlich identische Schreiben an die Klägerin versandt worden sind, lässt darauf schließen, dass diese Schreiben aufgrund der angezeigten Einzelfallprüfungen ergangen sind und es sich dabei nicht um die Anzeige einer isolierten Strukturprüfung gehandelt hat. Andernfalls wäre seitens des MDK ein isoliertes Schreiben ergangen, in welchem beispielsweise auch der konkret zu prüfende Zeitraum genannt worden wäre.

Den vom MDK erstellten Gutachterlichen Stellungnahmen vom 19.11.2018 ist für die Kammer ebenfalls zweifelsfrei zu entnehmen, dass sich diese ausschließlich auf die am 07.03.2018 bzw. 08.03.2018 eingeleiteten Einzelfallprüfungen der Versicherten Frau M. und Frau P. beziehen. Die Versicherten Frau M. und Frau. P. werden mit ihrem vollständigen Namen, den Aufnahmenummern sowie den jeweiligen Behandlungszeiträumen ausdrücklich auf der ersten Seite der Gutachterlichen Stellungnahmen vom 19.11.2018 genannt.

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2. Mangels Rechtsgrundlage darf das in den Einzelfallprüfungen der Versicherten Frau M und der Versicherten Frau P erstellte „Strukturgutachten“ vom 19.11.2018 nicht für die inzidente Prüfung der strukturellen Mindestmerkmale in den streitgegenständlichen Behandlungsfällen der Versicherten I., II. und III. herangezogen werden. Es existiert keine Rechtsgrundlage für die Verwendung der im Rahmen von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 c SGB V a.F. gewonnenen Erkenntnisse auf andere Behandlungsfälle. Zwar geht der nicht mehr für Krankenhausvergütungsstreitigkeiten zuständige 3. Senat des BSG davon aus, dass sogar die Versäumnis der Frist zur Einleitung einer MDK-Prüfung Einwendungen gegen strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen nicht ausschließe, da es sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles handele, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 25/12 R –, Rn. 13). Wie bereits ausgeführt, fand eine solche Beurteilung des Vorliegens der strukturellen Voraussetzungen im Hause der Klägerin zum Zeitpunkt der streitigen stationären Behandlungen im September und Oktober 2018 sowie von Mai bis Juli 2019 nicht statt, sondern die Beklagte verweigert den Ausgleich der Rechnungen einzig aufgrund von Erkenntnissen aus den Einzelfallprüfungen der Versicherten Frau. M und Frau P. Da es sich bei der Verwertung von im Rahmen einer Inzidenzprüfung in einem bestimmten Behandlungsfall gewonnenen leistungserbringungsbezogenen Daten für einen Behandlungsfall eines anderen Versicherten um einen weiteren eigenständig zu beurteilenden Datenverarbeitungsvorgang handelt, bedarf es hierfür einer gesonderten Rechtsgrundlage (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 17.06.2020 – S 60 KR 566/19). Die Verwendung von Erkenntnissen aus einer Einzelfallprüfung für andere Behandlungsfälle würde das Prüfsystem des SGB V unterlaufen. Die Beklagte war im Übrigen auch nicht schutzlos gestellt. Zum einen Bestand aufgrund der bei der Prüfung der Versicherten M. gewonnen Erkenntnisse aus dem Gutachten des MDK vom 19.11.2018 die Möglichkeit, bei Behandlungsfällen mit der Kodierung des OPS-Kode 8-98f Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 SGB V einzuleiten. Zum anderen hätte die Beklagte zur Vermeidung einer Vielzahl von Einzelfallprüfungen, im Einvernehmen mit der Klägerin, eine isolierte Strukturprüfung für einen festgelegten Zeitraum durchführen können.

Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten können die von der Klägerin bei und im Vorfeld der Begehung am 26.06.2018 getätigten Angaben auch nicht als Einwendungen gegen die vorliegend streitigen Rechnungen verwendet werden, weil diese von der Klägerin freiwillig erfolgt sind. Wie bereits unter Ziffer I. 1) ausgeführt, hat der MDK im Auftrag der Beklagten sowie im Auftrag einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung bei den Versicherten Frau M. und Frau P. eine Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V durchgeführt, bei der im Rahmen der Prüfung des OPS-Kode 8-98f die strukturellen Mindestvoraussetzungen geprüft worden sind. Die Klägerin war nach § 7 Abs. 2 Prüfungsvereinbarung (PrüfvV) gehalten, die vom MDK angeforderten Unterlagen zu übersenden, um keine Nachteile bezogen auf den Vergütungsanspruch zu erleiden.

Aus diesem kooperierenden Verhalten der Klägerin im Rahmen zweier Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 SGB V kann allerdings kein impliziertes Einverständnis für die Verwendung der getätigten Abgaben für weitere Behandlungsfälle unterstellt werden. Für ein solches impliziertes Einverständnis der Klägerin liegen keinerlei Anhaltspunkte vor. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten lässt sich auch den Entscheidungen des BSG vom 22.11.2012 – B 3 KR 20/12 R Rn. 23 und vom 17.12.2013 – B 1 KR 14/13 R nicht entnehmen, dass die von der Klägerin im Rahmen von zwei Einzelfallprüfungen getätigten Angaben in anderen Behandlungsfällen verwendet werden dürfen. Den vom BSG zu entscheidenden Verfahren lag die Konstellation vor, dass die Krankenhäuser bei einer wohl nicht ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei der Prüfung mitgewirkt haben, anstatt sich auf die fehlende Prüfungsberechtigung zu berufen und die Mitwirkung zu verweigern. Vorliegend hatten die bei der Begehung am 26.06.2018 mitwirkenden Mitarbeiter der Klägerin allerdings keinerlei Kenntnis darüber, dass nach dem Willen des MDK und der Beklagten (zugleich) eine isolierte Strukturprüfung des OPS-Kode 8-98f. durchgeführt wird. Die für die Klägerin anwesenden Personen hatten daher faktisch keinerlei Möglichkeit, beispielsweise unter Berufung auf eine fehlende Rechtsgrundlage für eine isolierte Strukturprüfung, die Mitwirkung zu verweigern.

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3. Im vorliegenden Fall beschränkt sich die Prüfung der Beklagten mangels Durchführung einer Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V auf die nach § 301 Abs. 1 SGB V von der Klägerin übermittelten Daten. Weder der Beklagten noch der Kammer ist es allerdings möglich, aus den Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V hinreichend substantiierte Einwendungen gegen die drei streitigen Rechnungen zu entnehmen, welche die Zahlungsverpflichtung aus § 15 des Sicherstellungsvertrages entfallen lassen. Den Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V lässt sich lediglich entnehmen, dass von der Klägerin bei den Versicherten I., II. und II wegen verschiedener Diagnosen jeweils der OPS-Kode 8-98f. für eine aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung angesetzt worden ist. Rückschlüsse auf die organisatorischen Gegebenheiten bei der Klägerin und insbesondere die Erfüllung der Mindestmerkmale des OPS-Kode 8-98f können diesen Daten nicht entnommen werden.

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4. Auch wenn – entgegen der Rechtsaufassung der Kammer - unterstellt wird, dass die Beklagte berechtigt war, die aus den Einzelfallprüfungen bei den Versicherten Frau M. und Frau P. gewonnenen Erkenntnisse bei den vorliegend streitigen Behandlungsfällen zu verwenden, führt dies nicht zu einem Wegfall der Zahlungsverpflichtung aus § 15 Abs. 1 des Sicherstellungsvertrages.

Sowohl aus den MDK-Gutachten vom 19.11.2018 für die Behandlungsfälle der Versicherten Frau M. und der Versicherten Frau P. als auch dem Vortrag im Klageverfahren lassen sich zur Überzeugung der Kammer keine substantiierten Einwendungen gegen die Rechnungen vom 16.11.2018, 09.07.2019 und 11.07.2019 entnehmen. Bisher ist seitens der Beklagten unter Bezugnahme auf die MDK-Gutachten vom 19.11.2018 vorgetragen worden, dass die Strukturvoraussetzungen des OPS-Kode 8-98f während der streitigen Behandlungszeiträume im September und Oktober 2018 sowie im Mai bis Juli 2019 im Hause der Klägerin nicht erfüllt waren. Die Schlussfolgerungen aus den MDK-Gutachten vom 19.11.2018 beziehen sich auf deutlich vorhergehende Behandlungszeiträume und können bereits aus diesem Grund nicht den nach § 15 Abs. 1 des Sicherstellungsvertrages fälligen Rechnungen als substantiierte Einwendungen entgegengehalten werden. Aus dem gleichen Grund führt auch der im Klageverfahren geäußerte Einwand der Beklagten, dass ausweislich der für Januar 2018 vorgelegten Dienstpläne der für den Rufdienst „Intensivmedizin“ eingeteilte Kardiologe an einigen Kalendertagen zugleich auch für einen Rufdienst im Herzkatheterlabor eingeteilt war und bereits aus diesem Grund die Strukturvoraussetzungen des OPS-Kode 8-98f nicht vorliegen, nicht zu einer Suspendierung der Zahlungsverpflichtung aus den Rechnungen vom 16.11.2018, 09.07.2019 und 11.07.2019.

Auch wenn das Gericht die Annahme zu Grunde legt, dass das in den MDK-Gutachten vom 19.11.2018 dargestellte Dienstmodell grundsätzlich in den vorliegend streitigen Behandlungszeiträumen September und Oktober 2018 sowie Mai bis Juli 2019 unverändert weiter fortbestand und die Feststellungen auf diese Behandlungszeiträume übertragen werden können, geht das Gericht davon aus, dass die Strukturvoraussetzungen des OPS-Kode 8-98f im Krankenhaus der Klägerin erfüllt waren.

Entgegen der Einschätzung des MDK ist die Behandlungsleitung auf der Intensivstation im Krankenhaus der Klägerin durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, der entsprechend den Vorgaben des OPS-Kode 8-98.f den überwiegenden seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausgeübt hat, erfolgt. Der OPS-Kode 8-98f enthält zur Behandlungsleitung folgende Vorgabe: „Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin", der den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt“

Den Gutachten vom 19.11.2018 ist zu entnehmen, dass die von der Klägerin eingesetzten Fachärzte allesamt über die Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ verfügen. Die Behandlungsleitung wird von einem Facharzt für Anästhesiologie mit Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ ausgeübt, der außerhalb der Intensivstation keine weiteren Aufgaben wahrnimmt. Zusätzlich übt ein Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ noch 50 Prozent seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation aus.

Soweit die Beratungsärzte des MDK in den Gutachten vom 19.11.2018 ausführen, dass kein Facharzt für die internistischen (konservativen) Patienten mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, die Behandlungsleitung ausgeübt bzw. nicht den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation verbracht habe, ist dem grundsätzlich zuzustimmen. Die Beratungsärzte des MDK verkennen allerdings, dass dem Wortlaut des OPS-Kode 8-98f. diese weitergehenden Voraussetzungen nicht zu entnehmen sind. Die Anwendung der OPS-Kodes ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit als "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R -, und vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - beide juris m.w.N.).

Das Gericht hat nicht darüber zu urteilen, ob aus Gründen der Patientensicherheit, die Behandlung der internistischen (konservativen) Patienten auf der Intensivstation durch einen Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ sinnvoller wäre, da der Wortlaut eindeutig ist.

Ebenfalls ist bei der Klägerin unstreitig ein Verfahren zur intrakraniellen Druckmessung 24 Stunden verfügbar. Der OPS-Kode 8-98f enthält keine Vorgabe, dass einem Arzt einer bestimmten Fachrichtung das Anlegen der Sonde vorbehalten ist.

Wie bereits ausgeführt, enthalten die Gutachten vom 19.11.2018 zu der ausweislich der wohl vorgelegten Dienstpläne für Januar 2018 bestehenden Problematik der tageweise vorliegenden Doppelbesetzung des Rufdienstes „Intensivstation“ und „Akut PTCA“ keinerlei Ausführungen. Eine Übertragung auf die die vorliegenden Behandlungsfälle scheidet aus.

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III. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V, 291 BGB, 288 Abs. 1 S. 2 BGB Anspruch ab dem Tag der Rechtshängigkeit (Eingang der Klage beim Sozialgericht (§ 94 SGG) am 16.07.2020

65
IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit. § 154 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

67
V. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit §§ 63, 52 Abs. 1,3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.