Sozialgericht Duisburg, S 17 KR 65/18

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Widerlegung einer Mindestmengenprognose für Leistungen „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ für das Kalenderjahr 2018.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus.

Die Beklagten forderten die Klägerin mit Schreiben vom 20.11.2017 zur Mitteilung auf, ob Leistungen gem. Anlage 1 der Mindestmengenregelungen (Mm-R) des Gemeinsamen Bundesauschuss (GB-A) auch im Kalenderjahr 2018 erbracht werden sollen und baten um Übersendung einer Aufforderung der bis zum 30.11.2017 tatsächlich erbrachte Leistungszahl des Kalenderjahres 2017 nach OPS-Ziffern differenziert.

Mit Schreiben vom 05.12.2017 übersandte die Klägerin die aktuellen Leistungsstatistiken für die Bereich Ösophagus und Pankreas. Der Aufstellung und dem Schreiben war zu entnehmen, dass im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ im Jahre 2017 6 Eingriffe sowie im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ im Jahr 2017 5 Eingriffe stattgefunden haben. Im Jahre 2017 seien insgesamt 12 Patienten mit einem Ösophaguskarzinom behandelt worden; dabei habe bei einer außergewöhnlich hohen Zahl von drei Patienten Zweittumore bzw. Metastasen vorgelegen; weitere drei Patienten befinden sich derzeit noch in der neoadjuvanten Behandlung und sollen nach deren Abschluss definitiv einer Operation zugefügt werden. Im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ seien im Jahre 2017 bisher neun Patienten behandelt worden; dabei habe sich ein Patient intraoperativ als inoperabel erwiesen und sei palliativ weiterbehandelt worden. Bei drei weiteren Patienten haben lokal fortgeschrittene, nicht resektable Pankreaskarzinome vorgelegen, die ebenfalls einer palliativen Behandlung zugeführt werden mussten. Im Vergleich zu den Vorjahren sei eine außergewöhnlich hohe Anzahl von Patienten mit inoperablen Karzinomen behandelt worden; dies erkläre die verhältnismäßig geringe Anzahl an kurativen Resektionen.

Mit Schreiben vom 21.12.2017 teilten die Beklagten zu 1) bis 6) der Klägerin mit, dass erhebliche Zweifel an der von der Klägerin am 05.12.2017 getroffene Prognose für das Kalenderjahr 2018 für die Leistungsbereiche „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ der Mm-R des GB-A bestehen und die Klägerin die beiden Leistungsbereiche im Kalenderjahr 2018 nicht bewirken dürfe. Dies wird seitens der Beklagten damit begründet, dass im Kalenderjahr 2017 erst 5 Pankreas-Eingriffe erbracht und damit die Mindestmenge von 10 Eingriffen deutlich unterschritten worden sei. Auch sei in den letzten Jahren ein kontinuierlicher Rückgang der Pankreas-Eingriffe zu verzeichnen; seit dem Jahre 2015 sei ein Rückgang von 65 Prozent zu verzeichnen. Die Ausführungen gelten auch für den Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“. Im Kalenderjahr 2017 seien erst 6 Eingriffe erbracht worden; damit sei die Mindestmenge von 10 Eingriffen ebenfalls deutlich unterschritten worden. Seit dem Jahre 2015 sei ein Rückgang von über 50 Prozent zu verzeichnen. Auch die von der Klägerin geschilderten Umstände lassen nicht auf eine Trendumkehr schließen, da es in jedem Jahr einen nennenswerten Anteil von inoperativen Patienten gebe. Das Schreiben vom 21.12.2017 enthielt keine Rechtsbehelfsbelehrung; im Briefkopf des Schreibens waren die Beklagten zu 1) bis 6) einzeln aufgeführt.

Die Klägerin hat am 18.01.2018 über ihren Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und begehrt die Aufhebung des Bescheides vom 21.12.2017. Die Klägerin lässt vortragen, dass es sich bei dem Schreiben vom 21.12.2017 um einen Verwaltungsakt handele und die Beklagten zu 1) bis 6) als Landesverbände der Krankenkassen nach § 136b Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zuständig für Entscheidungen über eine Leistungs- und Abrechnungsberechtigung nach der Mm-R sei. Nach der Mm-R seien für beide Leistungsbereiche eine Mindestmenge von jährlich 10 Eingriffen vorgesehen. Nach und vor dem jeweiligen Eingriff werden die Versicherten oftmals von der Abteilung für Hämatologie und internistische Onkologie im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Im März 2017 sei der bisherige Chefarzt der Abteilung nach neun Jahren ausgeschieden; seit April 2017 sei Herrn Dr. Chefarzt der Abteilung. Durch diesen Chefarztwechsel sei der Tatbestand der personellen Neuausrichtung nach Nr. 4 der Anlage 2 der Mm-R in der Fassung vom 20.12.2015 (Mm-R a.F.) erfüllt. Zwar sei die Anlage 2 in der neuen Fassung der Mm-R durch Beschluss des GB-A vom 06.12.2017 mit Inkrafttreten zum 01.01.20218 gestrichen worden; es greife allerdings die Übergangsregelung in § 10 Abs. 3 Mm-R. Es komme bei dem Vorliegen der Ausnahmetatbestände der Anlage 2 der Mm-R a.F. nur darauf an, ob die Voraussetzungen objektiv vorliegen. Die Tatbestandsvoraussetzungen von Nr. 4 der Anlage 2 der MM-R a.F. lagen im Jahre 2017 vor mit der Folge, dass bis März 2019 ein 24-monatiger Übergangszeitraum gelte; eine Zustimmung der Beklagten sei nicht erforderlich. Bei Vorliegen des Ausnahmetatbestand der Anlage 2 der Mm-R a.F. bestehe keine Notwendigkeit des Erreichens der Mindestmenge. Der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung setze nicht den Wechsel des behandelnden Arztes voraus; es werde auf den Beschluss der Schiedsstelle KHG-Westfalen vom 16.12.2016 verwiesen. Zudem bestehen auch bei einer Unterschreitung der Mindestmenge keine erheblichen Zweifel an der Richtigkeit der positiven klägerischen Prognose; der Chefarztwechsel und die hohe Anzahl der inoperativen Patienten lassen auf ein Erreichen der Mindestmenge schließen. In dem letzten Quartal 2016 und in den ersten beiden Quartalen 2017 seien insgesamt 15 mindestmengenrelevante Eingriffe am Ösophagus und 9 Eingriffe am Pankreas durchgeführt worden; auf diesen Zeitraum wäre nach § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 der Mm-R abzustellen. Zwar sei die Regelung erst ab 2019 anzuwenden, sie verdeutliche allerdings, dass eine hinreichende Widerlegung der Prognose nicht vorliege. Der Bescheid vom 21.12.2017 sei formell rechtswidrig, da die AOK Nordwest nicht in dem Bescheid aufgeführt werde. In § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V sei die Zuständigkeit aller Landesverbände der Krankenkassen vorgesehen; eine alternative Zuständigkeit der Beklagten zu 1) und der AOK Nordwest sei nicht gegeben. Auch werden die AOK Nordwest seit dem Jahre 2018 in den Bescheiden zur Widerlegung der Mindestmenge explizit aufgeführt. Eine Heilungsmöglichkeit nach § 41 Abs. 1 S. 4 SGB X bestehe nicht. Auch sei dem Bescheidentwurf nicht von allen Beklagten schriftlich zugestimmt worden.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 21.12.2017 aufzuheben.

Die Beklagten zu 1) bis 6) beantragen,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagten lassen vortragen, dass die von der Klägerin abgegebene Prognose widerlegt worden sei. Für die Widerlegung einer Prognose nach § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V sei es erforderlich, das tatsächliche Anhaltspunkte begründeten Anlass zu erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit der getroffenen Prognose geben. Diese tatsächlichen Anhaltspunkte haben vorgelegen und begründeten sich in der deutlichen Unterschreitung der erforderlichen Mindestmenge in dem Kalenderjahr 2017 und in dem Rückgang der erbrachten Leistungen seit dem Kalenderjahr 2015. Es seien auch keine objektiven Anhaltspunkte ersichtlich, die auf einen Anstieg der Eingriffszahlen im Jahre 2018 hindeuten. Der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung in Nr. 4 der Anlage 2 Mm-R a.F. sei nicht mehr existent. In der zum 01.01.2018 in Kraft getretenen Fassung der Mm-R sei der Ausnahmetatbestand gestrichen worden. Für das Jahre 2018 könne sich ein Krankenhaus, für eine Leistungsberechtigung bei einer Widerlegung der Prognose nicht mehr auf den Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung berufen. Die Übergangsregelung in § 10 Abs. 3 Mm-R knüpfe an eine bis zum 31.12.2017 bestehende Berechtigung an; nur wenn der Ausnahmetatbestand im Jahre 2017 vorlag, gelte die Leistungsberechtigung weiter. Es sei nicht möglich, sich im Jahre 2018 erstmals auf eine Leistungsberechtigung aufgrund des Vorliegens des Ausnahmetatbestandes der personellen Neuausrichtung zu berufen. Die Klägerin sei im Jahre 2017 aufgrund der positiven Prognose leistungsfähig wesen, es existiere keine doppelte Leistungsberechtigung. Auch liege der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung nicht vor, da die Eingriffe nicht durch den im März 2017 scheidenden Chefarzt der Hämatologie und internistische Onkologie durchgeführt worden sind. Soweit der Prozessbevollmächtigte der Klägerin darauf verweist, dass der Bescheid mangels Beteiligung der AOK Nordwest formell rechtswidrig sei, werde auf die örtliche Unzuständigkeit der AOK Nordwest verwiesen. Die Regelung des § 207 SGB V sehe das Vorhandensein von mehreren Landesverbänden vor. Auch bestehe eine Heilungsmöglichkeit nach § 41 Abs. 1 S. 4 SGB X. Im Übrigen habe die Klägerin gegenüber der AOK Nordwest auch keine Prognose gestellt. Ausweislich des Briefkopfes und der Eingangsformel habe die Beklagte zu 1) in dem Bescheid vom 21.12.2017 auch keine Alleinentscheidung getroffen. Es haben vor der Bescheiderstellung schriftliche und mündliche Erörterungen unter den Beklagten stattgefunden.

Die ehemalige Kammervorsitzende wies die Beteiligten am 10.12.2020 daraufhin, dass sich die Klage aufgrund des Ablaufs des Kalenderjahres 2018 erledigt haben dürfte und forderte zur Änderung der Klage in eine Fortsetzungsfeststellungsklage auf. Auch sind die Beteiligten unter Hinweis auf die Entscheidungen des LSG Berlin-Brandenburg vom 22.08.2019 – L 19 KR 196/19 und des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.06.2020 – L 16 KR 64/20 um Mitteilung gebeten worden, weshalb zur Grundlage der Prognose für das Kalenderjahr 2018 auf die Zahlen aus dem Kalenderjahr 2017 und nicht auf die Zahlen aus dem Kalenderjahr 2016 abgestellt worden ist.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin teilte mit, dass das Rechtsschutzbedürfnis der erhobenen Anfechtungsklage nicht vom Ablauf des Kalenderjahres 2018 berührt werde. Für die im Jahre 2018 erbrachten mindestmengenrelevanten Eingriffe am Organsystem Ösophagus und am Organsystem Pankreas seien unter Kodierung der jeweiligen Diagnosis Related Groups (DRG) Entgelte in Höhe von 256.750,00 EUR in Rechnung gestellt worden. Bis auf einen Betrag von 27.945,00 EUR seien die Rechnung gezahlt worden; es drohen Rückforderungen der Krankenkassen. Hinsichtlich des Prognosezeitraums werde sich der zitierten Rechtsprechung angeschlossen. Im Jahre 2016 habe die Klägerin in beiden Leistungsbereichen die Mindestmenge erreicht; es greife die Regelvermutung in § 136b Abs. 4 SGB V; eine Prognosewiderlegung sei nicht erfolgt, da die Beklagten den Zahlen aus 2016 keine relevante Bedeutung beigemessen habe.

Der Vertreter der Beklagten wies mit Schriftsatz vom 28.01.2021 daraufhin, dass die zitierte Rechtsprechung zum Zeitpunkt der Bescheidabfassung noch nicht bekannt gewesen sei

Das Gericht hat am 29.07.2021 eine mündliche Verhandlung durchgeführt. Hinsichtlich des Inhalts wird vollumfänglich auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsalte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten zu 1) bis 6) Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

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I. Die Klage ist zulässig.

Der Sozialrechtsweg ist gemäß § 136b Abs. 4 S. 7 SGB V eröffnet. Danach ist gegen die Entscheidung der Krankenkassenverbände über die von den Krankenhäusern im Rahmen der Mindestmengenregelung zu stellende Prognose der Sozialrechtsweg gegeben.

Die Klägerin verfolgt ihr Begehen zutreffend mit der isolierten Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die mit Schreiben vom 21.12.2017 seitens der Beklagten erfolgte Widerlegung der von der Klägerin mit Schreiben vom 05.12.2017 abgegeben Mindestmengenprognose stellen Verwaltungsakte im Sinne des § 31 SGB X dar (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R). Es handelt sich dabei um Entscheidungen von Behörden zur Regelung von Einzelfällen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts, die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet sind. Auch lassen sich aus dem Wortlaut und der Systematik des § 136b Abs. 4 S. 6 – 8 SGB V bei der Widerlegung der Prognose auf eine Verwaltungsaktqualität schließen, da nach § 136b Abs. 4 S. 7 SGB V „gegen die Entscheidung“ der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet und die „Entscheidung“ einen in § 31 SGB X ausdrücklich genannter Fall des Verwaltungsakts darstellt. Auch kann ein Rechtsweg „gegen“ die Entscheidung nur eröffnet sein, wenn es sich dabei um einen Verwaltungsakt handelt, da als Klage „gegen“ eine Entscheidung einzig eine Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG in Betracht kommt und diese sich statthaft nur gegen einen Verwaltungsakt richten kann. Auch ergibt der in § 136b Abs. 4 S. 8 SGB V geregelte Ausschluss des Vorverfahrens in Satz 8 nur dann Sinn, wenn es sich um einen Verwaltungsakt handelt, da die Regelung andernfalls überflüssig wäre. Auch handelt es sich bei der Widerlegung der Prognose um eine hoheitliche Regelung mit Außenwirkung, mit der verbindlich über die Berechtigung zur Erbringung bestimmter Leistungen für ein Kalenderjahr entschieden wird (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2020 – L 16 KR 64/20).

Das Rechtschutzbegehren der Klägerin ist auf die Aufhebung der Widerlegung der Prognose durch die Beklagten und das damit verbundene Leistungserbringungsverbot für die Leistungsbereiche „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ gerichtet. Die isolierte Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 21.12.2017 reicht aus, um das Rechtsschutzziels der Klägerin zu erreichen (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R). Eine positive Entscheidung der Beklagten über das Erreichen der Mindestmenge hat nicht zu ergehen. So sieht der Wortlaut von § 136b Abs. 4 SGB V eine positive Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen über die Prognose bzw. über die Berechtigung, die Leistung zu erbringen, nicht vor. Die durch die Klägerin als Krankenhausträgerin nach § 136b Abs. 4 S. 3 SGB V am 05.12.2017 erbrachte positive Prognose reicht – bis zu einer Widerlegung - zur Berechtigung der Leistungserbringung aus. Diese bleibt aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Anfechtungsklage gemäß § 86a Abs. 1 S. 1 SGG bestehen bzw. lebt durch die mit der Anfechtungsklage zu erreichende Aufhebung der Entscheidung nach § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V wieder auf und begründet die endgültige Berechtigung zur Leistungserbringung.

Die mit Schreiben vom 21.12.2017 getroffene Widerlegungsentscheidung der Beklagten hat sich auch nicht durch Zeitablauf oder auf andere Weise im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB X erledigt (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R). Gemäß § 39 Abs. 2 SGB X bleibt ein Verwaltungsakt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Die Widerlegungsentscheidung der Beklagten vom 21.12.2017 zur Erbringung der Leistungsbereiche „Komplexe Eingriffen am Organsystem Ösophagus“ und „Komplexe Eingriffen am Organsystem Pankreas“ hat auch über das Kalenderjahr 2018 Auswirkung für die Klägerin. Es drohen der Klägerin bei bei einer formellen und materiellen Rechtmäßigkeit der Widerlegungsentscheidung aufgrund der erbrachten Leistungen erhebliche Rückforderungen der Krankenkassen aus den einzelnen Abrechnungsfällen. Die Klägerin hat den jeweiligen Krankenkassen der Versicherten für die unter die Mm-R fallenden Leistungen einen Betrag von insgesamt 256.750,00 EUR in Rechnung gestellt, welcher bis auf einen Betrag von knapp 27.000,00 EUR durch die Krankenkassen beglichen worden ist.

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II. Die Klage ist begründet.

Die Anfechtungsklage ist begründet. Der streitgegenständliche Bescheid von 21.12.2017 ist sowohl formell als auch materiell rechtswidrig.

Die Kammer lässt ausdrücklich offen, ob der Bescheid vom 21.12.2017 bereits aufgrund der fehlenden Beteiligung der AOK Nordwest und aufgrund gegebenenfalls bestehender Fehler im Abstimmungsverfahren unter den Beklagten zu 1) bis 6) formell rechtswidrig ist.

Der Bescheid vom 21.12.2017 ist bereits formell rechtswidrig, da die Beklagten die Klägerin vor Erlass des Bescheides vom 21.12.2017 nicht im Sinne des § 24 SGB X angehört haben. Nach § 24 Abs. 1 SGB X ist vor Erlass eines Verwaltungsaktes, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Mit der Regelung des § 24 SGB X wird den Beteiligten ein Anspruch auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren eingeräumt (Vogelgesang in: Hauck/Noftz, SGB, 04/12, § 24 SGB X Rn. 1). Der Betroffene soll dabei Gelegenheit erhalten, durch sein Vorbringen zum entscheidungserheblichen Sachverhalt die vorgesehene Entscheidung zu beeinflussen (BSG, Urteil vom 26. September 1991, BSGE 69, 247, 252 = SozR 3-1300 § 24 Nr 4). Hierzu ist es notwendig, dass der Verwaltungsträger die entscheidungserheblichen Tatsachen dem Betroffenen in einer Weise unterbreitet, dass dieser sie als solche erkennen und sich zu diesen, ggf. nach ergänzenden Anfragen bei der Behörde, sachgerecht äußern kann (BSG, Urteil vom 15. August 2002 – B 7 AL 38/01 R –, SozR 3-1300 § 24 Nr 21). Bei der von der Beklagten mit Bescheid vom 21.12.2017 getroffenen Widerlegungsentscheidung nach § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V handelt es sich unproblematisch um Verwaltungsakt, der in die Rechte der Klägerin eingreift. Die Klägerin war zunächst aufgrund der mit Schreiben vom 05.12.2017 getätigten positiven Prognose nach § 136b Abs. 4 S. 2 SGB V berechtigt, die mindestmengenrelevanten Leistungen „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ zu erbringen. Durch die Widerlegungsentscheidung vom 21.12.2017 hat sich diese Rechtsstellung zu ihrem Nachteil verändern (vgl. BSG a.a.O.)

Die Beklagten haben ausweislich der beigezogenen Verwaltungsakte kein offizielles Anhörungsverfahren nach § 24 SGB X durchgeführt; vor Erlass des Bescheides vom 21.12.2017 ist die Klägerin lediglich mit Schreiben vom 20.11.2017 zur Mitteilung aufgefordert worden, ob Leistungen nach Anlage 1 der Mm-R des GB-A erbracht werden sollen.

Auch ist die Anhörung bis zur mündlichen Verhandlung der erkennenden Kammer am 29.07.2021 nicht nachgeholt worden. Nach § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X kann die Anhörung bis zur letzten Tatsacheninstanz und damit auch im vorliegenden erstinstanzlichen Klageverfahren nachgeholt werden. Die Nachholung einer Anhörung während des Gerichtsverfahrens setzt ein mehr oder minder förmliches Verfahren voraus, in welchem die Behörde dem Betroffenen Gelegenheit zur Stellungnahme zu den entscheidungserheblichen Tatsachen gibt sowie im Anschluss daran erkennen lässt, ob sie nach erneuter Prüfung dieser Tatsachen am bisher erlassenen Verwaltungsakt festhält, dies erfordert regelmäßig ein gesondertes Anhörungsschreiben, eine angemessene Äußerungsfrist, die Kenntnisnahme des Vorbringens durch die Behörde und deren abschließende Stellungnahme zu dem Ergebnis der Überprüfung (stRspr, vgl. BSG vom 9.11 2010 - B 4 AS 37/09 R - SozR 4-1300 § 41 Nr. 2 RdNr 14 f). Die unterlassene Anhörung ist in den im Klageverfahren gewechselten Schriftsätzen nicht genannt worden, sondern erstmals in der mündlichen Verhandlung am 29.07.2021 aufgrund der kurz zuvor ergangenen Entscheidung des BSG vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R am 29.07.2021 thematisiert worden.

Auch war die Durchführung der Anhörung nach § 24 Abs. 2 SGB X nicht entbehrlich. Nach § 24 Abs. 2 Nr. 1 – 7 SGB X „kann“ unter bestimmten Voraussetzungen von der Anhörung abgesehen werden. Es kann im Ergebnis offenbleiben, ob ein Ausnahmetatbestand des § 24 Abs. 2 Nr. 1 – 7 SGB X vorliegt, da die Beklagten im Hinblick auf die unterbliebene Anhörung kein Ermessen ausgeübt haben. Nach dem Wortlaut von § 24 Abs. 2 SGB X steht das Absehen von einer nach § 24 Abs. 1 SGB X grundsätzlich vorgesehen Anhörung im Ermessen der Behörde. Maßstab der nach § 24 Abs. 2 SGB X vorgesehenen Ermessensentscheidung ist, ob das Interesse des Betroffenen an einer Anhörung weniger wichtig ist, als die Verwaltungspraktikabilität (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R). Vorliegend kann es offenbleiben, ob Gründe vorliegen, die eine Anhörung ausnahmsweise entbehrlich machen können, da sich die Beklagten ihres nach § 24 Abs. 2 SGB X eingeräumten Ermessens nicht bewusst waren. Den Beklagten war vor dem Erlass des Bescheides vom 21.12.2017 nicht bewusst, dass eine generelle Anhörungsverpflichtung nach § 24 Abs. 1 SGB X besteht; es fehlte daher auch die Erkenntnis über die in § 24 Abs. 2 SGB X im Ermessen der Behörde stehende Möglichkeit, bei Vorliegend bestimmter Voraussetzungen von einer Anhörung abzusehen.

Der Bescheid vom 21.12.2017 ist auch materiell rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Es bestehen keine begründeten erheblichen Zweifel an der Richtigkeit der von der Klägerin am 05.12.2017 getroffenen Prognose zum Erreichen der Mindestmenge im Kalenderjahr 2018. Die Widerlegung der Prognose durch die Beklagten und das damit verbundene Leistungserbringungsverbot sind rechtswidrig.

Die Klägerin war berechtigt, im Jahr 2018 die mindestmengenrelevanten Leistungen „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ zu erbringen.

Ausweislich von § 10 Abs. 1 Mm-R ist für die Darlegung der Prognose für das Kalenderjahr 2018 auf die gesetzlichen Vorschriften und nicht auf die erst ab dem Jahre 2019 geltenden in §§ 4,5 MM-R enthaltenen spezifizierten Vorgaben zur Prognoseerstellung abzustellen.

Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden und den Ersatzkassen gemäß § 136b Abs. 4 S. 3 SGB V jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt nach Satz 4 in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Der in § 136b Abs. 4 S. 4 SGB V normierte Regelfall ist entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten erfüllt. Es ist bei der für das Jahr 2018 im Jahre 2017 zu stellenden Prognose auf die erbrachten Leistungen im Jahre 2016 abzustellen. Bezugspunkt der Zeitangabe ist das Jahr in dem die Prognose zu stellen ist und nicht das Jahr, für das die Prognose zu stellen ist, da zwischen dem vorausgegangenem und dem laufenden Kalenderjahr unterschieden wird und zunächst auf die Leistungsmenge aus dem vorausgegangenen Kalenderjahr abgestellt wird (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22. August 2019 – L 1 KR 196/19 B ER –, Rn. 24, juris; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2020 – L 16 KR 64/20 und auch Urteil der erkennenden Kammer vom 30.04.2020 – S 17 KR 2080/19). Auch aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich, dass die tatsächliche Entwicklung der Fallzahlen im Vorjahr nicht im laufenden Jahr, sondern erst im folgenden Jahr im Rahmen der anzustellenden Prognoseentscheidung zu berücksichtigen ist (BR-Drucks.18/5372 S. 18).

Im Kalenderjahr 2016 hat die Klägerin sowohl im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ als auch im Leistungsbereich „Komplexer Eingriffe am Organsystem Pankreas“ insgesamt 11 Eingriffe erbracht und damit die in der Mm-R vorgeschriebene Mindestmenge von 10 Eingriffen sogar überschritten.

Die Beklagte hat auch keine Gründe vorgetragen, die trotz des Erreichen bzw. Übersteigens der Mindestmenge im maßgeblichen Kalenderjahr 2016 gem. § 136 b Abs. 4 S. 6 SGB begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Klägerin getroffenen Prognose begründen. Dem Wortlaut von § 136b Abs. 4 S. 4 SGB V ist zu entnehmen, dass bei einem Erreichen der Mindestmenge im Regelfall von einer berechtigten mengenmäßigen Erwartung auszugehen ist. Es wird seitens der Beklagten in dem Bescheid vom 21.12.2017 nicht substantiiert vorgetragen, weshalb im vorliegenden Einzelfall zu Lasten der Klägerin von dem in § 136b Abs. 4 S. 4 SGB V normierten Regelfall abgewichen werden soll. Es ist zur Überzeugung der Kammer auch lediglich auf die in dem Bescheid vom 21.12.2017 getätigten Ausführungen abzustellen. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage in der vorliegenden Anfechtungskonstellation ist der Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung (Söhngen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 1. Aufl., § 54 SGG Rn. 49 (Stand: 30.06.2020)). Die Ausführungen in dem Bescheid vom 21.12.2017 sind zur Überzeugung der Kammer bereits nicht geeignet, von dem in § 136b Abs. 4 S. 4 SGB V normieren Regelfall des Vorliegens der mengenmäßigen Erwartung abzuweichen. Die Beklagten stützen ihre Ausführungen auf die rechtliche falsche Annahme, dass zur Beurteilung des Erreichens der Mindestmenge auf die Zahlen aus dem Jahre 2017 abzustellen sind und gehen dabei in irriger Weise davon aus, dass die Klägerin in beiden Leistungsbereichen die Mindestmenge von 10 Eingriffen nicht erreicht hat. Die Beklagten haben sich in dem Bescheid vom 21.12.2017 nicht mit den maßgeblichen Zahlen aus dem Jahre 2016 und dem Überschreiten der Mindestmenge auseinandergesetzt. Es ist nicht ansatzweise begründet worden, weshalb trotz des Erreichens der Mindestmenge, begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Prognose bestehen. Die Beklagte verweist lediglich darauf, dass seit dem Jahre 2015 bis zum Jahre 2017 ein Rückgang von 65 Prozent bzw. 50 Prozent der Eingriffe zu verzeichnen sei. Bei dieser Berechnung legt die Beklagten allerdings die recht geringen Eingriffszahlen aus dem Jahre 2017 zu Grunde, auf welche nicht abgestellt werden kann.

Da die Beklagten die Prognose der Klägerin nicht widerlegt haben, war durch die Kammer nicht zu entscheiden, ob die Klägerin auch berechtigt war, sich aufgrund des im April 2017 erfolgten Chefarztwechsels in der Abteilung Hämatologie und internistische Onkologie auf den Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung in Nr. 4 der Anlage 2 der Mm-R a.F. in Verbindung mit der Übergangsregelung in § 10 Abs. 3 der Mm-R zu berufen.

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III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 VwGO. Gemäß §§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG, 159 S. 1 VwGO iVm § 100 Abs. 1 ZPO haften die Beklagten für die Kostenerstattung nach Kopfteilen.

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IV. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 GKG. Danach ist der Streitwert nach der sich aus dem Antrag der Klägerin für sie ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Die Wertfestsetzung nach Ermessen ist eröffnet, weil es für Streitigkeiten über Entscheidungen nach § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V keine im GKG festgelegten pauschalen Streitwerte gibt und es insbesondere nicht um eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt geht (§ 52 Abs. 3 GKG). Der Streitwert darf dabei einen Betrag von 2 500 000 Euro nicht überschreiten (§ 52 Abs. 4 Nr. 2 GKG) und wäre auf 5000 Euro (Auffangstreitwert) festzusetzen, wenn der Sach- und Streitstand für eine abweichende Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet (§ 52 Abs. 2 GKG). Zur Ermittlung der Bedeutung der Sache, also des wirtschaftlichen Interesses der Klägerin, orientiert sich die Kammer aufgrund der Vergleichbarkeit in wirtschaftlicher Hinsicht an der Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.06.2020 – L 16 KR 64/20 wonach auf den Abrechnungsbetrag für die mindestmengenrelevanten Behandlungsfälle ohne Beschränkung auf den Gewinn abzustellen ist. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat vorgetragen, dass in den mindestmengenrelevanten Behandlungsfällen im Jahre 2018 Entgelte in Höhe von 256.750,00 EUR in Rechnung gestellt worden sind. Anhaltspunkte an den genannten Zahlen zu zweifeln hatte die Kammer nicht; auch sind die Beklagten den Ausführungen nicht entgegenzutreten. Das wirtschaftliche Interesse der Klägerin lag in der Vermeidung von Rückforderungen in Höhe der bereits gezahlten Vergütungen von 228.805,00 EUR sowie an der Geltendmachung der ausstehenden Vergütung in Höhe von 27.845,00 EUR. Die Ausführungen des BSG in den Entscheidungen vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R und vom 08.08.2013 – B 3 KR 17/12 R, wonach bei der Bemessung der wirtschaftlichen Interesses des Krankenhausträgers der zu erwartende Gewinn von in der Regel 25 Prozent des Gesamtumsatzes zu berücksichtigen ist, teilt die Kammer nicht. Die Rückforderung der Vergütung durch die Krankenkassen bezogen auf den jeweils einzelnen Versichertenfall wären auf den vollständigen Rechnungsbetrag und nicht nur auf den Gewinn der Klägerin gerichtet gewesen. Die Klägerin war auch faktisch gezwungen die mindestmengenrelevanten Leistungen im Jahre 2018 trotz der (nicht bestandskräftigen) Widerlegung der Prognose in dem Bescheid vom 21.12.2017 weiter zu erbringen, um auch in den Folgejahren die Mindestmenge zu erreichen und sich eine weitergehende Leistungsberechtigung zu sichern.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.