Sozialgericht Duisburg, S 9 KR 192/06

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten in der Hauptsache über die Rückforderung von Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 501,97 EUR. Des weiteren ist streitig, ob die klagende Krankenkasse im Klageverfahren ein eigenes Einsichtsrecht in die Krankenakten ihres Versicherten hat.

Auf die Beteiligten findet der zwischen der Krankenhausgesellschaft NRW und ua dem Landesverband, dem die Klägerin angehört, geschlossene so genannte Sicherstellungsvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch -SGB V- vom 06.12.1996, gültig ab dem 01.01.1997, Anwendung. Dieser Vertrag wurde zunächst im April 2004 gekündigt; seit dem 13.04.2005 wird er auf Grund weiterer Vereinbarungen zwischen den Beteiligten wieder angewandt.

Dem hiesigen Verfahren liegt folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der Klägerin versicherte Herr J. M. (im folgenden: Versicherter) befand sich in der Zeit vom 07.02.2005 bis zum 17.02.2005 sowie vom 27.02.2005 bis zum 21.03.2005 in stationärer Behandlung in dem von der Beklagten betriebenen Krankenhaus. Die ihr hierfür in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von 2311,42 EUR bzw 3928,81 EUR (= 6240,23 EUR) beglich die Klägerin unter Vorbehalt und verwies im Schreiben vom 20.04.2005 auf das eingeleitete Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen -MDK-. Nach Vorlage der angeforderten Entlassungsberichte gelangte Dr. B. vom MDK Westfalen-Lippe in seinen Gutachten vom 13.07.2005 zu dem Ergebnis, beide stationären Aufenthalte seien nach Änderung der Haupt- und Nebendiagnosen nach der DRG E77 B zu beurteilen, sodass eine Fallzusammenführung wegen gleicher Basis-DRG vorzunehmen sei.

Im Schreiben an die Beklagte vom 09.08.2005 machte die Klägerin diesbezüglich eine Rückforderung in Höhe 913,07 EUR gelten.

Demgegenüber wandte die Beklagte ein, eine Beschränkung des Prüfverfahrens auf die Auswertung von Entlassungsberichten reiche grundsätzlich nicht aus; auch gebe es vorliegend keinen medizinischen Grund für die Änderung der Diagnosen und die Fallzusammenführung. In der Folgezeit legte die Beklagte ihrer Abrechnung des 2. stationären Krankenhausaufenthaltes ebenfalls die DRG E77 B zugrunde; einen Anlass zur Fallzusammenführung sah sie weiterhin nicht.

Die Klägerin schaltete erneut den MDK ein, in dessen Auftrag Dr. B. in seinen Gutachten vom 13.09.2005 hinsichtlich beider stationärer Aufenthalte an seiner Auffassung festhielt, es habe bei der Abrechnung nach der DRG E 77 B sowie der Fallzusammenführung zu verbleiben.

Die Klägerin setzte die Beklagte im Schreiben vom 22.09.2005 vom Ergebnis der neuerlichen MDK-Begutachtung in Kenntnis. Die Beklagte überwies daraufhin einen Betrag in Höhe von 411,10 EUR für den 2. stationären Aufenthalt, der am 04.10.2005 bei der Klägerin einging.

Im Schreiben vom 09.11.2005 forderte die Klägerin den noch ausstehenden Differenzbetrag in Höhe von 501,97 EUR bei der Beklagten an. Die Beklagte teilte im Schreiben vom 16.05.2006 mit, dass sie weiterhin keinen Anlass für eine Fallzusammenführung sehe.

Die Klägerin hat am 20.09.2006 Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren auf Rückzahlung des Differenzbetrages aus der geänderten Hauptdiagnose und der Fallzusammenführung in Höhe von 501,97 EUR weiterverfolgt. Sie hat zunächst um Übersendung der vollständigen Krankenakten und der Pflegedokumentation bezüglich der streitigen Aufenthalte zur eigenen Einsicht gebeten.

Hierzu trägt sie vor: Der Rechtanspruch auf Akteneinsicht folge aus dem in Art 103 Abs 1 des Grundgesetzes -GG- und § 62 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG- festgeschriebenen Grundsatz des rechtlichen Gehörs. Insoweit sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts -BSG- hinsichtlich der Sichtung und Auswertung von Krankenhausunterlagen zwischen dem aussergerichtlichen und dem gerichtlichen Bereich zu unterscheiden. Während im aussergerichtlichen Rahmen nur dem MDK das Recht zur Einsicht und Auswertung zustehe, habe sie demgegenüber im gerichtlichen Verfahren ein Recht auf eigene Sichtung und Auswertung. Anderenfalls werde ihr Recht auf rechtliches Gehör verletzt, wenn unter Verletzung des § 62 SGG im weiteren Verlauf des gerichtlichen Verfahrens eine für sie nachteilige Entscheidung ergehe. In einem solchen Fall liege ein Verfahrensmangel vor, der zur Zulassung der Berufung bzw Revision führe. Im übrigen sei es widersinnig, wenn sie zwar eine gutachterliche Stellungnahme des MDK erhalte, jedoch im gerichtlichen Verfahren keinen Einblick in die zugrunde liegende Krankenakte nehmen dürfe. Ohne eigene Einsicht in die Krankenunterlagen allein durch die Einschaltung des MDK könne sie ihre Interessen im gerichtlichen Verfahren nicht ausreichend wahren. Insoweit sei auf die Unabhängigkeit des MDK und dessen eigenen Pflichtenkreis zu verweisen, wie das BSG im Urteil vom 28.09.2006, Az: B 3 KR 23/05 R, dargelegt habe. Überdies sei der MDK nicht am Klageverfahren beteiligt; auch trage sie allein das Prozessrisiko. Die Beklagte hat sich mit einer Weiterleitung der Krankenunterlagen an den MDK einverstanden erklärt, wenn sich auch die Beklagte vorbehaltlos der Entscheidung des MDK anschliesse.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

vorab festzustellen, dass ihr im laufenden Klageverfahren ein Recht auf Einsicht in die beigezogenen Krankenunterlagen ihres Versicherten zusteht.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Zwischenfeststellungsklage abzuweisen.

Die Beklagte vertritt demgegenüber die Rechtauffassung, die Klage sei bereits unzulässig, da sie mangels konkreten Klageantrages unbestimmt sei. Im übrigen widerspricht sie einer Übersendung der dem Gericht vorgelegten Patientenakte an die Klägerin unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senates des BSG (Urteil vom 23.07.2002, Az: B 3 KR 64/01 R) und die Stellungnahmen des Bundesbeauftragten für den Datenschutz ausdrücklich. Demzufolge stehe der Klägerin kein Anspruch auf Akteneinsicht zu. Hierzu macht sie geltend: Die Berufung der Klägerin auf den Grundsatz des rechtlichen Gehörs gehe fehl, weil der diesbezügliche Antrag mangels jedes sachlichen und rechtlichen Vortrags offenbar lediglich der Ausforschung eines vermuteten Anspruchs dienen solle. Dies sei jedoch nicht Gegenstand des anhängigen Rechtsstreits. Hierzu hätte sie sich des zwischen den Parteien des Sicherstellungsvertrages vereinbarten Verfahrens bedienen müssen. Dieses Verfahren habe die Klägerin indessen nicht eingehalten. Ein solcher Verfahrensverstoß könne nicht dazu führen, ihr ein Akteneinsichtsrecht im gerichtlichen Verfahren zuzugestehen. Eine Weitergabe der Krankenakte verletze das Recht auf informationelle Selbstbestimmung des Patienten; dieses Recht sei strafrechtlich geschützt. Bei Abwägung dieses Rechts mit dem Recht auf rechtliches Gehör sei zu beachten, dass die Klägerin sich auf das Prüfergebnis des MDK verweisen lassen müsse, da nur dieses Gegenstand des Klageverfahrens sei. Weitergehende Informationen benötige sie nicht, da für sie die Feststellungen des MDK maßgeblich seien. Eine Einsicht der Klägerin in die Krankenakten sei auch nicht erforderlich, um sich über den Streitstoff zu informieren, zumal sie sich in medizinischer Hinsicht hierzu mangels entsprechender Sachkunde nicht äussern könne, auch wenn sie Akteneinsicht erhalte. Soweit die Klägerin beabsichtige, eigene Sachverständige zur Überprüfung des MDK einzuschalten, stelle diese Verfahrensweise einen Gesetzesverstoß dar. Bei dieser Sach- und Rechtslage bedürfe die Klägerin der begehrten Akteneinsicht auch im Klageverfahren nicht, um sich hinreichend äussern zu können. Für die Klägerin sei daher durch die Verweigerung der Einsicht in die Krankenakte weder eine Verkürzung ihrer Rechte ersichtlich noch sei insoweit ein Rechtsschutzbedürfnis erkennbar. Die Beklagte sieht keine Veranlassung, sich einer Entscheidung des MDK vorbehaltlos anzuschliessen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Beratung der Kammer gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte den Rechtsstreit mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Teilurteil entscheiden, § 124 Abs 2 SGG. Die Beteiligten haben sich im Termin zur Erörterung des Sachverhalts mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt.

Die Klage ist in Anbetracht des Klagebegehrens als Zwischenfeststellungsklage nach § 202 SGG iVm § 256 Abs 2 der Zivilprozessordnung -ZPO- statthaft und zulässig, denn sie dient der Feststellung eines für die Entscheidung in der Hauptsache vorgreiflichen Rechtsverhältnisses. Die Zwischenfeststellungsklage kann schon mit der Klage erhoben werden, aber auch nachträglich im Wege der Klageerweiterung. Die insoweit von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Mit dieser Klageart kann nach § 55 Abs 1 Nr 1 SGG die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Die Feststellungsklage muss nicht notwendig auf das Rechtsverhältnis im umfassenden Sinn zielen, es kann auch auf die Feststellung einzelner Rechte und Pflichten geklagt werden, die auf dem Rechtsverhältnis beruhen und von seinem Inhalt abhängen. Es ist auch ausreichend, wenn eine einzelne Berechtigung oder Verpflichtung aus dem Rechtsverhältnis betroffen ist. Unter Rechtsverhältnis sind die Rechtsbeziehungen zu verstehen, die sich aus einem bestimmten Sachverhalt auf Grund einer öffentlich-rechtlichen Regelung für das Verhältnis mehrerer Rechtssubjekte zueinander ergeben. Es betrifft einen eingetretenen und in seinen tatsächlichen und rechtlichen Auswirkungen übersehbaren Sachverhalt des öffentlichen Rechts. Vorliegend steht eine aus der Anwendung von Normen auf einen Lebenssachverhalt entstandene Rechtsbeziehung im Streit, die öffentlich-rechtlicher Natur ist. Bei den den Rechtsbeziehungen der Beteiligten zugrundeliegenden Vorschriften des Art 103 GG sowie § 62 SGG handelt es sich um öffentliches Recht; auch der hier maßgebliche Sicherstellungsvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V, der die Abrechnungsmodalitäten zwischen Krankenkasse und Krankenhaus regelt, stellt einen öffentlich-rechtlichen Vertrag dar. Festellungsklagen sind grundsätzlich auch in dem hier gegebenen Gleichordnungsverhältnis, in dem sich Krankenhaus und Krankenkasse gegenüberstehen, statthaft. Der Klägerin ist desweiteren das darüber hinaus geforderte berechtigte Interesse an der baldigen Feststellung der sachlichen Berechtigung des von ihr geltend gemachten Akteneinsichtsrechts zuzubilligen, denn die Beklagte hat einer Übersendung der Krankenakte zur eigenen Auswertung durch die Klägerin ausdrücklich widersprochen. Das Rechtsverhältnis hat sich folglich in der Weise konkretisiert, dass sich die Klägerin eines Rechts auf eigene Akteneinsicht im laufenden Klageverfahren berühmt und die Beklagte ein solches Recht im Hinblick auf das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Patienten bestreitet. Insoweit besteht ein gegenwärtiges Bedürfnis zur Klarstellung der Rechtslage, denn auch das Gericht sieht sich auf Grund des Widerspruchs der Beklagten gehindert, die ihm zur Verfügung gestellten Patientenakten an die Klägerin weiterzuleiten. Desweiteren erscheint es untunlich, von Amts wegen ein Gutachten zu den hier streitigen medizinischen Sachfragen einzuholen, denn ein solches Gutachten wäre aus Sicht des Gerichts nicht für eine Entscheidungsfindung verwertbar, wenn der Beklagten das Recht zur Einsicht in die Tatsachengrundlage, auf der das Sachverständigengutachten beruht, verwehrt wird. Von daher ist das Interesse an der Klärung der Rechtslage hinsichtlich des Akteneinsichtsrechts im Klageverfahren auch berechtigt. Es solches berechtigtes Interesse besteht immer dann, wenn das Rechtsverhältnis, das festgestellt werden soll, von rechlicher Bedeutung und nicht nur von einem theoretischen Interesse ist. Von einem solchen berechtigten Interesse ist hier ohne weiteres auszugehen, denn von der begehrten Feststellung hängt der weitere Fortgang des Klageverfahrens und ggf die zu treffende Beweislastentscheidung ab. Die Entscheidung über die Frage des Bestehens eines eigenen Akteneinsichtsrechts ist daher für die Entscheidung des Rechtsstreits vorgreiflich. Insoweit ist auch keine Identität mit dem Streitgegenstand der Klage im übrigen gegeben. Bei dieser Sachlage ersetzt die Vorgreiflichkeit das Rechtsschutzinteresse. Sie ist immer dann gegeben, wenn über das festzustellende Rechtsverhältnis - wie hier - in den Entscheidungsgründen zu befinden wäre. Ohne die Klärung der Frage, ob ein Akteneinsichtsrecht der Klägerin besteht, kann eine Entscheidung nicht getroffen werden.

Die nach alledem zulässige Zwischenfeststellungsklage ist auch in dem aus dem Urteilstenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Klägerin steht nach Auffassung der Kammer im gerichtlichen Verfahren ein eigenes Recht auf Einsichtnahme in die beigezogenen Krankenakten ihres Versicherten zu. Rechtsgrundlage für diesen Anspruch bildet § 62 SGG, demzufolge den Beteiligten vor jeder Entscheidung rechtliches Gehör zu gewähren ist, wobei die Anhörung auch schriftlich geschehen kann. Der Grundsatz des rechtlichen Gehörs, der Art 103 Abs 1 GG als Grundrecht ausgestaltet ist, besagt, dass der Entscheidung nur solche Tatsachen zugrunde gelegt werden dürfen, zu denen sich die Beteiligten vor Erlass der Entscheidung äußern konnten. Seine Entsprechung findet dieser Grundsatz in § 128 Abs 2 SGG, wonach das Urteil nur auf Tatsachen gestützt werden darf, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten sowie auf § 120 SGG hinsichtlich der Akteneinsicht.

Rechtliches Gehör ist im gerichtlichen Verfahren demjenigen zu gewähren, den die jeweilige Entscheidung bindet, also den Beteiligten. Das von der Klägerin geltend gemachte eigene Akteneinsichtsrecht ist Ausfluss des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs, der sowohl grundgesetzlich in Art 103 Abs 1 GG verbürgt ist als auch in § 62 SGG eine spezialgesetzliche Regelung für den Bereich des Sozialrechts erfahren hat. Es stellt aus Sicht des Gerichts im gerichtlichen Verfahren ein Gebot der Waffengleichheit dar, wenn nicht nur das abrechnende Krankenhaus, sondern auch die zahlungsverpflichtete Krankenkasse Einsicht in die den streitigen Abrechnungsfragen zugrundeliegende Krankenakte hat. Ohne Einsichtnahme in die Krankenakte und die darin dokumentierten Befunde und Behandlungen sowie den Behandlungsverlauf ist eine sachgerechte Überprüfung der abgerechneten Kosten, hier anhand der DRG s, nicht möglich. Die Prüfung der Abrechnung beruht indessen nicht nur auf der medizinischen Kenntnis des Sachverhaltes, sondern vielmehr sind auch sonstige Begleitumstände, die für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes maßgeblich waren, wie etwaige Unterbrechungen und sonstige Umstände, Organisationsabläufe im Krankenhaus usw, mit einzubeziehen. Zur Durchführung des bei der Abrechnung DR s vorzunehmenden Groupings sowie der Bewertung sonstiger Umstände ist die Beklagte, die über entsprechend geschulte Sachbearbeiter verfügt, sehr wohl in der Lage. Insoweit haben beide Beteiligten im sozialgerichtlichen Verfahren Anspruch auf Einsicht in die jeweiligen Verwaltungsunterlagen. Hierzu gehören insbesondere auch die der Abrechnung zugrundeliegenden Krankenunterlagen des Versicherten, die das Gericht nach § 106 Abs 2 Nr 2 SGG im Wege der Amtsermittlung beizieht. Aus Sicht des Gerichts dürfte im Hinblick auf die in den §§ 62 und 120 SGG normierten Rechte ein Akteneinsichtsrecht der Krankenkasse aus den vorgenannten Gründen, jedenfalls im Klageverfahren, bestehen. Auch aus dem Urteil des BSG vom 23.07.2002, Az: B 3 KR 64/01 R, auf das die Beklagte im wesentlichen ihre Rechtsauffassung stützt, lässt sich aus Sicht des Gerichts gerade nicht entnehmen, dass eine Krankenkasse im Klageverfahren kein eigenes Akteneinsichtsrecht hat. Das BSG hat diese Frage vielmehr ausdrücklich offen gelassen, wie die Formulierung: "Ob sich bei einem anschliessenden Rechtsstreit aus prozessualen Gründen ein weitergehendes Recht auf Einsichtnahme in die Original-Unterlagen ergeben kann, ist heir nicht zu entscheiden." entnehmen lässt. Allein die Probelmatisierung dieser Frage legt aus Sicht des Gerichts den Schluss nahe, dass die Rechtslage insoweit anders zu beurteilen ist als dies im Verwaltungsverfahren, in dem allein der MDK zur Überprüfung berufen ist, der Fall ist. Das Gericht geht unter Berücksichtigung der Ausführungen in dem vorgenannten Urteil davon aus, dass die Rechte der Beteiligten im Klageverfahren sich nach den Regeln des SGG richten, also insoweit die §§ 62 und 120 SGG zu beachten sind, während im Verwaltungsverfahren allein der MDK berechtigt ist, in die Krankenunterlagen Einblick zu nehmen. Im Klageverfahren ist unter Berücksichtigung der prozessualen Rechte der Beteiligten dagegen davon auszugehen, dass wechselseitige Akteneinsichtsrechte bestehen. Insbesondere gilt die nach Auffassung des Gerichts dann, wenn das Klageverfahren, wie hier, nicht der Umgehung einer Einschaltung des MDK im vorangegangenen Verwaltungsverfahren dient, sondern der Klärung von verbliebenen Streitfragen im Rahmen der Rückforderung von Krankenhausbehandlungskosten nach Einhaltung des im Landesvertrag vorgesehenen Verfahrens, nämlich der Einschaltung des MDK zur Begutachtung des medizinischen Sachverhaltes. Während die Krankenkasse nach Maßgabe der in § 275 SGB V festgeschriebenen Regelungen im Verwaltungsverfahren auf die Einholung von Gutachten des MDK zu verweisen ist, kann sie im Klageverfahren nicht mehr auf die alleinige Inanspruchnahme der Dienste des MDK verwiesen werden. Insoweit ist zu beachten, dass das Gericht den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln hat, was einschließt, dass den jeweiligen Beteiligten Einblick in die Ermittlungsgrundlagen, die zur Urteilsfindung führen, zu gewähren ist.

Das Gericht sieht sich im Hinblick auf die der Klägerin verweigerte Akteneinsicht im vorliegenden Fall gehindert, in eine hinsichtlich der Klärung der materiellrechtlichen Frage für erforderlich gehaltene Sachprüfung durch Einholung eines Sachverständigengutachtens einzutreten, ohne seinerseits Einblick in die Krankenhausakte zu nehmen. Wenn das Gericht seine Entscheidung aber hierauf stützte, hätte die Klägerin die Möglichkeit, einen Verfahrensfehler dergestalt zu rügen, dass ihr rechtliches Gehör verwehrt worden sei und es sich bei der Entscheidung des Gerichts um eine so genannte Überraschungsentscheidung handele. Denn insoweit darf ein Urteil nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich Beteiligte äußern konnten, § 128 Abs 2 SGG.

Auch ist in der zivilrechtlichen Rechtsprechung anerkannt, dass es zur Durchsetzung von Honorarforderungen, die zwangsläufig mit der Offenbarung von Patientendaten einhergehen, nicht der Einverständniserklärung oder der Schweigepflichtentbindung durch den betreffenden Patienten bedarf. Dies gilt insbesondere im Rahmen des öffentlich-rechtlich ausgestalteten Abrechnungsverhältnisses zwischen Krankenhaus und Krankenkasse sowie den daraus folgenden Rechten und Pflichten. Demgegenüber hat das Recht des Patienten, der als gesetzlich Krankenversicherter Mitglied einer öffentlich-rechtlich verfassten Körperschaft ist, auf informationelle Selbstbestimmung zurückzutreten. Um die ihr gesetzlich zugewiesenen Aufgaben sachgerecht wahrnehmen zu können, ist es für eine Krankenkasse unabdingbar, im Streitfall vor Gericht auch Einblick in die Krankenakte ihres Versicherten nehmen zu können, soweit es um Abrechnungsfragen geht.

Bei dieser Sach- und Rechtslage ist dem Feststellungsbegehren der Klägerin stattzugeben.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.