Sozialgericht Düsseldorf, S 27 KR 529/20

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über eine Aufwandspauschale nebst Zinsen.

Der bei der Beklagten krankenversicherte, am XX.XX.1977 geborene …… …… (im Folgenden: Versicherter) wurde ab dem 27.02.2019 in dem von der Klägerin betriebenen, für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen (§ 108 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung) Krankenhaus stationär behandelt. Die Aufnahme des Versicherten erfolgte wegen einer beidseitigen Karbunkelbildung an den Wangen unter Formierung von Abszesshöhlen als Notfall über das …… Krankenhaus ……. Die Klägerin teilte der Beklagten im Wege des elektronischen Datenaustauschs eine geplante Entlassung am 03.03.2019 mit, sie erfolgte jedoch erst am 11.03.2019.

Am 22.03.2019 rechnete die Klägerin die Behandlung auf der Grundlage der Fallpauschale D40Z (Zahnextraktion und –wiederherstellung) ab und stellt für sieben Tage einen Langliegerzuschlag in Rechnung, insgesamt machte sie einen Betrag in Höhe von 4.911,69 EUR geltend. Am 02.04.2019 bat die KK um eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer bis zum 16.04.2019.

Sodann beglich die Beklagte die Rechnung in voller Höhe, beauftragte aber am 18.04.2019 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet gewesen sei. Der MDK zeigte am 19.04.2019 den Prüfauftrag gegenüber der Klägerin an und verwies auf die Vereinbarung eines Begehungsverfahrens.

Am 24.04.2019 gab die Klägerin gegenüber der Beklagten als Begründung an: „Piperacillin/ Tazobactam 4, 5g i.v. 1-1-1 bis Entlassung, letzte Gabe am 11.03.19 um 14 Uhr, Entl. erfolgte gegen ärztlichen Rat.“

Der MDK kam in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 22.01.2020 zu dem Ergebnis, dass die Verweildauer medizinisch nachvollziehbar sei. Die Beklagte teilte dies der Klägerin mit Leistungsentscheid vom 29.01.2020 mit.

Mit Rechnung vom 31.12.2019, datiert auf den 04.02.2020 stellte die Klägerin der Beklagten eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in Rechnung. Die Zahlung wies die Beklagte mit der Begründung zurück, dass eine Verletzung der Obliegenheitspflicht vorliege. Die angeforderte medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer sei verspätet übermittelt worden. Eine Aufwandspauschale werde daher nicht fällig. Die Klägerin blieb bei ihrer Ansicht und forderte die Beklagte unter dem 06.02.2020 zur Zahlung auf. Unter dem 23.03.2020 teilte die Beklagte mit, dass keine Aufwandspauschale zu zahlen sei, wenn eigens Fehlverhalten des Krankenhauses dazu führe, dass eine MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führe. Das wesentliche Fehlverhalten des Krankenhauses müsse ursächlich für die Entscheidung der Krankenkasse gewesen sein, den MDK mit einer Begutachtung zu beauftragen.

Die Klägerin hat am 30.03.2020 Klage erhoben.

Sie trägt vor, dass sie die angeforderte medizinische Begründung übermittelt habe. Schon vorher habe die Beklagte den MDK und damit noch deutlich unterhalb einer Frist von sechs Wochen ab Zugang der Rechnung beauftragt. Das Risiko, dass sie die MDK-Prüfung als erfolglos erweise, habe daher die Beklagte zu tragen. Da sie die medizinische Begründung jedenfalls am 24.04.2019 übermittelt habe, habe die Beklagte zu diesem Zeitpunkt die MDK-Prüfung noch abbrechen könne, so dass dann keine Aufwandspauschale angefallen wäre. Die Beklagte habe ausreichend Zeit gehabt, das Prüfverfahren vorzeitig zu beenden und z.B. den Prüfauftrag zurückzunehmen. Die Prüfung selbst sei erst am 22.01.2020, d.h. fast neun Monate nach der Einleitung des Prüfverfahrens, erfolgt. Eine Verpflichtung der Beklagten, in diesen Konstellationen den Prüfauftrag zurückzunehmen, ergebe sich aus dem Rechtsgedanken des § 254 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sowie aus dem Gedanken des „kooperativen Zusammenwirkens“ von Krankenhäusern und Krankenkassen. Selbst wenn ihr eine Verletzung ihrer Mitwirkungspflichten vorgeworfen werden könne, so wäre doch zu berücksichtigen, dass die Beklagte die Pflicht habe, den entsprechenden Aufwand zu vermindern. Sie habe daher das Prüfverfahren nicht laufen lassen dürfen. Es gebe keine vertraglich vorgesehene Frist, innerhalb derer entsprechende Anfragen von Krankenkassen zu beantworten seien. Soweit diese dort eine „Frist“ setzen würden, handele es sich um eine unverbindliche Zeitansage, bis zu der eine Rückmeldung erwartet werde. Rechtliche Konsequenzen könne jedoch das „Versäumen“ dieser Fristen nicht haben. Auch habe die Frist von sechs Wochen bis zur Einleitung des Prüfverfahrens am 03.05.2019 – und damit deutlich nach der Übersendung der Information am 24.04.2019 geendet. Schon aus diesem Grunde habe kein Zwang für die Beklagte bestanden, bereits am 18.04.2019 den Prüfauftrag an den MDK zu vergeben. Darüber hinaus sei die Prüfanzeige erst am 25.04.2019 bei ihrer zuständigen Fachabteilung eingegangen. Die Frage der Beklagten sei jedoch schon am Vortag beantwortet worden. Sie habe damit nicht erst auf die Frage reagiert als das Prüfverfahren schon eingeleitet gewesen worden sei. Sie habe ihre Informationspflichten gegenüber der Beklagten vollumfänglich erfüllt, ihr könne daher keine Pflichtverletzung angelastet werden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 300,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.03.2020 zu zahlen

und die Berufung zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie meint, dass die Klage bereits unzulässig sei. Die nach § 17c Abs. 2b Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) vorgeschriebene Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung vor Klageerhebung sei von der Klägerin nicht durchgeführt worden. Auch sei die Klage unbegründet, da die Aufwandspauschale nicht anfalle, wenn die MDK-Prüfung durch das Krankenhaus veranlasst sei. Sie sei durch die nicht eingereichte medizinische Begründung veranlasst worden, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten. Daher löse § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den Krankenkassen zur Wahrung dieses Gebots gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus. Wenn die Klägerin ihren Mitwirkungspflichten innerhalb der ihr gesetzten Frist nachgekommen wäre, hätte sie die MDK-Prüfung nicht eingeleitet.

Die Kammer hat am 19.07.2024 einen Termin zur Erörterung des Sachverhalts durchgeführt. Auf die Sitzungsniederschrift vom selben Tage wird verwiesen. Die Beteiligten haben sich in diesem Termin mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese lagen dem Gericht vor und waren Gegenstand der Beratung.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht war nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) berechtigt, ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden. Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung ausdrücklich zugestimmt.

Die Klage ist zunächst zulässig.

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft. Bei einer auf Zahlung der Aufwandspauschale gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung der Klagefrist nicht geboten.

Der Zulässigkeit der vorliegenden Klage steht auch nicht die Regelung des § 17c Abs. 2b S. 1 KHG entgegen. Hierbei handelt sich zwar um eine von Amts wegen zu prüfende besondere Prozessvoraussetzung, deren Fehlen grundsätzlich zur Unzulässigkeit der Klage führt. Im Rahmen einer Leistungsklage auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (i.d.F. des Art 3 Nr. 8a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes - KHRG - vom 17.03.2009, BGBl I 2009, 534), der als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt, da der Prüfauftrag 2019 und damit vor der Änderung des SGB V mit Verlagerung der Anspruchsgrundlage nach § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V (i.d.F. des Art. 1 Nr. 23 des MDK-Reformgesetzes vom 14.12.2019, BGBl I 2789) erteilt und dem Krankenhaus der Klägerin übermittelt wurde (vgl. zur Maßgeblichkeit des Zugangs des Prüfauftrags der Krankenkasse beim Krankenhaus: Bundessozialgericht – BSG – vom 16.07.2020, B 1 KR 15/19 R, juris Rn. 14) ist die Durchführung eines Erörterungsverfahren jedoch nicht erforderlich. Dies folgt aus dem Wortlaut des § 17c Abs. 2b S. 1 KHG, der lediglich auf Verfahren zur Überprüfung der Rechtmäßigkeit einer Krankenhausabrechnung i.S.d. § 39 SGB V abstellt. Zudem ist der Anspruch nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. (bzw. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V n.F.) kein Bestandteil und auch kein Annexanspruch zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2020, B 1 KR 15/19 R, juris Rn. 14). Es handelt sich um einen eigenständigen Anspruch, dessen gerichtliche Geltendmachung nicht von der Durchführung eines Erörterungsverfahren abhängig ist. Auch der Gesetzesbegründung kann nicht entnommen werden, dass der Anspruch nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. (bzw. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V n.F.) Gegenstand des Erörterungsverfahren sein soll (vgl. BT-Drs. 20/3876, S. 69, sowie zum Ganzen Sozialgericht – SG – München, Urteil vom 27.06.2024, S 18 KR 140/24, juris Rn. 14).

Die Klage ist aber unbegründet.

Nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F., der als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt (siehe hierzu oben) hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zu entrichten, falls die Prüfung unter Beauftragung des MDK nach Datenerhebung beim Krankenhaus nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt und dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Abrechnungs- und Behandlungsfall zusätzlicher Aufwand entstanden ist (BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/23 R, juris Rn. 10 m.w.N.). Der Anspruch scheidet jedoch aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde oder das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse bestehende Informationspflichten verletzt hat (BSG a.a.O.). Anderenfalls könnte das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen (BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R, juris Rn. 13).

Zu Recht steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit, dass die Anspruchsvoraussetzungen des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. grundsätzlich erfüllt sind. Die Beklagte hatte hinsichtlich der Schlussrechnung für die Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Krankenhaus der Klägerin eine Abrechnungsprüfung durch den MDK im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a.F. durchgeführt, welche eine Datenerhebung beim Krankenhaus erforderte und durch Übersendung der angeforderten Unterlagen Aufwand verursachte. Die Prüfung führte im Ergebnis nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages.

Jedoch scheidet der Anspruch aus, da das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten der Klägerin veranlasst worden ist. Dass eine Pflichtverletzung des Krankenhauses einem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale entgegensteht, ergibt sich bereits daraus, dass das Verfahren der Prüfungen nach § 275c Abs. 1 SGB V effizient und konsensorientiert ausgestaltet sein soll. Die Krankenkassen, der MDK und die Krankenhäuser führen dementsprechend das Prüfverfahren in konstruktiver Zusammenarbeit durch. Konflikte zwischen den Vertragspartnern bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich sollen durch das Prüfverfahren gerade vermieden und gerichtliche Auseinandersetzungen vermindert werden (§ 1 S. 1 und 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), BSG a.a.O., juris Rn. 14 und m.w.N.).

Die Klägerin hat die Anfrage der Beklagten vom 02.04.2019 unter Verstoß gegen die Informationspflichten nach § 301 SGB V nicht innerhalb der von der Beklagten gesetzten Frist beantwortet und damit nicht rechtzeitig eine medizinische Begründung zur Verweildauer gegeben.

Krankenkassen sind nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V berechtigt, bei Überschreiten der gemeldeten voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Die Nachfragemöglichkeit der Krankenkassen wurde gesetzlich geregelt, da die Angabe der voraussichtlichen Verweildauer sowie die medizinische Begründung bei einer Verlängerung Voraussetzung für die Prüfung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen sind (vgl. BT-Drucks 12/3608, S. 124). Von der Anfragemöglichkeit hat hier die Beklagte wegen der längeren als zunächst prognostizierten Behandlungsdauer Gebrauch gemacht.

Hieraus ergab sich die in § 301 Abs. 1 S. 1 HS 1 SGB V ausdrücklich angeordnete Pflicht des Krankenhauses ("Krankenhäuser … sind verpflichtet"), eine medizinische Begründung an die Krankenkasse zu übermitteln (vgl. BSG a.a.O., juris Rn. 17 und m.w.N.). Die Klägerin hat diese – unstrittig den Anforderungen entsprechende - medizinische Begründung gegeben, seine Mitteilung ist aber erst am 24.04.2019 und damit nach der von der Beklagten gesetzten vierzehntägigen Frist bei dieser eingegangen. Zur Überzeugung der Kammer war es der Beklagten weder verwehrt, der Klägerin eine Frist für die Übermittlung der medizinischen Begründung zu setzten, noch ist die gesetzte Frist zu kurz gewählt. So sind weder Gründe ersichtlich, die die gesetzte vierzehntägige Frist als unzumutbar kurz bewerten können, noch wurden solche Gründe von der Klägerin vorgetragen. Die Klägerin hat vielmehr keine Gründe genannte, aus denen ihr eine vorherige – und damit innerhalb der vierzehntägigen Frist erfolgende – Übermittlung nicht möglich gewesen ist. Damit liegt eine pflichtwidrig unterlassene Mitteilung einer medizinischen Begründung vor. Diese war ursächlich für die Beauftragung des MDK durch die Beklagte, denn es bedurfte damit der Beauftragung des MDK, um die Richtigkeit der Abrechnung zu prüfen. Vorliegend war auch allein die Frage nach der Dauer der stationären Behandlungsbedürftigkeit Anlass für die Beauftragung des MDK.

Der Beklagten ist es auch nicht verwehrt, sich auf die Mitwirkungspflichtverletzung des Krankenhauses zu berufen. Sie war zur Überzeugung der Kammer nicht gehalten, den Prüfauftrag nach Eingang der medizinischen Begründung abzubrechen. Verletzt ein Krankenhaus fälligkeitsbegründende Informationspflichten, schließt dies nicht die Berechtigung der Krankenkasse aus, den Sachverhalt vorgerichtlich mit den ihr zur Verfügung stehenden Möglichkeiten aufzuklären. Die Beauftragung des MDK dient gerade der vorprozessualen, möglichst einen Rechtsstreit vermeidenden Klärung von Sachverhalten. Eine Krankenkasse handelt danach nicht pflichtwidrig, wenn sie nach dem gescheiterten Verlangen einer medizinischen Begründung den MDK einschaltet, anstatt die Forderung nicht zu erfüllen oder nach Zahlung aufzurechnen (zu den Einschränkungen der Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen ab 01.01.2020 siehe § 109 Abs. 6 SGB V) und eine Klageerhebung durch das Krankenhaus abzuwarten (BSG a.a.O, juris Rn. 27). Die Klärung der Abrechnungsstreitigkeit durch den MDK lag hier grundsätzlich in beiderseitigem Interesse. Die Beauftragung des MDK führte im Interesse der Klägerin im Ergebnis zur beanstandungslosen Zahlung der Vergütung. Das Alternativverhalten, mithin die Geltendmachung der fehlenden Fälligkeit und ein ggf. nachfolgendes Klageverfahren, hätte zulasten beider Beteiligter einen hohen und langwierigen Aufwand verursacht, der durch ein MDK-Prüfverfahren gerade vermieden werden sollte.

Die Klägerin hatte zum Zeitpunkt der Übermittlung der medizinischen Begründung am 24.04.2019 Kenntnis davon, dass die ihr gesetzte Frist bereits abgelaufen war, und die Beauftragung des MDK ist aufgrund ihres Fehlverhaltens (nicht rechtzeitige Übermittlung innerhalb einer angemessenen Frist) veranlasst worden. Bei dieser Sachverhaltskonstellation erscheint der Kammer eine Verpflichtung der Beklagten zum Abbruch der MDK-Prüfung nicht sachgerecht.

Die Klage hat daher keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die unterlegene Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Die Streitwertfestsetzung erfolgt nach § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1 und 3, 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Der Streitwert ist gemäß § 52 Abs. 1 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist nach Abs. 3 deren Höhe maßgebend. Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwertes keine genügenden Anhaltspunkte, ist nach Abs. 2 ein Streitwert von 5.000 Euro anzunehmen. Die Höhe des Streitwertes ergibt sich aus dem streitigen Forderungsbetrag. Dieser beträgt 300,00 EUR. Zinsen sind als Nebenforderung nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen (§ 43 Abs. 1 GKG).

Mit dem geltend gemachten Anspruch ist der Mindeststreitwert von 750,00 EUR gemäß § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG nicht erreicht. Im Hinblick auf das Fehlen einer höchstrichterlichen Rechtsprechung hat die Kammer die Berufung dennoch wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.