Sozialgericht Düsseldorf, S 30 KR 2131/19

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur ergänzenden Zahlungspflicht hinsichtlich einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist ein Krankenhaus in Düsseldorf und die Beklagte eine gesetzliche Krankenkasse. Mitglied der Beklagten ist im hiesigen Fall I1 I2 (* 00.00.1943). Der Versicherte wurde vom 12.4. bis 2.5.2019 im Krankenhaus der Klägerin auf der Intensivstation behandelt, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist.

Für den Aufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten unter Zugrundelegung des OPS 8-980.20 (intensivmedizinische Komplexbehandlung) 30.644,81 € in Rechnung worauf die Beklagte lediglich einen Teilbetrag i.H.v. 23.320,17 € zahlte. Die Differenz ist der streitige Klagebetrag. Zur Begründung teilte die Beklagte mit, dass die Abrechnung des OPS 8-980.20 nicht möglich sei, weil die Klägerin die Strukturvoraussetzungen nicht erfülle. Dies sei bereits in einem Strukturgutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vom 14.7.2017 ausgeführt worden. Dort sei insbesondere bemängelt worden, dass die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet und die Benennung eines internistischen Behandlungsleiters nicht erfolgt sei. So handele sich bei der IMC (Intermediate Care Unit) nicht um einen integralen Bestandteil der Intensivstation, so dass die Besetzung der Intensivstation und der IMC durch einen Arzt nicht das Erfordernis der ständigen ärztlichen Anwesenheit erfülle. Darüber hinaus sei ausweislich des Internetauftritts L der einzige Arzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, welcher zudem auch noch für die Lungenfachabteilung zuständig sei. Damit sei auch das Merkmal der Behandlungsleitung nicht erfüllt. Letztlich sei der Personalschlüssel auf der Intensivstation nicht ausreichend. Die dort beschäftigte Anzahl von Ärzten pro Patient sei für eine Intensivstation zu gering.

Sodann hat die Klägerin vor dem erkennenden Gericht Klage erhoben.

Die Klägerin ist der Auffassung, die Strukturanforderungen des OPS 8-980.20 zu erfüllen. Insoweit sei zunächst zu kritisieren, dass eine Strukturbegutachtung erst seit dem Jahr 2020 zulässig sei und zuvor in jedem Einzelfall der MDK zu beteiligen sei, womit die Beklagte mangels fristgemäßer Einleitung des Prüfverfahrens bereits mit weiteren Erwägungen ausgeschlossen sei. Darüber hinaus sei entgegen der Auffassung des MDK die IMC und Intensivstation nicht in unterschiedliche Bereiche geteilt. Es handelte sich organisatorisch sowie räumlich um einen Bereich, womit dieser auch von einem Arzt entsprechend betreut werden könne, ohne gegen den Wortlaut des OPS 8-980.20 zu verstoßen. Darüber hinaus sei bei der Erstellung des OPS 8-980.20 auf die Benennung eines Personalschlüssels verzichtet worden. Etwaige Empfehlungen der DIVI seien insoweit lediglich Leitlinien, welche nicht in Gesetzeskraft erwachsen würden. Der Wortlaut des OPS sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts immer streng am Wortlaut auszulegen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.324,64 € € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.06.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass die Einschaltung des MDK zunächst nicht erforderlich gewesen sei, da das Vorhalten der ständigen ärztlichen Anwesenheit keine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles sei, sondern als Rechtsfrage grundsätzlich zu beurteilen sei. Mithin unterliege die Beklagte auch keinem Einwendungsausschluss. Bei der Bewertung, ob die Voraussetzungen des OPS 8-980 erfüllt seien, handele es sich um eine rechtliche Bewertung. Darüber hinaus enthalte der OPS bei strenger Auslegung des Wortlauts zwar keine konkreten Vorgaben zu dem Verhältnis Arzt zu der Anzahl der zu betreuenden Patienten. Die Auslegungsregeln würden sich allerdings nicht lediglich am Wortlaut erschöpfen. Vielmehr fänden alle rechtswissenschaftlichen Auslegungskriterien Anwendung. Bei Auslegung nach Sinn und Zweck der Regelung sei eine Intensivtherapieeinheit eine speziell ausgestattete und besetzte Station, in welcher die medizinische Versorgung kritisch kranker Patienten gewährleistet werde. Dies beinhalte die ausreichende personelle Ausgestaltung. Wenn der Anästhesist der Intensivstation zudem die IMC-Patienten (14 Betten bei der Klägerin) übernehme, sei dieser Schlüssel sicherlich nicht gewährleistet. Vielmehr seien aufgrund der in 2010 erschienen Leitlinien der Fachgesellschaften (DIVI) für 8-12 Betten mindestens sieben Vollzeitstellen für Ärzte neben dem Leiter und dessen Ausfallkompensation erforderlich. Diese Empfehlung sei eine „starke Empfehlung“ gemäß Evidenzgrad 1C. Dies werde durch ein Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKI) bestätigt.

Das Gericht hat im vorliegenden Fall Beweis erhoben, durch die Beiziehung eines Gebäudeplans sowie Lichtbildern der Intensivstation und IMC.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist auch begründet.

Zwischen den Beteiligten ist unstrittig, dass die Klageforderung in Umfang und Höhe nur dann gerechtfertigt ist, wenn aufgrund des Vorliegens der Strukturvoraussetzungen des Codes OPS 8-980.20 (2018) dieser zu verschlüsseln war und der Klägerin entsprechend ein Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die intensivmedizinische Komplexbehandlung zustehen würde.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Nach § 109 Abs. 4 SGB V wird mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet.

Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung (FPV)) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG.

Die von der Klägerin abgerechnete DRG wird nach der FPV unstrittig nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn der OPS für die intensivmedizinische Komplexbehandlung 8-980 zur Anwendung gelangt. Zwischen den Beteiligten ist dabei alleine das Vorliegen der allgemeinen Mindestvoraussetzungen streitig. Die individuellen Kodiervoraussetzungen sind hingegen unstrittig; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 Rn. 10).

Der streitige OPS bestimmt in der gültigen Version benennt als Mindestmerkmale:

21
Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein.

(dazu unter Nr. 1)

24
Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin".

(dazu unter Nr. 2)

27
Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen.

(zwischen den Beteiligten unstreitg)

Demzufolge ergeben sich zwei Problemfelder, welche im Folgenden zu erörtern sind.

Zunächst müsste das Merkmal der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein.

Dazu hat das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 10. Juli 2019 – L 10 KR 538/15 –, Rn. 31, juris) bereits ausgeführt:

Bei der wortgetreuen Anwendung des Kodes 8-980 kann hiernach von einer ständigen ärztlichen Anwesenheit gemäß dem zweiten Mindestmerkmal nicht gesprochen werden, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend anwesend ist. Soweit in den Auslegungshinweisen des DIMDI der Arzt die Intensivstation auch verlassen könne, wenn er nur innerhalb kürzester Zeit handlungsfähig am Patienten sei, ist zugleich in den Erläuterungen geregelt, dass eine ständige Anwesenheit dann nicht anzunehmen ist, wenn der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle weitere Aufgaben übernehmen muss, wie etwa, eine Normalstation zu betreuen. Dieser Auslegungshinweis entspricht dem Wortlaut des OPS-Kodes, der auf die Gewährleistung der ständigen Anwesenheit und damit nicht auf die tatsächlichen Umstände im Einzelnen, sondern auf eine Planungs- und Strukturkomponente abstellt (vgl hierzu Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Rn 18). Eine Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit ist nur bei einer dies unter allen vorhersehbaren Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen, Dienstplanung des Krankenhauses gegeben.

Dieser Auslegung des Merkmals der „ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation“ folgt auch die erkennende Kammer (vgl. dazu gleichsam Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Januar 2012 – L 5 KR 97/11 –, juris). Damit ist allerdings nicht die Frage beantwortet, was eine gleichzeitige Wahrnehmung von Aufgaben „an anderer Stelle“ bedeutet. So hat das Landessozialgericht NRW zutreffend aufgeführt, dass bei der gleichzeitigen Übernahme weitere Aufgaben auf einer Normalstation eine Doppelzuständigkeit vorliegen würde, welche die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation sicherlich entfallen ließe. Dies ist auch sinnvoll, da vor dem Hintergrund der ständigen Betreuungsbedürftigkeit der Patienten und der Möglichkeit des jederzeitigen Eingreifens eine ständige ärztliche Präsenz auf der Intensivstation selber vonnöten ist. Insoweit die Beklagte ausführt, dass es ihrer Ansicht nach nicht auf die organisatorischen und räumlichen Gegebenheiten ankomme, wenn sie ausführt, dass die IMC und die Intensivstation zwei verschiedene Stationen im Sinne der oben genannten Rechtsprechung des LSG NRW seien, vermag die erkennende Kammer diesen Ausführungen jedoch nicht zu folgen. So hat die Klägerin durch die Beibringung der Grundrisse zunächst hinreichend deutlich gemacht, dass es sich bei der Intermediate-Care-Station (IMC) um einen integralen Bestandteil der Intensivstation handelt. So sind beide Stationen lediglich über einen Eingang erreichbar und besitzen einen gemeinsamen Durchgang zum OP-Bereich. Räumlich sichtbare Abtrennungen zwischen den beiden Bereichen lassen sich dem Grundriss nicht entnehmen. Vielmehr ist die IMC innerhalb der Intensivstation nicht abgegrenzt. Es gibt in diesem Gebäudebereich keine Tür, welcher die im IMC vom Rest der Intensivstation abtrennt. Darüber hinaus ist organisatorisch auch – was von der Beklagten im Folgenden ebenso im Rahmen des unstreitigen Vortrags kritisiert wird – dasselbe Arzt-und Pflegepersonal für die Patienten verantwortlich und unstreitig die gesamte Überwachungstechnik verbunden. Aus Sicht der erkennenden Kammer besteht mithin weder eine räumliche noch eine organisatorische Trennung, welche die IMC als „andere Stelle“ im Sinne der Rechtsprechung des Landessozialgerichts erscheinen lassen würde. Vielmehr ist davon auszugehen, dass aufgrund der Vermischung der Bereiche eine ständige ärztliche Präsenz vorgehalten wird.

Insoweit die Beklagte im Folgenden auch den Personalschlüssel der Intensivstation bemängelt, kann das Gericht auch diesen Ausführungen inhaltlich nicht folgen. Zwar ist der Beklagten zuzugeben, dass die Klägerin hinsichtlich der Empfehlungen der DIVI und des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI), wonach mit Hinblick auf den Zweck der Intensivstation vom diensthabenden Arzt max. 8-12 intensivbetten betreut werden können, über keinen ausreichenden Personalschlüssel verfügt. So dürfte unstreitig sein, dass bereits die IMC über 14 Betten verfügt, welche die ärztliche Personalstärke bereits überschreiten. Andererseits ist jedoch zunächst darauf hinzuweisen, dass eine gesetzliche Personaluntergrenze für die Besetzungsstärke des ärztlichen Personals auf Intensivstationen entgegen der Regelung des Personalschlüssels im Bereich des Pflegepersonals (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung) nicht existiert.

Dies kann jedoch auch dahinstehen, da – worauf der Prozessbevollmächtigte der Klägerin bereits zutreffend hingewiesen hat – der OPS 8-980 insoweit keine konkreten Regelungen enthält. Vergütungsregelungen sind nach der Rechtsprechung des BSG jedoch (nur) nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregelungen zu handhaben. Es gibt grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalkatalogs, des OPS-Kodes oder der Kodierrichtlinien in der Hand, Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks (z.B. der Normüberschriften) erfolgen. Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien gelten in vergleichbarer Weise für die vom DIMDI erteilten Hinweise zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes (vgl. Urteil des BSG vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R –, juris, Rn 15 mwN).

Wenn die Beklagte mithin argumentiert, dass es Sinn und Zweck einer Intensivstation ist, kritisch kranke Patienten medizinisch adäquat zu versorgen, dürfte dies unstreitig sein. Eine derartige Auslegung jedoch in den Anwendungsbereich einer Vergütungsregelung einzubeziehen, scheidet grundsätzlich aus. Denn die Auslegung nach Sinn und Zweck (teleologische Auslegung) ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, welcher die erkennende Kammer folgt, keine zulässige Auslegungsmethode. Vielmehr steht es den Vertragsparteien frei, den OPS 8-980 um eine Personaluntergrenze im ärztlichen Bereich zu ergänzen. Dies erscheint insbesondere auch deshalb sinnvoll, weil sich die Vergütung der Prozedur an dem – gegenüber einer Normalstation – erhöhten pflegerischen und ärztlichen Personalaufwand bemisst. Eine derartige Korrektur ist jedoch für den streitigen Zeitraum und auch bis zum Tag der Entscheidung nicht erfolgt. Es ist nicht Aufgabe der Gerichte, fehlerhafte oder unvollständige Vergütungsregelung frei zu ergänzen.

Darüber hinaus kritisiert die Beklagte, dass die Behandlungsleitung durch den Facharzt L mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin nicht ausreichend sei, da seitens der Klägerin kein Vertreter desselben mit der Zusatzqualifikation Intensivmedizin benannt worden sei und L als Internist ebenfalls in der Lungenklinik der verantwortliche Arzt sei.

Auch insoweit ist dem Wortlaut des OPS 8-980 nicht zu entnehmen, dass auch der Vertreter der Behandlungsleitung über die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin verfügen muss und der Behandlungsleiter nicht auch weitere Stationen betreuen darf. Behandlungsleitung meint insoweit nur, dass ein Facharzt mit der Weiterbildung Intensivmedizin die medizinische Verantwortlichkeit trägt, diese aber durchaus zeitlich temporär abdelegieren kann. Er kann diese Leitung im Rahmen von Visiten, Besprechungen, Fallerörterungen und ähnlichem, bezogen auf den medizinischen Einzelfall, ausfüllen. Hierdurch wird nicht lediglich Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Organisationseinheit (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/ 15 R, juris Rn. 14), sondern für die medizinische Behandlung als solche übernommen. Inwieweit eine Delegation geschieht, bestimmt inwieweit eine "straffe" oder "lose" Leitung besteht, ändert aber nichts am Tatbestand der Leitung. Eine temporäre Komponente dergestalt, dass die ständige Anwesenheit der Leitung oder einen Vertreters erforderlich ist, enthält der Wortlaut des OPS und auch die Argumentation des BSG ("seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübender Facharzt", vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, a.a.O, Rn. 14) mithin nicht. Selbiges gilt für die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin für einen etwaigen Vertreter. Der Wortlaut spricht lediglich von der Notwendigkeit des Führens dieser Zusatzbezeichnung für die Behandlungsleitung. Diese verbleibt, wie dargestellt, auch im Rahmen einer etwaigen Delegation von Aufgaben auf Dritte bei L.

Insoweit ist es ebenso unschädlich, dass der Chefarzt L auch die Behandlungsleitung über die Lungenklinik führt, da dessen ständige Anwesenheit auf der Intensivstation sowieso keine Abrechnungsvoraussetzung des OPS-Kodes ist und die Behandlungsleitung auch während der Zeit der Tätigkeit in der Lungenklinik bei diesem (faktisch und rechtlich) verbleibt..

Die Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch auf Prozesszinsen - 2 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (§ 247 BGB) - ergibt sich aus § 69 Abs. 1 S 3 SGB V, §§ 291, 288 Abs. 1 S 2 BGB iVm § 15 Abs. 1 S 4 Landesvertrag NRW (vgl. Urteil des BSG vom 21.04.2015, B 1 KR 7/15 R in juris, Rn 21).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.