Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 77/17

Tatbestand:

Streitig ist die Genehmigung zur Beschäftigung einer Vorbereitungsassistentin in einem zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).

Der Kläger zu 1) ist ein MVZ mit Vertragszahnarztsitz in T B. Ihm gehörten in dem streitbefangenen Zeitraum neben dem zahnärztlichen Leiter sechs angestellte Zahnärztinnen und Zahnärzte an. Die Klägerin zu 2) ist approbierte Zahnärztin.

Unter dem 06.10.2016 beantragte der Kläger zu 1) die Genehmigung zur ganztägigen Beschäftigung der Klägerin zu 2) als Vorbereitungsassistentin. Mit Bescheid vom 18.10.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2017 lehnte die Beklagte den Antrag ab:

In dem MVZ sei Herr N I1 ein (richtig: I2 ) als Vorbereitungsassistent für den Zeitraum vom 01.11.2015 bis 31.10.2017 in Vollzeit genehmigt.

Gemäß § 32 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) sei pro Vertragszahnarzt die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten nach § 3 Abs. 2 lit. b, Abs. 3 Zahnärzte-ZV möglich. Ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt könne seiner Ausbildungsverpflichtung nur gegenüber einem einzigen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit gerecht werden. Insbesondere bestehe auch nicht die Möglichkeit, die Ausbildung eines weiteren in Vollzeit tätigen Assistenten auf einen seiner angestellten Zahnärzte zu übertragen. Das Recht zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten folge aus dem Status der Zulassung als Vertragszahnarzt.

Dasselbe müsse für ein MVZ gelten. Dies ergebe sich zum einen daraus, dass das MVZ der Leistungserbringer im Sinne des § 95 SGB V sei. Somit sei das MVZ als solches dem Vertragszahnarzt gleichzusetzen und nicht der darin tätige angestellte Zahnarzt. Dies folge aber auch aus § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV, wonach die Zahnärzte-ZV für MVZ und die dort und bei Vertragszahnärzten angestellten Zahnärzte entsprechend gelte. Die entsprechende Anwendung der Zahnärzte-ZV richte sich insoweit nach der konkreten in Bezug genommenen Regelung. Ziel der Vorbereitungszeit sei, dass der Vorbereitungsassistent mit den besonderen Bedingungen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit vertraut gemacht werde. Da der entsprechende Ansprechpartner im GKV-System der Vertragszahnarzt oder in einem MVZ der ärztliche Leiter sei, könne insoweit nur bei Zuordnung zu diesem der Ausbildungszweck gesichert werden. Schließlich dürfe gemäß § 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. Dies wäre jedoch der Fall, wenn man jedem angestellten Zahnarzt eines MVZ die Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten in Vollzeit ermöglichen würde.

Die Ausbildung der Klägerin zu 2) als einer weiteren in Vollzeit beschäftigten Vorbereitungsassistenz für den Kläger zu 1) könne demnach nicht auf einen angestellten Zahnarzt des MVZ übertragen werden.

Hiergegen richtet sich die am 13.04.2017 erhobene Klage. Zugleich haben der Kläger zu 1) und die Klägerin zu 2) in dem Verfahren S 2 KA 76/17 ER um Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes nachgesucht.

Die Klägerseite ist der Ansicht, in einem MVZ stehe nicht nur dem ärztlichen Leiter, sondern auch jedem angestellten Zahnarzt das Recht zu, einen Vorbereitungsassistenten auszubilden. Ein MVZ sei darauf ausgerichtet, die Patienten durch angestellte Zahnärzte zu behandeln, deren Zahl vom Gesetz nicht beschränkt werde. Dabei sei durch die Genehmigung der angestellten Zahnärzte sichergestellt, dass diese zulassungsfähig seien, d.h. auch eine eigene Vertragszahnarztpraxis führen könnten. Würde jedem der angestellten Zahnärzte ein Vorbereitungsassistent bewilligt, so wäre Sinn und Zweck der Regelung des § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV, nämlich die Überwachung und Anleitung des Vorbereitungsassistenten durch den jeweiligen angestellten Zahnarzt, gewährleistet. Daneben müsse zusätzlich auch noch der zahnärztliche Leiter des MVZ für die Einhaltung einer ordnungsgemäßen Ausbildung Sorge tragen.

Bei ärztlichen MVZ sei es zudem anerkannt, dass die Weiterbildung eines Weiterbildungsassistenten von angestellten Ärzten des MVZ, die über die Weiterbildungsbefugnis verfügten, vorgenommen werde. Der Gleichbehandlungsgrundsatz verbiete es insofern, ärztliche und zahnärztliche MVZ unterschiedlich zu behandeln.

Die Gefahr einer übergroßen Ausdehnung der Kassenpraxis bestehe nicht. Unter Berücksichtigung der Erhöhung der Punktmengengrenze um 25 % für Vorbereitungsassistenten würde sich in dem MVZ die Gesamtpunktmenge durch die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten um lediglich 3,57 % erhöhen.

Inzwischen habe auch das Sozialgericht (SG) Marburg durch Urteil vom 31.01.2018 - S 12 KA 572/17 - entsprechend der klägerischen Argumentation entschieden, dass ein Anspruch auf Genehmigung zur Beschäftigung eines weiteren Vorbereitungsassistenten zustehe. Auch die KZV Westfalen-Lippe billige mittlerweile MVZ mehrere Vorbereitungsassistenten zu.

In der mündlichen Verhandlung am 05.12.2018 hat die Klägerin zu 2) ihre Klage zurückgenommen.

Der Kläger zu 1) beantragt

festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 18.10.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2017 rechtswidrig war,

hilfsweise,

die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Sie verteidigt ihre Entscheidungen.

Für die Vermittlung der notwendigen vertragszahnärztlichen Kenntnisse im Rahmen der Vorbereitungszeit komme in einem MVZ allein dessen zahnärztlicher Leiter in Betracht. Habe das MVZ nur einen Leiter, sei der zahlenmäßige Umfang auf die Beschäftigung lediglich eines Vorbereitungsassistenten begrenzt. Die grundsätzliche Verpflichtung, durch Assistenten keine Praxisvergrößerung zu erreichen, beziehe sich auch auf Vorbereitungsassistenten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte, der Akte S 2 KA 76/17 ER sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese Inhalte sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs. 1 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) zulässig. Der Bescheid vom 18.10.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2017 hatte sich nach Klageerhebung dadurch erledigt, dass die Klägerin zu 2) nach Ablauf der Beschäftigungszeit des Vorbereitungsassistenten I2 zum 31.10.2017 als Vorbereitungsassistentin beschäftigt werden durfte, da das Kontingent an Vorbereitungsassistenten seitdem nicht mehr ausgeschöpft war. Der Gegenstand der streitbefangenen Regelung war damit entfallen. Das erforderliche Feststellungsinteresse ergibt sich aus einer Wiederholungsgefahr, da der Kläger zu 1) weiterhin die zeitgleiche Beschäftigung mehrerer Vorbereitungsassistenten in Vollzeit anstrebt, die zur Ausbildung jeweils auch einem der im MVZ angestellten Zahnärzte zugewiesen werden sollen.

Die angefochtenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig, da die Beklagte zu Recht die Genehmigung für die zeitgleiche Beschäftigung der Klägerin zu 2) neben der Beschäftigung des Vorbereitungsassistenten I2 abgelehnt hat.

Nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV bedarf die Genehmigung eines Assistenten zur Ableistung der in § 3 Abs. 2 lit. b) Zahnärzte-ZV vorgeschriebenen Vorbereitungszeit der Genehmigung der Beklagten. Die Formulierung "eines Assistenten" in § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV ist dahin zu verstehen, dass ein Vertragszahnarzt nur einen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit ausbilden darf; allenfalls erscheint die zeitgleiche Beschäftigung von höchstens zwei halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten denkbar, wenn sichergestellt ist, dass diese nur zeitversetzt tätig werden, also nicht gleichzeitig in der Praxis beschäftigt sind (LSG NRW, Urteile vom 10.05.2006 - L 11 KA 68/05 und L 11 KA 69/05 -).

Für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten in MVZ sind spezifische Besonderheiten zu berücksichtigen.

Nach § 72 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) gelten die Vorschriften dieses (Vierten) Kapitels, soweit sie sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. Diese "entsprechende" Anwendung führt nicht zu einer unterschiedslosen Anwendung aller für Ärzte geltenden Bestimmungen. Die Übertragung der für Ärzte geltenden Vorgaben ist nicht nur dann ausgeschlossen, wenn das Gesetz ausdrücklich von (nur) vertragsärztlichen bzw. (nur) von vertragszahnärztlichen Regelungen spricht, sondern immer schon dann, wenn sich aus dem systematischen Zusammenhang der maßgeblichen Vorschriften und dem Wesen der jeweiligen Regelungsmaterie ergibt, dass eine entsprechende Anwendung nicht in Betracht kommt, etwa weil dem die Grundstruktur des MVZ entgegensteht. So gibt es im Rahmen der §§ 69 ff. SGB V Vorschriften, die nach ihrem Sinngehalt gerade nur entweder für Ärzte oder nur für Zahnärzte gelten sollen oder die gerade nur auf Vertrags(zahn)ärzte und nicht auch auf MVZ passen (BSG, Urteil vom 16.05.2018 - B 6 KA 1/17 R - [Rn. 29]; vgl. allg. auch Zimmermann, Zahnärztliche MVZ nach dem GKV-VSG, MedR 2018, 662).

Die zahnärztliche Vorbereitungsassistenz dient Ausbildungszwecken im Rahmen des vertragszahnärztlichen Systems. Eine Vorbereitungszeit wird nur noch für Zahnärzte verlangt. Ärzte bedürfen seit 1994 einer mindestens dreijährigen (ab 2006 einer mindestens fünfjährigen) allgemeinmedizinischen Weiterbildung oder müssen Facharzt für ein bestimmtes Gebiet sein (vgl. § 95a SGB V, § 3 Ärzte-ZV). Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Approbation allein nicht ausreichend für eine vertragsärztliche Tätigkeit ist, verlangt aber für Ärzte aufgrund der mehrjährigen Weiterbildung nicht daneben eine zusätzliche Vorbereitungszeit, die z.T. in die Weiterbildung integriert ist. Für Zahnärzte hat er aber an der zweijährigen Vorbereitungszeit als Zulassungsvoraussetzung festgehalten (§ 95 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 SGB V, § 3 Abs. 2 lit. b Zahnärzte-ZV). Insofern liegen unterschiedliche Sachverhalte vor, die eine Gleichbehandlung ausschließen.

Zwar sind von der zweijährigen Vorbereitungszeit nur sechs Monate bei einem Vertragszahnarzt abzuleisten (§ 3 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV), und auch hiervon können noch drei Monate durch eine Tätigkeit bei einer Universitätszahnklinik ersetzt werden (Satz 3 der Vorschrift), während für die übrige Zeit "die Vorbereitung durch Tätigkeiten in unselbständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden" kann (Satz 2 der Vorschrift). Wird damit der Rechtsgrund des größeren Teils der geforderten Vorbereitung auch nicht von einem spezifisch vertragszahnärztlichen Aspekt, sondern vom übergreifenden Aspekt einer zusätzlichen praktischen Ausbildung getragen, so geht der Gesetzgeber davon aus, dass die zahnärztliche Universitätsausbildung weniger praxisbezogen ausgerichtet ist und es im Interesse des Gemeinwohls und damit auch des vertragszahnärztlichen Systems - das eine optimale zahnärztliche Versorgung gewährleisten soll - liegt, eine längere praktische Vorbereitungszeit zu fordern. Speziell mit der Vorbereitung nach § 3 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV soll sichergestellt werden, dass der Zahnarzt die Bedingungen und Erfordernisse der Erbringung vertragszahnärztlicher Leistungen in eigener Tätigkeit in der Praxis eines niedergelassenen Vertragszahnarztes kennengelernt hat, ehe er selbst als Vertragszahnarzt in eigener Praxis zugelassen werden kann. Demgegenüber dient die Teilnahme an einem Einführungslehrgang, der in einem engeren zeitlichen Zusammenhang vor der Zulassung als Vertragszahnarzt zurückgelegt werden muss (vgl. § 17 Zahnärzte-ZV), dem Kennenlernen der rechtlichen und verwaltungstechnischen Erfordernisse der vertragszahnärztlichen Tätigkeit (BSG, Urteil vom 08.05.1996 - 6 RKa 29/95 (Rn. 14); Meschke, in: Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2008, § 3 Zahnärzte-ZV, Rn. 21). Aus diesen Gründen hat das Bundessozialgericht die Vorbereitungszeit als zulässige Berufsausübungsregelung angesehen (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.1989 - 6 RKa 6/88 ([Rn. 23), SG Marburg, Beschluss vom 25.05.2005 - S 12 KA 43/05 ER -).

Diese Aspekte spiegeln auch die Richtlinien der Beklagten für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten (Rhein. Zahnärzteblatt 7/1989, S. 35 f.) wider. Nach deren Ziffer 2.3 ist der Praxisinhaber verpflichtet, den Vorbereitungsassistenten in praktischer zahnärztlicher Tätigkeit auf die Tätigkeit als frei praktizierender Kassenzahnarzt und auf die damit verbundenen zahnärztlichen Pflichten und Rechte vorzubereiten. Hierzu gehören auch die Abrechnungs- und Vertragskenntnisse, die ein frei praktizierender Kassenzahnarzt für seine Tätigkeit benötigt.

Solchen Anforderungen genügt aber nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt. Nur diese Personen bieten die Gewähr, die spezifisch vertragszahnärztlichen Belange in die Ausbildung im Rahmen der Vorbereitungszeit einzubringen. Angestellte Zahnärzte erfüllen die notwendige Eignung nicht.

Zwar ist der Status des angestellten (Zahn)Arztes demjenigen des Vertrags(zahn)arztes angenähert (BSG, Urteil vom 20.09.1995 - 6 RKa 37/94 - [Rn. 26]; Niggehoff, jurisPR-Medizinrecht 3/2016, Anm. 1). Das gilt insoweit, als angestellte (Zahn)Ärzte in fachlich-medizinischer Hinsicht dieselbe Funktion erfüllen wie zugelassene (niedergelassene) (Zahn)Ärzte, ihre Eignung derjenigen eines Vertrags(zahn)arztes entsprechen muss (§§ 32b Abs. 2 Satz 3, 21 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV) und sie sich in gleicher Weise fortbilden müssen (§ 95 d Abs. 5 SGB V). Allerdings rechnen sie nicht selbst gegenüber der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung ab, tragen nicht das wirtschaftliche Risiko ihrer (zahn)ärztlichen Tätigkeit und sind für die Wahrnehmung des Versorgungsauftrages nur arbeits- und ggf. disziplinarrechtlich (§§ 77 Abs. 3, 81 Abs. 5 SGB V), nicht aber persönlich verantwortlich. Der Status des angestellten (Zahn)Arztes und die daraus folgenden Rechte und Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung sind mit denen des zugelassenen Vertrags(zahn)arztes somit nicht identisch (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R (Rn. 15)); Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl. 2015, S. 503, Rn. 1270). Dementsprechend befreit die Anstellung eines Zahnarztes den Praxisinhaber gemäß § 4 Abs. 1 Satz 4 BMV-Z a.F./ § 8 Abs. 3 Satz 2 EKV-Z a.F. (§ 9 Abs. 3 Satz 2 BMV-Z n.F.) nicht davon, weiterhin persönlich die Praxisführung wahrzunehmen. Leistungen des angestellten Zahnarztes gegenüber gesetzlich Versicherten rechnet der Praxisinhaber nach § 4 Abs. 1 Satz 5 BMV-Z a.F./ § 8 Abs. 3 Satz 3 EKV-Z a.F. (§ 9 Abs. 3 Satz 3 BMV-Z n.F.) wie eigene Leistungen gegenüber der KZV ab. Der Praxisinhaber haftet für die Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten des Angestellten gemäß § 4 Abs. 1 Satz 2 BMV-Z a.F. wie für eigene Tätigkeiten. Er hat nach § 32b Abs. 3 Zahnärzte-ZV den angestellten Zahnarzt zur Erfüllung seiner vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten. Gemäß § 4 Abs. 1 Satz 6 BMV-Z a.F./ § 8 Abs. 3 Satz 4 EKV-Z a.F. (§ 9 Abs. 3 Satz 4 BMV-Z n.F.) hat der Vertragszahnarzt die angestellten Zahnärzte bei der Leistungserbringung persönlich abzuleiten und zu überwachen, wenngleich dies nicht notwendig die ständige persönliche Anwesenheit des Vertragszahnarztes erfordert (Stelzner, Rechtsfragen zahnärztlicher Kooperationen, 2009, S. 100).

Mit dem gegenüber dem Praxisinhaber reduzierten Kreis von Rechten und Pflichten des angestellten Zahnarztes verträgt es sich nicht, dem angestellten Zahnarzt die Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten zu gestatten. § 32 Abs. 4 Zahnärzte-ZV sieht ausdrücklich vor, dass der "Vertragszahnarzt", also der Praxisinhaber und damit Träger aller Rechte und Pflichten, Assistenten zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten hat. Für eine den Wortlaut übersteigende Auslegung besteht keine Veranlassung.

Bezogen auf ein zahnärztliches MVZ bedeutet dies, dass allein die in dem MVZ als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte dem Grunde nach in Betracht kommen, jeweils einen Vorbereitungsassistenten auszubilden. Ob der zahnärztliche Leiter eines MVZ, wenn er selbst nur angestellt ist, einen Anspruch auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten hat, konnte offen bleiben, da der zahnärztliche Leiter des Klägers zu 1) zugelassener Vertragszahnarzt ist. Keiner abschließenden Entscheidung bedurfte auch, ob und inwieweit hier die Vergrößerung der Kassenpraxis oder die Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs zu besorgen war (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R (Rn. 34)). Bei einer Erhöhung der Gesamtpunktmenge um 3,57 % durch die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten dürften Abstriche weder in der Behandlungsqualität gegenüber den Versicherten noch in der Ausbildungsqualität gegenüber den Vorbereitungsassistenten zu befürchten sein.

Mit der Genehmigung der Beschäftigung des Vorbereitungsassistenten I2 bis zum 31.10.2017 war danach das Kontingent an Vorbereitungsassistenten für den Kläger zu 1) ausgeschöpft. Eine Genehmigung zur Beschäftigung der Klägerin zu 2) als Vorbereitungsassistentin schied bis zu diesem Zeitpunkt aus.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1 Satz 1 (betreffend den Kläger zu 1), 155 Abs. 2 (betreffend die Klägerin zu 2), 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache hat die Kammer die Sprungrevision zugelassen (§ 161 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Die Handhabung der Genehmigung von Vorbereitungsassistenten in MVZ ist bei den einzelnen KZVen höchst unterschiedlich (vgl. Lück FD-MedizinR 2017, 393520). Höchstrichterliche Rechtsprechung zu der streitigen Rechtsfrage liegt nicht vor, nachdem die Sprungrevision zum Aktenzeichen B 6 KA 3/18 R durch Rücknahme erledigt worden ist.