Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 76/17 ER

Gründe:

Streitig ist die Genehmigung zur Beschäftigung einer Vorbereitungsassistentin in einem zahnärztlichen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).

Die Antragstellerin zu 1) ist ein MVZ mit Vertragszahnarztsitz in T1 B1. Ihm gehören neben dem ärztlichen Leiter sechs angestellte Zahnärztinnen und Zahnärzte an, unter ihnen auch B2 L. Die Antragstellerin zu 2) ist approbierte Zahnärztin.

Unter dem 06.10.2016 beantragte die Antragstellerin zu 1) die Genehmigung zur ganztägigen Beschäftigung der Antragstellerin zu 2) als Vorbereitungsassistentin. Mit Bescheid vom 18.10.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2017 lehnte die Antragsgegnerin den Antrag ab:

In dem MVZ sei Herr N I (richtig: I) als Vorbereitungsassistent für den Zeitraum vom 01.11.2015 bis 31.10.2017 in Vollzeit genehmigt.

Gemäß § 32 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) sei pro Vertragszahnarzt die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten nach § 3 Abs. 2 lit. b, Abs. 3 Zahnärzte-ZV möglich. Ein in Einzelpraxis tätiger Vertragszahnarzt könne seiner Ausbildungsverpflichtung nur gegenüber einem einzigen Vorbereitungsassistenten in Vollzeit gerecht werden. Insbesondere bestehe auch nicht die Möglichkeit, die Ausbildung eines weiteren in Vollzeit tätigen Assistenten auf einen seiner angestellten Zahnärzte zu übertragen. Das Recht zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten folge aus dem Status der Zulassung als Vertragszahnarzt.

Dasselbe müsse für ein MVZ gelten. Dies ergebe sich zum einen daraus, dass das MVZ der Leistungserbringer im Sinne des § 95 SGB V sei. Somit sei das MVZ als solches dem Vertragszahnarzt gleichzusetzen und nicht der darin tätige angestellte Zahnarzt. Dies folge aber auch aus § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV, wonach die Zahnärzte-ZV für MVZ und die dort und bei Vertragszahnärzten angestellten Zahnärzte entsprechend gelte. Die entsprechende Anwendung der Zahnärzte-ZV richte sich insoweit nach der konkreten in Bezug genommenen Regelung. Ziel der Vorbereitungszeit sei, dass der Vorbereitungsassistent mit den besonderen Bedingungen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit vertraut gemacht werde. Da der entsprechende Ansprechpartner im GKV-System der Vertragszahnarzt oder in einem MVZ der ärztliche Leiter sei, könne insoweit nur bei Zuordnung zu diesem der Ausbildungszweck gesichert werden.

Schließlich dürfe gemäß § 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. Dies wäre jedoch der Fall, wenn man jedem angestellten Zahnarzt eines MVZ die Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten in Vollzeit ermöglichen würde.

Die Ausbildung der Antragstellerin zu 2) als einer weiteren in Vollzeit beschäftigten Vorbereitungsassistenz für die Antragstellerin zu 1) könne demnach nicht auf einen angestellten Zahnarzt des MVZ übertragen werden.

Hiergegen richtet sich die am 13.04.2017 zum Aktenzeichen S 2 KA 77/17 erhobene Klage in der Hauptsache. Zugleich begehren die Antragstellerinnen die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes.

Die Antragstellerinnen sind der Ansicht, in einem MVZ stehe nicht nur dem ärztlichen Leiter, sondern auch jedem angestellten Zahnarzt das Recht zu, einen Vorbereitungsassistenten auszubilden. Ein MVZ sei darauf ausgerichtet, die Patienten durch angestellte Zahnärzte zu behandeln, deren Zahl vom Gesetz nicht beschränkt werde. Dabei sei durch die Genehmigung der angestellten Zahnärzte sichergestellt, dass diese zulassungsfähig seien, d. h. auch eine eigene Vertragszahnarztpraxis führen könnten. Würde jedem der angestellten Zahnärzte ein Vorbereitungsassistent bewilligt, so wäre Sinn und Zweck der Regelung des § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV, nämlich die Überwachung und Anleitung des Vorbereitungsassistenten durch den jeweiligen angestellten Zahnarzt, gewährleistet. Daneben müsse zusätzlich auch noch der zahnärztliche Leiter des MVZ für die Einhaltung einer ordnungsgemäßen Ausbildung Sorge tragen.

Bei ärztlichen MVZ sei es zudem anerkannt, dass die Weiterbildung eines Weiterbildungsassistenten von angestellten Ärzten des MVZ, die über die Weiterbildungsbefugnis verfügten, vorgenommen werde. Der Gleichbehandlungsgrundsatz verbiete es insofern, ärztliche und zahnärztliche MVZ unterschiedlich zu behandeln.

Die Gefahr einer übergroßen Ausdehnung der Kassenpraxis bestehe nicht. Unter Berücksichtigung der Erhöhung der Punktmengengrenze um 25 % für Vorbereitungsassistenten würde sich in dem MVZ die Gesamtpunktmenge durch die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten um lediglich 3,57 % erhöhen.

Die Sache sei auch eilig. Die Antragstellerin zu 2) habe mit der Kündigung ihres Arbeitsvertrages gedroht, wenn sie nicht bis zum 30.05.2017 als Vorbereitungsassistentin genehmigt werde. Sie befürchte ohne Aussicht auf Anschlussbeschäftigung finanzielle Nachteile erheblicher Art. Solche drohten auch der Antragstellerin zu 1), welche die Antragstellerin zu 2) bereits seit dem 01.11.2016 ausbilde, aber gegenwärtig nur im privatzahnärztlichen Bereich beschäftigen könne.

Die Antragstellerinnen beantragen wegen der Dringlichkeit:

1. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Verfügung bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens verpflichtet, der Antragstellerin zu 1) die Beschäftigung der Antragstellerin zu 2) für den Zeitraum vom 01.11.2016 bis 31.10.2018 bzw. 2 Jahre nach Erlass der Verfügung als Vorbereitungsassistentin nach § 32 Zahnärzte-ZV einstweilen zu genehmigen.

2. Hilfsweise: Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Verfügung bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens verpflichtet, der Antragstellerin zu 1) die Beschäftigung der Antragstellerin zu 2) für den Zeitraum vom 01.11.2016 bis 31.10.2018 bzw. 2 Jahre nach Erlass der Verfügung als Vorbereitungsassistentin nach § 32 Zahnärzte-ZV einstweilen mit der Maßgabe zu genehmigen, dass die Ausbildung im MVZ nicht dem ärztlichen Leiter, Herrn T2, sondern dem im MVZ angestellten Zahnarzt B2 L übertragen wird.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Anträge zurückzuweisen.

Der Antrag der Antragstellerin zu 2) sei unzulässig, da das Recht auf Beschäftigung angestellter Zahnärzte bzw. Vorbereitungsassistenten ein originäres Recht des zugelassenen Praxisinhabers sei.

Der Antrag der Antragstellerin zu 1) sei unbegründet.

Für die Vermittlung der notwendigen vertragszahnärztlichen Kenntnisse im Rahmen der Vorbereitungszeit komme in einem MVZ allein dessen zahnärztlicher Leiter in Betracht. Habe das MVZ nur einen Leiter, sei der zahlenmäßige Umfang auf die Beschäftigung lediglich eines Vorbereitungsassistenten begrenzt. Die grundsätzliche Verpflichtung, durch Assistenten keine Praxisvergrößerung zu erreichen, beziehe sich auch auf Vorbereitungsassistenten. Ein Anordnungsgrund sei nicht ersichtlich.

II.

Die Anträge auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes waren insgesamt zurückzuweisen.

Der Antrag der Antragstellerin zu 2) ist nicht statthaft.

Die Anstellungsmöglichkeit ist nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw. des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet. Adressat der Anstellungsgenehmigung ist also das MVZ, das durch die Genehmigung zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis berechtigt wird - nicht der angestellte Arzt. Aus diesem Grund ist der anzustellende oder bereits angestellte Arzt auch in einem Rechtsstreit über die Anstellungsgenehmigung nicht notwendig beizuladen. Etwas Anderes folgt auch nicht aus der mittelbaren Betroffenheit des angestellten Arztes in seinem Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 25/14 R (Rn. 15) m.w.N.). Für Vorbereitungsassistenten gilt insoweit nichts Anderes.

Der Antrag der Antragstellerin zu 1) ist statthaft, aber unbegründet.

Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann das Gericht der Hauptsache, soweit - wie hier - ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (sog. Regelungsanordnung).

Der Erlass einer einstweiligen Anordnung verlangt dabei grundsätzlich die Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache (Anordnungsanspruch) sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung (Anordnungsgrund; vgl. zu diesen Voraussetzungen im Einzelnen LSG NRW, Beschluss vom 16.11.2015 - L 11 KA 42/15 B - m.w.N.).

Ein Anordnungsanspruch besteht bei der gebotenen summarischen Prüfung nicht.

Die zahnärztliche Vorbereitungsassistenz dient Ausbildungszwecken im Rahmen des vertragszahnärztlichen Systems. Eine Vorbereitungszeit wird nur noch für Zahnärzte verlangt. Ärzte bedürfen seit 1994 einer mindestens dreijährigen (ab 2006 einer mindestens fünfjährigen) allgemeinmedizinischen Weiterbildung oder müssen Facharzt für ein bestimmtes Gebiet sein (vgl. § 95 a Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), § 3 Ärzte-ZV). Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Approbation allein nicht ausreichend für eine vertragsärztliche Tätigkeit ist, verlangt aber für Ärzte aufgrund der mehrjährigen Weiterbildung nicht daneben eine zusätzliche Vorbereitungszeit, die z. T. in die Weiterbildung integriert ist. Für Zahnärzte hat er aber an der zweijährigen Vorbereitungszeit als Zulassungsvoraussetzung festgehalten (§ 95 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 SGB V, § 3 Abs. 2 lit. b Zahnärzte-ZV). Insofern liegen unterschiedliche Sachverhalte vor, die eine Gleichbehandlung ausschließen.

Zwar sind von der zweijährigen Vorbereitungszeit nur sechs Monate bei einem Vertragszahnarzt abzuleisten (§ 3 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV), und auch hiervon können noch drei Monate durch eine Tätigkeit bei einer Universitätszahnklinik ersetzt werden (Satz 3 der Vorschrift), während für die übrige Zeit "die Vorbereitung durch Tätigkeiten in unselbständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden" kann (Satz 2 der Vorschrift). Wird damit der Rechtsgrund des größeren Teils der geforderten Vorbereitung auch nicht von einem spezifisch vertragszahnärztlichen Aspekt, sondern vom übergreifenden Aspekt einer zusätzlichen praktischen Ausbildung getragen, so geht der Gesetzgeber davon aus, dass die zahnärztliche Universitätsausbildung weniger praxisbezogen ausgerichtet ist und es im Interesse des Gemeinwohls und damit auch des vertragszahnärztlichen Systems - das eine optimale zahnärztliche Versorgung gewährleisten soll - liegt, eine längere praktische Vorbereitungszeit zu fordern. Speziell mit der Vorbereitung nach § 3 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV soll sichergestellt werden, dass der Zahnarzt die Bedingungen und Erfordernisse der Erbringung vertragszahnärztlicher Leistungen in eigener Tätigkeit in der Praxis eines niedergelassenen Vertragszahnarztes kennengelernt hat, ehe er selbst als Vertragszahnarzt in eigener Praxis zugelassen werden kann. Demgegenüber dient die Teilnahme an einem Einführungslehrgang, der in einem engeren zeitlichen Zusammenhang vor der Zulassung als Vertragszahnarzt zurückgelegt werden muss (vgl. § 17 Zahnärzte-ZV), dem Kennenlernen der rechtlichen und verwaltungstechnischen Erfordernisse der vertragszahnärztlichen Tätigkeit (BSG, Urteil vom 08.05.1996 - 6 RKa 29/95 (Rn. 14); Meschke, in: Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2008, § 3 Zahnärzte-ZV, Rn. 21). Aus diesen Gründen hat das Bundessozialgericht die Vorbereitungszeit als zulässige Berufsausübungsregelung angesehen (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.1989 - 6 RKa 6/88 (Rn. 23), SG Marburg, Beschluss vom 25.05.2005 - S 12 KA 43/05 ER -).

Diese Aspekte spiegeln auch die Richtlinien der Antragsgegnerin für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten (Rhein. Zahnärzteblatt 7/1989, S. 35 f.) wider. Nach deren Ziffer 2.3 ist der Praxisinhaber verpflichtet, den Vorbereitungsassistenten in praktischer zahnärztlicher Tätigkeit auf die Tätigkeit als frei praktizierender Kassenzahnarzt und auf die damit verbundenen zahnärztlichen Pflichten und Rechte vorzubereiten. Hierzu gehören auch die Abrechnungs- und Vertragskenntnisse, die ein frei praktizierender Kassenzahnarzt für seine Tätigkeit benötigt.

Solchen Anforderungen genügt aber nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt. Nur diese Personen bieten die Gewähr, die spezifisch vertragszahnärztlichen Belange in die Ausbildung im Rahmen der Vorbereitungszeit einzubringen. Angestellte Zahnärzte erfüllen die notwendige Eignung nicht.

Zwar ist der Status des angestellten (Zahn)Arztes demjenigen des Vertrags(zahn)arztes angenähert (BSG, Urteil vom 20.09.1995 - 6 RKa 37/94 (Rn. 26); Niggehoff, jurisPR-Medizinrecht 3/2016, Anm. 1). Das gilt insoweit, als angestellte (Zahn)Ärzte in fachlich-medizinischer Hinsicht dieselbe Funktion erfüllen wie zugelassene (niedergelassene) (Zahn)Ärzte, ihre Eignung derjenigen eines Vertrags(zahn)arztes entsprechen muss (§§ 32 b Abs. 2 Satz 3, 21 Ärzte-ZV / Zahnärzte-ZV) und sie sich in gleicher Weise fortbilden müssen (§ 95 d Abs. 5 SGB V). Allerdings rechnen sie nicht selbst gegenüber der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung ab, tragen nicht das wirtschaftliche Risiko ihrer (zahn)ärztlichen Tätigkeit und sind für die Wahrnehmung des Versorgungsauftrages nur arbeits- und ggf. disziplinarrechtlich (§§ 77 Abs. 3, 81 Abs. 5 SGB V), nicht aber persönlich verantwortlich. Der Status des angestellten (Zahn)Arztes und die daraus folgenden Rechte und Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung sind mit denen des zugelassenen Vertrags(zahn)arztes somit nicht identisch (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R (Rn. 15)); Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl. 2015, S. 503, Rn. 1270).

Dementsprechend befreit die Anstellung eines Zahnarztes den Praxisinhaber gemäß § 4 Abs. 1 Satz 4 BMV-Z / § 8 Abs. 3 Satz 2 EKV-Z nicht davor, weiterhin persönlich die Praxisführung wahrzunehmen. Leistungen des angestellten Zahnarztes gegenüber gesetzlich Versicherten rechnet der Praxisinhaber nach § 4 Abs. 1 Satz 5 BMV-Z / § 8 Abs. 3 Satz 3 EKV-Z wie eigene Leistungen gegenüber der KZV ab. Der Praxisinhaber haftet für die Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten des Angestellten gemäß § 4 Abs. 1 Satz 2 BMV-Z wie für eigene Tätigkeiten. Er hat nach § 32 b Abs. 3 Zahnärzte-ZV den angestellten Zahnarzt zur Erfüllung seiner vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten. Gemäß § 4 Abs. 1 Satz 6 BMV-Z / § 8 Abs. 3 Satz 4 EKV-Z hat der Vertragszahnarzt die angestellten Zahnärzte bei der Leistungserbringung persönlich abzuleiten und zu überwachen, wenngleich dies nicht notwendig die ständige persönliche Anwesenheit des Vertragszahnarztes erfordert (Stelzner, Rechtsfragen zahnärztlicher Kooperationen, 2009, S. 100).

Mit dem gegenüber dem Praxisinhaber reduzierten Kreis von Rechten und Pflichten des angestellten Zahnarztes verträgt es sich nicht, dem angestellten Zahnarzt die Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten zu gestatten. § 32 Abs. 4 Zahnärzte-ZV sieht ausdrücklich vor, dass der "Vertragszahnarzt", also der Praxisinhaber und damit Träger aller Rechte und Pflichten, Assistenten zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten hat. Für eine den Wortlaut übersteigende Auslegung besteht keine Veranlassung.

Bezogen auf ein zahnärztliches MVZ bedeutet dies, dass allein die in dem MVZ als Vertragszahnärzte tätigen Zahnärzte dem Grunde nach in Betracht kommen, jeweils einen Vorbereitungsassistenten auszubilden. Ob und inwieweit dadurch die Vergrößerung der Kassenpraxis oder die Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs zu besorgen ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Das vorliegende Verfahren bietet dafür keinen Anlass, denn der Antragstellerin zu 1) gehört mit ihrem ärztlichen Leiter lediglich ein Vertragszahnarzt an.

Mit der Genehmigung der Beschäftigung des Vorbereitungsassistenten N I bis zum 31.10.2017 ist das Kontingent an Vorbereitungsassistenten für die Antragstellerin zu 1) somit gegenwärtig ausgeschöpft.

Es besteht auch kein Anordnungsgrund. Soweit die Antragstellerin zu 1) vorträgt, durch die mitgeteilte Kündigung der Antragstellerin zu 2) zum 30.05.2017 im Falle der Nichtgenehmigung ihrer Vorbereitungsassistenz drohe ihr der Verlust eines Arbeitsplatzes und die Chance, die Antragstellerin zu 2) später als angestellte Zahnärztin zu beschäftigen, führt dies nicht weiter. Ein Anordnungsgrund besteht dann nicht, wenn behauptete "schwere und nicht anders abwendbare Nachteile" erst als Folge von eigenverantwortlichen Dispositionen der betroffenen Ärzte eintreten, die der Auffassung sind, ihre Beurteilung der Anspruchs- und Rechtslage werde sich trotz ggf. entgegenstehender gesetzlicher und vertraglicher Regelungen im Ergebnis durchsetzen (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 05.12.2012 - L 11 KA 121/12 B ER - m.w.N.). Die Folgen unternehmerischer Entscheidungen, hier die nur eingeschränkte Möglichkeit der Beschäftigung der Antragstellerin zu 2) mit der Behandlung von Privatpatienten, trägt die Antragstellerin zu 1); dies rechtfertigt keine Modifikation der rechtlichen Vorgaben.

Die Kostenentscheidung folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 2, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).