Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 144/15

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der Entziehung der Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung wegen Verletzung der Verpflichtung zum Nachweis der Fortbildung.

Der im Jahr 1949 geborene Kläger ist praktischer Arzt und war seit dem 00.00.1992 in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Unter dem 19.03.2009 wies die Beigeladene zu 7) den Kläger darauf hin, dass er bis zum 30.06.2009 einen Fortbildungsnachweis in einem Umfang von 250 Punkten zu erbringen habe.

Mit Schreiben vom 25.11.2009 wies die Beigeladene zu 7) den Kläger darauf hin, dass der Fortbildungsnachweis nicht erbracht sei und er mit einer Honorarkürzung in Höhe von 10 % rechnen müsse.

Mit Schreiben vom 21.03.2011 wies die Beigeladene zu 7) den Kläger darauf hin, dass ihm wegen unterbliebenen Fortbildungsnachweises nunmehr eine Honorarkürzung in Höhe von 25 % drohe.

Unter dem 25.11.2009 beantragte die Beigeladene zu 7) gegenüber dem Zulassungsausschuss für Ärzte in E, dem Kläger gemäß § 27 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen. Zur Begründung führte sie aus, der Kläger habe seine vertragsärztlichen Pflichten durch bewusste Umgehung gröblich verletzt. Danach hätten in den Quartalen III/2009 bis I/2011 Honorarkürzungen stattgefunden. In einem ergänzenden Schreiben vom 06.08.2014 wies die Beigeladene zu 7) darauf hin, dass sie gegen den Kläger mit Beschluss vom 11.07.2012 eine Geldbuße in Höhe von 2.500,00 Euro festgesetzt und diesen unter dem 10.07.2014 auf den drohenden Zulassungsentzug hingewiesen habe. Der Kläger habe weder dazu Stellung genommen noch den Fortbildungsnachweis erbracht. Ihr Vertrauen in ein vertragskonformes Verhalten sei erheblich gestört, eine weitere Zusammenarbeit mit dem Kläger sei ihr nicht zumutbar.

Unter dem 11.07.2014 erhielt der Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Im Rahmen der Sitzung des Zulassungsausschusses für Ärzte in E am 30.10.2014 erklärte der Kläger, dass er gewillt sei, sich in das System einzuordnen. Die Ursachen der unterbliebenen Fortbildung seien in Belastungen des Praxisalltags zu sehen. Darüber hinaus hätten im Jahr 2005 ein Wohnungsbrand, Rohrbrüche und ein Einbruch in dem Lager stattgefunden, in dem sich seine Fortbildungsunterlagen befunden hätten. Im Übrigen sei er der Annahme gewesen, dass die Fortbildungsnachweise automatisch an die Beigeladene zu 7) weitergeleitet würden. Der Kläger legte nunmehr Fortbildungsnachweise in einem Umfang von 30 Punkten vor.

Mit Beschluss vom 25.11.2014 entzog der Zulassungsausschuss für Ärzte E dem Kläger die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Er stellte darauf ab, dass der Kläger für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit gemäß § 21 Ärzte-ZV ungeeignet sei. Stichtag für den Nachweis, dass er seiner Fortbildungsverpflichtung nachgekommen sei, sei der 30.06.2009 gewesen. Auch mehr als fünf Jahre später habe der Kläger diesen Nachweis aber nicht erbracht.

Der Kläger erhob am 26.11.2014 Widerspruch.

Im Rahmen der Sitzung des Beklagten am 18.03.2015 zeigte sich der Kläger erneut einsichtig. Er legte ein Fortbildungskonto der Ärztekammer Nordrhein mit einem Stand von 239 Punkten für die Zeit von 2009 bis zum 01.02.2015 vor.

Mit Beschluss vom selben Tag, als Bescheid ausgefertigt am 08.04.2015, wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Der Beklagte nahm Bezug auf § 95d Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V). Dieser konkretisiere den besonderen Grund der gröblichen Pflichtverletzung des § 95 Abs. 6 SGB V. Maßgebend sei, dass der Kläger für den Zeitraum 2009 bis 2014 keine Nachweise erbracht habe, Honorarkürzungen von erheblichem Gewicht vorgenommen worden seien und eine Disziplinarmaßnahme erfolgt sei. Schwierige private Lebensumstände entbänden Vertragsärzte nicht von ihren vertragsärztlichen Pflichten. Gegebenenfalls wäre der Vertragsarzt gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen.

Am 06.05.2015 hat der Kläger Klage erhoben. Der Kläger macht geltend, er habe im Zeitraum August 2009 bis Juli 2014 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte erworben. Zutreffend sei allerdings, dass dies in dem Zeitraum 2004 bis 2009 zuzüglich einer zweijährigen Karenzzeit unterblieben sei. Innerhalb seines Beurteilungsspielraums habe der Beklagte Härtegründe zu berücksichtigen. Bei ihm komme zum Tragen, dass im Jahr 2005 ein Brand in der gemeinsam mit seiner betagten Mutter bewohnten Wohnung stattgefunden habe. Anschließend habe er eine neue Wohnung suchen müssen. Später habe sich bei seiner Mutter auch noch eine Pflegebedürftigkeit eingestellt. Gleichzeitig sei die Praxistätigkeit aufrecht zu erhalten gewesen. Dass er diese Umstände nicht ausführlich dargestellt habe, sei seinem zurückhaltenden Naturell zuzuschreiben. Der Beklagte möge auch berücksichtigen, dass er seiner Fortbildungsverpflichtung ab dem Monat August 2009 wieder nachgekommen sei. Der Entzug der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung gefährde seine Existenz.

Zur Ergänzung seiner Klagebegründung hat der Kläger eine Dokumentation seiner Fortbildungspunkte für den Zeitraum 01.07.2009 bis 22.03.2015 sowie einen Einsatzbericht der Feuerwehr E anlässlich des Brandes in seiner Wohnung vorgelegt.

Der Kläger beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 18.03.2015 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte sieht keine Veranlassung, von dem streitgegenständlichen Beschluss abzuweichen.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt und sich zum Verfahren nicht geäußert.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte des Beklagten und der beigezogenen Verwaltungsakte des Zulassungsausschusses für Ärzte E Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage hat keinen Erfolg.

Die insbesondere fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Der Kläger ist durch den Beschluss vom 18.03.2015, mit dem der Beklagte den Widerspruch gegen die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte E vom 25.11.2014 zurückwies, nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG beschwert. Der Beschluss ist rechtmäßig.

Rechtsgrundlage des Beschlusses ist § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V.

Nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist die Zulassung unter anderem zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt.

Eine Pflichtverletzung ist als gröblich anzusehen, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (Bundessozialgericht (BSG), Beschlüsse vom 28.10.2015, Az.: B 6 KA 36/15 B, und vom 11.02.2015, Az.: B 6 KA 37/14 B). Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (BSG a.a.O.). Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist, ist Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen (BSG a.a.O.).

Ein Beispiel einer gröblichen Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten nennt § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V (Sozialgericht (SG) Marburg, Gerichtsbescheid vom 23.05.2016, Az.: S 12 KA 2/16, unter Bezugnahme auf BSG a.a.O.). Danach soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbringt.

Nach der Gesetzesbegründung stellt die Nichterfüllung der Fortbildungspflicht in aller Regel eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten dar, weshalb die Verpflichtung zur Antragstellung für den Regelfall vorgeschrieben werde (SG Marburg a.a.O.). Ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungsverpflichtung nicht oder nur unzureichend nachkomme und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lasse, verweigere sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung und verletze seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich (SG Marburg a.a.O. unter Bezugnahme auf BT-Drs. 15/1525, S. 110). Lediglich in atypischen Ausnahmefällen kann die Kassenärztliche Vereinigung von einer Antragstellung absehen (SG Marburg a.a.O.).

Verfassungsrechtlichen Bedenken gegen § 95d SGB V bestehen nicht (SG Marburg a.a.O. unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 11.02.2015, Az.: B 6 KA 19/14 R). Die Fortbildungspflicht dient der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung, und die für den Fall der Verletzung dieser Verpflichtung vorgesehenen Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung stehen im Einklang mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) (SG Marburg a.a.O. unter Bezugnahme auf BSG, Beschluss vom 28.10.2015, Az.: B 6 KA 36/15 B). Die Zulassungsentziehung ist nicht unverhältnismäßig, da § 95d Abs. 3 SGB V ein abgestuftes Programm vorgibt, das den Anforderungen an den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz genügt (SG Marburg a.a.O. unter Bezugnahme auf BSG, Beschluss vom 10.04.2015, Az.: B 6 KA 13/15 B).

Die Regelung des § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V steht im Kontext des § 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V, der den Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Sie steht weiter im Kontext des § 95d Abs. 3 Satz 1, 3 SGB V, der den Vertragsarzt verpflichtet, alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nachgekommen ist, und die Kassenärztliche Vereinigung, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen und ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert, wenn ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Schließlich ist in diesem Zusammenhang die Regelung des § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V zu berücksichtigen, dass ein Vertragsarzt die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen kann, wobei die nachgeholte Fortbildung auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet wird. Dabei regeln die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung sowie das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung; die Regelungen sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich (§ 95d Abs. 6 SGB V).

§ 1 Abs. 3 der Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V bestimmt, dass innerhalb des gesetzlich vorgeschriebenen Fünfjahreszeitraums insgesamt mindestens 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen sind. In Übereinstimmung damit wird gemäß § 5 Abs. 2 der Fortbildungsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte vom 23.11.2013 ein Fortbildungszertifikat erteilt, wenn die Ärztin oder der Arzt innerhalb eines der Antragstellung vorausgehenden Zeitraums von fünf Jahren Fortbildungsmaßnahmen abgeschlossen hat, welche in ihrer Summe die Mindestbewertung von 250 Punkten erreichen.

Der Fünfjahreszeitraum im Sinne des § 95d Abs. 3 SGB V zuzüglich der Karenzzeit von zwei Jahren umfasst im Fall des Klägers den Zeitraum 01.07.2004 bis 30.06.2011. Es ist unstreitig, dass der Kläger in diesem Zeitraum die erforderlichen Fortbildungsnachweise im Umfang von 250 Punkten nicht erbracht hat. Am 18.03.2015, dem maßgebenden Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, wies das Konto des Klägers 239 Fortbildungspunkte auf. Diese resultierten aus der Zeit nach dem 01.07.2009. Bis zum 30.06.2011 hatte der Kläger lediglich 30 Punkte nachgewiesen.

Einen Ausnahmetatbestand erfüllt der Kläger ebenfalls nicht.

Zwar kann die Kassenärztliche Vereinigung in atypischen Ausnahmefällen wie dem Fehlen nur weniger Fortbildungsstunden oder, wenn ein Genügen der Fortbildungspflicht für den Nachfolgezeitraum bereits absehbar ist, von einer Antragstellung absehen (SG Marburg a.a.O.). Für den Zeitraum 01.07.2004 bis 30.06.2011 waren, wie dargestellt, lediglich 30 von 250 Fortbildungspunkten nachgewiesen. Für den Nachfolgezeitraum 01.07.2009 bis 30.06.2014 handelte es sich lediglich um 178 von 250 Punkten. Sofern die Ärztekammer Nordrhein unter dem 11.11.2016 mitteilte, dass der Kläger bis zum 25.05.2014 die fehlenden Fortbildungspunkte nachgeholt habe, war dies im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung am 18.03.2015 nach Auffassung der Kammer nicht absehbar, denn bis zu diesem Zeitpunkt hatte der Kläger ausweislich der Verwaltungsakte des Beklagten erst einen Nachweis über 239 von 250 Punkten erbracht.

Im Übrigen hat der Kläger ausschließlich persönliche Gründe für die Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung und den entsprechenden Nachweis angeführt. Er berief sich zunächst auf Belastungen des Praxisalltags sowie einen Wohnungsbrand im Jahr 2005, Rohrbrüche und einen Einbruch in dem Lager, in dem sich seine Fortbildungsunterlagen befunden hätten, und im weiteren Verfahrensverlauf zusätzlich auf das Erfordernis der Suche einer neuen Wohnung und die Pflegebedürftigkeit seiner Mutter. Diese von dem Kläger unverschuldeten Umstände können keine Berücksichtigung finden, denn der Gesetzgeber legt zugrunde, dass ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt, wenn er fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt, sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt und sich damit hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert (SG Marburg a.a.O.). Das Verhalten eines Vertragsarztes, der insgesamt sieben Jahre nahezu ungenutzt verstreichen lässt, um seiner Fortbildungspflicht nachzukommen, und der in dieser Zeit alle Hinweise und Anfragen der Kassenärztlichen Vereinigung ignoriert, lässt nur den Schluss auf eine Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten zu (SG Marburg a.a.O.). Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs. 6 SGB V ist im Übrigen nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (BSG, Beschluss vom 11.02.2015, Az.: B 6 KA 37/14 B). Dies beruht darauf, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSG, a.a.O.; dass., Beschluss vom 28.10.2015, Az.: B 6 KA 36/15 B).

Sofern der Kläger ab dem Monat November 2011 wieder eine regelmäßige Fortbildungstätigkeit betrieben und diese im Jahr 2014 noch verstärkt hat, rechtfertigt dies keine andere Bewertung. Denn die Erfüllung der Fortbildungspflicht nach Verstreichen der zweijährigen Nachfrist kann bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (SG Marburg a.a.O. unter Bezugnahme auf BSG, Beschluss vom 28.10.2015, Az.: B 6 KA 36/15 B). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen (BSG a.a.O.). Sie können jedoch die Grundlage für einen Antrag auf Neuzulassung bilden.

Die Rechtsfolge des § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist gebunden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsge¬richtsordnung (VwGO). Danach trägt der Unterliegende die Kosten des Verfahrens. Die Kostenentscheidung berücksichtigt im Übrigen § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 162 VwGO. Danach sind die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt. Hier ist maßgebend, dass die Beigeladene zu 7) einen Antrag gestellt hat, damit ein Kostenrisiko eingegangen ist und obsiegt hat, während die übrigen Beigeladenen zu 1) bis 6) keine Anträge gestellt haben und damit kein Kostenrisiko im Sinne des § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 3 VwGO eingegangen sind. Dieser bestimmt, dass dem Beigeladenen Kosten nur auferlegt werden können, wenn er Anträge gestellt hat.