Sozialgericht Düsseldorf, 14 KA 198/02

Tatbestand:

Nach der Abtrennung von verschiedenen anderen Streitpunkten wendet sich der Kläger in diesem Verfahren jetzt allein gegen Kürzungsmaßnahmen nach § 7 Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten auf Grund eines Fallzahlzuwachses in den Quartalen 1 und 2/98.

Der Kläger nimmt als fachärztlich tätiger ….. in ….. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In den Quartalen 1 und 2/98 überschritten seine Fallzahlen die durchschnittlichen Fallzahlen seiner Fachgruppe um mehr als 10 %. Mit Bescheiden vom 13.07.1998 (betreffend Quartal 1/98) sowie vom

08.10.1998 (betreffend Quartal 2/98) kürzte die Beklagte das Honorar des Klägers um 28.176,63 DM bzw. 8.620,53 DM, und zwar gestützt auf § 7 Abs. 1 HVM. Danach durfte für einen Arzt mit mehr als 110 % der durchschnittlichen Fallzahlen seiner Fachgruppe der Fallzahlzuwachs im Vergleich zum Vorjahresquartal maximal 5 % betragen. Bei Überschreitung der Zuwachsgrenze wurde die Honorarforderung um eine bestimmte Punktzahl gekürzt, die sich aus dem Produkt des von dem einzelnen Arzt durchschnittlich abgerechneten Fallwertes und der Anzahl seiner über der Zuwachsgrenze liegenden Behandlungsfälle ergab. Hiergegen hat der Kläger Widerspruch erhoben und -soweit für das hier streitige Thema relevant- vorgetragen, eine Kürzung nach § 7 HVM habe bei ihm nicht durchgeführt werden dürfen. Denn er unterschreite im Quartal 1/98 die Vergleichsgruppe um 29 % (gemeint ist hier ersichtlich der Wert der Gesamtleistungen (ohne Kosten-/Wegepauschalen) aus der Gesamtübersicht vor Prüfung 1/98), nach der Kürzung um 49 %.

Seinen Widerspruch zum Quartal 2/98 hat der Kläger ähnlich begründet und darauf hingewiesen, schon vor der Kürzung nach § 7 HVM habe er die Werte der Vergleichsgruppe um 25 % unterschritten. Im Übrigen sei die Berechnungsgrundlage der anerkannten Fallzahl für § 7 Abs. 1 HVM rechtswidrig, da in den Vorquartalen 3 und 4/97 sowie 1/98 bereits höhere Fallzahlen anerkannt worden seien.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.10.1999 hat der Vorstand der Beklagten die Rechtsbehelfe des Klägers für die streitigen zwei Quartale zurückgewiesen.

Ausgeführt wurde, der Bescheid stehe im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Regelungen, wie sie sich insbesondere aus dem HVM der Beklagten ergäben.

Hiergegen hat der Kläger am 09.11.1999 Klage erhoben und zu den Kürzungen nach § 7 HVM im wesentlichen folgendes ausgeführt: Die Regelung in § 7 Abs. 1 HVM entbehre einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Honorarverteilungsregelungen, die ohne Berücksichtigung von Fallzahl und Gesamthonorar der Praxis allein auf den Fallwert abgestellt hätten, seien rechtswidrig. Nichts anderes gelte für eine allein an die Fallzahl anknüpfende, den Behandlungsumfang pro Fall und damit auch die Gesamthonoraranforderung überhaupt nicht berücksichtigende Regelung der Honorarverteilung.

In der Sitzung der 33. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf vom 16.05.2001 ist das ursprünglich unter dem Az.: S 33 KA 225/99 anhängige Verfahren wegen der angefochtenen Kürzung nach § 7 HVM in den Quartalen 1 und 2/98 zunächst abgetrennt und dann zum Ruhen gebracht worden.

Nachdem das Bundessozialgericht mit Urteil vom 13.03.2002 (B 6 KA 1/01 R) über die Fallzahlzuwachsregelung entschieden hatte, ist das Verfahren unter dem heutigen Aktenzeichen wiederaufgenommen worden.

Der Kläger vertritt die Auffassung, dass das o. g. Urteil des BSG in seinem Fall nicht einschlägig sei, weil er zum damaligen Zeitpunkt als Facharztinternist niedergelassen gewesen sei und die Praxisbudget-Regelungen für ihn nicht gegolten hätten.

In der nichtöffentlichen Sitzung des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.07.2003 hat der Kläger beantragt,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale 1 und 2/98 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom

26.10.1999 zu verurteilen, die Maßnahmen nach § 7 HVM in 1 und 2/98 aufzuheben.

Die Beklagte hat dort beantragt,

die Klage abzuweisen.

Nach ihrer Auffassung ist dem Urteil des BSG mit dem Az. B 6 KA 1/701 R nicht zu entnehmen, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung nur für die budge- tierten Arztgruppen in Betracht komme.

Im Erörterungstermin des 23.07.2003 haben sich die Beteiligten mit einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung der Kammer waren.

Entscheidungsgründe

Im Einvernehmen mit den Beteiligten konnte die Kammer durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zwar zulässig, jedoch nicht begründet. Denn die angefochtenen Maßnahmen nach § 7 Abs. 1 HVM in den streitigen Quartalen 1 und 2/98 sind rechtmäßig und beschweren den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG.

Rechtsgrundlage für § 7 Abs. 1 HVM ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20.12.1988. Danach haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Gesamtvergütung nach Maßgabe des im Benehmen mit dem Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstabes an die Vertragsärzte zu verteilen; bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen. Bei der Ausgestaltung des HVM hat eine Kassenärztliche Vereinigung einen Gestaltungsspielraum, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (vgl. o. g. Urteil des BSG vom 13.03.2002 mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung des BSG). Die von einer Kassenärztlichen Vereinigung beschlossene Satzung muss mit der Ermächtigungsgrundlage im Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars beachten. Dieses Gebot ist jedoch nicht mehr als ein Grundsatz, der eingeschränkt werden darf, wenn die Kassenärztliche Vereinigung damit andere billigenswerte Zwecke verfolgt. Solche anerkennenswerten Zielsetzungen können sich aus der Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in ihrem Bereich, aus Regelungen des EBM zur Honorarverteilung oder aus den zur Umsetzung des EBM getroffenen Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge (z. B. der Praxisbudgetvereinbarungen) ergeben (vgl. o. g. Urteil des BSG vom 13.03.2002). Fallzahlzuwachsbegrenzungs-Regelungen sind mithin nicht nur als flankierende Maßnahmen zur Absicherung der Wirkung der Praxisbudgets, sondern auch aus anderen Motiven zulässig.

Bei den in den streitigen Quartalen nicht budgetierten Ärzten, zu denen auch der als fachärztlicher Internist tätige Kläger gehört, diente die Regelung des § 7 Abs. 1 HVM ersichtlich dem Ziel, das Honorar auch für diese nicht budgetierten Arztgruppen zu stabilisieren und so zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in diesem Bereich beizutragen. In den streitigen Quartalen waren nämlich auch für die fachärztlichen Internisten (getrennt nach Untergruppen) separate Honorartöpfe durch den HVM der Beklagten eingerichtet worden (vgl. § 6 HVM in der in den streitigen Quartalen geltenden Fassung). Damit stand auch für die fachärztlich tätigen Internisten jedenfalls für die aus dem Honorartopf zu vergütenden Leistungen nur ein begrenztes Leistungsvolumen zur Verfügung. Das angestrebte Ziel der Stabilisierung der Punktwerte stellt aus Sicht der Kammer eine anerkennenswerte Zielsetzung für die Schaffung der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung dar.

Im Übrigen teilt die Kammer die Ansicht des BSG, dass ein Vertragsarzt auf die Anzahl seiner Patienten sehr wohl Einfluss hat, und zwar weitgehend

unabhängig von medizinischen Behandlungsnotwendigkeiten. Ob z. B. ein Patient, der viermal im Jahr die Praxis eines Arztes zur Behandlung aufsucht, als ein Fall zählt oder ob seine Behandlung zu vier Behandlungsfällen führt, hängt allein davon ab, ob die vier Arzt-Patienten-Kontakte im selben Quartal oder in allen vier Quartalen eines Jahres stattfinden. Außerhalb von Akutbehandlungen kann der Arzt die Fallzahl seiner Praxis damit durch regelmäßige Wiedereinbestellungen von Patienten zu bestimmten Zeitpunkten deutlich beeinflussen. Parallel zum Anstieg der Zahl der abrechnenden Vertragsärzte hat sich in den vergangenen Jahrzehnten ein kontinuierlicher Anstieg der Fallzahlen bei den gesetzlich Krankenversicherten ergeben. Insbesondere bei einem überproportionalen Anstieg der Behandlungsfallzahlen (wie hier in § 7 Abs. 1 HVM normiert) darf auf das Verhalten des einzelnen Arztes durch Maßnahmen der Honorarbegrenzung zur Stabilisierung des Honorars für die betroffene Arztgruppe reagiert werden.

Im Übrigen werden Honorarkürzungen nach § 7 Abs. 1 HVM nur bei solchen Praxen vorgenommen, die mehr als 110 % der durchschnittlichen Behandlungsfallzahl der Fachgruppe aufweisen und wenn die Zahl der Behandlungsfälle gegenüber dem Vergleichsquartal des Vorjahres um mehr als 5 % ansteigt. Die Bezugsgröße des uneingeschränkt zulässigen Fallzahlwachstums ist nicht die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe, sondern die darüber liegende Durchschnittsfallzahl der eigenen Praxis. Verhindert wird also lediglich ein sprunghafter Anstieg der Fallzahl in kurzen Zeiträumen. Diese Regelung stellt insoweit einen vertretbaren Ausgleich zwischen den Interessen des einzelnen Arztes an einem möglichst ungehinderten Wachstum seiner Praxis und den Interessen aller Vertragsärzte an möglichst stabilen Punktwerten im Hinblick auf die Kalku- lierbarkeit ihrer Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit dar. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass auch der Kläger, welcher vordergründig durch Regelungen über den Fallzahlzuwachs in den streitigen Quartalen Honorareinbußen hinnehmen musste, durch die Stabilisierung des Punktwerts in der Regel für die Mehrzahl seiner vertragsärztlichen Leistungen von diesen Regelungen profitiert hat.

Fehl geht der Hinweis des Klägers, die Berechnungsgrundlage der anerkannten Fallzahl für § 7 Abs. 1 HVM sei rechtswidrig, weil bei ihm in den Vorquartalen 3 und 4/97 und 1/98 bereits höhere Fallzahlen anerkannt worden seien.

Die Regelung des § 7 Abs. 1 HVM stellt insoweit nicht auf die Vorquartale, sondern auf den Vergleich mit dem Vorjahresquartal ab.

Die angefochtenen Maßnahmen nach § 7 HVM in den streitigen Quartalen 1 und 2/98 stellen sich mithin insgesamt als rechtmäßig dar.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum 01.01.2002 geltenden Fassung.