Sozialgericht Düsseldorf, S 1 KR 83/98

Tatbestand:

Die Klägerin beansprucht die Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung in einer Privatklinik.

Die 1941 geborene Klägerin war freiwilliges Mitglied der beklagten Ersatzkasse, als sie sich am 13.03.1998 an die Krankenkasse wandte und um Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung im Luisenkrankenhaus Düsseldorf wegen einer Brustkrebserkrankung bat; sie fügte einen Bericht von Dr. …, Luisenkrankenhaus, bei. Die von der Beklagten befragte Ärztin Dr. ….. MDK Nordrhein, erklärte, dass die stationäre Behandlung medizinisch notwendig sei, aber in Vertragskrankenhäusern, wie bei Prof. ….., Krankenhaus Gerresheim in Düsseldorf, … Prof. ….., Diakonie Krankenhaus Düsselsdorf-Kaiserswerth und Dr. ….., St. Josefs-Krankenhaus in Hilden durchgeführt werden könne. Mit Rücksicht auf den von der Klägerin mitgeteilten Operationstermin am 19.03.1998 teilte die Beklagte ihr dieses Ergebnis am

17.03.1998 telefonisch vor ab und lehnte die Übernahme der Kosten mit Bescheid vom

19.03.1998 mit der Begründung ab, der Leistungsanspruch der Versicherten sei beschränkt auf die Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern, zu denen das Luisenkrankenhaus nicht gehöre.

Die Klägerin widersprach am 05.05.1998 mit der Begründung, dass sie besonderes Vertrauen zu Dr. ….. habe und die Kosten niedriger als in einem zugelassenen Krankenhaus seien. Ausserdem legte sie der Beklagten Rechnungen über die während der Behandlung im Luisenkrankenhaus vom 18.03.1998 bis 01.04.1998 entstandenen Behandlungskosten in Höhe von insgesamt DM 12.234,75 vor und bat um Erstattung.

Mit Bescheid vom 08.05.1998 lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung unter Hinweis auf die Gründe des Bescheides vom 19.03.1998 ab. Auch diesem Bescheid widersprach die Klägerin.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.11.1998 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus: das Recht der Versicherten auf freie Klinikwahl sei auf die zugelassenen Krankenhäuser beschränkt, wozu das Luisenkrankenhaus nicht gehöre. Auch das von der Klägerin angeführte Vertrauensverhältnis zu dem operierenden Arzt könne nicht zu einem anderen Ergebnis führen, weil die Kostenerstattung nicht in das Ermessen der Krankenkasse gestellt sei. Auch wenn in der Vergangenheit in ähnlichen Fällen Kosten übernommen worden seien, könne daraus kein Anspruch auf Fortsetzung eines rechtswidrigen Handelns hergeleitet werden.

Die Klägerin hat am 04.12.1998 Klage erhoben und ergänzend vorgetragen, die Nichtübernahme der Kosten verstoße gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip, weil die Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus höhere Kosten verursacht hätte; dort dauerten die Behandlungen regelmäßig 6 bis 8 Wochen, während sie nur 2 Wochen Krankenhausaufenthalt benötigt habe. Auch könne die Krankenkasse der Versicherten insbesondere bei der Behandlung einer bösartigen Erkrankung nicht die Inanspruchnahme des Arztes verweigern, zu dem sie Vertrauen habe, zumal sie Dr. Rezai schon zuvor ambulant als Vertragsarzt behandelt gehabt habe.

Die Klägerin beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 19.03.1998 und 08.05.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.11.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, DM 12.234,75 an sie zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an den angefochtenen Verwaltungsentscheidungen fest.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die beide Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sein.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind nicht rechtswidrig. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, der Klägerin die Kosten ihrer Behandlung in einem Nichtvertragskrankenhaus zu erstatten.

Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung läßt sich nicht aus § 13 Abs. 2 in der Fassung durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23.06.1997 (BGBl. I S. 1520) herleiten. Zwar war die Klägerin zum Zeitpunkt der Behandlung im Luisenkrankenhaus freiwilliges Mitglied der Beklagten. Jedoch scheitert ihr Anspruch daran, daß die Klägerin sich in einer Klinik hat behandeln lassen, die zur Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugelassen war. § 13 Abs. 2 SGB V in der seit dem 01.07.1997 geltenden Fassung gewährt den Mitgliedern, die Kostenerstattung gewählt haben, nur eine Erstattung der Kosten , wenn sie die im Vierten Kapitel des SGB V genannten Leistungserbringer in Anspruch nehmen, d.h. den zugelassenen Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäuser und sonstigen in den §§ 69-140 aufgefuhrten zugelassenen Leistungserbringern. Damit hat der Gesetzgeber die schon früher entstandene Streitfrage im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgericht entschieden (vgl. BSG, IRK 5/94 vom 23.11.1995).

Das Luisenkrankenhaus gehört nicht zu den Leistungserbringern, die die Klägerin zu Lasten der Beklagten in Anspruch nehmen konnte. Gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V hat die Klägerin einen Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus. Dies sind die Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser und die Krankenhäuser, mit denen ein Versorgungsvertrag abgeschlossen ist. Dazu gehört das Luisenkrankenhaus unstreitig nicht. Eine zumindest teilweise Kostenerstattung kann nicht auf § 39 Abs. 2 SGB V gestützt werden. Die Vorschrift erlaubt dem Versicherten nur die Wahl eines anderen zugelassenen Krankenhauses gegen Zahlung der Mehrkosten; nicht aber die Wahl eines nicht zugelassenen Krankenhauses.

Der Hinweis der Klägerin auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip bewirkt kein anderes Ergebnis. Auch insoweit folgt die Kammer dem Bundessozialgericht, das darauf

hingewiesen hat, daß nur zugelassene Krankenhäuser nach § 113 SGB V Wirtschaftlich- keitsprüfungen unterworfen sind. Außerdem zielten die gesetzlichen Regelungen nicht nur auf eine Kostenbegrenzung im einzelnen Behandlungsfall, sondern auf eine Überprüfbarkeit des Verordnungsverhaltens der Leistungserbringer in einer Vielzahl von Behandlungsfällen ab. Die gesetzlich vorgesehenen Kontrollen würden umgangen, wenn die Krankenkassen Kosten nicht zugelassener Leistungserbringer zu tragen hätten, denn diese Kosten könnten weder in die Wirtschaftlichkeitsprüfungen noch in die Berechnung der Gesamtvergütung oder der Gesamtpunktmenge noch in die Budgetierungen einfließen (vgl. BSG, 1 RK 4/95 vom 23.11.1995). Die Kammer schließt sich dieser Rechtsprechung an.

Soweit die Klägerin geltend macht, sie werde in unzulässiger Weise in ihrem Recht auf freie Arztwahl beschränkt, vermag ihr die Kammer nicht zu folgen. Zwar ergibt sich aus § 76 Abs. 1 SGB V, daß die freie Arztwahl für die in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten eingeschränkt wird auf den Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmeberechtigten Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen. Im System der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es kein uneingeschränktes Recht des Versicherten auf Inanspruchnahme aller Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen in der BRD (vgl. Hess in Kasseler Kommentar, § 76 RdNr. 3). Hierdurch werden aber keine Grundrechte der Klägerin, insbesondere aus Art. 2 Abs. 1 GG verletzt. Der Umfang des Krankenbehandlungsanspruches ist durch die Leistungsgesetze bestimmt und begrenzt (vgl. BVerfG, NJW 1997,3085). Soweit und solange die gesetzliche Krankenversicherung die Verwirklichung eines vollständigen und lückenlosen Krankenversicherungsschutzes bieten kann, kann der Grundrechtsschutz nicht tangiert sein.

Auch der Hinweis der Klägerin darauf, daß Dr. ….. sie als Vertragsarzt zu Lasten der Beklagten ambulant behandelt habe, hilft nicht weiter. Die ambulante Behandlung wird in der gesetzlichen Krankenversicherung von den an der vertragsärztlichen Versorgung (§§ 72 ff SGB V) teilnehmenden Ärzten zumeist in der ärztlichen Praxis, aber auch in der Wohnung der Versicherten erbracht (vgl. Höfler in Kasseler Kommentar, § 39 SGB V RdNr. 19). Darauf beschränkt sich die Teilnahme von Dr. Rezai an der vertragsärztlichen Versorgung. Sie erstreckt sich insbesondere nicht auf Leistungen im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung, die als komplexe Sachleistung gemäß § 39

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Abs. 1 Satz 3 SGB V alle Leistungen umfasst, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung notwendig sind.

Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung ergibt sich auch nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V. Die Voraussetzungen der ersten Alternative sind nicht erfüllt. Der Kläger hat sich nicht wegen eines Notfalles oder einer anderen dringlichen Bedarfslage in die Behandlung durch die Privatklinik Luisenkrankenhaus begeben. Die Klägerin hat die Klinik gewählt, weil sie ein besonderes Vertrauensverhältnis zu dem Arzt hatte und sich von ihm eine besonderes gute Behandlung versprach. Daß es im übrigen in ihrem Wohnbereich geeignete Vertragskrankenhäuser gibt, hat die Beklagte der Klägerin im einzelnen noch vor Beginn der Behandlung aufgezeigt. Wenn die Klägerin diese Krankenhäuser nicht in Anspruch genommen hat, hat sie sich bewußt außerhalb des Leistungsbereichs der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt mit der Folge, dass sie die entstandenen Kosten selbst zu tragen hat.

Auch die Voraussetzungen der 2. Alternative dieser Vorschrift sind nicht gegeben. Es spricht schon vieles dafür, dass der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Ablehnung durch die Krankenkasse und Selbstbeschaffung der Leistung durch die Klägerin nicht gegeben ist, denn die Klägerin hatte den Operationstermin schon mit der Klinik vereinbart, als sich an die Beklagte wandte. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind die Kosten einer selbstbeschafften Leistung nicht zu erstatten, wenn die Versicherte sich die Leistung besorgt, ohne zuvor mit der Krankenkasse Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten (vgl. BSG, 1 BK 31/96 vom 15.04.1997).

Es besteht kein Grund, hiervon abzuweichen.

Überdies sind die Voraussetzungen der 2. Alt. des § 13 Abs. 3 SGB V auch deshalb nicht erfüllt, weil die Klägerin - wie bereits dargelegt worden ist - keinen Anspruch auf die Sachleistungen der von ihr in Anspruch genommenen Klinik hatte, so daß sich ihr Anspruch nicht in einen Kostenerstattungsanspruch nach dieser Vorschrift umkehren konnte.

Schließlich kann eine Kostenerstattung auch nicht auf die Erwägung gestützt werden, die Beklagte habe wegen der kostengünstigen Behandlung im Luisenkrankenhaus Kosten erspart. Ein Erstattungsanspruch aus den Gesichtspunkten der ungerechtfertigten

Bereicherung oder der Geschäftsführung ohne Auftrag ist insoweit nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht gegeben (vgl. BSGE 14, 59,63; 35, 172, 174; 1 RK 33/95 vom 24.09. 1996). Gegenüber diesen Anspruchsgrundlagen werden die Regelungen im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches als abschließend angesehen.

Schließlich ist auch der Hinweis der Klägerin auf Fälle, in denen nach ihrer Darstellung die Beklagte bei gleichem Sachverhalt zumindest eine Kostenbeteiligung gewährt hat, nicht geeignet, eine andere Beurteilung zu bewirken. Eine Kostenerstattung oder -beteiligung wäre rechtswidrig und die Klägerin kann eine solche auch nicht ausnahmsweise aus dem Recht der Krankenversicherung übergeordneten Gesichtspunkt, etwa dem Gleichheitsgrundsatz, verlangen; denn es gibt keine Gleichheit im Unrecht (vgl. BVerwGE 34, 278, 283; DÖV 1977, 830; Katz, Staatsrecht, 8. Aufl., § 30 RdNr. 714).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.