Sozialgericht Dortmund

Verkündet am: 08.02.2023

Az.: S 16 KA 133/19

A

Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Im Namen des Volkes

Urteil

In dem Rechtsstreit

Klägerin

Proz.-Bev.:

gegen

Beklagte

hat die 16. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 08.02.2023 durch den Vorsitzenden, Richter am Sozialgericht als weiterer Aufsicht führen­der Richter Dr. B, sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. C und den ehrenamtli­chen Richter D für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Tatbestand:

Die Klägerin, die Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in E ist, wendet sich gegen quartalsgleiche sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Quar­tale 3 und 4/2018. Zugleich begehrt sie für diese Quartale höheres Honorar.

Bis 31.12.2017 war Frau Dr. F, Fachärztin für Laboratoriumsmedizin, mit dem Anrech­nungsfaktor 0,5 im MVZ der Klägerin angestellt. Da sich die Nachbesetzung der Angestell­tenstelle hinauszögerte, erfolgte ab 01.01.2018 eine Vertretung durch Herrn PD Dr. G der ansonsten weder im Rahmen einer Zulassung noch im Rahmen einer ge­nehmigten Anstellung oder einer Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil­nahm. Der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk H verlängerte auf Antrag der Klägerin die Frist zur Nachbesetzung der Angestellten­stelle bis 31.12.2018 (Beschluss vom 20.06.2018). Auch in den Quartalen 3 und 4/2018 fand eine Vertretung der vakanten Angestelltenstelle durch Herrn PD Dr. G statt. •

Die Beklagte stellte die Abrechnungen der Klägerin für die Quartale 3 und 4/2018 in der Weise sachlich-rechnerisch richtig, dass sie sämtliche von Herrn PD Dr. G erbrachten Leistungen absetzte, weil die Vertretung in diesen Quartalen unzulässig gewe­sen sei (Bescheide vom 23.01.2019 und 24.04.2019). Das Honorar wurde entsprechend festgesetzt (Bescheide vom 18.01.2019 und 16.04.2019). Gegen die sachlich-rechneri­schen Richtigstellungen und gegen die Abrechnungsbescheide legte die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigten jeweils Widerspruch ein, wobei in einem der Widerspruchsverfah­ren eine schriftliche Vollmacht im Original vorgelegt wurde. In den übrigen Verfahren wurde jeweils eine Kopie dieser Vollmachtsurkunde übersandt. Die Beklagte wies die Widersprü­che zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.10.2019, der Klägerin gegen Postzustellungs­urkunde zugestellt am 02.11.2019, als einfacher Brief an die Prozessbevollmächtigten der Klägerin abgesandt am 04.11.2019).

Die Klägerin hat am 05.12.2019 Klage erhoben, wobei in der Aufzählung der angegriffenen Bescheide in der Klageschrift nicht auch der Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2018 enthalten ist. Die Klägerin meint, die Verlängerung der Nachbesetzungsfrist durch den Zu­lassungsausschuss müsse auch dazu führen, dass eine Vertretung über sechs Monate hin­aus zulässig sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstel­lung vom 23.01.2019 und 24.04.2019 sowie unter teilweiser Aufhebung der Abrech­nungsbescheide vom 18.01.2019 und 16.04.2019, sämtliche Bescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.10.2019, zu verurteilen, der Klägerin weiteres Honorar zu zahlen in Höhe von 16.346,93 € für das Quartal 3/2018 und in Höhe von 12.861,59 € für das Quartal 4/2018.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie hält die angegriffenen Bescheide für zutreffend.

Wegen des weitergehenden Sach- und Streitstands wird Bezug genommen auf die Inhalte der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegen­stand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist teilweise unzulässig und im Übrigen unbegründet.'

1. 29

   Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4, § 56 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) ist unzulässig, soweit sich die Klägerin nach dem in der mündlichen Verhandlung gestellten Klageantrag nunmehr auch gegen den Abrechnungsbescheid vom 18.01.2019

'für das Quartal 3/2018 wendet. Insoweit ist die einmonatige Klagefrist (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGG) nicht gewahrt. Eine Auslegung der Klageschrift dahingehend, dass die Klägerin sich von Anfang an auch gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2018 wenden wollte, scheidetauch unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsgrundsatzes aufgrund der eindeutigen Aufzählung der mit der Klage angegriffenen Bescheide aus.

Im Übrigen ist die Klage zulässig, insbesondere fristgerecht erhoben. Zwar ist die Monats­frist nicht gewahrt, wenn man als Fristbeginn (§ 64 Abs. 1 SGG) auf die Zustellung des Widerspruchsbescheids an die Klägerin selbst abstellt. Diese Zustellung ist jedoch unwirk­sam, weil aufgrund der Vorlage einer schriftlichen Vollmacht, deren Geltung für alle Wider- spruchsverfahren auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen worden ist, die Zustel­lung an die Prozessbevollmächtigten der Klägerin hätte erfolgen müssen (§ 85 Abs. 3 Satz 2 SGG i. V. m. § 7 Abs. 1 Satz 2 Verwaltungszustellungsgesetz [VwZG], zur Fehlerfolge der Unwirksamkeit Schlatmann, in: Engelhardt/App/Schlatmann, VwVG/VwZG, 12. Aufl. 2021, § 7 VwZG Rn. 8). Maßgeblich für den Fristbeginn ist daher die Bekanntgabe des Wider­spruchsbescheids an die Prozessbevollmächtigten der Klägerin, die ausgehend von der dreitägigen Bekanntgabefiktion (§ 37 Abs. 2 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - So­zialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - [SGB X]) als am 07.11.2019 erfolgt gilt. Ausgehend von diesem Fristbeginn hat die am 05.12.2019 erhobene Klage die Monatsfrist gewahrt.

2. 33

   Soweit die Klage zulässig ist, ist sie unbegründet.

1. 35

   Für das Quartal 3/2018 ist das Gericht bereits an einer sachlich-rechtlichen Prüfung des Bescheids über die sachlich-rechnerische Richtigstellung vom 23.01.2019 gehindert. Denn für eine gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen, Teilelementen und Vorfragen zur Bestimmung des Quartalshonorars ist nur dann und solange Raum, als die jeweiligen

Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (Bundessozialgericht [BSG], Ur­teil vom 15.08.2012, B 6 KA 38/11 R, SozR 4-2500 § 87b Nr. 1, Rn. 13 f). Die quartalsglei­che sachlich-rechnerische Richtigstellung betrifft eine Vorfrage der Honorarfestsetzung. Der Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2018 ist bestandskräftig (§ 77 SGG), nachdem die­ser nicht rechtzeitig mit der Klage angegriffen worden ist.

2. 38

   Für das Quartal 4/2018 ist die Klage unbegründet, weil die Klägerin durch den Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung vom 24.04.2019 und durch den Abrech­nungsbescheid vom 16.04.2019 nicht beschwert ist (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die angegrif­fenen Bescheide sind rechtmäßig. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist - wie im Übrigen auch für das Quartal 3/2018 - zu Recht erfolgt, sodass die Klägerin keinen An­spruch hat auf Gewährung weiteren Honorars. -

1. 40

   Ermächtigungsgrundlage für die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 106d Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V). Die formellen als auch die materiellen Voraussetzungen dieser Norm sind erfüllt.

1. 42

   Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist formell rechtmäßig. Insbesondere ist die Be­klagte Kassenärztliche Vereinigung hierfür zuständig (§ 106d Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Einer Anhörung (§ 24 Abs. 1 SGB X) bedurfte es nicht, weil die quartalsgleiche sachlich-rechnerische Richtigstellung keinen Eingriff in eine bestehende Rechtsposition dar­stellt (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht [LSG], Urteil vom 22.02.2022, L 4 KA 77/18, juris, Rn. 30; LSG NRW, Urteil vom 21.07.2004, L 10 KA 5/02, juris, Rn. 67),

2. 43

   Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist auch materiell rechtmäßig. Nach § 106d Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teil­nehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtig­stellung der Honorarforderung gilt nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungs­mäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistun- "- gen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (BSG, .Urteil vom 23.06.2010, B 6 KA 7/09 R, BSGE 106, 222, Rn. 27). Ein solcher Fall ist anzunehmen, wenn die Leistungs­erbringung durch eine Person erfolgt, die nicht im Rahmen einer Zulassung, Anstellungsge­nehmigung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt (vgl. BSG, Urteil vom 30.10.2019, B 6 KA 9/18 R, BSGE 129, 220, Rn. 14). Abweichendes gilt nur, soweit durch Rechtsvorschrift eine Leistungserbringung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch durch andere Personen vorgesehen ist.

Ausgehend von diesen Grundsätzen hat die Beklagte die von Herrn PD Dr. G in den streitgegenständlichen Quartalen erbrachten Leistungen zu Recht abgesetzt. Es be­stand keine Zulassung, Anstellungsgenehmigung oder Ermächtigung zugunsten des Herrn PD.Dr. G. Es lag auch kein Fall zulässiger Vertretung vor. Eine Genehmigung zur Beschäftigung eines Vertreters war weder beantragt noch erteilt worden und kann auch nicht rückwirkend erteilt werden (BSG, Beschluss vom 17.12.2019, B 6 KA 29/19 B, juris,

Rn. 8). Eine genehmigungsfreie Vertretung eines angestellten Arztes nach Kündigung ist nur für die Dauer von sechs Monaten zulässig (§ 32b Abs. 6 Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte [Ärzte-ZV]). Der Sechs-Monats-Zeitraum war am 30.06.2018 und damit vor Beginn des streitgegenständlichen Zeitraums abgelaufen.

Für eine erweiternde Auslegung des § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV dahingehend, dass eine Vertretung auch über sechs Monate hinaus zulässig ist, wenn die Zulassungsgremien die Nachbesetzungsfrist verlängert haben, ist kein Raum. Erstens ist auch diese Konstellation nicht ungeregelt. Mit Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung kommt eine Vertre­tung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in Betracht (§ 32b Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 i. V. m. § 32 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Ärzte-ZV), wobei auf die vertragsärztliche Ver­sorgung in der konkreten Praxis, nicht im Planungsbereich abzustellen ist (BSG, Urteil vom 21.11.1958, 6 RKa 21/57, BSGE 8, 256 = juris, Rn. 16). Zweitens gibt es keinen Anspruch daraufhin jeder Lage einen Vertreter bestellen zu können. Ein erkrankter Vertragsarzt kann sich sogar nur für drei Monate genehmigungsfrei vertreten lassen (§ 32 Abs. 1 Satz 2 Ärzte- ZV).

2. 48

   Weil die sachlich-rechnerische Richtigstellung Bestand hat, ist auch die Honorarfestset­zung, mit der die sachlich-rechnerische Richtigstellung umgesetzt wurde, zu Recht erfolgt.

3. 50

   Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, weil sie unterlegen ist (§ 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung [VwGO]).

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzu­legen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einge­legt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

• 60

  von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elekt­ronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

• 61

  von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qua­lifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektro­nische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERW) in der je­weils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Ver­fahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Überge­hung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dort­mund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag^-beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, so­fern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

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Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüg­lich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nach­zureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Per­sonen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).