Sozialgericht Dortmund, S 8 Kr 330/22

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Sozialgericht Dortmund

Az.: S 8 KR 330/22 KH ER

Beschluss

In dem Rechtsstreit

Antragstellerin

Proz.-Bev.:

gegen

Antragsgegnerin

hat die 8. Kammer des Sozialgerichts Dortmund am 07.06.2022 durch die Vorsitzende, Richterin am Sozialgericht Behler, beschlossen:

Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Antragstellerin gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 07.03.2022 (Patientin A, Fallnr.: Ab, Versichertennr.: Ac) wird angeordnet.

Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe

Die Beteiligten streiten im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes über die Auferlegung der Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Antragsgegnerin begehrt in diesem Zusammenhang die Anordnung der aufschiebenden Wirkung.

Die Antragstellerin ist Trägerin der nach § 108 SGB V zugelassenen GFO Kliniken Bonn. Sie behandelte die bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversicherte Patientin A (Fallnr.: Ab) vom 28.05.2021 bis zum 16.06.2021 stationär. Die Antragstellerin rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Antragsgegnerin mittels Datenträgeraustausch nach § 301 SGB V ab. Die Rechnung ging am 18.06.2021 bei der Antragsgegnerin ein. Da die Antragsgegnerin Zweifel an der ordnungsgemäßen Rechnungslegung hegte, beauftragte sie am 14.09.2021 den zuständigen Medizinischen Dienst (MD) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Die Prüfanzeige des MD ging der Antragstellerin am 19.09.2021 zu. Der MD erhob nach Prüfung mit Gutachten vom 07.01.2022 eine Beanstandung der Abrechnung. Darauf fußend traf die Antragsgegnerin in der Folge eine leistungsrechtliche Entscheidung gemäß § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), welche der Antragstellerin am 07.03.2022 zuging. Die Antragsgegnerin forderte nach zunächst vollständigem Rechnungsausgleich den angeblich überzahlten Betrag zurück. Die Antragsgegnerin korrigierte sodann die ursprüngliche Rechnung unter Berücksichtigung der Ausführungen des MD. Zusätzlich erließ die Antragsgegnerin zeitgleich den streitgegenständlichen Bescheid vom 07.03.2022, mit welchem sie zusätzlich zu dem von der Antragstellerin bereits rückvergüteten Differenzbetrag einen Aufschlag gemäß § 275c Abs. 3 SGB V in Höhe von 300,00 € forderte.

Dagegen hat die Antragstellerin fristgemäß Widerspruch erhoben und zudem am 14.03.2022 einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt. Sie hält den Bescheid aufgrund der bisher nicht erfolgten Anhörung bereits formell für rechtswidrig. Darüber hinaus komme es für den zeitlichen Anknüpfungspunkt der Aufschlagsregelung nicht auf das Datum des Zugangs der leistungsrechtlichen Entscheidung an. Vielmehr sei der Anknüpfungspunkt das Datum der Krankenhausaufnahme. Aufschläge könnten daher nur für vollstationäre Aufenthalte von solchen Versicherten erhoben werden, welche ab dem 01.01.2022 in ein Krankenhaus aufgenommen worden seien.

Die Antragstellerin beantragt,

die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen den Bescheid der Antragsgegnern vom 07.03.2022 (Patientin A, Fallnr.: Ab, Versichertennr.: Ac) anzuordnen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung darauf, dass in § 275c Abs. 3 SGB V geregelt sei, dass ab dem 01.01.2022 die Krankenhäuser einen Aufschlag zu zahlen hätten. Die leistungsrechtliche Entscheidung, dass eine beanstandete Rechnung vorliege, sei am 10.02.2022 und damit im Jahr 2022 getroffen worden, so dass der Aufschlag zu Recht erhoben worden sei. Hätte der Gesetzgeber an das Aufnahme-, Rechnungs- oder Rechnungseingangsdatum als die Zahlung begründendes Ereignis anknüpfen wollen, hätte er dieses ausdrücklich regeln müssen und können. Dieses habe er aber nicht. Damit sei an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung anzuknüpfen.

Wegen der weiteren Einzelheiten und das Vorbringen der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte Bezug genommen.

II.

Der zulässige Antrag ist begründet.

In Anfechtungssachen ist das Eilverfahren nach § 86b Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthaft in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben. Im Hinblick auf die streitgegenständliche Aufschlagsregelung haben Widerspruch und Anfechtungsklage nach § 275c Abs. 5 Nr. 1 SGB V keine aufschiebende Wirkung.

Maßstab für eine Entscheidung in einem Eilverfahren, ob die aufschiebende Wirkung durch das Gericht angeordnet wird, ist gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG eine umfassende Abwägung des privaten Aufschubinteresses des Antragstellers einerseits und des öffentlichen Interesses an der Vollziehung des Verwaltungsaktes andererseits. Vor allem dann, wenn der Verwaltungsakt bereits nach summarischer Prüfung offensichtlich rechtswidrig ist, kann schlechterdings ein öffentliches Interesse an seiner sofortigen Vollziehbarkeit nicht bestehen, so dass das Aufschubinteresse Vorrang hat. In den anderen Fällen verbleibt es bei der gesetzlichen Anordnung des Entfallens der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs und der Anfechtungsklage. Dem Gesetz ist ein Regel-Ausnahme-Verhältnis zu Lasten des Suspensiveffektes zu entnehmen, da der Gesetzgeber die sofortige Vollziehung als Regelfall angeordnet hat. Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung muss daher eine mit gewichtigen Argumenten zu begründende Ausnahme bleiben.

Vorliegend ist der Bescheid vom 07.03.2022 offensichtlich rechtswidrig, damit besteht kein öffentliches Interesse an der Vollziehung.

Rechtsgrundlage für die Festsetzung des Aufschlags ist § 275c Abs. 3 SGB V. Dieser lautet:

„Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt

1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,

2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,

jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. 3In dem Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben.“

Diese Formulierung bietet selbst keinen Anhaltspunkt, welches konkrete Datum maßgeblich sein soll, so dass dieses durch Auslegung zu ermitteln ist. Zur Überzeugung des Gerichts bringt die Gesetzesformulierung jedoch zum Ausdruck, dass die Rechnung dem Prüfregime ab dem 01.01.2022 unterfallen muss. Das Prüfregime ist durch § 275c SGB V so ausgestaltet, dass die Krankenkassen nicht alle Krankenhausabrechnungen prüfen dürfen, sondern pro Quartal nur eine bestimmte Prüfquote. Diese wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf Grundlage der Prüfergebnisses des vorangegangenen Quartals ermittelt, § 275 c Abs. 2 SGB V. Daraus, dass sich auch die Höhe des Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V nach der Prüfquote bemisst, wird deutlich, dass die Rechnung, für die der Aufschlag festgesetzt wird, demselben Anwendungsquartal zuzuordnen sein muss, für das die Prüfquote gilt. Denn ansonsten würde sich unter Umständen die Berechtigung, eine Krankenhausabrechnung zu prüfen, aus einer anderen Prüfquote ergeben als der, die für die Festsetzung des Aufschlages gilt. Dies entspricht erkennbar nicht der sich aus der Verknüpfung der Aufschlagszahlung mit der jeweiligen Prüfquote ergebenden Systematik (so auch SG Duisburg, Beschluss vom 27.04.2022 – S 46 KR 343/22 KH ER und SG Duisburg, Beschluss vom 27.04.2022 – S 27 KR 340/22 KH ER). Überdies soll nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift ein Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung durch die Krankenhäuser geschaffen werden bzw. die regelwidrige Rechnungsstellung durch negative finanzielle Konsequenzen sanktioniert werden (BR-Drs. 359/19, S. 43, 69). Bei einer zeitlichen Anknüpfung an die Mitteilung des Prüfergebnisses oder den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse hätte es die Krankenkasse oder der MD in der Hand, ob und ggf. in welcher Höhe es zur Festsetzung eines Aufschlages kommt. Dieses würde den gesetzgeberischen Zweck konterkarieren. Entscheidender Anknüpfungspunkt für die Anwendung von § 275c Abs. 3 SGB V ist somit eine Rechnungsstellung der Krankenhäuser im Jahr 2022, denn im Zeitpunkt der Rechnungsstellung soll das Krankenhaus ab dem 01.01.2022 dazu angehalten werden, eine regelkonforme Kodierung und Abrechnung vorzunehmen. Ein zeitlicher Anknüpfungspunkt, auf den das Krankenhaus keinen Einfluss mehr hat, wäre insoweit nicht zielführend, da gerade das Verhalten des Krankenhauses sanktioniert oder belohnt werden soll. Die diesbezüglichen zeitlichen Anknüpfungspunkte für eine mögliche Steuerung des Verhaltens liegen im vorliegenden Fall zur Gänze im Jahr 2021, so dass der Anwendungsbereich des § 275c Abs. 3 SGB V nicht eröffnet ist.

Da der Bescheid bereits aus diesen Gründen rechtswidrig ist, kann es im vorliegenden Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes dahinstehen, ob auch die fehlende Anhörung nach § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zu einer Rechtswidrigkeit des Bescheides führt.

Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung des § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Dieser Beschluss ist unanfechtbar, da in der Hauptsache die Berufung nicht zulässig wäre (§ 172 Abs 3 Nr. 1 SGG).

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).

Dortmund, 08.06.2022

Behler

Richterin am Sozialgericht