Sozialgericht Dortmund, S 65 KR 4406/19 WA

T A T B E S T A N D:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine bei der Klägerin vorgenommene Liposuktion im Bereich der unteren Extremitäten.

Die XXXX geborene Klägerin war im fraglichen Zeitraum bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Mit Schreiben vom 07.04.2015, bei der Beklagten eingegangen am 14.04.2015, beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für die Durchführung einer Liposuktion an beiden unteren Extremitäten. Dem Antrag fügte sie Atteste des Chirurgen Dr. med. E, des St. Martinus-Krankenhauses E1, des Physiotherapeuten S1 (Medizinische Trainingstherapie) und der Psychotherapeutin S2 bei. Hintergrund der begehrten Maßnahme sei ein schmerzhaftes Lipödem, das sich symmetrisch im Becken-Po-Bein-Bereich ausgebildet habe und weder diätisch noch durch andere konservative Maßnahmen zu beeinflussen sei. Ursache des Lipödems seien eine dynamische Insuffizienz der lymphatischen Drainage sowie eine vermutlich genetisch bedingte Fettverteilungsstörung in den betroffenen Arealen. Infolge der Fetteinlagerungen bestehe eine deutliche Einschränkung im täglichen Leben.

Mit Schreiben vom 17.04.2015 bat die Beklagte den Sozialmedizinischen Dienst (nachfolgend: SMD) um Prüfung des Antrages und um Stellungnahme.

Mit auf den 23.04.2015 datiertem Vordruck wandte sich der SMD an die Klägerin und bat diese, sich am Mittwoch, dem 29.04.2015, um 11 Uhr „in unserer hiesigen Dienststelle“ vorzustellen. Ergänzend wurde die Klägerin gebeten, ihren Personalausweis mitzubringen. In dem dafür vorgesehenen Betreffeld ist handschriftlich „Liposuktion“ eingetragen. Weitergehende Informationen beinhaltet der Vordruck nicht. Der Vordruck selbst enthält im Briefkopf auf der linken Seite die Bezeichnung „Knappschaft Bahn See“ und auf der rechten Seite das Logo der Deutschen Rentenversicherung und unmittelbar darunter die Bezeichnung „Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Sozialmedizinischer Dienst“.

Nach erfolgter Untersuchung gelangte der SMD ausweislich seines Gutachtens vom 30.04.2015 zu dem Ergebnis, dass eine Kostenübernahme zur Liposuktion nicht zu befürworten sei. Es werde eine weitergehende konsequente konservative Therapie empfohlen.

Auf Grundlage dieser medizinischen Einschätzung lehnte die Beklagte die begehrte Leistung mit auf den 05.05.2015 datiertem Bescheid ab.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin unter dem 13.05.2015 Widerspruch ein. Sie begründete diesen zunächst damit, dass bislang nur durch Eigenbemühungen ein „offener Ausbruch“ der Erkrankung habe vermieden werden können und massive gesundheitliche Beeinträchtigungen bestünden. Im Nachgang ergänzte sie die Ausführungen insoweit, als die Beklagte auch unter Berücksichtigung von § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zur Kostenübernahme verpflichtet sei, weil sie nicht innerhalb der maßgeblichen Frist über den Antrag entschieden habe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.06.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Es handele sich bei der begehrten Maßnahme um eine Neue Untersuchung- und Behandlungsmethode (NUB), die grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenversicherung erbracht werden dürfe. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz greife im Hinblick auf die beantragte Leistung nicht. Dies nicht zuletzt aufgrund des Umstandes, dass die Sozialmedizinische Expertengruppe 7 (SEG 7) in ihrem Grundsatzgutachten vom 15.01.2015 zu dem Ergebnis gelangt sei, dass der therapeutische Nutzen einer Liposuktion nicht belegt sei. Im Übrigen sei der SMD auch auf Grund der körperlichen Untersuchung der Klägerin zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Liposuktion nicht zu befürworten sei. Die Klägerin könne sich schließlich auch nicht mit Erfolg auf die Grundsätze der sog. Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V berufen, da infolge der eingeholten Stellungnahme des SMD eine Frist zur Entscheidung von fünf Wochen bestanden habe. Diese Frist habe die Beklagte eingehalten.

Am 08.07.2015 hat die Klägerin Klage erhoben.

Zur Begründung trägt sie vor, dass sie nicht lediglich unter Übergewicht leide, das durch eine Diät reduziert werden könnte. Sie leide vielmehr unter einer Erkrankung, die behandlungsbedürftige Beschwerden wie z.B. häufiges Wundscheuern und damit einhergehenden Schmerzen hervorrufe. Darüber hinaus vertritt die Klägerin weiterhin die Auffassung, dass der Anspruch auch unter Berücksichtigung von § 13 Abs. 3a SGB V bestehe.

Am 23.07.2015 hat die Klägerin einen Behandlungsvertrag für die Durchführung der hier streitgegenständlichen Maßnahme unterzeichnet. Die Maßnahme selbst hat die Klägerin am 12.08.2015 vornehmen lassen. Ausweislich der Rechnung des St. Martinus-Krankenhauses vom 20.08.2015 (Bl. 25 der Gerichtsakte – d. GA) sind hierfür Kosten in Höhe von 3.542,89 EUR entstanden, die die Klägerin ausweislich des entsprechenden Kontoauszuges (Bl. 33 d. GA) bereits im Vorfeld der Operation, konkret am 30.07.2015 zum Ausgleich gebracht hat.

Die Klägerin hat schriftsätzlich zunächst beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin unter Abänderung des Bescheides vom 05.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.20215 zu verurteilen, der Klägerin die Übernahme der Kosten einer ambulanten, hilfsweise einer stationären Liposuktion zu bewilligen.

Aufgrund der zwischenzeitlich durchgeführten Behandlung hat sie ihren Antrag umgestellt.

Sie beantragt nunmehr schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin unter Aufhebung des Bescheides vom 05.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.20215 die Behandlungskosten für die Liposuktionsbehandlung in Höhe von 3.542,89 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung vertieft sie ihre Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren insbesondere im Hinblick auf den Eintritt der sog. Genehmigungsfiktion. Die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V seien eingehalten worden, weil aufgrund des eingeholten medizinischen Gutachtens ein fünf-wöchige Entscheidungsfrist gelte. Die Klägerin sei mit dem Schreiben des SMD vom 23.04.2015 aufgefordert worden, sich in der dortigen Dienststelle zur Untersuchung vorzustellen. Die Klägerin sei infolgedessen informiert worden, dass von der Beklagten eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich gehalten werde, sodass nicht die drei-wöchige, sondern die fünf-wöchige Frist maßgeblich sei. Unerheblich sei, ob die Klägerin über die Einbeziehung medizinischen Sachverstandes von der Geschäftsstelle der Beklagten oder von dem beauftragten SMD informiert worden sei, da in beiden Fällen aufgrund der besonderen Verwaltungsstruktur – der SMD sei „Teil der Beklagten“ – von einer Information durch die Beklagte auszugehen sei und nicht etwa eine Information durch Dritte – beispielsweise den MDK – vorliege.

Ungeachtet dessen sei die Frist auch unter Berücksichtigung einer drei-wöchigen Frist eingehalten worden, insoweit komme es auf den Zeitpunkt der Entscheidung, nicht aber den Zeitpunkt der Bekanntgabe an.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E:

Die Kammer konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten insoweit ihr Einverständnis erklärt haben.

Die Klage ist zulässig.

Insbesondere die zwischenzeitliche Änderung des Klageantrages – von der zunächst begehrten Sachleistung zu der nunmehr begehrten Kostenerstattung – war nicht zu beanstanden. Insoweit handelt es sich gem. § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG bereits nicht um eine Klageänderung (vgl. nur BSG, Urteil vom 22.04.2015, Az.: B 3 KR 3/14 R, Rn. 9 – zitiert nach juris).

II.

Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V.

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). (…). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V sind hier erfüllt. Die von der – grundsätzlich leistungsberechtigten – Klägerin beantragte Liposuktion galt wegen Fristablaufs als genehmigt.

Im Einzelnen:

Die Vorschrift ist hier anwendbar, da die Klägerin den Antrag am 14.04.2015 und somit nach in Kraft treten der Regelung am 26.02.2013 gestellt hat.

Der von der Klägerin gestellte Antrag war auch hinreichend bestimmt, denn er bezog sich explizit auf die Durchführung einer Liposuktion an beiden unteren Extremitäten. Zur weiteren Konkretisierung hat die Klägerin ihrem Antrag ärztliche Atteste beigefügt, in denen die begehrte Maßnahme medizinisch näher erläutert wird (zum Erfordernis der hinreichenden Bestimmtheit etwa BSG, Urteil vom 26.02.2019, Az.: B 1 KR 21/17 R, Rn. 14 – juris).

Die von der Klägerin beantragte Liposuktion galt wegen Fristablaufs als genehmigt. Die Beklagte hat nicht fristgemäß über den Antrag der Klägerin entschieden.

Nach Maßgabe von § 26 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) i.V.m. §§ 187, 188 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) war Fristbeginn hier der 15.04.2015. Die hier maßgebliche Frist endete ferner am 05.05.2015.

Entgegen der Auffassung der Beklagten war hier von einer Drei-Wochen-Frist auszugehen. Die Beklagte hat der Klägerin nämlich weder mitgeteilt, dass eine medizinische Stellungnahme eingeholt wurde oder werden sollte noch innerhalb welcher Frist mit einer Entscheidung zu rechnen ist.

Das Bundessozialgericht hat zu diesem Erfordernis Folgendes klargestellt:

„Nach der Rspr. des erkennenden Senats ist die Fünf-Wochen-Frist (§ 13 Abs. 3a S 1 Fall 2 SGB V) bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, nur maßgeblich, wenn die KK den Leistungsberechtigten fristgerecht von der Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet. Das entspricht Wortlaut, Regelungssystem sowie Regelungszweck und ist mit der Entstehungsgeschichte vereinbar. Erforderlich ist, dass die KK den Berechtigten innerhalb der drei Wochen nach Antragseingang darüber informiert, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen will (vgl. § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V). (…) Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach drei Wochen annehmen, dass ihr Antrag nicht fristgerecht beschieden wurde und daher als genehmigt gilt (…). Schon der ursprüngliche Gesetzentwurf eines PatRVerbG, der noch keine Genehmigungsfiktion vorsah, begründete die Unterrichtungspflicht damit, dem Versicherten Klarheit zu verschaffen, ob die Drei- oder Fünf-Wochen-Frist gilt (vgl. BT-Drucks 17/11710 S. 30). Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, dass sich diese Zielrichtung durch die später Gesetz gewordene Einführung der Genehmigungsfiktion (vgl. nochmals BT-Drucks 17/11710 S. 30) geändert hat. Eine mittelbare Information des Leistungsberechtigten durch Dritte - etwa wie hier durch eine Befundanforderung des MDK - genügt nicht“ (BSG, Urteil vom 26.02.2019, Az.: B 1 KR 21/17 R, Rn. 19 – juris; Urteil vom 06.11.2018, Az.: B 1 KR 20/17 R, Rn. 20 – juris).

Diese Rechtsprechung hält die Kammer für überzeugend.

Soweit die Beklagte anführt, dass die Klägerin mit dem Schreiben „ihres“ Sozialmedizinischen Dienstes vom 23.04.2015 darüber informiert worden sei, dass vor Bescheidung eine medizinische Stellungnahme eingeholt werde, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht. Zur Überzeugung der Kammer reichte diese Information nicht aus, um der sich aus § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V ergebenden Informationsverpflichtung gerecht zu werden.

Zum einen geht aus dem Schreiben schon nicht mit der aus Sicht der Kammer erforderlichen Eindeutigkeit hervor, dass eine medizinische Stellungnahme eingeholt werden soll (hierzu (a)). Zum anderen – und selbst wenn man annähme, dass das Schreiben die wesentliche Information beinhaltet – reicht eine derartige Information durch den Sozialmedizinischen Dienst der Beklagten nicht aus (hierzu (b)).

Hintergrund für die sich aus § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V ergebende Informationspflicht ist, dass der Versicherte mit einer gewissen Sicherheit berechnen kann, innerhalb welcher Frist der Antrag zu bescheiden und ab welchem Zeitpunkt er von einer Genehmigung seines Antrags ausgehen und sich die Leistung selbst beschaffen kann (s.o.). Zu diesem Zweck verlangt die vorgenannte Norm ausdrücklich, dass der Versicherte innerhalb der grundsätzlich geltenden Drei-Wochen-Frist über die erfolgte oder beabsichtigte Einholung einer medizinischen Stellungnahme informiert wird.

Aus dem hier vorliegenden Schreiben – einem ausgefüllten Vordruck – vom 23.04.2015 ergibt sich dies jedoch nicht mit der erforderlichen Sicherheit. Die Klägerin wird hiermit lediglich aufgefordert, sich am 29.04.2015 um 11 Uhr vorzustellen und ihren Personalausweis mitzunehmen. Dass und aus welchem Grund die Vorstellung erfolgen sollte, ergibt sich aus dem Schreiben nicht. Soweit die Beklagte u.a. mit Schriftsatz vom 24.05.2016 (Bl. 38, ferner Bl. 92, 125 der Gerichtsakte) meint, die Klägerin sei mit dem in Rede stehenden Schreiben aufgefordert worden, sich „in der dortigen Dienststelle zur Untersuchung wegen der beantragten Liposuktion vorzustellen“, kann die Kammer dies dem Schreiben nicht entnehmen. Denn es wird gerade nicht darauf hingewiesen, dass und ggf. zu welchem Zweck eine Untersuchung durchgeführt werden soll. Auch der Grund für die Aufforderung zur Vorstellung geht aus dem Schreiben nicht explizit hervor. Dass Anlass für die Vorstellung der Antrag der Klägerin auf Bewilligung der Liposuktionen ist, lässt sich allenfalls durch den handschriftlich in die Betreffzeile aufgenommenen Begriff „Liposuktion“ erahnen. Weitergehende Informationen finden sich in dem Schreiben nicht.

Auch aus dem in den Briefkopf aufgenommenen Zusatz „Sozialmedizinischer Dienst“ musste und konnte die Klägerin nicht mit Sicherheit schließen, dass eine medizinische Stellungnahme vor Bescheidung des Antrages eingeholt wird. Es kann nämlich nicht ohne Weiteres unterstellt werden, dass einem Versicherten bekannt ist, dass die Beklagte sich regelmäßig des SMD bedient, wenn es einer medizinischen Beratung bedarf. Aus dem Briefkopf, der auch die Bezeichnung „Deutsche Rentenversicherung – Knappschaft-Bahn-See“ beinhaltet, könnte ein Versicherter gleichermaßen den Schluss ziehen, dass es sich beim SMD um die bei der Beklagten für die Bearbeitung des Antrages zuständige Stelle handelt. Dies gilt für die Klägerin insbesondere, weil sie – soweit ersichtlich – zuvor keinerlei Schreiben der Beklagten erhalten hat und die Briefköpfe hätte vergleichen können.

Selbst wenn man jedoch annähme, dass sich aus dem vorgenannten Schreiben ergäbe, dass die Beklagte eine medizinische Stellungnahme in Auftrag gegeben hat, wäre der Anforderung des § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V nicht Genüge getan. Wie das Bundessozialgericht in der o.g. Entscheidung klargestellt hat, reicht eine mittelbare Information durch Dritte – etwa den MDK – gerade nicht aus. Dies entspricht dem eindeutigen Wortlaut der Norm, der explizit eine Information durch die Krankenkasse verlangt. Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber eine Information durch eine andere Stelle – etwa dem MDK bzw. seit Januar 2020 dem Medizinischen Dienst (MD) – ausreichen lassen wollte und die Norm entsprechend auszulegen ist, sind nicht ersichtlich. Die Gesetzesmaterialien (BT-Drucks. 17/10488, S. 32; BT-Drucks. 17/11710, S. 30) sprechen vielmehr ebenfalls davon, dass eine Informationspflicht der Krankenkasse selbst besteht. Für eine insoweit erweiternde Normauslegung besteht damit zur Überzeugung der Kammer kein Raum.

Soweit die Beklagte darauf verweist, dass der von ihr beauftragte SMD anders als etwa der MD, der von anderen Krankenkassen regelmäßig zum Zwecke medizinischer Begutachtung konsultiert wird, „Teil der Beklagten“ und dessen „einzigartigem Verbundsystem“ sei (Bl. 133 d. GA), und infolgedessen annimmt, dass hier eine unmittelbare Information der Versicherten erfolgt sei, teilt die Kammer nicht.

Richtig ist zwar, dass der SMD anders als beispielsweise der MD, der nach Maßgabe von § 278 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts darstellt, strukturell in das Verbundsystem der Beklagten eingegliedert und damit formal Bestandteil der Beklagten ist. Daraus folgt jedoch nicht, dass die Informationspflicht des § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V durch den SMD erfüllt werden kann. Eine derartige, rein am Wortlaut orientierte formale Betrachtungsweise greift zu kurz. Die Kammer ist der Auffassung, dass ein derartiges Verständnis nicht dem Sinn und Zweck der Regelung entspräche und die Vorschrift insoweit auslegungsbedürftig ist.

Vielmehr versteht die Kammer das mit der Vorschrift bezweckte Anliegen des Gesetzgebers dahingehend, dass die Information über den Stand der Bearbeitung und das weitere Procedere, hier die vorgenommene oder beabsichtigte Einbeziehung medizinischen Sachverstandes, von der Stelle vorzunehmen ist, die auch für die Bearbeitung des Antrages und für dessen Bescheidung zuständig ist. Der Versicherte soll über den Stand der Bearbeitung und das ggf. beabsichtigte weitere Vorgehen gerade nicht (mittelbar) von dritter Stelle, sondern eben unmittelbar von der Stelle informiert werden, die den Antrag bearbeitet und auch den Umfang der zu treffenden Ermittlungen bestimmt. Der Wortlaut der Norm und auch die Gesetzesbegründung lassen darauf schließen, dass stets zwischen der über den Antrag entscheidenden Krankenkasse einerseits und der Stelle, die zur medizinischen Begutachtung herangezogen wird andererseits, zu differenzieren ist. Der Gesetzgeber hat im Rahmen der Gesetzesbegründung jeweils lediglich den „Regelfall“ abgebildet, dass nämlich die über den Antrag entscheidende Stelle und die begutachtende Stelle nicht derselben Rechtspersönlichkeit angehören. Auch der o.g. Entscheidung des BSG lag ein Sachverhalt zugrunde, der diesen „Regelfall“ – konkret die Einbeziehung des MDK durch die entscheidende Krankenkasse – zum Gegenstand hatte. Die Kammer vermag keine Anhaltspunkte dafür erkennen, dass der Gesetzgeber dabei eine rein formale Betrachtungsweise zugrunde gelegt hat und für die hier in Rede stehende Konstellation von der oben dargestellten Differenzierung hätte abweichen wollen. Aus Sicht der Kammer spricht mehr dafür anzunehmen, dass diese Konstellation vom Gesetzgeber unbewusst unberücksichtigt geblieben ist. Es wäre anzunehmen, dass sich andernfalls entsprechende Erläuterungen in der Gesetzesbegründung fänden.

Der SMD ist jedoch nicht die den Antrag bearbeitende Stelle, mag ein Antrag auch allgemein an „die Knappschaft Bahn See“ gerichtet sein, der der SMD formal angehört. Ausweislich des ausdrücklichen Wortlauts von § 283a Abs. 1 Satz 1 SGB V bzw. bis zum 01.01.2021 § 283 SGB V übernimmt der SMD für die Beklagte vielmehr lediglich die Aufgaben des MD bzw. vormals des MDK. Er ist folglich zuständig für medizinische Begutachtungen bzw. Stellungnahmen, auf Basis derer eine spätere Leistungsentscheidung getroffen werden kann. Die Leistungsentscheidung erfolgt – ebenso wie im Verhältnis MDK-Krankenkasse – trotz der organisatorischen Einbindung in das Gebilde der Beklagten nicht durch den SMD selbst. Dies entspricht im Übrigen auch der der Kammer bekannten üblichen Praxis der Beklagten.

Unterstellte man die Argumentation der Beklagten als zutreffend, müsste man konsequenterweise davon ausgehen, dass auch eine an den Versicherten gerichtete Information beispielsweise der Minijob-Zentrale oder der Fachstelle rehapro, die ebenfalls dem Verbundsystem der Beklagten angehören, ausreichen würde, um die sich aus § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V ergebende Verpflichtung zu erfüllen. Die Kammer ist jedoch davon überzeugt, dass es nicht im Sinne des Gesetzgebers war und ist, dass eine Stelle, die ersichtlich nicht an der Sachentscheidung über den gestellten Antrag beteiligt ist, den Versicherten über den Stand der Antragsbearbeitung oder die beabsichtigten Ermittlungen informieren soll. Unter Berücksichtigung dieses Verständnisses ist der Argumentation der Beklagten – allein aufgrund der Zugehörigkeit zum Verbundsystem könnten die Informationspflichten auch vom SMD wahrgenommen werden – von vornherein jegliche Grundlage entzogen.

Der von der Klägerin angegriffene Bescheid der Beklagten datiert auf den 05.05.2015. Anhaltspunkte dafür, dass der Bescheid der Klägerin noch am 05.05.2015 zugegangen und damit bekanntgegeben worden ist, bestehen nicht, sodass die o.g. Frist nicht eingehalten wurde. Das Bundessozialgericht hat zwischenzeitlich geklärt und mehrfach bestätigt, dass maßgeblich für die Berechnung der Frist nicht der Tag ist, an dem der Bescheid erstellt bzw. die behördeninterne Entscheidung getroffen wurde, maßgeblich ist vielmehr der Tag der Bekanntgabe (vgl. nur BSG, Urteil vom 26.02.2019, Az.: B 1 KR 21/17 R, Rn. 19 – juris, m.w.N.). Dieser Rechtsprechung schließt sich die Kammer aus eigener Überzeugung an.

Rechtsfolge der nicht fristgerechten Information ist – dem Wortlaut von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V entsprechend und nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – (allein) ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse bei erfolgter Selbstbeschaffung (vgl. BSG, Urteil vom 26.05.2020, Az.: B 1 KR 9/18 R, Rn. 9 – juris; Urteil vom 18.06.2020, Az.: B 3 KR 14/18 R, Rn. 9 – juris).

Einen solchen macht die Klägerin hier geltend. Sie hat nach der – nicht fristgerechten – Ablehnung durch die Beklagte am 23.07.2015 einen Behandlungsvertrag unterzeichnet, die Behandlung am 12.08.2015 durchführen lassen und die vereinbarte Vergütung in Höhe von 3.542,89 EUR im Vorfeld der Behandlung an den Träger des St. Martinus Krankenhauses, die ViaSalus GmbH, gezahlt.

Das Recht der Klägerin zur Selbstbeschaffung scheitert auch nicht an dem vom Bundessozialgericht aufgestellten Erfordernis der „Gutgläubigkeit“. Die Kammer ist der Überzeugung, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistung gutgläubig war.

Nach Maßgabe des BSG besteht das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse zwar auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, dies jedoch nur, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat (BSG, Urteil vom 26.05.2020, Az.: B 1 KR 9/18 R, Rn. 22 ff. – juris). Die mit § 13 Abs. 3a SGB V bezweckte Verfahrensbeschleunigung und Sanktionierung finde ihre Grenze beim Rechtsmissbrauch.

Das BSG (a.a.O., Rn. 24 ff. – juris) hat hierzu konkretisierend Folgendes ausgeführt:

„Grob fahrlässig handelt (…), wer die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt, dh wer schon einfachste, ganz naheliegende Überlegungen nicht anstellt und daher nicht beachtet, was im gegebenen Fall jedem einleuchten muss (…). Dabei ist das Maß der Fahrlässigkeit insbesondere nach der persönlichen Urteils- und Kritikfähigkeit, dem Einsichtsvermögen des Beteiligten sowie den besonderen Umständen des Falles zu beurteilen (…). Eine nähere Kenntnis des GKV-Rechts darf den Versicherten nicht abverlangt werden (…). Das Tatbestandsmerkmal der groben Fahrlässigkeit soll nur eine Kostenerstattung offensichtlich rechtswidriger Leistungen ausschließen (vgl BT-Drucks 18/9522 S 238). Je offensichtlicher die beantragte Leistung außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegt, desto eher ist von einer zumindest grob fahrlässigen Unkenntnis (Bösgläubigkeit) der Versicherten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung auszugehen.

Das ist dann der Fall, wenn sich Versicherte trotz erdrückender Sach- und Rechtslage besserer Erkenntnis verschließen. Allein der Umstand, dass ein Arzt Versicherten verdeutlicht, KKn sähen die Rechtslage zuungunsten der Versicherten anders, er als Vertragsarzt deshalb im Verhältnis zu den KKn nicht das Vergütungsrisiko übernehmen wolle und er dem Versicherten daher einen Leistungsantrag bei der zuständigen KK empfehle, begründet noch keine grob fahrlässige Unkenntnis oder gar Kenntnis der Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung. Es kommt auch nicht auf formale Ablehnungsentscheidungen an, sondern auf die Qualität der fachlichen Argumente und ihre Nachvollziehbarkeit durch die Versicherten. Deshalb folgt aus einer ablehnenden Entscheidung der KK für sich genommen noch keine grobe Fahrlässigkeit; auch dann nicht, wenn die Entscheidung der KK auf einer Stellungnahme des MDK beruht. Halten MDK und KK später an einer Ablehnung des Anspruchs im Vorverfahren fest, führt auch dies nicht zwingend zur grob fahrlässigen Unkenntnis des Versicherten. Ein Meinungsstreit über rechtliche und tatsächliche Umstände, insbesondere unterschiedliche gutachtliche Bewertungen, schließt Gutgläubigkeit grundsätzlich nicht aus. Dies gilt auch noch während eines Klage- und Rechtsmittelverfahrens.

Die Gutgläubigkeit ist jedoch ein tatsächlicher Umstand, der sich jederzeit hin zur Bösgläubigkeit verändern kann. Daher kommt ein Kostenerstattungsanspruch auch dann noch in Betracht, wenn sich der Versicherte die Leistung erst während eines anhängigen Rechtsstreits beschafft. Allerdings muss bei jedem Beschaffungsvorgang "Gutgläubigkeit" vorliegen; die beschaffungsbezogene Unkenntnis, dass materiell-rechtlich kein Anspruch auf die Leistung besteht, darf nicht auf grober Fahrlässigkeit beruhen.“

Eine rechtsmissbräuchliche Inanspruchnahme der Beklagten war hier nicht gegeben, weil die beantragte Leistung nicht in diesem Sinne offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag und die Klägerin im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung mithin nicht bösgläubig war.

Zwar ist die Sozialmedizinische Expertengruppe 7 in ihrer gutachterlichen Stellungnahme vom 15.01.2015 zu dem Ergebnis gelangt, dass der Nutzen einer Liposuktion allgemein noch nicht hinreichend gesichert sei, die Behandlung daher nicht dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit entspreche und infolgedessen grundsätzlich weiterhin eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht in Betracht kommen könne. Auch ist der MDK aufgrund einer körperlichen Untersuchung letztlich zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Kostenübernahme im hiesigen individuellen Fall nicht empfohlen werden könne. Dies spricht jedoch nicht für ein rechtsmissbräuchliches Verhalten der Klägerin, sondern – im Gegenteil – dagegen. Anhand der Gutachten wird nämlich deutlich, dass es gerade nicht völlig ausgeschlossen ist, dass die gesetzliche Krankenversicherung zur Kostenübernahme einer Liposuktion verpflichtet sein kann, es vielmehr auf die Bewertung der allgemeinen medizinischen Relevanz der Maßnahme und der individuellen Situation des oder der Versicherten ankommt. Darüber hinaus haben die von der Klägerin konsultierten Ärzte attestiert, dass es sich bei der begehrten Maßnahme um eine medizinisch erforderliche Behandlung handelt und eine Kostenübernahme durch die Beklagte unterstützt. Im Übrigen wurde die hier fragliche Untersuchung zum damaligen Zeitpunkt vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) überprüft (Beschluss des GBA vom 22.05.2014, ausgesetzt am 20.07.2017, Abschluss des Verfahrens mit Beschluss vom 19.09.2019). Auch wenn es hierauf im Ergebnis nicht ankommt, spricht zur Überzeugung der Kammer viel dafür davon auszugehen, dass eine Behandlung, deren Aufnahme in das Verzeichnis der von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmenden Behandlungen vom zuständigen Gremium überprüft wird, nicht rechtsmissbräuchlich sein kann (so etwa Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 03.03.2021, Az.: L 5 KR 4214/19, Rn. 34 – juris).

Die Kammer konnte daher keine Anhaltspunkte dafür erkennen, dass sich die Klägerin einer – wie das BSG formuliert – „erdrückenden Sach- und Rechtslage“ wider besseres Wissen verschlossen hätte. Eine derartige Lage war hier nicht gegeben. Auch der Umstand, dass sich die Klägerin die Leistung kurz nach Klageerhebung beschafft hat, führt nicht dazu, dass die Selbstbeschaffung als rechtsmissbräuchlich zu werten wäre. Die Sach- und Rechtslage war nämlich zu diesem Zeitpunkt weiterhin unverändert. Auch das Gericht hatte sich zu diesem Zeitpunkt noch nicht positioniert, wobei die Kammer offenlässt, ob dies für eine Veränderung hin zur Bösgläubigkeit überhaupt relevant gewesen wäre.

Schließlich konnte die Kammer keine Anhaltspunkte dafür erkennen, dass die Klägerin bereits vor der Entscheidung der Beklagten und unabhängig von dieser entschlossen war, die Maßnahme durchführen zu lassen. Insbesondere ist der Behandlungsvertrag erst am 23.07.2015 geschlossen worden.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.