Sozialgericht Dortmund, S 48 KR 4866/18

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Sozialgericht Dortmund

Az.: S 48 KR 4866/18	Verkündet am: 25.05.2021


	als Urkundsbeamter
	der Geschäftsstelle

Im Namen des Volkes

Urteil

In dem Rechtsstreit

Kläger

Proz.-Bev.:

gegen

Beklagte

Beigeladene

hat die 48. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 25.05.2021 durch den Vorsitzenden, den Richter Langenhövel, sowie den ehrenamtlichen Richter Kleineidam und den ehrenamtlichen Richter Poppek für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger unter Aufhebung des Bescheides vom 02.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2018 mit dem Therapiedreirad „Momo“ gemäß Spezifizierung im Kostenvoranschlag vom 02.01.2018 zu versorgen.

Die Beklagte erstattet dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einem Therapiedreirad des Modells „Momo“.

Der am 2003 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet unter anderem an einer beinbetonten, bilateralen infantilen Zerebralparese ohne eigenständige Geh- und Stehfähigkeit, an Lähmungserscheinungen des linken Arms, einer symptomatischen Epilepsie sowie einer psychomentalen und sprachlichen Entwicklungsretardierung. Sein geistiger Entwicklungsstand entspricht dem eines zehn- bis elfjährigen Kindes.

Der Kläger ist bislang seitens der Beklagten unter anderem mit einem Adaptivrollstuhl, einem Gehwagen, mit Unterschenkelorthesen sowie mit einem Therapiedreirad „Momo“ versorgt. Aufgrund des Wachstums des Klägers soll das vorhandene Therapiedreirad durch ein größeres Modell ersetzt werden. Abgesehen von der Größe ist der Kläger in der Lage, das Therapiedreirad auf verkehrssicheren Flächen eigenständig zu führen. Im Straßenverkehr bedarf er der Aufsicht.

Unter dem 02.01.2018 sowie unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 19.12.2017 und eines Kostenvoranschlags vom 02.01.2018 über 2.758,37 Euro beantragte die P für den der Kläger die Versorgung mit dem näherbezeichneten Therapiedreirad.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam nach Aktenlage in seiner Stellungnahme vom 24.01.2018 zu dem Ergebnis, dass die begehrte Versorgung medizinisch nicht notwendig sei. Die bestehende Versorgung des Klägers reiche aus.

Mit Bescheid vom 15.02.2018 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers unter Berufung auf den MDK ab.

Mit Schreiben vom 13.06.2018 beantragte der Kläger die Rücknahme des Ablehnungsbescheids vom 15.02.2018. Zur Begründung führte er aus, dass der Behinderungsausgleich durch Hilfsmittel eine möglichst weitgehende Eingliederung sicherstellen solle. Die Unverzichtbarkeit des einzelnen Hilfsmittels sei nicht Voraussetzung für die Versorgung.

Mit Bescheid vom 02.07.2018 lehnte die Beklagte den Antrag auf Rücknahme des Ablehnungsbescheids vom 15.02.2018 ab, da Letzterer zu Recht ergangen sei. Zwei- und Dreiräder dienten bei Jugendlichen primär der Fortbewegung ohne hohe therapeutische Anforderungen wie bei einem Kind, sodass das Fahrradfahren der Freizeitbeschäftigung zuzuordnen sei. Die frühkindliche Entwicklung sei bereits abgeschlossen. Zur Therapie der bestehenden Erkrankungen stünden zielgerichtetere und wirtschaftlichere Maßnahmen etwa der physikalischen oder Ergotherapie zur Verfügung.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger unter dem 30.07.2018 Wiederspruch ein. Er verwies darauf, die Altersgrenze für die Versorgung mit dem Therapiedreirad noch nicht erreicht zu haben.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie wiederholte im Wesentlichen die Begründungen aus den vorherigen Bescheiden.

Hiergegen hat der Kläger unter dem 09.11.2018 Klage erhoben. Zur Begründung führt er unter anderem aus, dass er sich mittels des Therapiedreirades im Garten seines Großvaters sowie mit anderen Kindern etwa auf einem Spielplatz oder in einem Park frei bewegen könne. Die Therapiedreiräder kämen auch in der Schule in der Pause zum Einsatz. Ein Rollstuhl reiche wegen der Lähmung des linken Arms und damit einhergehender eingeschränkter Bewegungsmöglichkeit nicht aus. Das Therapiedreirad diene auch dem Muskeltraining. Bei Kindern und Jugendlichen könnten die Lebensbereiche Beruf, Gesellschaft und Freizeit nicht so starr wie bei Erwachsenen getrennt werden. Auch die Lebensgestaltung mit gleichaltrigen sei ein sozialer Lernprozess.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte zu verurteilen, den Kläger unter Aufhebung des Bescheides vom 02.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2018 mit dem Therapiedreirad „Momo“ gemäß Spezifizierung im Kostenvoranschlag vom 02.01.2018 zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf ihren Widerspruchsbescheid und führt ergänzend unter anderem aus, dass das Therapiedreirad mangels ärztlichen Therapieplans nicht der Sicherung des Behandlungserfolges diene.

Der Beigeladene hat sich nicht zur Sache geäußert.

Entscheidungsgründe

Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Klage ist begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 02.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2018 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Therapiedreirad.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Gemessen an der Funktionalität und schwerpunktmäßigen Zielrichtung bzw. Zwecksetzung (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 07. Mai 2020 – B 3 KR 7/19 R, Rn. 15) ist die Versorgung des Klägers mit dem Therapiedreirad erforderlich, um seine Behinderung auszugleichen.

Ein Hilfsmittel dient als Leistung zur medizinischen Rehabilitation dem Ausgleich einer Behinderung, wenn es seinem Zweck entsprechend die Auswirkungen der Behinderung beseitigt oder mindert und damit der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dient. Dazu hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 7. Mai 2020 (Az. B 3 KR 7/19 R) ausgeführt:

„Leistungen zum Zweck des Behinderungsausgleichs sind nicht unbegrenzt von der GKV zu erbringen. Vielmehr ist deren Aufgabenbereich im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von den Aufgabenbereichen anderer Rehabilitationsträger und der Eigenverantwortung der Versicherten abzugrenzen. Die GKV hat nicht jegliche Folgen von Behinderung in allen Lebensbereichen durch Hilfsmittel auszugleichen. Im Bereich des von ihr zu erfüllenden Behinderungsausgleichs bemisst sich die originäre Leistungszuständigkeit der GKV nach dem Zweck des Hilfsmittels, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und einem möglichst selbstbestimmten und selbstständigen Leben dient. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen zählen u.a. das Gehen und Stehen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Für den Versorgungsumfang, insbesondere Qualität, Quantität und Diversität, kommt es entscheidend auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile im Hinblick auf das zu befriedigende Grundbedürfnis an. Es besteht Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung (vgl - frühere Rspr zusammenfassend - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr 41, RdNr 42; vgl auch BSG Urteile vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R - juris RdNr 46 und - B 3 KR 12/17 R - juris RdNr 43 f). Im Ergebnis kommt es daher auf den Umfang der mit dem Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an, ohne dass hierfür maßgeblich die Unterscheidung zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich heranzuziehen wäre (vgl dazu zuletzt nur BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr 41, RdNr 31 ff unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 48 RdNr 18, auch mit Relativierungen zur Relevanz dieser Unterscheidung).

In der Rechtsprechung des Senats ist als ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens das Erschließen eines körperlichen Freiraums und in Bezug auf Bewegungsmöglichkeiten das Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs der Wohnung von Versicherten mit einem Hilfsmittel anerkannt. Maßgebend für den von der GKV insoweit zu gewährleistenden Behinderungsausgleich ist grundsätzlich der Bewegungsradius, den ein nicht behinderter Mensch üblicherweise noch zu Fuß erreicht. In den Nahbereich einbezogen ist zumindest der Raum, in dem die üblichen Alltagsgeschäfte in erforderlichem Umfang erledigt werden. Hierzu gehören nach einem abstrakten Maßstab die allgemeinen Versorgungswege (Einkauf, Post, Bank) ebenso wie die gesundheitserhaltenden Wege (Aufsuchen von Ärzten, Therapeuten, Apotheken) und auch elementare Freizeitwege (vgl näher zu diesem Grundbedürfnis BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 7/10 R - BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 34 ff; BSG Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R - SozR 4-2500 § 139 Nr 9 RdNr 19 f; vgl auch - frühere Rspr zusammenfassend - BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R - juris RdNr 47).

Bei der Prüfung eines Anspruchs auf ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich darf das zu befriedigende Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs nicht zu eng gefasst werden in Bezug auf die Art und Weise, wie sich Versicherte den Nahbereich der Wohnung zumutbar und in angemessener Weise erschließen. Dies folgt unter Beachtung der Teilhabeziele des SGB IX (vgl § 11 Abs 2 Satz 3 SGB V), insbesondere ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen (vgl § 1 SGB IX aF), aus dem verfassungsrechtlichen Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 Satz 2 GG als Grundrecht und objektive Wertentscheidung iVm dem Recht auf persönliche Mobilität nach Art 20 UN-Behindertenrechtskonvention.

Dem ist dadurch Rechnung zu tragen, dass im Rahmen des Behinderungsausgleichs zu prüfen ist, ob der Nahbereich ohne ein Hilfsmittel nicht in zumutbarer und angemessener Weise erschlossen werden kann und insbesondere durch welche Ausführung der Leistung diese Erschließung des Nahbereichs für einen behinderten Menschen durch ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich verbessert, vereinfacht oder erleichtert werden kann. Hinzu kommt ggf die Prüfung, ob eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität zur Wahrnehmung eines anderen Grundbedürfnisses notwendig ist (vgl bereits BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 41; BSG SozR 4-2500 § 139 Nr 9 RdNr 22). Dabei ist dem Wunsch- und Wahlrecht des behinderten Menschen (vgl § 9 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX aF iVm § 33 SGB I) volle Wirkung zu verschaffen (vgl bereits BSG Urteil vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R - juris RdNr 48; BSG Urteil vom 8.8.2019 - B 3 KR 21/18 R - juris RdNr 27). Dies bedeutet auch, dass die Leistung dem Leistungsberechtigten viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung der Lebensumstände lässt und die Selbstbestimmung fördert (vgl § 9 Abs 3 SGB IX aF).

Der Senat sieht sich bei dieser auf das zu befriedigende Grundbedürfnis nach Mobilität gerichteten grundrechtsorientierten Auslegung des § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V im Einklang mit der Rechtsprechung des BVerfG zum Paradigmenwechsel, den Art 3 Abs 3 Satz 2 GG mit sich gebracht hat, und der Menschen mit Behinderungen ermöglichen soll, so weit wie möglich ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen (zuletzt BVerfG <stattgebender Kammerbeschluss> vom 30.1.2020 - 2 BvR 1005/18). Der Anspruch auf ein Hilfsmittel der GKV zum Behinderungsausgleich ist danach nicht von vornherein auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung beschränkt. Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung im notwendigen Umfang bereits in Betracht, wenn das begehrte Hilfsmittel wesentlich dazu beiträgt oder zumindest maßgebliche Erleichterung verschafft, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer und angemessener Weise zu erschließen“ (BSG, Urteil vom 07. Mai 2020 – B 3 KR 7/19 R, Rn. 27 – 31, zit. nach juris).

Diesen Ausführungen schließt sich die Kammer nach eigener Prüfung an. Zur Überzeugung der Kammer mindert die Versorgung mit dem Therapiedreirad die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben und dient damit der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und einem möglichst selbstbestimmten und selbstständigen Leben. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen gehören das Gehen und Stehen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. In räumlicher Sicht gehört dazu die Erschließung des Nahbereichs zur täglichen Versorgung einschließlich elementarer Freizeitwege, wobei angesichts des Alters und der Entwicklung des Klägers anders als bei Erwachsenen nicht strikt zwischen Freizeit, Beruf und Sozialsphäre unterschieden werden kann. Vielmehr findet die Entwicklung in solchen Fällen auch in der Freizeit statt (dazu SG Heilbronn, Urteil vom 20. Januar 2015 – S 11 KR 4250/13 –, juris Rn. 29). Zum körperlichen Freiraum gehört – zum Ausgleich bei eingeschränkter Bewegungsfreiheit – die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen (BSG, Urteil vom 10. September 2020 – B 3 KR 15/19 R, Rn. 17).

Da der Kläger nicht in der Lage ist, ohne Hilfe zu gehen, ist er zur selbständigen Fortbewegung auf Hilfsmittel angewiesen. Mit Hilfe des Therapiedreirades kann sich der Kläger zumindest auf verkehrssicheren Flächen selbständig und ohne Hilfe fortbewegen. Dies ermöglicht ihm selbständige Bewegung etwa im Garten seines Großvaters, bei dem er lebt, und ein Mindestmaß von körperlicher und geistiger Freiheit, indem er sich selbstbestimmt zurückziehen kann. Dies trägt dazu bei, dass sich der im Zeitpunkt der Antragstellung 14-jährige und in der geistigen Entwicklung retardierte Kläger zumindest im Rahmen seiner Möglichkeiten in einen seinem Alter entsprechenden körperlichen und geistigen Emanzipationsprozess treten und so ein Mindestmaß an geistiger Freiheit erreichen kann. Zudem ermöglicht es ihm – wenngleich unter Aufsicht – in Parks und auf Spielplätzen mit Gleichaltrigen in Interaktion zu treten. Auch dies gewährt dem Kläger Entwicklungsmöglichkeiten zur Verwirklichung seiner Grundbedürfnisse.

Die Kammer verkennt nicht, dass der Kläger auf öffentlichen Flächen der Beaufsichtigung bedarf, er sich also auch mit dem Therapiedreirad nicht völlig frei bewegen kann. Sie geht aber davon aus, dass dies einer derart schweren Behinderung immanent ist und dass ihm andernfalls schon aufgrund der Schwere der Behinderung die Versorgung mit einem Therapiedreirad verwehrt bliebe. Ein solches Verständnis würde dem Sinn und Zweck der Norm zum Behinderungsausgleich nicht gerecht.

Die bestehende Versorgung beispielsweise mit einem Rollstuhl ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht ausreichend. Zwar besteht kein Anspruch auf Optimalversorgung. Maßgeblich ist vielmehr der Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile im Hinblick auf das zu befriedigende Grundbedürfnis. Etwa mittels des Rollstuhls ist der Kläger jedoch aufgrund seiner Einschränkungen insbesondere auf der linken Körperhälfte nicht im gleichen Maße in der Lage, sich selbständig zu bewegen und sich dadurch Freiraum zu schaffen. Zudem ist – nach den obigen Ausführungen des Bundessozialgerichts – dem Wunsch- und Wahlrecht des behinderten Menschen volle Wirkung zu verschaffen, wobei die Leistung dem Leistungsberechtigten viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung der Lebensumstände lässt und die Selbstbestimmung fördert. Insofern sieht die Kammer keine Begrenzung des Anspruchs auf Hilfsmittel auf den Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung. Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung im notwendigen Umfang bereits in Betracht, wenn das begehrte Hilfsmittel wesentlich dazu beiträgt oder zumindest maßgebliche Erleichterung verschafft, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer und angemessener Weise zu erschließen. Den Gehtrainer benötigt der Kläger in der Schule; dieser steht ihm außerhalb der Schulzeiten nicht zur Verfügung. Auch der Umstand, dass das Therapiedreirad neben der Erschließung des Nahbereichs auch Freizeitinteressen dienen kann, schließt nicht bereits die Erforderlichkeit des Hilfsmittels zur Befriedigung des Grundbedürfnisses nach Mobilität aus (BSG, Urteil vom 07. Mai 2020 – B 3 KR 7/19, Rn. 34).

Die Versorgung mit dem Therapiedreirad ist auch im Übrigen nicht ausgeschlossen. Weder ist dieses als speziell für die Fortbewegung behinderter Menschen entwickelte Rad ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 SGB V noch ist dieses nach § 34 Abs. 4 SGB V oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen,

Zweigertstraße 54,

45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund,

Ruhrallee 1-3,

44139 Dortmund,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

63
von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

65
von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dortmund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Langenhövel

Richter

Beglaubigt

Koca

Regierungsbeschäftigte