Sozialgericht Dortmund, S 13 KR 24/07

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Sozialgericht Dortmund

Zugestellt am 07.08.09 -Bev.d.Bekl.

Az.: S 13 KR 24/07

06.08.09 Klägerin

Badalewski

1 *

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Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle

Berichtigt durch Beschluss 201)8.2009 „ _ „

Badalewski

Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Im Namen des Volkes

Gerichtsbescheid

In dem Rechtsstreit

Klägerin

Gegen

Beklagte

Prozessbevollmächtigter:

Sachen: Stefan Eisenbach, geb. 28.11.1980

hat die 13. Kammer des Sozialgerichts Dortmund am 08.07.2009 durch die Vorsitzende, Richterin am Sozialgericht Bornheimer, für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Gründe:

Die Beteiligten streiten über die Rückzahlung von Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung wegen fehlerhafter Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen.

Der am 1980 geborene und bei der Klägerin versicherte schwerst mehrfachbehinderte Versicherte A (Versicherter) leidet unter anderem an einer Epilepsieerkrankung und wird mittels einer Sonde ernährt. Nachdem seit dem

13.09.2005 wiederholt - auch unter antibiotischer Therapie - Fieber aufgetreten war, wurde er aufgrund einer Notfalleinweisung, erstellt von B, am 22.09.2005 im Krankenhaus der Beklagten, Abteilung Neuropädiatrie, stationär aufgenommen. Ausweislich des Entlassungsberichts erhielt der Versicherte zunächst eine Infusionsbehandlung, unter der weitere Fieberschübe auftraten, es wurde eine umfangreiche Diagnostik durchgeführt und am 28.09.2005 die Sonde gewechselt. Nachdem es zu einer Entfieberung gekommen war, traten vermehrt Krampfanfälle und in größerer Menge Erbrechen auf. Es erfolgte eine umfangreiche medikamentöse Umstellung der antikonvulsiven Medikation und ein Wechsel auf eine andere Sonde bei Auftreten von zahlreichen Komplikationen. Am 10.11.2005 wurde der Patient in gutem, klinisch infektfreiem Allgemeinzustand entlassen.

Mit Rechnung vom 25.11.2005 (DRG B 76 A (Anfälle, mehr als 1 Behandlungstag mit komplexer Diagnostik und Therapie)) forderte die Beklagte für die stationäre Behandlung des Versicherten einen Betrag in Höhe von 29.401,03 €. Als abrechnungsrelevante Hauptdiagnose gab sie die ICD-Ziffer G 40.2 (Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) und die Prozedur 8-972.2 (Komplexbehandlung bei schwer behandelbarer Epilepsie, mindestens 21 Behandlungstage) an. Durch Überweisung vom 05.12.2005 beglich die Klägerin die Forderung. Auf Veranlassung der Klägerin überprüfte der Medizinische Dienst der Krankenkassen, C, unter anderem die Richtigkeit der Kodierung. In seinem Gutachten vom 22.09.2006 gelangte er zu der Einschätzung, dass die Hauptdiagnose nicht korrekt kodiert sei. Es hätte die ICD-Ziffer A 49.8. (Sonstige bakterielle Infektionen nicht näher bezeichneter Lokalisation) kodiert werden müssen, da zur Aufnahme nicht die Epilepsie, sondern die Fieberschübe unklarer Genese geführt hätten. Die Epilepsie sei als Nebendiagnose kodierrelevant. Darüber hinaus sei die Kodierung einiger Nebendiagnosen und Prozeduren, insbesondere der Prozedur 8-972.2, medizinisch nicht ausreichend belegt. Bei korrekter Kodierung von medizinisch nachvollziehbaren Diagnosen und

Prozeduren bilde sich der Behandlungsfall über die DRG T64Z ab. Dieser Einschätzung folgend bat die Klägerin mit Schreiben vom 16.10.2006 unter Beifügung des MDK- Gutachtens um Rücküberweisung des überzahlten Betrages. Mit Schreiben vom

27.10.2006 widersprach die Beklagte den Ausführungen des MDK und übersandte mit Schreiben vom 14.11.2006 schriftliche Stellungnahmen des Chefarztes ihrer Neuropädiatrischen Klinik D. Die Klägerin veranlasste eine erneute Begutachtung nach Aktenlage durch C, MDK. In seinem Gutachten vom

21.11.2006 führte er aus, hinsichtlich der Hauptdiagnose ergäben sich keine neuen Gesichtspunkte. Auch hinsichtlich der streitigen Prozedur bestünden weiterhin erhebliche Zweifel an der Erfüllung der Mindestmerkmale. Da aber durch die vorgelegten Unterlagen nunmehr eine Sepsis hinreichend belegt sei, sei als Hauptdiagnose die ICD-Ziffer A 41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren, bei der die genannte Prozedur nicht

kodierrelevant sei und insgesamt der Fall über die DRG T 60 B abzurechnen. Unter

Beifügung des Gutachtens bat die Klägerin mit Schreiben vom 05.12.2006 um Rücküberweisung eines Betrages in Höhe von 19.265,13 €. Dem widersprach die Beklagte (Schreiben vom 21.12.2006 und 02.02.2007) mit Hinweis, auf die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR Version 2005), in denen unter Punkt D 002 d die Hauptdiagnose definiert werde als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die

hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des

Patienten verantwortlich ist".

Am 23.07.2007 hat die Klägerin Klage auf Rückzahlung erhoben.

Unter Bezugnahme auf ein zu den Akten gereichtes Gutachten des MDK, E, vom 31.07.2007, führt sie zur Begründung an, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit sei nicht durch die seit langem bei dem Versicherten bekannten cerebralen Anfälle - auch nicht als hinzugetretenes Ereignis - ausgelöst worden. Diese hätten sich vielmehr lediglich im zeitlichen Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung gezeigt. Auch ein kausaler Zusammenhang zu den zuvor abgelaufenen septischen Fieberschüben sei mehr als fraglich. Zwar sei auch die Epilepsie im Rahmen des stationären Aufenthaltes mitbehandelt worden, habe diesen - auch unter Berücksichtigung der vor dem stationären Aufenthalt begonnenen ambulanten Therapieumstellung - jedoch nicht hauptsächlich veranlasst.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, ihr 19.265,13 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.03.2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen.

Neben ihrem vorprozessualem Vorbringen vertritt sie die Auffassung, dass die Kodierrichtlinien davon ausgingen, dass bezüglich der Hauptdiagnose eine rückwirkende Betrachtung des stationären Aufenthaltes dergestalt vorgenommen werden müsse, dass die Befunde am Ende evaluiert und danach die Krankheit festzustellen sei, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes gewesen sei. Ferner nimmt sie Bezug auf eine zu den Akten gereichte Stellungnahme von D vom 13.09.2007, auf die den Versicherten betreffende Behandlungsunterlagen, auf eine Entscheidung des Sozialgerichts Würzburg vom 13.11.2006 (S 15 KR 293/04) sowie auf Unterlagen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (Blatt 84 bis 89 Gerichtsakte).

Mit Schriftsätzen vom 10.02. und 19.02.2009 haben die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts-, Verwaltungs- und Patientenakte.

II.

Die Streitsache konnte gem. § 105 Sozialgerichtsgesetz - SGG - durch Gerichtsbescheid entschieden werden, da sie keine besondere Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist.

Behandlungsfall vergütet.

Nach § 17 b Abs. 2 Satz 1 KHG vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauer Verkürzungen und Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden.

Gem. § 17 b Abs. 6 KHG wird das Vergütungssystem für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalenkatalogs verbindlich zum 01.01.2004 eingeführt. Das Vergütungssystem wird für das Jahr 2004 budgeneutral umgesetzt. Ab 2005 wird das Erlösbudget des Krankenhauses nach den näheren Bestimmungen des Krankenhausentgeltgesetzes schrittweise an den Basisfallwert nach Abs. 3 Satz 5 angeglichen.

Zur Ermittlung der Fallpauschale haben die deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung die deutschen Kodierrichtlinien beschlossen. Für den hiesigen Abrechnungsfall kommt es insofern auf die Version 2005 an.

Vorliegend ist zwischen den Beteiligten streitig, ob die Abrechnung der stationären Krankenhausbehandlung des mehrfach schwerstbehinderten Versicherten nach der Hauptdiagnose G 40.2 oder A 41.9 zu erfolgen hatte.

Ausweislich der Ausführungen in DKR D 002 d wird die Hauptdiagnose definiert als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff "nach Analyse" bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurde.

Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Unter Berücksichtigung dieser Ausführungen, insbesondere der klaren Abgrenzung von Hauptdiagnose einerseits und Einlieferungs- /Einweisungsdiagnose andererseits sowie der rückschauend (nach Analyse) vorzunehmenden Bewertung war der Abrechnung - wie auch erfolgt - als Hauptdiagnose die Epilepsieerkrankung des Versicherten und nicht Fieberschübe aufgrund einer Sepsis zugrunde zu legen. Diese war auf der Verordnung vermerkt. Die Aufnahme des Versicherten erfolgte dementsprechend auch in der Neuropädiatrischen - und nicht in der Allgemein Pädiatrischen - Kinderklinik der Beklagten, die - von der Klägerin nicht in Abrede gestellt - ausweislich der Stellungnahme ihres leitenden Arztes D vom 06.11.2006 auf die Behandlung von neuropädiatrisch und epileptologisch Kranken, insbesondere auch schwerst mehrfachbehinderten Kindern und Jugendlichen, spezialisiert ist. Sowohl die Fieberschübe als auch die vor dem Aufenthalt bei der Beklagten mehrfach stationär und zuletzt ambulant im Lebenszentrum Königsborn behandelte therapieschwierige Epilepsie haben zur stationären Einweisung des Versicherten durch den behandelnden Arzt geführt. Nach Abklingen der Fieberschübe am 04.10.2005 erfolgte sodann die Behandlung der Epilepsieerkrankung. Sie hat bei rückblickender Bewertung die Behandlungsmaßnahmen erfordert und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes ganz überwiegend mitbestimmt. Neben der Auslegung der in den DKR enthaltenen Definition der Hauptdiagnose spricht auch der Zweck, der mit der Einführung des DRG-Vergütungs-Systems verfolgt wurde dafür, die Hauptdiagnose der Behandlung der Epilepsie zuzuordnen. Es soll einerseits durch Pauschalierungen einen praktikablen Differenzierungsgrad ermöglichen, andererseits aber auch komplexe Fälle abbilden können und eine leistungsgerechte Vergütung gewährleisten (vgl. SG Würzburg, Gerichtsbescheid vom 13.11.2006, S 15 KR 293/04). Eine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung muss dazu führen, die Epilepsie zur Bestimmung der Hauptdiagnose heranzuziehen. Nur diese wird der vom Krankenhaus erbrachten hochspezialisierten Leistung gerecht.

Im Übereinstimmung mit der Auffassung der Beklagten war der Behandlungsfall mithin mit der Hauptdiagnose G.40.2 abzubilden und damit der DRG D 56.A zuzuordnen. Die entsprechende Vergütung hat sie nicht ohne Rechtsgrund erlangt. Ein Erstattungsanspruch der Klägerin besteht nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim

Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen,

Zweigertstraße 54,

45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund,

Ruhrallee 1-3,

44139 Dortmund,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Bornheimer

Richterin am Sozialgericht