Sozialgericht Aachen, S 6 KR 401/23 KH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die bei der Beklagten krankenversicherte X P-L (geb. 00.00.0000) unterzog sich in der Zeit vom 02.12.2022 bis 15.12.2022 einer stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Am 07.12.2022 wurde eine COVID-19-Infektion der Patientin festgestellt und diese auf die Isolierstation des Krankenhauses der Klägerin verlegt. Der Entlassdatensatz wurde am 16.01.2023 per Datenaustausch an die Beklagte übermittelt. Hierbei wurde die Kodierung der Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit nicht auf die Verweildauer von 9 Tagen angepasst und der OPS 8-98g.12 kodiert (richtig wäre insoweit der OPS 8-98g.11 gewesen), was der Klägerin zunächst nicht auffiel. Die Beklagte beanstandete die Kodierung nicht per Fehlerdatensatz.

Mit Schreiben vom 18.01.2023 stellte die Klägerin der Beklagten für die stationäre Behandlung Kosten in Höhe von insgesamt 22.956,22 Euro in Rechnung. Unter dem 25.01.2023 teilte die Beklagte ihr mit, die Verweildauer sei kürzer gewesen, als die im OPS kodierte Mindestverweildauer. Eine Korrektur der Entlassanzeige sei nachträglich nicht mehr möglich.

Am 26.01.2023 erstattete die Beklagte der Klägerin einen um die Vergütung für den kodierten OPS 8-98g.12 gekürzten Betrag in Höhe von 19.546,97 Euro.

Mit ihrer am 04.05.2023 erhobenen Klage macht die Klägerin die Differenz zwischen der in Rechnung gestellten Vergütung und der von der Beklagten gezahlten Vergütung geltend. Zur Begründung führte sie aus, trotz Verwendung des fehlerhaften Kodes seien die Behandlungskosten unstrittig. Die Rechnungshöhe ändere sich auch unter Verwendung des OPS 8-98g.11 nicht.

Die Klägerin führt aus, die Fehlermeldung sei nicht unverzüglich nach Verarbeitung des Entlassdatensatzes erfolgt, sondern erst 10 Tage später. Überdies habe die Beklagte den Fehler nicht im dafür vorgesehenen Fehlerverfahren angemerkt und den fehlerhaften Datensatz nicht im Datenträgeraustausch zurückgewiesen. Damit sei eine Rechnungskorrektur nach § 11 Abs. 1a der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach§ 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) vereitelt worden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.409,25 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozent-

punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf seit dem 25.01.2023 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an ihrer bisherigen Auffassung fest. Ergänzend führt sie aus, nach Änderung von § 17c Abs. 2a Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) seien Korrekturen der Abrechnung nicht mehr möglich. Überdies handele es sich um einen inhaltlichen Fehler, der nicht vom Fehlerverfahren umfasst sei.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze und die übrige Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin verwiesen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als allgemeine (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren ist nicht durchzuführen und die Klage ist an keine Frist gebunden (BSG, Urteil vom 01.04.2008 – B 3 KR 19/05 R = juris, Rdnr. 10; BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 25/12 R = juris, Rdnr. 10; BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 37/20 R = juris, Rdnr. 9; BSG, Urteil vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 R = juris, Rdnr. 8).

Die Klage ist jedoch nicht begründet.

Die Klägerin hatte für die stationäre Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 02.12.2022 bis 15.12.2022 keinen Vergütungsanspruch in der geltend gemachten Höhe.

Allerdings ist ein Vergütungsanspruch der Klägerin in der geltend gemachten Höhe zunächst entstanden.

Grundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 02.12.2022 bis 15.12.2022 ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem in Nordrhein-Westfalen geltenden Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vom 06.12.1996.

Nach diesen Vorschriften entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V objektiv erforderlich gewesen ist.

Die Klägerin hat im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderliche stationäre Leistungen erbracht. Die Erforderlichkeit einer stationären Leistung als intensivste Form der Krankenhausbehandlung ist zwischen den Beteiligten nicht streitig.

Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist jedoch in Höhe von 3.409,25 Euro – der Klageforderung – nicht fällig geworden, weil die Klägerin insoweit den unzutreffenden OPS 8-98g.12 kodiert hat.

Voraussetzung für die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlungen ist eine formal ordnungsgemäße Abrechnung durch das Krankenhaus. Eine solche Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (BSG, Urteil vom 21.04.2015 — B 1 KR 10/15 R = juris, Rdnr. 10; BSG, Urteil vom 17.09.2013 – B 1 KR 51/12 R = juris, Rdnr. 26). Fällig werden kann nur derjenige Teil der fehlerhaft abgerechneten Vergütung, der ohne Berücksichtigung der fehlerhaften Daten verbleibt (BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 39/20 R = juris, Rdnr. 25).

Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung durch das Krankenhaus umfasst auch, dass die übermittelten Daten zutreffend sind. Hat das Krankenhaus etwa eine unzutreffende Haupt- oder Nebendiagnose angegeben, tritt Fälligkeit auch dann nicht ein, wenn der Rechnungsbetrag an sich richtig ist, weil das Krankenhaus andere Diagnosen hätte verschlüsseln können, die im Groupierungsvorgang ebenfalls die abgerechnete DRG ansteuern (siehe BSG, Urteil vom 09.04.2019 – B 1 KR 3/18 R = juris, Rdnr. 25; BSG, Urtteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 3/16 R = juris, Rdnr. 19; ferner Bockholdt, in: Hauck/Noftz SGB V, 7. Ergänzungslieferung 2024, § 109 SGB V, Rn. 190).

Unter Zugrundelegung jener Maßgaben war der Anspruch der Klägerin lediglich in Höhe von 19.546,97 Euro (ohne Berücksichtigung der Vergütung für den OPS 8-98g.12) fällig geworden. Denn die Kodierung des OPS 8-98g.12 war – dies ist zwischen den Beteiligten nicht streitig – unzutreffend. Dieser OPS hätte nur dann kodiert werden dürfen, wenn die Komplexbehandlung der Versicherten auf einer speziellen Isoliereinheit mindestens 10 bis höchstens 14 Behandlungstage umfasst hätte. Da die Komplexbehandlung der Versicherten auf einer speziellen Isoliereinheit im Krankenhauses der Klägerin erst am 07.12.2022 begonnen hatte, war dies nicht der Fall.

Eine Nachkodierung des zutreffenden OPS 8-98g.11 kommt wegen § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG nicht in Betracht. Nach dieser Vorschrift ist nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Im vorliegenden Fall indessen war weder ein Prüfergebnis des MD, noch ein rechtskräftiges Urteil umzusetzen.

Die Anwendung des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ist im vorliegenden Fall auch nicht ausgeschlossen. Zwar folgt die Kammer der Auffassung, dass der Ausschlusstatbestand des§ 17c Abs. 2a Satz 1 KHG auf offensichtliche Unrichtigkeiten nicht anzuwenden ist (SG München, Urteil vom 21.11.2023 – S 7 KR 767/23 = juris, Rdnr. 37). Diese Einschränkung ergibt sich aus den erheblichen finanziellen Auswirkungen des Ausschlusstatbestandes und dem Grundsatz der vertrauensvollen Zusammenarbeit und der gegenseitigen Rücksichtnahme zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (SG München, a.a.O., Rdnr. 37). Da Krankenhäuser und Krankenkassen aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten, ist von ihnen nämlich eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 10/19 R = juris, Rdnr. 14). Zu dieser gegenseitigen Rücksichtnahme gehört es, dass Krankenkassen je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses, bereit sein müssen, die Fehler durch das Krankenhaus korrigieren zu lassen (BSG, a.a.O., Rdnr. 17). Um jedoch sicherzugehen, dass mit dieser Einschränkung der Sinn und Zweck von § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (der darin besteht, eine effiziente und zügige Durchführung der Prüfverfahren zu gewährleisten und den mit den Abrechnungsprüfungen verbundenen Verwaltungsaufwand zu reduzieren, siehe BT-Drs. 19/13397, Seiten 1 und 87) nicht konterkariert wird, muss sie auf offensichtliche, gleichsam ins Auge springende Fehler beschränkt sein (das BSG nennt etwa den Fall, dass aufgrund eines Dateneingabefehlers an Stelle eines an sich gegebenen Rechnungsbetrages von 15.000,- Euro lediglich ein Betrag von 150,- Euro in Rechnung gestellt wird (BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 10/19 R = juris, Rdnr. 17).

Von einer solchen offensichtlichen, gleichsam ins Auge springenden Unrichtigkeit ist im vorliegenden Fall nicht auszugehen. Für maßgeblich erachtet die Kammer insoweit, dass sich der zutreffende OPS 8-98g.11 und der von der Klägerin fehlerhaft kodierte OPS 8-98g.12 lediglich in der zweiten Nachpunktstelle durch eine Ziffer unterscheiden. Von einem ins Auge springenden Korrekturbedarf kann deshalb keine Rede sein. Überdies existieren im OPS zahlreiche Behandlungsprozeduren, die sich lediglich in einer Nachpunktastelle unterscheiden. Wollte man in sämtlichen Konstellationen, in denen die falsche Nachpunktstelle angegeben wird, dem Krankenhausträger eine nachträgliche Rechnungskorrektur ermöglichen, würde dies zu einem erheblichen Aufwand der Krankenkassen bei der Rechnungsprüfung führen. Dies indessen würde das mit § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG verfolgte gesetzgeberische Ziel unterlaufen.

Eine Korrektur der Abrechnung der Klägerin war auch nicht nach § 17c Abs. 2a Satz 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1a PrüfvV noch möglich. Nach diesen Vorschriften ist eine Korrektur der Abrechnung des Krankenhauses zulässig zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V angemerkten Fehlern. Allerdings setzt § 11 Abs. 1a PrüfvV voraus, dass ein Fehlerverfahren durch die Krankenkasse eingeleitet wurde. Im vorliegenden Fall indessen fehlt es hieran. Denn das Schreiben der Beklagten vom 25.01.2023 ist nicht als Einleitung eines Fehlerverfahrens zu werten.

Die Klägerin kann im Übrigen schon deshalb nicht damit gehört werden, dass die Beklagte den Fehler nicht im dafür vorgesehenen Fehlerverfahren angemerkt und den fehlerhaften Datensatz nicht im Datenträgeraustausch zurückgewiesen hat, weil es sich im vorliegenden Fall um inhaltliche Fehler handelt, die von § 11 Abs. 1a PrüfvV nicht erfasst werden. Die folgt bereits aus Nr. 7 der Anlage 4 zur § 301-Vereinbarung.

Soweit sich die Klägerin schließlich auf die bisherige Handhabung fehlerhafter Entlass- bzw. Rechnungsdatensätze durch die Beklagte beruft, kann sie hiermit ebenfalls nicht durchdringen. Denn es ist bereits fraglich, ob diese Fälle mit dem vorliegenden vergleichbar sind. Doch selbst wenn man hiervon ausgehen wollte, ergäbe sich kein Rechtsanspruch der Klägerin, insbesondere nicht aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Abgesehen von der grundsätzlichen Frage, ob die Klägerin als Anstalt des öffentlichen Rechts (uneingeschränkt) Trägerin des Grundrechts aus Art. 3 Abs. 1 GG ist, so stand die Nichtvergütung des kodierten OPS 8-98g.12 – wie gezeigt – im Einklang mit dem geltenden Gesetzesrecht. Sollte die Beklagte in vergleichbaren Fällen gleichwohl auch fehlerhaft kodierte Leistungen vergütet haben, wäre diese Verwaltungspraxis als rechtswidrig einzustufen. Eine Bindung der Beklagten indessen folgt hieraus nicht. Denn aus Art. 3 Abs. 1 GG kann keine Gleichbehandlung im Unrecht abgeleitet werden (BVerwG, Urteil vom 23.11.2023 – 10 C 2/23 = juris, Rdnr. 29; BVerwG, Urteil vom 26.02.1993 – 8 C 20.92 = juris, Rdnr. 14; BVerwG).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1 und 3, 43 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Danach wird der Wert der Nebenforderung für die Streitwertfestsetzung nicht berücksichtigt, wenn außer dem Hauptanspruch Zinsen als Nebenforderungen betroffen sind.