Sozialgericht Aachen, S 15 KR 423/19

Tatbestand:

Streitig ist, ob ein von der Klägerin gestellter Antrag auf operative Hautstraffungen als genehmigt gilt.

Die am 00.00.1988 geborene Klägerin beantragte am 10.07.2019 die Kostenübernahme für Wiederherstellungsoperationen nach extremer Gewichtsreduktion in Form einer Abdominoplastik, einer Mastopexie beidseits, einer Oberschenkelstraffung beidseits und einer Oberarmstraffung beidseits. Durch eine Bypass-Operation in Verbindung mit einer konsequenten Ernährungsumstellung sei es ihr gelungen, über 60 kg abzunehmen. Aktuell wiege sie 77,4 kg bei 159 cm Körpergröße. Dieses Gewicht halte sie seit Januar 2019. Ihre Lebensqualität habe sich durch die Gewichtsabnahme in unbeschreiblicher Weise verbessert. Durch die massive Abnahme sei es allerdings zu starker Hautfaltenbildung am gesamten Körper gekommen, die sie sehr beeinträchtige. Sport sei nur noch unter Schmerzen möglich. Die Hautlappen würden aneinander reiben. Der Bauch drücke und röte, unter dem Bauch schwitze sie extrem, was auch intensiv rieche und schmerze. Auch die Oberschenkel würden aneinander reiben. Die Haut hänge bis zu den Knien durch, wodurch sie mittlerweile Schmerzen in den Knien und im Rücken habe. Ihre Brust hänge ebenfalls nur noch, was ebenfalls immer öfter zu Rückenschmerzen führe. Auch unter der Brust rieche und jucke es extrem. Da alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft seien, sei die Operation ultima ratio zur Beseitigung der gesundheitlichen Probleme. Ihrem Antrag fügte die Klägerin einen Bericht der Uniklinik Aachen (Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie) vom 00.00.0000 und Fotos bei.

Mit Schreiben vom 18.07.2019 bestätigte die Beklagte der Klägerin, den Antrag am 10.07.2019 erhalten zu haben. Sie sei verpflichtet, über den Antrag innerhalb von drei Wochen, d.h. bis zum 31.07.2019, zu entscheiden. Allerdings würden noch Berichte der behandelnden Hausärztin und des Hautarztes zu der beantragten Operation fehlen. Die Beklagte bat die Klägerin, diese Berichte bis zum 26.07.2019 einzureichen. Danach werde der Antrag umgehend bearbeitet.

Am 19.07.2019 setzte die Klägerin die Beklagten telefonisch darüber in Kenntnis, dass sie die Frist bis zum 26.07.2019 eventuell nicht einhalten könne. Sie habe am 22. und 24.07.2019 Termine bei ihren Ärzten. Daraufhin teilte die Beklagte mit Schreiben vom 25.07.2019 mit, dass eine Entscheidung über den Antrag bis zum 31.07.2019 nicht möglich sei. Sie bat zugleich um Einreichung der fehlenden Unterlagen bis zum 09.08.2019. Danach werde der Antrag umgehend bearbeitet. Am 01.08.2019 gingen der hautärztliche Bericht vom 22.07.2019 und der hausärztliche Bericht vom 25.07.2019 bei der Beklagten ein. Mit Schreiben vom 06.08.2019 übersandte die Beklagte den Antrag der Klägerin nebst der weiteren Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein mit der Bitte um Erstbegutachtung. Mit Schreiben vom selben Tag bestätigte die Beklagte gegenüber die Klägerin, die erforderlichen Unterlagen vollständig am 01.08.2019 erhalten zu haben. Zur weiteren Klärung seien die Unterlagen an den MDK weitergeleitet worden. Die Beklagte sei verpflichtet, über einen Antrag auf Kostenübernahme innerhalb von fünf Wochen zu entscheiden, wenn ein Gutachter eingeschaltet worden sei. Diese Frist ende am 15.08.2019.

Mit Bescheid vom 09.08.2019 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Laut den ihr vorliegenden Unterlagen seien die Voraussetzungen für die beantragten Wiederherstellungsoperationen nicht erfüllt bzw. nicht nachgewiesen.

Hiergegen erhob die Klägerin am 19.08.2019 Widerspruch und bat um Übersendung einer Kopie des MDK-Gutachtens.

Am 21.08.2019 ging das sozialmedizinische Gutachten des MDK Nordrhein vom 19.08.2019 bei der Beklagten ein. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass die beantragten Eingriffe das Maß des medizinisch Notwendigen überschreiten. Aufgrund der dargestellten Befunde seien weder Beeinträchtigungen der Körperfunktionen noch therapierefraktäre Hautveränderungen zu erwarten. Ein entstellender Befund liege nicht vor. Folgeerscheinungen der erheblichen Adipositas und der infolge der Magenbypass-Operation entstandenen Hautüberschüsse seien einer orthopädischen und dermatologischen Facharztbehandlung und physiotherapeutischer Intervention zugängig.

Am 14.10.2019 hat die Klägerin Klage erhoben.

Im Klageverfahren hat die Klägerin zunächst bariatrische Wiederherstellungsoperationen in Form einer Abdominoplastik, einer Mastopexie beidseits, einer Oberschenkelstraffung beidseits und einer Oberarmstraffung beidseits als Sachleistung begehrt. Mit Schriftsatz vom 20.01.2021 hat sie den Klageantrag geändert.

Die Klägerin trägt vor, die Beklagte habe über den Antrag vom 10.07.2019 nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) entschieden. Als Folge hiervon sei die Genehmigungsfiktion eingetreten. Sie sei daher zur Selbstbeschaffung der Leistung berechtigt. Bevor sie hiermit tatsächlich beginne und für die vier stationären Behandlungen ganz erhebliche finanzielle Mittel aufwende, bedürfe es einer gerichtlichen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion und der damit verbundenen Berechtigung zur Selbstbeschaffung.

Die Klägerin beantragt,

festzustellen, dass der bei der Beklagten am 10.07.2019 eingegangene Antrag auf Übernahme der Kosten für vier postbariatrische Wiederherstellungsoperationen in Form einer Abdominoplastik, einer Mastopexie beidseits, einer Oberschenkelstraffung beidseits und einer Oberarmstraffung beidseits als genehmigt gilt.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin sei transparent über den Stand der Bearbeitung informiert worden. Sie sei zunächst über den Lauf der Drei-Wochen-Frist bis zum 31.07.2019 informiert worden. Nachdem sie telefonisch mitgeteilt habe, dass sie die angeforderten Unterlagen nicht rechtzeitig einreichen könne, habe die Beklagte die Frist zur Einreichung der Unterlagen bis zum 09.08.2019 verlängert. In diesem Zusammenhang sei der Klägerin mitgeteilt worden, dass aufgrund der fehlenden Unterlagen ein hinreichender Grund vorliege, nicht innerhalb der vorgegebenen Frist zum 31.07.2019 entscheiden zu können. Nach Eingang der Unterlagen am 01.08.2019 sei der Klägerin mitgeteilt worden, dass nun die Einschaltung des MDK erforderlich sei und hiernach die Fünf-Wochen-Frist gelte. Als Ende der Frist sei der 15.08.2019 benannt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Feststellungsklage ist gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei der Frage, ob die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten ist, handelt es sich um ein solche nach dem Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses, weil es um die Feststellung konkreter Rechte (des Versicherten) und Pflichten (der Krankenkasse) geht (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18.09.2015 – L 4 KR 424/15 –, Rn. 21 juris). Die Klägerin hat insbesondere ein berechtigtes Interesse an der gerichtlichen Feststellung, dass die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorliegen. Das berechtigte Interesse an der erstrebten Feststellung ist nicht gleichbedeutend mit einem „rechtlichen Interesse“, sondern schließt über ein solches Interesse jedes als schutzwürdig anzuerkennendes Interesse wirtschaftlicher oder ideeller Art ein (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 02.08.2011 – B 7 AL 18/00 R –, Rn. 11 juris). Mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion wird die Klägerin in die Lage versetzt, sich die begehrten Leistungen ohne Kostenrisiko selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung gegenüber den Beklagten geltend zu machen (Sozialgericht Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 – S 11 KR 2425/14 –, Rn. 24 juris). Sofern die Klägerin ihr Klagebegehren nach Klageerhebung auf eine Feststellungsklage umgestellt hat, ist diese Klageänderung vor dem Hintergrund der geänderten Rechtsprechung des BSG jedenfalls sachdienlich (vgl. § 99 Abs. 1 SGG). Denn danach begründet eine fingierte Leistungsgenehmigung im Sinne des SGB V keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch, sondern vermittelt den Versicherten nur eine Rechtsposition, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen, und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Anspruch auf die Leistung (BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R).

Die Klage ist auch begründet. Hinsichtlich des von der Klägerin am 10.07.2019 gestellten Antrags auf Kostenübernahme für vier Wiederherstellungsoperationen in Form einer Abdominoplastik, einer Mastopexie beidseits, einer Oberschenkelstraffung beidseits und einer Oberarmstraffung beidseits liegen die Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V vor.

Gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V).

Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V, sondern erst nach Fristablauf beschieden.

Maßgeblich für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der Beklagten, d.h. der 10.07.2019 (BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 24 juris). Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 24 juris). Gemäß § 26 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) i.V.m. § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) begann die Frist demnach am 11.07.2019 (Donnerstag) zu laufen.

Die Frist endete gemäß § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 188 Abs. 2 BGB am 31.07.2019 (Mittwoch). Denn es galt vorliegend die gesetzliche Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 Fall 1 SGB V.

Die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 Fall 2 SGB V war nicht maßgeblich, obwohl die Beklagte den MDK im Verwaltungsverfahren mit einer Begutachtung beauftragt hat. Die Fünf-Wochen-Frist ist bei Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, nur maßgeblich, wenn der Leistungsberechtigte durch die Krankenkasse von der Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet wird (BSG, Urteil vom 06.11.2018 – B 1 KR 20/17 R –, Rn. 20 juris). Das entspricht Wortlaut, Regelungssystem sowie Regelungszweck und ist mit der Entstehungsgeschichte vereinbar. Erforderlich ist, dass die Krankenkasse den Berechtigten innerhalb der drei Wochen nach Antragseingang darüber informiert, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen will (BSG, Urteil vom 06.11.2018 – B 1 KR 20/17 R –, Rn. 20 juris). Dies wird durch die Gesetzesmaterialien belegt. Demnach hat die Krankenkasse – wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält – diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu informieren, damit diese wissen, ob die Drei-Wochen-Frist oder die Fünf-Wochen-Frist gilt (Bundestags-Drucksache 17/10488, Seite 32). Dies setzt denklogisch voraus, dass die Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme jedenfalls vor Ablauf der Drei-Wochen-Frist erfolgen muss, um die Fünf-Wochen-Frist in Gang zu setzen. Hieran fehlt es vorliegend. Denn die Beklagte hat die Klägerin mit Schreiben vom 06.08.2019 und damit erst nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist darüber in Kenntnis gesetzt, dass die Unterlagen zur weiteren Klärung an den MDK weitergeleitet worden sind. Dieses Vorgehen konnte nach dem zuvor Gesagten nicht mehr dazu führen, die Fünf-Wochen-Frist auszulösen.

Eine andere Frage ist, ob sich die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 Fall 1 SGB V dadurch verlängert hat, dass die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 18.07.2019 und 25.07.2019 darüber informiert hat, dass für die Entscheidung über ihren Antrag noch Berichte der behandelnden Hausärztin und des Hautarztes benötigt werden. Im Rahmen des Schreibens vom 25.07.2019 hat die Beklagte insoweit ausdrücklich mitgeteilt, dass wegen der fehlenden Berichte eine Entscheidung über den Antrag bis zum 31.07.2019 nicht möglich ist. Zu berücksichtigen ist insoweit, dass die Genehmigungsfiktion (hier: nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist) nicht eintritt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten die Verzögerungsründe zuvor rechtzeitig und schriftlich (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V) mitgeteilt hat (Kingreen, in: Becker/Kingreen, SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung, 6. Auflage 2018, Rn. 31 zu § 13). Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 25 juris). Das BSG nimmt in diesem Zusammenhang allerdings eine Obliegenheit der Krankenkasse an, taggenau anzugeben, bis wann der Hinderungsgrund voraussichtlich bestehen wird (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage 2020, Rn. 116 zu § 13). Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 29 juris). Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut – ggf. wiederholt – mitteilen (BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 29 juris). Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 29 juris). Ausgehend hiervon waren die schriftlichen Mitteilungen der Beklagten vom 18.07.2019 und 25.07.2019 nicht geeignet, die Drei-Wochen-Frist über den 31.07.2019 hinaus zu verlängern. Denn es fehlt jeweils an dem Erfordernis einer taggenauen Prognose. Die Beklagte hat der Klägerin mit den vorgenannten Schreiben jeweils lediglich mitgeteilt, dass ihr Antrag „umgehend bearbeitet“ wird, sobald die angeforderten Unterlagen in Form der Arztberichte vorliegen. Anhand dieser völlig unbestimmten Angabe („umgehend“) konnte die Klägerin nicht erkennen, wann die Genehmigungsfiktion eintreten wird. Erforderlich gewesen wäre vielmehr eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass die Klägerin ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau hätte berechnen können (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R –, Rn. 30 juris). Hieran fehlt es aus Sicht der Kammer eindeutig.

Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin damit nicht bis zum Ablauf der Drei-Wochen-Frist am 31.07.2019, sondern erst am 09.08.2019 beschieden. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V war zu diesem Zeitpunkt bereits eingetreten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.