Sozialgericht Aachen, S 14 KR 530/19

Tatbestand:

Streitig ist eine Vergütung für Krankenhausbehandlung i.H.v. 2.713,77 €. Zwischen den Beteiligten besteht Uneinigkeit in Bezug auf die Kodierung der richtigen Hauptdiagnose.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus im Sinne des § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).

Im Krankenhaus der Klägerin wurde in der Zeit vom 02.02.2017 bis zum 08.02.2017 ein bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherter Patient behandelt. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur operativen Behandlung phlegmonöser Erscheinungen im Bereich der rechten Hand nach einem Katzenbiss. Im Wundabstrich wurden vereinzelte Pasteurella multocida-Bakterien nachgewiesen.

Nach Abschluss der Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 05.02.2017 unter Zugrundelegung der Fallpauschale DRG T01C 5.725,48 € in Rechnung. Dabei Kodierte sie als Hauptdiagnose ICD-10-GM A28.0 (Pasteurellose).

Die Beklagte wies den Rechnungsbetrag an und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Einzelfallprüfung. Mit einem bei der Klägerin am 02.07.2017 eingegangenen Gutachten gelangte dieser zu der Auffassung, dass die kodierte durch die Hauptdiagnose L03.10 (Phlegmone an der oberen Extremität) zu ersetzen sei. Als Nebendiagnose könne B96.8! (Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind kodiert werden) groupiert werden. Eine entsprechende Änderung der Kodierung führt zur DRG J11B und einem in Höhe der Klageforderung geringeren Vergütungsbetrag.

Die Klägerin widersprach dem unter dem 12.07.2017 mit der Begründung, dass bei dem Patienten eine Katzenbissverletzung mit dem Nachweis einer Pasteurella multocida vorgelegen habe. Diese Infektion sei spezifisch über den ICD-10 Kode A28.0 zu erfassen. Die ICD – Klassifikation bilde spezifische Infektionen in Kapitel I ab. Hierzu gehöre auch die Pasteurellose. Eine Kodierung der Hauptdiagnose Phlegmone sei durch das Exklusivum bei ICD-10 L00 bis L008 ausgeschlossen. Eine Pasteurellose sei eine spezifische Anthropozoonose, die in der Mehrzahl der Fälle durch abszedierende Infektionen gekennzeichnet sei. Da im streitigen Behandlungsfall ein Erregernachweis vorliege, sei die Kodierung der Hauptdiagnose A 28.0 korrekt.

Die Beklagte buchte den angewiesenen Rechnungsbetrag zurück und überwies der Klägerin am 03.08.2017 eine Teilzahlung i.H.v. 3.011,71 €.

Am 12.12.2019 hat die Klägerin durch ihre Bevollmächtigte Klage erhoben.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Arztes für Chirurgie/Unfallchirurgie/Thoraxchirurgie/chirurgische Intensivmedizin Dr. Wosnitza vom 28.05.2020 mit ergänzenden Stellungnahmen vom 30.07.2020 und 23.10.2020. Der Sachverständige bestätigt die Auffassung des MDK zur Kodierung der Hauptdiagnose L03.10. A28.0 sei als Nebendiagnose zu kodieren. Durch Eingabe in den Grouper gelangt der Sachverständige zur DRG J64B. Die Pasteurellose stelle keine lokale Infektion der Haut dar, die durch eine abszendierende phlegmonöse Infektion gekennzeichnet sei, sondern sei eine Zoonose, die mit einer Septikämie einhergehe.

Die Klägerin verbleibt bei ihrer Ansicht. Ihr lägen fünf vorgelegte positive MDK – Gutachten mit Bestätigung der von ihr im streitigen Behandlungsfall kodierten Hauptdiagnose A 28.0 in fast identischen Fallkonstellationen vor. Der Sachverständige verkenne, grundlegend, dass auch eine Infektion durch Pasteurella für die Kodierung des A28.0 ausreiche. Dies lasse sich auch aus dem Inhaltsverzeichnis des ICD-10-GM schlussfolgern.

Die Bevollmächtigte der Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 2.713,77 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 03.08.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftlich,

die Klage abzuweisen.

Die Einholung einer erneuten Stellungnahme des MDK lehnt sie ab. Der MDK bevorzuge die Hauptdiagnose L03.10. Der Sachverständige bestätige das. Daher sei die Klage unbegründet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Patienten- und Verwaltungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Bei einer auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. (vgl. BSG Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, Rn. 8, juris m. w. Nachw.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 33/13 R –, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr 5, Rn. 9; BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R –, BSGE 86, 166-174, SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSG Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R-, juris). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte für den streitigen Behandlungsfall einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung in Höhe der Rechnungssumme von 5.725,48 € erworben, von der die Beklagte bislang lediglich 3.011,71 € beglichen hat. . Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen. Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich vorliegend nicht aus der niedriger vergüteten DRG 2017 J11B (andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mama ohne bestimmten Eingriff bei komplizierender Diagnose, außer bei Para-/Tetraplegie, ohne selektive Embolisation bei Hämangiom, mitmäßiger komplexer Prozedur oder komplexer Diagnose), wie die Beklagte meint, sondern aus der von Klägerin zu Grunde gelegten DRG T01C (OR-Proz. Bei infekt./parasit. Krankh. oh. best. kompl. Proz., ohne kompliz. Konst., mit best. Eingr. bei best. Sepsis oder mit best. Prozedur oder bei Z. n. Organtranspl., oh. äuß. schw. CC, oh. best. mäßig kompl. Eingriff). Die rechnerische Differenz zwischen beiden DRG beträgt 2.713,77 €.

I. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S: 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung, vergleiche BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R-, juris m. w. Nachw.; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 11-13; BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R -, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 11 m.w.N.). Eine Versorgung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrags, ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG) (BSG, Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R -, Rn. 9, juris). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang unstreitig erfüllt. Eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z. B.BSG, Urteil vom 03. Juli 2012 – B 1 KR 16/11 R –, SozR 4-2500 § 129 Nr 7, Rn. 10; BSG, Urteil vom 06. März 2012 – B 1 KR 14/11 R –, SozR 4-2500 § 130 Nr 2, Rn. 15;BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 – B 1 KR 57/12 R –, SozR 4-5562 § 9 Nr 4, Rn.8; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 – B 1 KR 31/18 R –, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 9).

II. 1. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V und § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen [FPV]) konkretisiert. Die Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG.

2. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe von Daten in ein und deren Verarbeitung in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert, dem sog. Grouper (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr 2, Rn. 19ff.). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 1 S. 1 KHG und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 58, Rn. 13). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen – wie vorliegend relevant - und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das jeweilige Jahr (zu deren normativer Wirkung vgl. BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr 2, Rn. 19ff.).

3. Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. BSG, Urteil vom 08. September 2009 – B 1 KR 11/09 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 19, Rn. 17 m.w.N.; BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr 2, Rn. 27; BSG, Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 41/14 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 51, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R –, SozR 4-5562 § 2 Nr 1, Rn. 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl. BSG, Beschluss vom 19. Juli 2012 – B 1 KR 65/11 B –, SozR 4-1500 § 160a Nr 32, Rn.12 ff). Dies gilt auch für die Auslegung der DKR. (vgl. SG Aachen, Urteil vom 24. April 2018 – S 14 KR 424/17 –, Rn. 29ff., juris).

II. Nach Überzeugung der erkennenden Kammer war im streitigen Behandlungsfall nach Ziffer D002f der DKR 2017 mit der Ansicht der Klägerin und entgegen der Meinung der Beklagten der ICD-10-GM Kode A28.0 (Pasteurellose) zu kodieren und nicht der ICD-10-GM Kode L03.10 (Phlegmone an der oberen Extremität).

1. Gemäß Ziffer D002f der DKR 2017 wird die Hauptdiagnose definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD-10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen). Ziffer D013c DKR 2017 enthält den Hinweis, dass bestimmte Rubriken des ICD-10-GM Angaben über Krankheitszustände enthalten, die durch „Exkl.:“ gekennzeichnet sind. Dabei handelt es sich um Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. Bei den Exklusiva steht in Klammern die Schlüsselnummer derjenigen Kategorie oder Subkategorie, der die Ausschlussbezeichnung zuzuordnen ist.

2. Ein entsprechendes Exklusivum findet sich im ICD-10-GM 2017 zu Beginn der Gruppe „Infektionen der Haut und Unterhaut“ (L00-L08) im Kapitel XII (Krankheiten der Haut und Unterhaut) (L00-L99), also vor dem ICD-10 Kode L03.10 (Phlegmone an der oberen Extremität), wie ihn die Beklagte und der Sachverständige als Hauptdiagnose für zutreffend halten. Nr. 5 des Exklusivums betrifft „lokale Infektionen der Haut, die in Kapitel I klassifiziert sind, z.B.: Erysipel (A46), Erysipeloid (A26.-), Infektion durch Herpesviren [Herpes simplex] (B00.-), Infektion durch Herpesviren [Herpes simplex] im Anogenitalbereich (A60.-), Mulluscum contagiosum (B08.1), Myokosen (B35-B49), Pedikulose, Akarinose und sonstiger Parasitenbefall der Haut (B85-B89), virale Warzen (B07)“. Ein weiteres Exklusivum steht dem Kapitel XII insgesamt voran, betrifft unter Nr. 2 bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99) und erfasst insofern die klägerseitig kodierte (Haupt)diagnose A28.0.

a) Der von der Klägerin für zutreffend gehaltene ICD-10 A28.0 wird vom Exklusivum (Nr. 5) zu Beginn der Gruppe L00-L99 (Kapitel XII) des ICD-10-GM 2017 nicht ausdrücklich aufgeführt. Ein dahingehender Änderungsvorschlag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie zur „Beseitigung“ dem vorliegenden Streitfall entsprechender „Unsicherheiten“ zum ICD-10-GM 2016 (https://www.dimdi.de/dynamic/.downloads/klassifikationen/icd-10-gm/vorschlaege/vorschlaege2015/057-pasteurellose-auhuber.pdf) hat aus nicht bekannten und nicht veröffentlichten Gründen keine Berücksichtigung gefunden. Es hat aber nach den dargelegten Auslegungskriterien (s. o. I. 3.) – nach denen Bewertungen und Bewertungsrelationen nicht berücksichtigt werden können - auch ohne Bedeutung zu bleiben, ob das DIMDI die Änderung für nicht notwendig erachtete, weil es die Einbeziehung der Pasteurellose für hinreichend klar hielt oder sie nicht vorgenommen hat, weil es sie nicht erfasst gesehen hat. Der Anregung der Klägerseite zur Einholung einer Stellungnahme des DIMDI war daher nicht nachzukommen.

b) Nach dem eindeutigen Wortlaut des Exklusivums Nr. 5 zu Beginn der Gruppe „Infektionen der Haut und Unterhaut“ handelt es sich jedenfalls lediglich um Beispielsfälle und der Kode A28.0 findet sich im Kapitel I (bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten – A00-B99), das auch durch das Exklusivum Nr. 2 zu Beginn des (Gesamt)kapitels XII adressiert wird. Wie das Exklusivum Nr. 5 zu Beginn der Gruppe L00-L99 ausdrücklich („lokale Infektionen der Haut“) kann sich unter systematischen Gesichtspunkten zwar auch das Exklusivum zum Gesamtkapitel nur auf eine (Infektions)erkrankung der Haut beziehen, da es andernfalls keines Exklusivums bedürfte.

aa) Ausreichend ist indes, dass die Infektion im konkreten Fall (auch) die Haut betrifft. Schon nach dem Wortlaut beider Exklusiva ist nicht erforderlich, dass die in Rede stehende Diagnose – hier die Pasteurellose - eine Hautkrankheit (Dermatose) darstellt. Dies bestätigen die Beispielsfälle der Nr. 5 des Exklusivums „lokale Infektionen der Haut“. So kann der Herpes simplex etwa zu einer Gehirnentzündung führen (Herpes-simplex-Enzephalitis) (B00.3+) (s. auch Pschyrembel online zu Herpes simplex). Auch der Verweis auf die Gesamtheit der Myokosen, die in B35-B49 in dermatologische (Dermatomykose) und andere (systemische) Arten (etwa Histoplasmose) ausdifferenziert sind, bestätigt dabei, dass es entscheidend auf den Erreger ankommt und demgegenüber unbeachtlich ist, ob für dessen lokale Infektion der Haut ein oder mehrere spezifische Diagnosekodes zur Verfügung stehen, wie dies etwa in Bezug auf den Erreger der Pasteurellose, das Bakterium Pasteurella (multocida), nicht der Fall ist. Diese systematischen Gesichtspunkte bestätigen, dass der Begriff der „lokalen Infektion der Haut“ nicht eng zu verstehen ist. Vielmehr wird deutlich, dass bei einer Infektion nach Kapitel I ein Code nach L00-L08 nicht in Betracht kommt, gleichgültig, ob sich die Infektion allein lokal auf die Haut beschränkt, oder die Haut lediglich auch (neben anderen Organen) betrifft. Die Klassifikation ist vielmehr so aufgebaut, dass sogenannte spezifische Infektionen im Kapitel I und nicht im Organkapitel klassifiziert werden.

bb) Für den vorliegenden Fall bleibt danach unter rechtlichen Gesichtspunkten allein bedeutsam, ob – bei unstreitig alleiniger infektiös-phlegmönöser Betroffenheit der rechten Hand des Patienten mit dem mikrobiologischen Nachweis vereinzelter Pasteurella multocida-Bakterien – in medizinischer Hinsicht definitorisch von einer Pasteurellose gesprochen werden kann.

Die Kammer vermag dem Sachverständigen nicht zu folgen, soweit dieser, erst nach zweifacher ergänzender Stellungnahme deutlich gemacht hat, dass dies nicht der Fall sei. In seinem Gutachten vom 28.05.2020 hat er zunächst – ohne dass Anlass an der Richtigkeit zu zweifeln bestünde - ausgeführt, die Pasteurellose zähle zu den Zoonosen. Dies ergibt sich bereits aus dem ICD-10-GM A28.- (Sonstige bakterielle Zoonosen, anderenorts nicht klassifiziert). Nach der Definition der WHO bezeichne man diese – so der Sachverständige - als Erkrankungen, die von Wirbeltieren auf Menschen und umgekehrt von Mensch auf Wirbeltiere zu übertragen seien. Sie könnten durch Viren, Bakterien, Pilze, Protozoen und andere Parasiten verursacht werden. Unter der Pasteurellose sei eine durch Bakterien der Gattung Pasteurella hervorgerufene Zoonose zu verstehen. In der akuten Form verlaufe diese als Septikämie. Auch der Gastrointestinaltrakt und die oberen Luftwege könnten betroffen sein. Sowohl beim Tier als auch bei Menschen schreite die Erkrankung sehr rasch voran und schwäche den Organismus signifikant. Indes verpasst der Sachverständige eine Auseinandersetzung damit, weshalb die aktenkundigen Befunde nicht unter den Begriff der Pasteurellose zu fassen sein sollen, gleichwohl gerade eine bakterielle Infektion bei Nachweis von Pasteurella dokumentiert ist. Im Ergebnis vertritt er im Hautgutachten gar die nicht begründete und nicht nachvollziehbare Ansicht, die Pasteurellose (A28.0) sei als Nebendiagnose zu kodieren. Damit setzt er sich in Widerspruch zu seinen ergänzenden Stellungnahmen vom 30.07. und 23.10.2020, in denen er die Voraussetzungen einer Pasteurellose verneint. Die Kammer kann sich aufgrund der unpräzisen Bezugnahme auf die ergänzend gestellten Fragen und des apodiktischen Duktus der Antworten dabei des Eindruckes nicht erwehren, dass der Sachverständige nicht mehr bereit war, sein gutachterliches Ergebnis und seine Vorstellung von einer trennscharfen Abgrenzung einer Phlegmone von einer Pasteurellose hinterfragen zu lassen. Diese Vorstellung basiert aus Sicht der Kammer aus einer mangelnden Beachtung der Exklusiva und deren Sinn auf die Klassifizierung an andere Stelle zu verweisen, obwohl der Titel der Rubrik und deren Kodes vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären.

Vor diesem Hintergrund überzeugt es die Kammer nicht, soweit der Sachverständige in der zweiten ergänzenden Stellungnahme seine Auffassung damit begründet, die Pasteurellose sei – im Unterschied zu einer Phlegmone - eine systemische Erkrankung, die nicht lokal begrenzt sein könne. Die Pasteurellose könne sich nicht als eine spezifische Form der Phlegmone beim Nachweis des Erregers Pasterella-multicida darstellen, weil die Phlegmone ein Infekt sei.

Vielmehr folgt die Kammer dem Vortrag der Klägerseite und gelangt zu der Überzeugung, dass auch eine Phlegmone, ausgelöst durch den Erreger Pasterella-multocida unter den Begriff der Pasteurellose und den ICD-10-GM A 28.0 fällt und diese nicht erst etwa eine fortgeschrittene, etwa den Gesamtorganismus betreffende Infektion bezeichnen.

Darauf deutet unter rechtlichen Gesichtspunkten bereits das alphabetische Verzeichnis des ICD-10-GM (Diagnosenthesaurus) (siehe dazu die Anleitung zur Verschlüsselung des ICD.10-GM 2017: https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2017/zusatz-03-anleitung-zur-verschluesselung.htm), nachdem die Stichworte „Infektion durch Pasteurella“, „Infektion durch Pasteurella multocida“ ebenso auf den Kode A28.0 (Pasteurellose) verweisen wie „Sepsis durch pasteurella multocida“ (vgl. https://www.icd-code.de/). Das medizinische Begriffsverständnis entspricht dem, wie eine Literaturauswertung bestätigt: Nach der Definition von Knapp (in: Gsell/Mohr, Infektionskrankheiten, 1968, S. 384) wird als „Pasteurellose“ des Menschen eine durch Pasterella-multicida ausgelöste Infektionskrankheit bezeichnet, die in Abhängigkeit von Art und Ort der Infektion zu klinisch verschiedenen Verlaufsformen und meist pathologisch – anatomisch uncharakteristischen Befunden führt. Im Vordergrund stehen bei der menschlichen Pasteurellose dabei gerade die nach Biss- und anderen Hautverletzungen durch kranke oder keimtragende Tiere ausgelöste Wundinfektionen mit phlegmonösem oder abscedierendem Verlauf (…). Dies entspricht der Definition im Lexikon der Infektionskrankheiten (Darei et al, 3. Aufl. 2009, S. 622): „Pasteurellosen manifestieren sich als Wund–/Weichteilinfektionen, Knochen–/Gelenksinfektionen, respiratorische Infektionen sowie bakteriämische Imfektionen.“ Hier werden vier Gruppen von Manifestationsformen der Pasteurellose beschrieben, von denen nur eine (die bakteriämische Infektion) durch einen positiven Keimnachweis im Blut gekennzeichnet ist. Der Dermatologe Altmeyer – auf den auch die Klägerin durch ihre ärztliche Vertreterin (und Leiterin des Medizincontrollings) in der mündlichen Verhandlung schlüssig Bezug genommen hat - beschreibt das klinische Bild der Pasteurellose in der gleichnamigen Enzyklopädie mit einem nach einer Inkubationszeit von 2-14 Tagen (je nach Eintrittspforte des Erregers), zum Teil auch nach wenigen Stunden beginnenden Erythem sowie Schmerzen im Bereich der Wunde. Phlegmonöse und abszedierende Entzündungen könnten hinzukommen sowie eine lokale Lymphadenitis (https://www.altmeyers.org/de/dermatologie/pasteurellose-15822, Stand: 5/2014, auch zum weiteren Verlauf). In „Epidemiology of human infections by Pasteurella and related groups in France” (Escande et al, Zentralblatt für Bakteriologie, Vol. 279, S. 131-139) wird eine Studie beschrieben, nach der Wundinfektionen (Biss-, Kratz– und Stichverletzungen) die häufigste Form der Pasteurellose (66 %) dargestellt hätten, vornehmlich verursacht durch den Erreger Pasteurella-multocida.

Soweit der Sachverständige den mikrobiologischen Befund der Pasteurella-Bakterien in seiner zweiten ergänzenden Stellungnahme als „Zufallsbefund“ bezeichnet, ist daraus auch nicht abzuleiten, dass die Ursache der Phlegmone nicht in einer entsprechenden bakteriellen Infektion bestand. Der Sachverständige ist schlicht der irrigen Ansicht, er könne dahinstehenlassen, ob die Phlegmone alternativ durch die Speichelzusammensetzung der den auslösenden Biss verursachenden Katze entstanden sei. Auch der MDK geht in seinem Gutachten vom 29.07.2017 davon aus, dass der Nachweis des Bakteriums zugleich den Nachweis der Ursache der Phlegmone darstellte. So hält er als Nebendiagnose den ICD-10-Kode B96.8! für verschlüsselbar. Als sekundäre Schlüsselnummer kann der Kode nicht allein, sondern nur mit einem anderen – primären Kode - benutzt werden (vgl. Anleitung zur Verschlüsselung des ICD-10-GM 2017, zu 5.). Der Resteklassekode (vgl. Anleitung zur Verschlüsselung des ICD-10-GM 2017 zu 2.) für „sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind“ bedeutet im vorliegenden Fall die Anerkennung des einzig nachgewiesenen Keimes Pasterella-multocida als Ursache der Phlegmone.

III. Der Zinsanspruch ist unter dem Gesichtspunkt des Verzuges begründet. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen einerseits und verschiedenen Krankenkassen sowie Landesverbänden der Krankenkasse andererseits geschlossenen Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (KVB) sind Rechnungen innerhalb von fünfzehn Kalendertagen nach Eingang zu begleichen. Bei Überschreitung des Zahlungsziels kann das Krankenhaus nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Verzugszinsen in Höhe von 2 v. H. über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen (§ 15 Abs. 1 S. 4 KVB) (BSG, Urteil vom 08. September 2009 – B 1 KR 8/09 R –, SozR 4-2500 § 69 Nr 7, Rn. 22 ff.). Der zum 01.01.1997 in Kraft getretene (§19 Abs. 1) KBV ist zwar am 08.04.2003 gekündigt worden, die Vertragspartner haben sich aber darauf verständigt, den Vertrag bis zu einer Neuregelung weiter zu praktizieren. Ein neuer Vertrag ist bislang nicht zustande gekommen, so dass der gekündigte Vertrag weiter anzuwenden ist (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01. September 2011 – L 16 KR 212/08 –, Rn. 17, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24. Mai 2012 – L 16 KR 8/09 –, Rn. 21, juris).

Die Beklagte beglich die Rechnung endgültig deutlich mehr als 15 Tage später am 03.08.2017 in um die Klageforderung verminderter Höhe, so dass der seit diesem Tag geltende Zinsanspruch besteht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 155 Abs. 1 S. 3, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1, 2 und 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 40, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).