Sozialgericht Aachen, S 13 KR 119/21

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Vergütung einer Behandlung als stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 6.380,22 € hat.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelten ihre Ärzte ausweislich des „Notfallbehandlungsberichts vom 28.11.2019“ am 28.11.2019 den am xx.xx.xxxx geborenen, bei der Beklagten versicherten H. N. (im Folgenden: Versicherter) in der Zeit von 12:47 Uhr bis zu dessen Tod um 13:05 Uhr. Nach Angaben der einliefernden Notärzte war der Versicherte aus innerer Ursache mit dem Fahrrad vom Radweg auf die Straße gefallen; dort wurde er von einem LKW angefahren; vor Ort war er bei Eintreffen der Rettungskräfte noch kurzfristig ansprechbar, der GCS (= Glasgow Coma Scale) betrug 9. Am Unfallort erfolgte eine Reanimation mit ROSC (= return of spontaneous circulation). Der Versicherte wurde intubiert, beatmet und katecholaminpflichtig um 12:46 Uhr in das Krankenhaus eingeliefert. Auf dem Weg in den Schockraum wurde der Versicherte erneut reanimationspflichtig. Auch nach 19-minütiger Reanimation mit zweimaliger Gabe von 1 mg Suprarenin war kein erneuter ROSC zu erzielen; die Pupillen waren lichtstarr und reagierten nicht auf Licht. Um 13.05 Uhr wurde der Tod des Versicherten festgestellt.

Für dieser Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 31.12.2019 unter Zugrundlegung u.a. der Nebendiagnose S06.30 nach der Fallpauschale (DRG) W60Z Kosten von 6.380,22 € in Rechnung. Im Rahmen einer Überprüfung der Abrechnung kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in einer gutachtlichen Stellungnahme vom 24.06.2020 zum Ergebnis, es habe sich um eine Notfallbehandlung gehandelt; eine stationäre Krankenhausbehandlung sei nicht notwendig gewesen. Gestützt darauf lehnte die Beklagte die Vergütung der Behandlung der Versicherten als stationäre Krankenhausbehandlung ab.

Am 15.04.2021 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 6.380,22 € erhoben. Zur Begründung führt sie aus, die Durchführung lebenserhaltender Maßnahmen sei im Fall des Versicherten nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses möglich gewesen. Der Versicherte sei in die Infrastruktur des interdisziplinären Notfallzentrums integriert worden; eine Eingliederung in die übrigen Abläufe des Krankenhauses könne bei einer notfallmäßigen Aufnahme naturgemäß noch nicht stattfinden. Für die Annahme einer vollstationären Behandlung spreche auch, dass die Erkrankungen des Versicherten, wenn er am Leben geblieben wäre, vollstationär behandlungsbedürftig gewesen wären. Es müsse unterstellt werden, dass bei Überleben des Versicherten die Planung der behandelnden Ärzte dessen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses über einen nicht absehbaren Zeitraum vorgesehen hätte. Die Klägerin meint, der Versicherte sei sofort stationär behandelt worden und sei dann im Verlauf der Behandlung verstorben. Es habe sich um einen absoluten Notfall gehandelt. In diesen Fällen werde im Rahmen einer Eingangsuntersuchung von den Ärzten nicht vorab festgestellt, ob eine stationäre Behandlung erforderlich sei. Für den reanimationspflichtigen Versicherten habe von vornherein festgestanden, dass nur eine stationäre Behandlung in Frage gekommen sei. Der vorliegende Sachverhalt sei anders gelagert als der vom Bundessozialgericht (BSG) in der Entscheidung vom 18.05.2021 (B 1 KR 11/20 R) beurteilte Fall. Eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem könne auch nicht rückwirkend entfallen, etwa in dem ein Versicherter gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlasse oder eben – wie hier – leider versterbe. Trotz der insgesamt nur geringen Verweildauer des Versicherten sei von einer „vollstationären Behandlung“ auszugehen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihr 6.380,22 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 05.06.2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bleibt bei ihrer Auffassung, dass die Notfallbehandlung des Versicherten nicht als stationäre Krankenhausbehandlung abrechenbar sei. Eine Behandlung als stationärer Krankenhausfall könne nur dann abgerechnet werden, wenn nach erfolgter Aufnahmeuntersuchung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit festgestellt worden sei. Sie verweist hierzu auf die Entscheidung des BSG vom 18.05.2021 (B 1 KR 11/20 R). Selbst wenn im vorliegenden Fall eine stationäre Krankenhausbehandlung vorgelegen hätte, wäre nicht – wie von der Klägerin vorgenommen – die Nebendiagnose S06.30, sondern die Nebendiagnose S06.0 zu kodieren gewesen; allein dies hätte zur DRG E66A (statt W60Z) und einem Abrechnungsbetrag von 1.082,32 € (statt 6.380,22 €) geführt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung der Vergütung wegen der Behandlung eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 – B 3 KR 33/99 R = BSGE 86,166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

Die Klage ist jedoch nicht begründet.

Rechtsgrundlage des geltenden gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin wäre § 109 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgenden Krankenhausbehandlungsanspruch des Versicherten. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Die näheren Einzelheiten über Aufnahme und Entlassung von Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte sowie die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist in den zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen einerseits und verschiedenen Krankenkassen sowie Landesverbänden der Krankenkasse andererseits geschlossenen Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V geregelt. Es sind dies der Vertrag über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV) und der Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV).

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Behandlung. Für eine vollstationäre Behandlung des Versicherten bedurfte es seiner Aufnahme in das Krankenhaus. Hieran fehlte es. Das Krankenhaus behandelte den Versicherten am 28.11.2019 nur ambulant.

Der Beginn der vollstationären Behandlung Versicherter setzt deren vorherige Aufnahme in das Krankenhaus voraus. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V sowie den Gesetzesmaterialien zu § 39 SGB V (vgl. BT-Drucks 12/3608 S. 82). Als Aufnahme wird die organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses verstanden. Von einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahmeentscheidung auf Grundlage des hierbei getroffenen Behandlungsplans prognostizierte (BSG, Urteil vom 18.05.2021 B 1 KR 11/20 R – m.w.N.).

Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (BSG, a.a.O., unter Verweis auf BSG, Urteile vom 19.9.2013 – B 3 KR 34/12 R – und vom 11.9.2019 – B 6 KA 6/18 R).

Eine Aufnahmeentscheidung ist auch bei Einlieferung eines Patienten in das Krankenhaus durch den Rettungsdienst erforderlich. Die Aufnahmeentscheidung muss dabei weder ausdrücklich erklärt noch förmlich festgehalten werden. Sie kann sich auch aus der bereits eingeleiteten Behandlung selbst ergeben, etwa wenn ein Schwerverletzter bei seiner Einlieferung ins Krankenhaus sofort für eine Notoperation vorbereitet oder sofort auf die Intensivstation verbracht wird (BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 28.2.2007 – B 3 KR 17/06 R). Dennoch ist die nachfolgende stationäre Behandlung immer von der vorausgehenden Aufnahmeuntersuchung zu unterscheiden, die je nach Lage des Einzelfalls sehr kurz, aber auch sehr intensiv sein kann (BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R).

Ambulante Notfallbehandlung auf der einen und Aufnahmeuntersuchung auf der anderen Seite lassen sich nicht trennscharf voneinander abgrenzen. Denn neben der akuten Erstversorgung hat der behandelnde Krankenhausarzt im Rahmen der Notfallbehandlung – wie bei jeder Aufnahmeuntersuchung – zu überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist und in seinem Krankenhaus überhaupt durchgeführt werden kann (BSG, a.a.O., unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 11.9.2019 – B 6 KA 6/18 R).

Auch bei einer Notfallbehandlung im Schockraum dient die einer Aufnahme in die stationäre Behandlung vorausgehende Aufnahmeuntersuchung zunächst der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung des Versicherten erforderlich und vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist. Die hierzu im Schockraum vorgenommenen medizinischen Maßnahmen und Untersuchungen begründen nicht bereits selbst die Aufnahme in das Krankenhaus. Der Schockraum ist ein zentraler Raum der Notfallaufnahme eines Krankenhauses mit spezieller Ausstattung und räumlicher Anordnung zur bestmöglichen primären, interdisziplinären sowie intensiven Diagnose und Therapie lebensbedrohlich Erkrankter. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet. Mit der Behandlung in einem Schockraum ist regelmäßig noch keine spezifische Einbindung in das Versorgungssystem eines Krankenhauses verbunden. In einem Schockraum werden eine zeitlich und örtlich konzentrierte Versorgung und Diagnostik angeboten. Sie erst ermöglichen die im Rahmen einer akuten ambulanten Notfallbehandlung erforderliche Entscheidung über die weitere Behandlung, insbesondere über die Aufnahme des Patienten in die stationäre Versorgung. Bis zu dieser Entscheidung handelt es sich ungeachtet des Umfangs des Mitteleinsatzes um eine ambulante Behandlung. Kommt es nicht zur stationären Aufnahme in dem notfallbehandelnden Krankenhaus, verbleibt es beim ambulanten Charakter der Notfallbehandlung. Maßnahmen der ambulanten Notfallbehandlung, wie sie in einem Schockraum typischerweise vorgenommen werden, sind, wenn sich daran keine stationäre Behandlung im erstangegangenen Krankenhaus anschließt, der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen. Die im Rahmen einer solchen Behandlung erbrachten Leistungen sind aus der Gesamtvergütung zu vergüten (BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R).

Nach diesen vom BSG aufgestellten Grundsätzen wurde der Versicherte im Krankenhaus der Klägerin nicht stationär behandelt. Der Versicherte wurde unmittelbar nach der Einlieferung in den Schockraum gebracht; auf dem Weg dorthin wurde er (erneut) reanimationspflichtig. Die 19-minütige Reanimation mit zweimaliger Gabe von 1 mg Suprarenin begründete keine vollstationäre Behandlung.

Eine über Intubation und Beatmung hinausgehende organisatorische Eingliederung des Versicherten in die Infrastruktur des klägerischen Krankenhauses kann auch nicht allein daraus hergeleitet werden, dass die Behandlung in einem Schockraum (oder auf dem Weg dorthin) erfolgte. Das Vorhandensein einer die Möglichkeit der Lebensgefahr einschließenden Indikation bei dem Versicherten und die Verwendung einzelner technischer Apparaturen, die auch in der Intensivmedizin zum Einsatz kommen, geben der Behandlung im Schockraum (oder auf dem Weg dorthin) nicht bereits das Gepräge einer intensivmedizinischen Behandlung mit der Folge einer vollstationären Eingliederung. Vielmehr setzt die vollstationäre Behandlung auch im Fall der Intensivmedizin eine entsprechende Aufnahme in das behandelnde Krankenhaus voraus, das heißt die Entscheidung, den Versorgungsauftrag für Intensivmedizin wahrnehmen zu wollen (BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R). An einer solchen auch nur konkludenten Aufnahmeentscheidung fehlt es im vorliegenden Fall.

Auch wenn das bei der Einlieferung eines Versicherten in das Krankenhaus bereits erkennbare Ausmaß der Verletzungen seine stationäre Behandlung im Anschluss an die Notfallbehandlung nahelegt, genügt diese Annahme allein nicht, schon zu diesem frühen Zeitpunkt den Beginn einer stationären Krankenhausbehandlung anzunehmen. Denn eine nach der Notfallbehandlung noch – ausdrücklich oder konkludent – zu ergehende Aufnahmeentscheidung ist vom Ausgang der Notfallbehandlung im Schockraum abhängig. Dazu kam es im vorliegenden Fall nicht mehr, da der Versicherte unter der Notfallbehandlung im Schockraum verstarb.

Da keine vollstationäre Behandlung erfolgt ist und die (ambulante) Behandlung im Krankenhaus nicht nach dem DRG-System abrechenbar ist, kommt es auf die Beantwortung der Frage der richtigen Kodierung der Nebendiagnose – S06.30 oder S06.0 – und der Abrechenbarkeit einer DRG – W60Z oder E66A – nicht an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).