Sozialgericht Aachen, S 7 KA 4/08

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Klägerin eine ¼-Kinderarztstelle nachbesetzen darf.

Die Klägerin ist seit dem 1.4.2005 als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie stellte anfangs mit Genehmigung des zuständigen Zulassungsausschusses einen Facharzt für Radiologie und eine Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (Dr. K.) an. Seit 1.1.2007 ist zusätzlich mit Genehmigung des Zulassungsausschusses eine Hausärztin (zunächst Allgemeinärztin, ab 3.5.2007 Hausarztinternistin) beschäftigt. Alle drei Stellen waren zunächst Vollzeitstellen.

Bei der Besetzung der Kinderarztstelle gab es mehrfach Veränderungen:

- Dr. K. ging im August 2005 auf eine Halbtagstätigkeit zurück. Der Klägerin wurde am 21.9.2005 die zusätzliche Anstellung der Kinder- und Jugendärztin Dr. N.-L. für halbe Tage genehmigt, - Dr. K. gab ihre Halbtagstätigkeit auf; der Zulassungsausschuss erklärte ihre Anstellung für beendet und genehmigte stattdessen die Anstellung der Kinder- und Jugendärztin Dr. I. für halbe Tage (Beschluss v. 14.12.2005), - auf die Mitteilung der Klägerin vom 6.7.2006 hin, dass Dr. I. ausgeschieden sei und Dr. K. die "weiterhin tätige" Dr. N.-L. künftig mit acht Wochenstunden "unterstütze", wurde die Genehmigung der Tätigkeit von Dr. I. antragsgemäß zum 28.2.2006 mit Beschluss des Zulassungsausschusses v. 26.7.2006 beendet und stattdessen eine Genehmigung zur erneuten Anstellung von Dr. K. ab 1.8.2006 "halbtags 8 Stunden pro Woche" erteilt. Der Zulassungsausschuss änderte den Genehmigungsumfang mit Beschluss v. 18.10.2006 in "Teilzeit, 8 Stunden pro Woche" ab.

Die Beklagte beantragte am 12.6.2007 die Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7.), Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, halbtags mit acht Wochenstunden ab dem 3. Quartal 2007. Dies lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte L. ab (Beschluss v. 7.11.2007). Zur Begründung führte er aus, in analoger Anwendung der Vorschrift des § 95 Abs. 1 S. 6 SGB V sei die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes in einem Med. Versorgungszentrum durch einen Angestellten nach Ablauf von 6 Monaten nicht mehr möglich. Dieser Zeitraum entspreche im Übrigen der ständigen Verwaltungspraxis im Zusammenhang mit Ausschreibungsverfahren. Da die Kinderarztstelle mit 0,25 bereits seit dem 01.03.2006 vakant sei und vom MVZ innerhalb eines halben Jahres nicht besetzt worden sei, habe dem Antrag nicht stattgegeben werden können.

Die Klägerin widersprach. Eine Vakanz habe es nicht gegeben, denn die von Dr. K. nicht übernommene ¼-Stelle von Dr. I. sei durch Aufstockung der Tätigkeit von Dr. N.-L. ausgeglichen worden. Die Klägerin legte mit Dr. N.-L. geschlossene Änderungsverträge vom 3.3.2006, 6.7.2006 und 20.8.2007 vor, wonach diese vom 1.2. bis 14.5.2006 vollzeit-, ab 15.5.2006 bis 20.8.2007 teilzeit- (35 Std.) und danach teilzeitbeschäftigt (27 Std.) beschäftigt werde.

Der Beklagte wies den Widerspruch zurück (Beschluss und Bescheid v. 16.4.2008). Die für die Anstellung der Beigeladenen zu 7.) erforderliche Arztstelle stehe nicht mehr zur Verfügung. Zur Begründung führte er aus: "Die Vorschrift des § 103 Abs. 4 a S. 5 SGB V, wonach Med. Versorgungszentren die Nachbesetzung einer Arztstelle möglich ist, auch wenn - wie hier - Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, enthält zwar keine Befristung. Das kann jedoch nicht bedeuten, dass eine Nachbesetzung ohne jede zeitliche Einschränkung möglich ist. Die gesetzlichen Vorschriften über die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung lassen nämlich den Grundsatz erkennen, dass nicht mehr in Anspruch genommene Vertragsarztstellen grundsätzlich fristlos verfallen. Dies gilt gemäß § 95 Abs. 6 und 7 SGB V, wenn der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt, auf seine Zulassung verzichtet oder wenn die Praxistätigkeit nicht mehr im Planungsbereich ausgeübt wird. Nach § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV endet die Zulassung, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von 3 Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird. Im Übrigen ist gem. § 19 Abs. 2 Ärzte-ZV eine Frist für die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit festzusetzen, die nur bei wichtigen Gründen verlängert werden kann. Auch die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes nach § 103 Abs. 4 SGB V im Anschluss an einen Zulassungsverzicht ist nur zeitlich begrenzt möglich und jedenfalls dann ausgeschlossen, wenn ein Praxissubstrat nicht mehr vorhanden ist (vgl. BSGE 85, 1, 5 und 7). Nach § 95 Abs. 5 SGB V darf eine Zulassung auch nur ruhen, solange eine Wiederaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit "in angemessener Frist" zu erwarten ist. Die vom Zulassungsausschuss angeführte Vorschrift des § 95 Abs. 6 SGB V besagt jedenfalls, welche Vorstellungen der Gesetzgeber darüber hatte, in welcher Frist ein an sich rechtswidriger Zustand zu beheben ist, um eine sonst zwingend notwendige Zulassungsentziehung zu vermeiden. Schließlich wird für den Fall der Beschränkung des Versorgungsauftrages nach § 19 a Ärzte-ZV auf die Hälfte die Auffassung vertreten, dass dadurch keine selbständige zweite Teilzulassung entsteht, insoweit die Stelle mithin zur Hälfte verfällt (vgl. Schallen, Ärzte-ZV, 5. Auflage, Rz 535)."

Die seit dem 1.3.2006 16 Monate unbesetzte Teilzeitstelle stehe nicht mehr zur Verfügung, da die lange Dauer der Nichtbesetzung einem Verzicht oder jedenfalls einer einfachen Nichtausübung der Tätigkeit gleichkomme. Die evtl. Aufstockung der Tätigkeit von Dr. N.-L. sei dem Zulassungsausschuss nicht bekannt gegeben worden und mangels Genehmigung rechtswidrig erfolgt. Falls eine förmliche Entziehung "des Nachbesetzungsrechts" erforderlich sei, komme dem Beschluss des Zulassungsausschusses diese Wirkung zu.

Hiergegen wendet sich die Klage. Für die Rechtsauffassung des Beklagten gebe es keine gesetzliche Grundlage. Das Schweigen des Gesetzgebers könne nur dahin verstanden werden, dass er keine Regelung für die Entziehung von Teilzeitstellen in MVZ habe treffen wollen. Durch die Nachbesetzung mit Dr. N.-L. sei auch der Sachverhalt einer Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit schon nicht gegeben. Formell fehle es an einem ordnungsgemäßen Zulassungs-entziehungsverfahren.

Die Klägerin beantragt, den Bescheid des Beklagten vom 16.04.2008 aufzuheben und festzustellen, dass das Nachbesetzungsrecht der Klägerin hinsichtlich der den Gegenstand des ange-fochtenen Beschlusses bildenden 1/4-Stelle nicht erloschen ist.

Die Beigeladene zu 5) beantragt, die Klage abzuweisen.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie verweisen auf die Begründung der angefochtenen Bescheide. Das Gericht hat dem Beklagten mit Verfügung vom 1.12.2008 eine Frist von einem Monat zur Angabe aller erheblichen Tatsachen und Beweismittel gesetzt und auf die Rechtsfolgen des § 106a Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) hingewiesen. Die Beigeladene zu 5) hat im Termin zur mündlichen Verhandlung am 12.3.2009 vorgetragen, der Planbezirk E. sei für Kinderärzte gesperrt.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Ein Antrag auf Neubescheidung kommt nicht in Betracht, da der Beklagten hinsichtlich der Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ weder Ermessens- noch Beurteilungsspielraum zusteht, es handelt sich um eine gebundene Entscheidung (§ 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V). Eine Verpflichtungsklage mit dem Ziel der Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7.) kommt aber ebenfalls nicht in Betracht, da nach Mitteilung der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung am 12.3.2009 die Anstellung der Beigeladenen zu 7.) anlässlich des Ausscheidens von Dr. K. zum 31.3.08 bereits mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte L. vom 17.4.2008 genehmigt wurde. Da nach der Rechtsauffassung der Kammer der Umfang der Beschäftigung nicht Bestandteil der Genehmigung ist (vgl. dazu unten), somit eine weitere Genehmigung nicht erforderlich ist, die Klägerin aber da diese Rechtsfrage von den Beteiligten unterschiedlich bewertet wird ein nachvollziehbares Interesse an der gerichtlichen Feststellung des Fortbestandes ihres Nachbesetzungsrechts aus § 103 Abs. 4a SGB V hat, ist der gestellte Feststellungsantrag (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG) der einfachste und damit prozessual zulässige Weg, das streitige Rechtsverhältnis abschließend zu klären.

Die demnach zulässige Klage ist begründet. Der angefochtene Bescheid ist rechtswidrig. Die Klägerin ist nicht gehindert, Fachärztinnen für Kinder- und Jugendmedizin, deren Anstellung der Zulassungsausschuss grundsätzlich genehmigt hat, bis zu einem Umfang einer vollen Stelle zu beschäftigen, denn die streitbefangene ¼-Zulassung ist nicht rechtmäßig entzogen worden oder erloschen.

An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen u. a. zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren teil (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Im MVZ können in das Arztregister eingetragene Ärzte als angestellte Ärzte oder Vertragsärzte tätig sein (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Tätigkeit angestellter Ärzte ohne eigenen Vertragsarztstatus erfolgt auf der Grundlage der Zulassung des MVZ, nicht der einzelnen Ärzte, zur vertragsärztlichen Versorgung (vgl. § 95 Abs. 2 Satz 5, Abs. 3 Satz 2 SGB V). Der angestellte Arzt bedarf keiner Zulassung, sondern das zugelassene MVZ bedarf einer Genehmigung der Anstellung durch den Zulassungsausschuss (§ 95 Abs. 2 Satz 7). Auf die Genehmigung besteht Anspruch (§ 95 Abs. 2 Satz 8 SGB V), wenn die Voraussetzungen des § 95 Abs. 2 Satz 5 SGB V erfüllt sind und keine Versagungsgründe entgegenstehen. Medizinischen Versorgungszentren ist die Nachbesetzung einer Arztstelle möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind (§ 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V).

Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Rahmenbedingungen erweist sich der Beschluss des Beklagten als rechtswidrig.

Der Beklagte geht nach dem angefochtenen Beschluss davon aus, dass der Nachbesetzungsanspruch nach § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V entfallen ist, weil Zulassungsbeschränkungen bestehen und eine nachzubesetzende Arztstelle wegen Zeitablaufs nicht mehr vorhanden, bzw. "das Nachbesetzungsrecht" (gemeint kann insoweit nur die entsprechende Zulassung sein) durch den Zulassungsausschuss entzogen worden sei. Sie stützt demnach die Ablehnung der Genehmigung wohl ohne diese Vorschrift ausdrücklich zu benennen auch auf § 95 Abs. 2 Satz 9 SGB V. Danach sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 2 Satz 1 SGB V angeordnet sind. Zulassungsbeschränkungen sind nach § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V anzuordnen, wenn in einem oder mehreren Planungsbereichen eine Überversorgung besteht. Eine Überversorgung ist in den Verwaltungsakten nicht belegt. Sie wird im angefochtenen Beschluss behauptet und von der Klägerin jedenfalls nicht in Frage gestellt. Es kann offen bleiben, ob der Beklagte mit einem entsprechenden Nachweis nach § 106a Abs. 3 SGG ausgeschlossen wäre, weil er ihn nicht innerhalb der mit Verfügung vom 1.12.2008 gesetzten Frist erbracht hat. Denn MVZ ist die Nachbesetzung einer Arztstelle auch bei Überversorgung möglich (§ 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V). Diesen Anspruch hat die Klägerin hier auch weiterhin.

Der Anspruch auf bedarfsunabhängige Nachbesetzung der frei gewordenen ¼-Stelle ist nicht dadurch entfallen, dass wie der Beklagte wohl meint in analoger Anwendung des § 95 Abs. 6 SGB V die der Klägerin erteilte Zulassung in diesem Umfang also bezogen auf ¼ Vertragsarztsitz zu entziehen und entzogen worden sei. Nach der genannten Vorschrift ist die Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch eine hälftige Entziehung der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch (!) dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzung des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz länger als sechs Monate nicht mehr vorliegt.

Hieraus wird zum einen deutlich, dass ausgehend von der Rechtsauffassung des Beklagten der Rückgriff auf eine Analogie nicht erforderlich wäre. Denn das Nachbesetzungsrecht eines MVZ muss schon deshalb nicht gesetzlich befristet werden, weil es aus der dem MVZ erteilten Zulassung entspringt, auf die § 95 Abs. 6 SGB V unmittelbar anwendbar ist. Dass ein Entzug der Zulassung gegenüber MVZ auch aus den in § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V genannten Gründen in Betracht kommt, ergibt sich aus dem Gebrauch des Wortes "auch" in Satz 3 der Vorschrift. War demnach der Zulassungsausschuss der Auffassung, dass die Voraussetzungen der Zulassung nicht mehr vorlagen oder die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werde, so hatte er zunächst der Klägerin die erteilte Zulassung zu entziehen, mit der Folge, dass dann auch eine Nachbesetzung nicht mehr in Frage käme.

Unabhängig davon, ob ein solcher Entzug tatsächlich ausgesprochen wurde und ob die Klägerin insoweit ordnungsgemäß angehört wurde, lagen die Voraussetzungen für einen Entzug der Zulassung bezogen auf ¼-Stelle nicht vor. Da die Entziehung der Zulassung mit dem hier angefochtenen Bescheid ausgesprochen wurde, besteht das Nachbesetzungsrecht der Klägerin noch, wenn sich diese Entziehung als rechtswidrig erweist und aufzuheben ist. Dies ist hier der Fall.

Von den Alternativen des § 95 Abs. 6 SGB V kommt hier allein die Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Betracht. Nach Auffassung der Kammer fehlt es schon an der Voraussetzung, dass ¼ Stelle bei der Klägerin unbesetzt war und deshalb in diesem Umfang die vertragsärztliche Tätigkeit der Klägerin nicht ausgeübt worden wäre. Denn wenn tatsächlich ab dem Zeitpunkt 1.2.2006 Dr. N.-L. voll und ab 15.5.2006 mit mindestens einer ¾-Stelle beschäftigt war, wie die Klägerin vorträgt und die von ihr geschlossenen Arbeitsverträge zur Überzeugung der Kammer belegen, war keine Vakanz vorhanden, weil zeitnah Dr. K. mit einer ¼-Stelle begann. Bei genauem Hinsehen ergibt sich dies auch bereits aus der Mitteilung der Klägerin vom 6.7.2006, dass Dr. I. ausgeschieden sei und Dr. K. die "weiterhin tätige" Dr. N.-L. künftig mit acht Wochenstunden "unterstütze". Die Kammer sieht hierin die ungeschickt, weil missverständlich formulierte Mitteilung, dass die beiden Ärztinnen sich die vorhandene Stelle künftig nach einem veränderten Aufteilungsmodus teilen. Es kann aber offen bleiben, ob hierin nicht sogar der vom Beklagten vermisste Genehmigungsantrag gesehen werden muss, denn eine Genehmigungspflicht hinsichtlich der Aufstockung der vorher halben Stelle der Frau N.-L. gab es nicht. Genehmigungspflichtig ist nach § 95 Abs. 2 Satz 7 SGB V nur die Anstellung, nicht aber die zeitliche Ausgestaltung der Tätigkeit (Fiedler/Weber, Medizinische Versorgungszentren, NZS 2004, 364). Nichts anderes ergibt sich, weil offenbar vorübergehend ab 1.8.2006 bis 20.9.2007 durch die zeitliche Aufstockung (35 Std. + 8 Std.) der Rahmen der erteilten Zulassung überschritten wurde (Fiedler/Weber, aaO., sehen selbst dann keine Genehmigungspflicht). Aus § 101 Abs. 1 Satz 7 SGB V lässt sich insoweit allenfalls eine Pflicht zur Mitteilung der Arbeitszeitanteile der im MVZ beschäftigten Ärzte, nicht aber eine Genehmigungspflicht ableiten. Der Zulassungsausschuss selbst ging insoweit nur von einer Anzeigepflicht aus (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.4.2005, S. 3, Abs. 5, letzter Spiegelstrich).

Die Kammer hält darüber hinaus die Entziehung einer "1/4-Zulassung" wegen Nichtausübung für unzulässig. Sie stützt sich dabei auf § 93 Abs. 6 Satz 2 SGB V (in der ab 1.1.2007 geltenden Fassung), der die Entziehung einer hälftigen Zulassung ausdrücklich gestattet und damit inzident kleinere Einheiten dem Zugriff entzieht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.