Sozialgericht Aachen, S 13 KR 31/07

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für Rufbereitschaft sowie die Erstattung weiterer Kosten selbst beschaffter häuslicher Krankenpflege (HKP) ab 01.01.2006.

Die 1978 geborene Klägerin leidet seit einem Verkehrsunfall im Januar 1998 an einer Querschnittslähmung ab dem Halsbereich mit Atemlähmung und Blasen-/Mastdarmlähmung sowie Zustand nach Blasenaugmentation mit dem Erfordernis 6-8-maliger täglicher Katheterisierung. Sie ist insbesondere wegen notwendiger künstlicher Beatmung auf Behandlungspflege rund um die Uhr sowie weitere Pflegeverrichtungen angewiesen. Ihre Pflege wird durch den von ihren Eltern und ihrem Bruder betriebenen Pflegedienst I. GmbH durchgeführt. Die Beklagte erstattet der Klägerin Kosten der HKP. Bis zum 31.12.2005 bestand zwischen der Beklagten und der HELIOS GmbH ein im Dezember 2004 nach § 132a Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossener Versorgungsvertrag. Dieser sah in der Vergütungsvereinbarung (Anlage 2) eine Vergütungspauschale von 40,55 EUR je Stunde (Ziffer 1) und eine Fahrkostenpauschale von 5,75 EUR je Einsatz (Ziffer 2) vor. § 1 Ziffer 4 dieser Vergütungsvereinbarung lautete: "Die Kosten einer Rufbereitschaft sind mit der Vergütung nach Ziffer 1 abgegolten."

Als ein neuer Versorgungsvertrag zwischen der Beklagten und der I. GmbH nicht zustande kam, schlossen die Klägerin und der Pflegedienst I. am 17.01.2006 ohne Beteiligung der Beklagten mit Wirkung am 01.01.2006 einen neuen HKP-Vertrag. In § 1 der Vergütungsvereinbarung (Anlage 2) zu diesem Vertrag vereinbarten die Klägerin und I. eine Vergütungspauschale von 50,15 EUR je Stunde (Ziffer 1) und eine Fahrkostenpauschale von 6,75 EUR je Einsatz (Ziffer 2). § 1 Ziffer 4 der Vergütungsvereinbarung dieses Vertrages lautet: "Die Kosten der Rufbereitschaft sind zusätzlich zu geleisteten Pflegeaufwandszeit mit 12,5 % der i. H. der Vergütungspauschale zu (1) zu regulieren." Die Beklagte trat diesem Vertrag nicht bei.

Durch Bescheid vom 19.05.2006 lehnte es die Beklagte ab, die Kosten einer Rufbereitschaft zusätzlich zu vergüten. Den dagegen am 23.05.2006 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 21.03.2007 zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 24.04.2007 Klage erhoben (S 13 KR 31/07).

Mit Schreiben vom 23.12.2005 und 02.02.2006 bot die Beklagte der Klägerin an, die HKP ab 01.01.2006 als Sachleistung durch einen anderen Pflegedienst nach Wahl der Klägerin durchzuführen; als einen möglichen Pflegedienst benannte sie die Firma S. Die Beklagte erklärte sich bereit, bis zur Einarbeitung des neuen Pflegedienstes die Kosten des bisherigen Pflegedienstes I. bis zu einer Höhe von 40,89 EUR je Pflegestunde und 5,80 EUR Fahrpauschale je Einsatz zu übernehmen.

Als die Klägerin die HKP-Rechnungen für Januar und Februar 2006 bei der Beklagten einreichte, setzte die Beklagte durch Bescheid vom 09.03.2006 den Vergütungssatz pro Pflegestunde auf 40,89 EUR und die Fahrpauschale je Einsatz auf 5,80 EUR fest. Eine darüberhinausgehende Erstattung der eingereichten Rechnungen sei aufgrund des vertragslosen Zustandes zwischen dem Pflegedienst I. und der Beklagten nicht möglich; der von der Klägerin mit dem Pflegedienst I. geschlossene Privatvertrag habe keine Auswirkungen auf den seitens der Beklagten bewilligten Stundensatz.

Den dagegen am 07.04.2006 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 04.07.2007 zurück. Sie führte aus, aufgrund der unterschiedlichen Vorstellungen hinsichtlich der Vergütungspauschalen seitens der Firma I. und der Beklagten bestehe derzeit kein Einzelvertrag betreffend die Pflege der Klägerin. Die Beklagte sei derzeit daran gehindert, die HKP durch ausgewählte Kräfte sicherzustellen, weil die Klägerin den benannten Pflegediensten bislang nicht die Möglichkeit eingeräumt habe, bei ihr vor Ort Art und Umfang des Pflegedienst im Einzelnen festzustellen, um ein ent- sprechendes Angebot kalkulieren zu können. Daraus folge, dass die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung dem Grunde nach gar nicht vorlägen. Gleichwohl habe sich die Beklagte bereit erklärt, einstweilen eine Kostenerstattung vorzunehmen, die nach dem Gesetz nur in angemessener Höhe vorgenommen werden könne. Es lägen Angebote zur Übernahme der häuslichen Krankenpflege vor, die eine Vergütungspauschale von 32,50 EUR je Stunde zugrunde legten; diese Preise verstünden sich dabei inklusive etwaiger Fahrtkosten. Dennoch erhalte die Klägerin seit dem 01.01.2006 eine erhöhte Kostenerstattung, nämlich eine Vergütungspauschale von 40,89 EUR je Stunde und zusätzlich eine Fahrtkostenpauschale in Höhe von 5,80 EUR. Diese erstatteten Kosten überstiegen bei Weitem das Maß der Kosten, die im Rahmen der Kostenerstattung üblicherweise beansprucht werden könnten.

Dagegen hat die Klägerin am 06.08.2006 Klage erhoben (S 13 KR 62/07)

Im Mai 2007 hat die Beklagte dem Pflegedienst I. GmbH einen neuen HKP-Versorgungsvertrag nach § 132a Abs. 2 Satz 1 SGB V angeboten mit dem Hinweis, sofern dieser Vertrag zustande komme, sei eine direkte Abrechnung möglich; andernfalls würden die Kosten ab 01.07.2007 zu einem analogen vertraglichen Stundensatz von 32,50 EUR erstattet, falls die Klägerin weiterhin die Kostenerstattung wähle. Der Pflegedienst und die Klägerin haben den Abschluss dieses Versorgungsvertrages abgelehnt. Daraufhin hat die Beklagte der Klägerin durch Bescheid vom 18.06.2007 mitgeteilt, dass sie die Kosten der HKP durch den Pflegedienst I. ab 01.07.2007 lediglich noch zu einem Stundensatz von 32,50 EUR erstatten werde. Den dagegen am 22.06.2007 eingelegten Widerspruch hat die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 14.08.2007 zurückgewiesen. Dagegen hat die Klägerin am 17.09.2007 Klage erhoben, die unter dem Aktenzeichen S 13 KR 78/07 anhängig ist.

Das Gericht hat die Rechtsstreitigkeiten S 13 KR 31/07 und S 13 KR 62/07 unter dem Aktenzeichen S 13 KR 31/07 verbunden.

Die Klägerin ist der Auffassung, sie habe einen Anspruch auf Kostenerstattung, der auch die so genannte Rufbereitschaft erfasse. Angesichts der Intensität ihrer Pflegenotwendigkeit sei es unabdingbar, dass eine Rufbereitschaft existiere, um die Pflege absolut sicherzustellen. Insoweit habe sie mit dem Pflegedienst I. einen Vertrag dahingehend geschlossen, dass die Kosten einer Rufbereitschaft zu erstatten seien. Die Kosten für Rufbereitschaftszeiten würden zusätzlich 12,5 % der Vergütungspauschale betragen; diese seien erforderlich. Die Klägerin hält den von der Beklagten bis 30.06.2007 übernommenen Stundensatz von 40,89 EUR für unangemessen. Sie hat hierzu ein von der I. GmbH eingeholtes Gutachten der Unternehmensberatung X. vom 20.09.2007 vorgelegt. In diesem waren die Pflegekosten auf der Basis der vom Pflegedienst I. GmbH überlassenen Unterlagen und erteilten Auskünfte kalkuliert worden; das Ergebnis war ein zu vergütender Stundensatz von 49,61 EUR je Pflege- und Versorgungsstunde insgesamt bzw. 25,88 EUR je Stunde je Pflegekraft.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich, 1. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.05.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.03.2007 zu verurteilen, die Rufbereitschaftszeiten des Pflegedienstes im Rahmen der Kostenerstattung der Leistungen ihrer häuslichen Krankenpflege zu berücksichtigen, 2. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 09.03.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2007 zu verurteilen, ihr die Kosten der von ihr selbst beschafften Behandlungspflege zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat wiederholt ihre Bereitschaft und ihren Willen erklärt, die Pflege der Klägerin als Sachleistung zu sichern. Sie hat hierzu die Angebote von 3 Pflegedienstes (W.Intensivpflege vom 21.09.2007, Heimbeatmungs Service C. GmbH vom 24.09.2007 und N. Krankenpflege vom 21.09.2007) vorgelegt. Die Pflegedienste haben ihre Bereitschaft erklärt, die HKP der Klägerin zu Stundensätzen von 30,00 bis 32,50 EUR einschließlich Fahrtkosten und Rufbereitschaftsleistungen zu übernehmen. Der Heimbeatmungs Service C. GmbH hatte bereits mit Schreiben vom 27.11.2006 zugesagt, die HKP der Klägerin zu einem Stundensatz von 32,50 EUR zu übernehmen. Die Beklagte ist der Auffassung, diese Angebote der verschiedenen Pflegedienste belegten, dass ihre (bis 30.06.2007) im Rahmen der Kostenerstattung übernommenen Vergütungssätze von 40,89 EUR nicht unangemessen seien. Aus dem Gutachten der Unternehmungsberatung X. ergebe sich aus ihrer Sicht nichts anderes. Die Unternehmungsberatung habe das Gutachten ausschließlich auf Angaben der Klägerin bzw. des Pflegedienstes I. aufgebaut. Sie beziehe sich auch lediglich auf die Arbeit des Pflegedienstes I. Am Ende des Gutachtens habe die Unternehmungsberatung allerdings auch ausgeführt, dass ein Stundensatz von 28,00 bis 35,00 EUR pro Stunde marktüblich sei. Sie - die Beklagte - versuche weiterhin, der Klägerin einen der benannten Pflegedienste zur Verfügung zu stellen. Alle drei vorgeschlagenen Pflegedienste seien qualifiziert und in der Lage, die häusliche Pflege der Klägerin zu übernehmen. Es sei nicht Aufgabe der Klägerin, die Leistungen vorgeschlagener Pflegedienste vorweg einzuschätzen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Gerichtsakte S 13 KR 78/07 und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten übereinstimmend mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Die Klagen sind zulässig, jedoch nicht begründet.

Streitgegenstand sind allein die Erstattung der Kosten für Rufbereitschaft ab 01.01.2006, die Höhe der Vergütungssätze für die HKP der Klägerin in der Zeit vom 01.01.2006 bis 30.06.2007 und die Höhe der Fahrkostenpauschale je Einsatz. Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind.

Der Anspruch der Klägerin auf HKP bestimmt sich nach § 37 SGB V. Die Krankenkasse erbringt die HKP grundsätzlich als Sachleistung (vgl. § 2 Abs. 2 SGB V). Anstelle der Sachleistung darf die Krankenkasse Kosten nur erstatten, soweit dieses im Gesetz vorgesehen ist (§ 13 Abs. 1 SGB V). Die HKP erbringt die Krankenkasse als Sachleistung, indem sie mit geeigneten Pflegediensten einen entsprechenden Versorgungsvertrag nach § 132a Abs. 2 Satz 1 SGB V abschließt. Der Pflegedienst leistet die HKP und rechnet seine Kosten unmittelbar mit der Krankenkasse ab. So wurde es bis 31.12.2005 auf der Grundlage des bis dahin geltenden Versorgungsvertrages zwischen der Beklagten und der I. GmbH gehandhabt. Seit 01.01.2006 gibt es jedoch über die HKP der Klägerin keinen gültigen Versorgungsvertrag zwischen der Beklagten und einem zugelassenen Leistungserbringer mehr. Der zwischen der Klägerin und dem Pflegedienst I. GmbH geschlossene Vertrag vom 17.01.2006 ist kein Versorgungsvertrag nach § 132a Abs. 2 Satz 1 SGB V. Denn ein solcher kann nur zwischen einer Krankenkasse und einem zugelassenen Leistungserbringer geschlossen werden, nicht aber zwischen einem Versicherten und einem Pflegedienst.

Nach § 37 Abs. 4 SGB V sind den Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Kraft für die HKP stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Beklagte hat wiederholt ihre Bereitschaft und ihren Willen erklärt, die HKP der Klägerin durch andere Pflegedienste als Sachleistung sicherzustellen. Sie hat dazu drei verschiedene Pflegedienste benannt. Warum die Klägerin bisher mit keinem dieser Pflegedienste Einvernehmen über ihre HKP erzielen konnte, ist für die Kammer nicht nachvollziehbar. Es ist verständlich, dass die Klägerin weiter von dem Pflegedienst I. gepflegt werden möchte, mit dem sie gute Erfahrungen hat und der von ihren Angehörigen geleitet wird. Wenn sich jedoch mit der Beklagten keine Einigung über die wirtschaftlichen Konditionen der Pflege erzielen lässt, hat die Klägerin keinen Anspruch darauf, dass sie nur und ausschließlich von diesem einen Pflegedienst gepflegt wird. Die Klägerin hat weder dargelegt noch nachgewiesen, dass die drei von der Beklagten vorgeschlagenen Pflegedienste nicht geeignet sind, ihre Intensivpflege durchzuführen, oder eine Pflege durch diese Pflegedienste unzumutbar ist. Bei dem Pflegedienst W. Intensivpflege handelt es sich um einen Fachpflegedienst, der sich auf die Betreuung von Beamtmungs- und Intensivpflegepatienten spezialisiert hat. Nach dessen Angaben im Schreiben vom 21.09.2007 werden durch ihn schwerst chronisch-kranke, Beatmungs- und Intensivpflege bedürftige Patienten mit unterschiedlichsten Krankheitsbildern (hoher Querschnitt, ALS, COLD, onkologische Patienten, Wachkoma-Patienten, Heimdialyse, Portversorgung) nach aktuellen, pflegefachlichen Erkenntnissen betreut. Neben der Grundpflege und Behandlungspflege bietet er sozialpädagogische Betreuung und ggf. medizinische Krisenintervention gemäß ärztlicher Verordnung an. Er arbeitet nur mit examiniertem und erfahrenem Krankenpflegepersonal und berechnet pro Stunde 30,00 EUR für die Behandlungspflege. Mit diesem Stundensatz sind sämtliche Aufwendungen abgegolten einschließlich Fahrkosten, Fortbildungen, Rufbereitschaft und Qualitätssicherung. Auch der Pflegedinest N. Krankenpflege ist ausweislich seines Schreibens vom 21.09.2007 ein ambulanter Pflegedienst, der sich auf die bundesweite Versorgung Intensivpflege bedürftiger Patienten, vom Erwachsenen bis zum Kleinkind, sowie auf die außerklinische Betreuung von Langzeitbeamtmungs-, Wachkoma und neurologisch schwerst beeinträchtigten Patienten - 24 Stunden am Tag - spezialisiert hat. Auch er betreut ausschließlich mit examinierten und berufserfahrenen Pflegefachkräften für einen Stundensatz von 30,00 EUR für die Behandlungspflege, in dem sämtliche Dienstleistungen, auch die Rufbereitschaft, inbegriffen sind. Für den Heimbeatmungsservice C. GmbH gilt ähnliches; er bietet seine Leistungen zu einem Stundensatz von 32,50 EUR für die Behandlungspflege an. Angesichts dieser Angaben ist davon auszugehen, dass zumindest einer dieser Pflegedienste die HKP der Klägerin durchführen kann. Nach alledem sind bereits die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 37 Abs. 4 SGB V nicht erfüllt.

Wenn die Beklagte gleichwohl für eine Übergangszeit von 1 1/2 Jahren (!), nämlich vom 01.01.2006 bis 30.06.2007, die HKP der Klägerin mit einem Pflegestundensatz von 40,89 EUR vergütet hat, ist dies jedenfalls eine Erstattung "in angemessener Höhe" im Sinne von § 37 Abs. 4 SGB V gewesen. Sie ist damit nicht unter die Vergütung gegangen, die bis 31.12.2005 gezahlt worden ist, sondern hat diese noch leicht angehoben. Und sie liegt damit um ca. 1/3 über den Stundensätzen, die die drei von ihr benannten Pflegedienste fordern. Das vom Pflegedienst I. GmbH eingeholte und von der Klägerin ins Verfahren eingeführte Gutachten der Unternehmensberatung X. vom 20.09.2007 vermag die Unangemessenheit des von der Beklagten im streitbefangenen Zeitraum vom 01.01.2006 bis 30.06.2007 gezahlten Stundensatzes von 40,89 EUR (die Höhe des Stundensatzes ab 01.07.2007 ist Gegenstand des Verfahrens S 13 KR 78/07) nicht zu begründen. Das Kalkulationsergebnis der Unternehmensberatung beruht auf ausschließlichen Angaben des Pflegedienstes I. und der Klägerin und berücksichtigt auch nur die Verhältnisse dieses Pflegedienstes. Diese sind auf die Verhältnisse bei anderen Pflegediensten nicht übertragbar.

Auch die von der Beklagten gezahlte Fahrpauschale von 5,80 EUR je Einsatz ist nicht unangemessen. Auch sie orientiert sich an der Vergütungsvereinbarung, die mit dem Pflegedienst I. bis Dezember 2005 galt und liegt noch ein wenig darüber. Den Angeboten der von der Beklagten benannten Pflegedienste ist zu entnehmen, dass diese Fahrtkosten in ihren Pflegestundensatz einkalkuliert haben.

Zuletzt kann die Klägerin auch keine zusätzlichen Kosten für Rufbereitschaft in Höhe von 12,5 % je geleisteter Pflegestunde verlangen. Soweit die Klägerin dies im Vertrag vom 17.01.2006 mit dem Pflegedienst I. vereinbart hat, bindet dies die Beklagte nicht. In der zwischen der Beklagten und dem Pflegedienst I. geschlossenen und bis Dezember 2005 gültigen Vergütungsvereinbarung waren die Kosten der Rufbereitschaft ausdrücklich mit der Vergütungspauschale von (damals) 40,55 EUR je Stunde abgegolten. Die Beklagte hat von Anfang an deutlich gemacht, dass sie nicht bereit ist, Rufbereitschaftszeiten extra zu vergüten. Auch die drei von der Beklagten benannten Pflegedienste haben die Kosten für Rufbereitschaft in ihren angebotenen Stundensätzen kalkuliert. Für den von der Klägerin verfolgten Anspruch auf zusätzliche Vergütung von Rufbereitschaft ist eine rechtliche Grundlage, die die Beklagte zur Erstattung dieser Kosten verpflichtet, nicht ersichtlich. Die einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage wäre § 37 Abs. 4 SGB V, die eine Erstattung der Kosten in angemessener Höhe vorsieht. Wenn die drei von der Beklagten benannten Pflegedienste schon die Kosten für Rufbereitschaft in Stundensätzen von 30,00 bis 32,50 EUR mit erfasst haben und der mit dem Pflegedienst I. bis Dezember 2005 vereinbarte Stundensatz von 40,55 EUR die Kosten der Rufbereitschaft beinhaltete, deckt auch der von der Beklagten bis 30.06.2007 gezahlte Stundensatz von 40,89 EUR die Kosten der Rufbereitschaft in angemessenem Umfang mit ab.

Ob die Beklagte den Anspruch der Klägerin auf HKP auch ab 01.07.2007 ausreichend - durch Sachleistung oder Kostenerstattung in angemessener Höhe - erfüllt, braucht die Kammer vorliegend nicht zu entscheiden, da dies Gegenstand des anhängigen Rechts- streits S 13 KR 78/07 ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.