Tatbestand:

Im Streit steht die Nachbesetzung einer Angestelltenstelle in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) mit einem Beschäftigungsumfang von 20 Wochenstunden (Faktor 0,5).

Die Klägerin ist eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (ehemals: „überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft QQ. Radiologie Ruhr Süd/Ost GbR“, davor: „Y. GbR - Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft“). Die Gesellschafter der Klägerin waren zunächst Vertragsärzte, wie der am 0.00.0000 geborene Zeuge R., Facharzt für Radiologie, der ab dem 1. Juli 2009 mit hälftigem Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war und die vertragsärztliche Tätigkeit ab dem 1. Juli 2013 in einer Betriebsstätte der Klägerin in D. ausübte. Im Laufe der Zeit wurde die Gesellschaftsstruktur der Klägerin dahingehend verändert, dass ihre Gesellschafter nunmehr zwei Gesellschaften mit beschränkter Haftung sind, nämlich die „Q. Versorgungszentrum I für Radiologie GmbH“ und „Q. Versorgungszentrum II für Radiologie GmbH“, ehemals: „überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Y. Versorgungszentrum I für Radiologie und Nuklearmedizin GmbH“ und „Y. Versorgungszentrum II für Radiologie und Nuklearmedizin GmbH“. Diese Gesellschaften sind jeweils Träger mehrerer MVZ, in denen die bisherigen Gesellschafter der Klägerin als angestellte Ärzte tätig sind. Die Q. Versorgungszentrum I für Radiologie GmbH ist gegenwärtig Trägerin des streitgegenständlichen „Q. MVZ Radiologie D.“. In einem „Kauf- und Investmentvertrag über Gesellschaftsanteile an der Radiologischen Gemeinschaftspraxis Herne GbR und der Y. Überörtliche Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin GbR“ vom 25. März 2017 verpflichtete sich der Zeuge R. als einer der Verkäufer dazu, im Anschluss an die wirksame Übertragung seiner Gesellschaftsanteile für mindestens drei Jahre als angestellter Arzt in einem der MVZ tätig zu werden. Das Anstellungsverhältnis sollte ferner nur nach vorheriger Zustimmung des jeweiligen Käufers beendet werden können. Für den Fall, dass die Verkäufer diese Mitwirkungspflicht schuldhaft verletzen würden, sollten die Käufer einen Schadensersatzanspruch gegen sie haben.

Der Zeuge R. verzichtete mit Formularschreiben vom 27. September 2017 auf seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit Ablauf des 31. Januar 2018 „unter der Bedingung der bestandskräftigen Genehmigung der Anstellung als Facharzt für Radiologie in einem Umfang von 20 Stunden in der Woche in dem MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D.“. Zu einer solchen Genehmigung kam es in der Folge zunächst nicht. Vielmehr lehnte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg I (Zulassungsausschuss) in einem Beschluss vom 25. April 2018 den Antrag der Y. Versorgungszentrum I für Radiologie und Nuklearmedizin GmbH auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ab. Dagegen legte die GmbH Widerspruch ein. Am 26. Februar 2019 erklärte der Zeuge R., dass er ab dem 27. Mai 2019 auf seine Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter der Bedingung der bestandskräftigen Genehmigung der Anstellung als Facharzt für Radiologie in einem Umfang von 20 Stunden pro Woche in dem MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D. verzichte. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens (betreffend den Beschluss vom 25. April 2018) ließ der Beklagte mit Beschluss vom 10. April 2019 das „MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D.“ mit Wirkung ab dem 28. Mai 2019 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu und benannte den Zeugen R. als deren ärztlichen Leiter. Ferner wurde der Rechtsvorgängerin der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung des Zeugen R. im MVZ D. mit einem Beschäftigungsumfang von 20 Wochenstunden (Faktor 0,5) ab dem 28. Mai 2019 erteilt. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass die Zulassung des Zeugen zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner Verzichtserklärung mit Ablauf des 27. Mai 2019 ende. Mit Wirkung zum 28. Mai 2019 übertrug der Zeuge seine Gesellschaftsanteile auf die Y. Versorgungszentrum I für Radiologie und Nuklearmedizin GmbH. Ab dem 28. Mai 2019 war er als ärztlicher Leiter in dem MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D. mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5 tätig, und zwar auf Grundlage eines zuvor mit der Rechtsvorgängerin der Klägerin geschlossenen Arbeitsvertrags vom 1. April 2019 und einer Zusatzvereinbarung zu diesem Arbeitsvertrag vom 1. April 2019 betreffend die ärztliche Leitung in dem MVZ. Auf den Arbeitsvertrag und die Zusatzvereinbarung wird Bezug genommen.

Am 3. Juni 2019 stellte sich der Zeuge R. wegen der Auswirkungen der seit 2012 bei ihm festgestellten Multiplen Sklerose bei der Zeugin K., Fachärztin für Neurologie, im Zentrum für Neurologie, Geriatrie und neurologische Frührehabilitation des U. Krankenhauses W. vor. Dort befand er sich seit einem schweren Schub der Multiplen Sklerose im Dezember 2016 regelmäßig in Behandlung. Auf Grundlage jener Untersuchung erstellte die Zeugin K. einen an den Zeugen R. gerichteten Behandlungsbericht vom 5. Juni 2019, in dem sie ausführte, dass die Vorstellung zur Verlaufskontrolle und immunmodulatorischen Therapie mit Glatirameracetat erfolgt sei. Unerwünschte Nebenwirkungen seien nicht berichtet worden. Neu aufgetretene MS-typische Beschwerden seien nicht aufgetreten, allerdings habe der Zeuge R. von einer deutlichen Fatigue, insbesondere nach beruflicher Tätigkeit, berichtet. Er brauche deutlich längere Zeit, um sich von den Anstrengungen der Woche zu erholen; er lege sich am Wochenende viel hin und schlafe deutlich mehr. Klinisch-neurologisch habe sich ein unveränderter Befund mit leicht links gesteigerten Reflexen, einer weiterhin bestehenden Gefühlsstörung der linken Körperhälfte sowie enoral links im Bereich der Wangen als auch einem Wärmegefühl im Bereich des linken Armes gezeigt. Stand und Gang seien sicher gewesen, es werde eine Gehstrecke von 5 bis 6 km am Stück angegeben. Die Sprache sei artikuliert gewesen, es liege keine Aphasie vor. Wegen der im November 2018 erlittenen Embolie bei Beinvenenthrombosen im Bereich der A. iliaca interna rechts erfolge weiterhin eine orale Antikoagulation mit Apixaban in einer Dosierung von 5 mg täglich.

Die Zeugin K. erstellte einen zweiten Bericht vom 5. Juni 2019, der nicht an den Zeugen R. adressiert, sondern als „ärztliche Stellungnahme“ überschrieben war, mit „kollegialen Grüßen“ abschloss und keinen Empfänger im Adressfeld enthielt. Die Zeugin führte in dieser Stellungnahme aus, dass bei dem Zeugen R. seit dem schweren Schub der Multiplen Sklerose im Dezember 2016 ein deutlich ausgeprägtes Fatigue-Syndrom, eine linksseitige Sensibilitätsstörung sowie Einschränkungen der Gangvarianten vorlägen. Aufgrund dessen bestehe eine deutlich reduzierte physische und psychische Belastbarkeit mit reduziertem Daueraufmerksamkeits- und Konzentrationsvermögen. In den letzten beiden Jahren (2017, 2018) habe das Fatigue-Syndrom nochmals deutlich zugenommen, sodass in der Folge auch fluktuierend immer wieder relevante depressive Phasen aufträten. Getriggert würden diese Episoden durch Stress, insbesondere auch im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit. Bei zunehmender Ermüdung bestehe zudem eine Gangstörung mit erhöhtem Sturzrisiko bei längerer Belastung. An zusätzlich belastenden Erkrankungen nannte die Stellungnahme einen Zustand nach Lungenembolie 11/2018 bei Thrombose im Bereich der rechten A. iliaca interna mit anhaltender oraler Antikoagulation, eine aggressive Fibromatose (Erstdiagnose 12/2018), einen Zustand nach Prostata-Operation 2016 sowie eine anamnestisch bekannte chronisch entzündliche Darmerkrankung mit Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose links. Aufgrund der MS-Erkrankung und der begleitenden weiteren somatischen Erkrankungen sei der Zeuge R. nicht mehr in der Lage, seine Tätigkeit als Radiologe auf Dauer weiter auszuführen.

Eine Übersendung der beiden Stellungnahmen vom 5. Juni 2019 an die Beteiligten oder den Zeugen R. - vor der Anforderung und Weiterleitung durch den Senat im Berufungsverfahren - ist nicht dokumentiert.

In der Zeit vom 28. Mai bis zum 14. Juni 2019 übte der Zeuge R. die Tätigkeit als leitender angestellter Arzt in D. aus. In der Zeit vom 17. bis 28. Juni 2019 befand er sich im Urlaub. Ab dem 1. Juli 2019 war er wegen der Auswirkungen der Multiplen Sklerose dauerhaft arbeitsunfähig. Herr J. vom U. Krankenhaus W. stellte für die Zeiträume vom 28. Juni 2019 bis 28. Juli 2019 und vom 30. Juli 2019 bis 30. September 2019 die Arbeitsunfähigkeit des Zeugen fest. Eine weitergehende Behandlung durch ihn erfolgte jedoch nicht. Am 28. Juni 2019 und 26. Juli 2019 stellte sich der Zeuge R. bei der Zeugin K. vor. In der Zeit von 30. Juli 2019 bis 1. August 2019 erfolgte im Krankenhaus W. eine stationäre Behandlung. Im MVZ D. wurde ab dem 1. Juli 2019 eine Krankheitsvertretung für den Zeugen R. eingerichtet.

Die Rechtsvorgängerin der Klägerin und der Zeuge R. schlossen eine (nicht datierte) Aufhebungsvereinbarung, wonach der Arbeitsvertrag vom 1. April 2019 krankheitsbedingt mit Ablauf des 30. September 2019 aufgehoben werden sollte. Mit weiterer (nicht datierter) Aufhebungsvereinbarung wurde auch die Zusatzvereinbarung vom 1. April 2019 hinsichtlich der Anstellung des Zeugen R. als ärztlicher Leiter mit Ablauf des 31. August 2019 aufgehoben. Auf diese Vereinbarungen wird verwiesen.

Herr C. A., der seit dem 17. November 2014 im Arztregister eingetragen ist, hatte mit der Rechtsvorgängerin der Klägerin am 5. Dezember 2018 einen Arbeitsvertrag abgeschlossen, wonach er beginnend ab dem 1. Juli 2019 bei der Klägerin für den privatärztlichen Bereich als angestellter Facharzt für diagnostische Radiologie tätig sein sollte. Mit Herrn A. schloss die Rechtsvorgängerin der Klägerin am 28. August 2019 eine Ergänzungsvereinbarung zum Arbeitsvertrag, wonach Herr A. den Zeugen R. ab dem 1. Oktober 2019 als angestellter Arzt im MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D. ersetzen sollte. Ferner schloss die Rechtsvorgängerin der Klägerin mit Frau E., einer bei ihr seit 2015 tätigen Ärztin, am 30. August 2019 eine weitere Zusatzvereinbarung zum bestehenden Arbeitsvertrag, wonach sie anstelle des Zeugen R. ab dem 1. September 2019 die ärztliche Leitung in dem MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D. übernehmen sollte. Auf die Arbeitsverträge und die Zusatzvereinbarungen wird Bezug genommen.

Am 2. September 2019 beantragte die Rechtsvorgängerin der Klägerin beim Zulassungsausschuss die Nachbesetzung der Angestelltenstelle des Zeugen R. mit Herrn A. für die Zeit ab dem 1. Oktober 2019. Sie reichte während des Verfahrens eine Stellungnahme der Zeugin K. vom 4. September 2019 ein, in der diese ausführte, dass seit dem schweren Schub der Multiplen Sklerose im Dezember 2016 ein deutlich ausgeprägtes Fatigue-Syndrom, eine linksseitige Sensibilitätsstörung sowie eine Einschränkung der Gangvarianten bestünden. Seitdem seien psychische Belastbarkeit, Daueraufmerksamkeit und Konzentrationsvermögen deutlich reduziert. In den letzten beiden Jahren (2017, 2018) habe das Fatigue-Syndrom deutlich zugenommen, sodass in der Folge auch fluktuierend immer wieder relevante depressive Phasen aufträten. Getriggert würden diese Episoden durch Stress, insbesondere im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit. Am 30. Juli 2019 habe man eine relevante Verschlechterung der EDSS (Expanded Disability Status Scale) von 1,5 Punkten auf 3 Punkte aufgrund des zugenommenen Fatigue-Syndroms mit resultierender depressiver Störung festgestellt. An zusätzlichen belastenden Erkrankungen bestehe ein Zustand nach Lungenembolie 11/2018 bei Thrombose im Bereich der rechten A. iliaca interna mit anhaltender oraler Antikoagulation, eine aggressive Fibromatose, ein Zustand nach Prostata-OP 2016, eine anamnestisch bekannte chronisch-entzündliche Darmerkrankung sowie ein Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose links. Aufgrund der Multiplen Sklerose und der begleitenden weiteren somatischen Erkrankungen sei der Zeuge R. dauerhaft nicht mehr in der Lage, seine Tätigkeit als Radiologe auszuführen. Eine Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit sei aufgrund der medizinisch nicht zu erwartenden Verbesserung der Symptomatik aus neurologischer Sicht nicht möglich.

Der Zulassungsausschuss lehnte mit Beschluss vom 19. September 2019 den Nachbesetzungsantrag ab.

Dagegen legte die Rechtsvorgängerin der Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass der Zeuge R. sowohl zum Zeitpunkt seines Verzichts auf seine Zulassung als auch zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens dieses Verzichts die vom Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 21/15 R) geforderte Absicht gehabt habe, mindestens drei Jahre als angestellter Arzt tätig zu werden. Dies sei auch durch den Abschluss des Anstellungsvertrages mit dem Zeugen R. am 1. April 2019 dokumentiert worden. Eine Krankheitsentwicklung, die sich erst nach Abgabe der Verzichtserklärung durch den Zeugen und deren Wirksamwerden eingestellt habe, führe nun dazu, dass der Zeuge seine Absicht in Bezug auf die mindestens dreijährige Tätigkeit als angestellter Arzt ändern müsse. Diese Krankheitsentwicklung sei ihm noch im Zeitpunkt des Wirksamwerdens seines Verzichts nicht bekannt gewesen. Die wiederholte Abgabe der Verzichtserklärung sowie der Abschluss des Arbeitsvertrages am 1. April 2019 dokumentierten seine Absicht zur Aufnahme einer mindestens dreijährigen Angestelltentätigkeit nachdrücklich. Zudem habe die Klägerin eine Stellungnahme der behandelnden Neurologin vorgelegt, welche die Gründe für die Änderung der Absichten des Zeugen R. nach dem Wirksamwerden seines Verzichts erläutere. Mit seiner Vorerkrankung lasse sich nicht begründen, dass der Zeuge zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens seines Verzichts nicht (mehr) die (ernsthafte) Absicht gehabt haben könnte, noch mindestens drei Jahre als angestellter Arzt tätig zu werden oder dass ihm Umstände bekannt gewesen seien, die seine dahingehende Absicht implausibel gemacht hätten. Ein weiterer Schub seiner Erkrankung innerhalb von drei Jahren nach der Aufnahme der Tätigkeit als angestellter Arzt möge im Zeitpunkt des Wirksamwerdens seines Verzichts zwar möglich, keinesfalls aber sicher vorhersehbar gewesen sein.

Der Beklagte wies den Widerspruch mit Beschluss vom 18. Dezember 2019 zurück. Nach der Rechtsprechung des BSG sei entscheidend, dass der Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt gewesen seien, nicht mehr habe realisieren können. Maßgeblich sei der Zeitpunkt der Erteilung der Anstellungsgenehmigung, weil dieser identisch sei mit dem Zeitpunkt, mit dem das MVZ zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden sei. Es könne nicht darauf abgestellt werden, dass der Zeuge R. seine Verzichtserklärung mehr als zwei Jahre vor der Zulassung des MVZ abgegeben habe. Denn der Verzicht sei insoweit unter einer aufschiebenden Bedingung erklärt worden und damit schwebend unwirksam gewesen. Im Übrigen beruhe der Zeitablauf auf der von der Gründerin der MVZ gewählten Vorgehensweise, nämlich als alleinige Gesellschafterin von vier MVZ-Trägergesellschaften die Anteile zweier auf dem Fachgebiet der Radiologie tätiger überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften auf diese zu übertragen und zugleich insgesamt 13 MVZ zu gründen. Zugleich sollten die Vertragsärzte der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften - wie auch der Zeuge R. - auf ihre Zulassungen zugunsten der Anstellung in einem der neu zu gründenden MVZ verzichten. Dieser von der Gründerin gewählte komplexe Gründungsvorgang habe den vorgezeichneten Zeitraum in Anspruch genommen, bis die Genehmigungsfähigkeit des MVZ hergestellt gewesen sei. Nach Überzeugung des Beklagten habe der Zeuge R. im Zeitpunkt, in dem sein Verzicht auf die Zulassung wirksam und seine Anstellung genehmigt worden sei, nicht davon ausgehen können, dass er die Absicht, mindestens drei Jahre im MVZ tätig zu werden, noch realisieren könnte. Entgegen der Darlegung der Klägerin enthalte das Attest der Zeugin K. (vom 4. September 2019) keine Hinweise auf eine Verschlechterung der Erkrankung des Zeugen R. im Juni 2019 durch einen Schub derart, dass er erst seither zur Fortführung seiner ärztlichen Tätigkeit nicht mehr in der Lage sei. Vielmehr lasse diese ärztliche Stellungnahme erkennen, dass sich der Gesundheitszustand fortlaufend - mit einem überlagernden schweren Schub im Jahre 2016 - verschlechtert habe. Bei dieser Sachlage vermöge der Beklagte nicht zu erkennen, dass die konkrete Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung der Tätigkeit im MVZ für den Zeugen R. im Zeitpunkt des Wirksamwerdens seines Verzichts unvorhersehbar gewesen sei. Nach der Rechtsprechung des BSG seien die Anforderungen an den Nachweis der Umstände, welche die Absicht zur Ausübung der Angestelltentätigkeit für eine Dauer von zumindest drei Jahren dokumentierten, desto höher, je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen sei. Der Zeuge R. habe weniger als einen Monat als Angestellter gearbeitet.

Gegen diesen Beschluss hat die Rechtsvorgängerin der Klägerin am 13. März 2020 Klage vor dem Sozialgericht Dortmund (SG) erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass eine Absicht zu mindestens dreijähriger Tätigkeit unabhängig davon anzunehmen sei, ob für den Beginn des Dreijahreszeitraums auf die Abgabe der Verzichtserklärung im Jahr 2017 oder 2019 abzustellen sei. Eine Tätigkeit im MVZ von weniger als drei Jahren hätte nach den geschlossenen Verträgen für den Zeugen R. erhebliche wirtschaftliche Nachteile gehabt. Vertragsarztrechtlich habe die Möglichkeit bestanden, den Tätigkeitsumfang sukzessive zu reduzieren und sich in gewissem Umfang vertreten zu lassen. Mit dem eingetretenen Krankheitsverlauf habe der Zeuge nicht rechnen müssen. Dagegen spreche auch der Umstand, dass er die Tätigkeit als ärztlicher Leiter des MVZ übernommen habe. Erst recht habe er keine positive Kenntnis gehabt, dass er alsbald arbeitsunfähig werde. Diese Kenntnis habe er erst am 28. Juni 2019 erlangt. Das Verständnis des Beklagten würde dazu führen, dass Menschen mit potentiell, aber nicht mit Sicherheit voranschreitenden Krankheitsbildern letztlich nicht in der Lage wären, rechtssicher auf ihre Vertragsarztzulassung zu Gunsten einer Anstellung in einem MVZ zu verzichten und ihre Praxis zu verwerten. Dies verstoße gegen Grundrechte des Arztes aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) und Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG, auf die sich die Klägerin mittelbar berufen könne. Ferner sei auch ihr eigenes Recht aus Art. 14 Abs. 1 GG verletzt.

Die Rechtsvorgängerin der Klägerin hat beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 18. Dezember 2019 zu verpflichten, ihr die Genehmigung zur Anstellung von Herrn C. A. als Facharzt für Radiologie im Umfang von 20 Wochenstunden in dem MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D. in D., F.-straße, zu erteilen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Seine Entscheidung beruhe auf dem Gesamtinhalt der Stellungnahme von Frau K. vom 4. September 2019. Der Stellungnahme sei nicht zu entnehmen, dass sich der Gesundheitszustand des Zeugen R. erst in der Zeit seit dem 27. Mai 2019 in unvorhersehbarer Weise bis zur Arbeitsunfähigkeit einen Monat später verschlechtert habe.

Die Beigeladene zu 7) hat sich der Einschätzung des Beklagten angeschlossen. Nicht die seit 2012 bestehende Multiple Sklerose habe zur Tätigkeitsaufgabe des Zeugen R. geführt, sondern die seit dem schweren Schub im Dezember 2016 aufgetretenen Krankheitssymptome. Aus der ärztlichen Stellungnahme der Zeugin K. gehe gerade nicht hervor, dass sich das Krankheitsbild erst nach dem Zulassungsverzicht so erheblich verändert habe, dass der Zeuge R. seine berufliche Tätigkeit habe einstellen müssen. Objektive Umstände, die dem entgegenstünden, habe die Klägerin nicht dargelegt. Auf die erste Verzichtserklärung im Jahr 2017 sei nicht abzustellen, weil diese durch die zeitlich spätere Erklärung vom 26. Februar 2019 gegenstandslos geworden sei.

Das SG hat die Klage durch Urteil vom 15. Februar 2023 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, es sei nicht nachgewiesen, dass der Zeuge R. zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ habe tätig werden wollen. Vorliegend seien strenge Anforderungen an den dahingehenden Nachweis zu stellen. Denn der Zeuge R. sei allenfalls an 18 Arbeitstagen als angestellter Arzt im MVZ tatsächlich tätig gewesen. Dabei komme es nicht darauf an, dass zwischen der ersten Verzichtserklärung und dem Tätigkeitsende immerhin ein Jahr und knapp neun Monate gelegen hätten. Zur Bestimmung der Nachweisanforderungen stelle das BSG allein auf die tatsächliche Dauer der Angestelltentätigkeit ab. Ein weniger strenger Maßstab sei auch nicht deshalb anzulegen, weil der Nachbesetzungsantrag mit krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit begründet worden sei. Bei dem Verzicht auf die Zulassung zugunsten einer Anstellung im MVZ anstelle eines Verkaufs des Praxissubstrats im regulären Nachbesetzungsverfahren handele es sich um eine unternehmerische Entscheidung, bei der ggf. auftretende Nachweisprobleme in Kauf genommen werden müssten. Grundrechte seien nicht verletzt. Für die Absicht einer mindestens dreijährigen Tätigkeit sprächen zwar die geschlossenen Praxisübernahme- und Arbeitsverträge einschließlich der Bestellung zum ärztlichen Leiter sowie die mit einem Abstand von einem Jahr und knapp neun Monaten abgegebenen Verzichtserklärungen. Die Vertragslage sowie die Abgabe der erforderlichen Erklärungen gegenüber den Zulassungsgremien allein könnten allerdings zur Erfüllung der Nachweisanforderungen in aller Regel nicht ausreichen. Es werde bei sachgerechter Vertragsgestaltung und Verfahrensführung kaum Fälle geben, in denen sich bereits den Verträgen und den abgegebenen Erklärungen entnehmen lasse, dass eine mindestens dreijährige Tätigkeit von vornherein nicht beabsichtigt gewesen sei. Einer vertraglichen Regelung werde zwar dann ein höherer Nachweiswert beizumessen sein, wenn diese erhebliche Nachteile für den Angestellten im Falle eines Ausscheidens vor Ablauf von drei Jahren vorsehe. Die in § 23 des Arbeitsvertrags zwischen der Klägerin und dem Zeugen R. vereinbarten Vertragsstrafen träten allerdings nicht ein bei Arbeitsunfähigkeit. Soweit die Klägerin meine, dass der Zeuge R. aufgrund des Praxisübernahmevertrags zu einer teilweisen Kaufpreisrückzahlung verpflichtet sein könnte, sei ihr Vortrag unsubstantiiert. Besonderes Gewicht komme hiernach der eingetretenen Änderung der Verhältnisse zu. Die Erkrankung des Zeugen R. sei jedoch nicht plötzlich eingetreten, sondern habe seit geraumer Zeit bestanden und bereits Auswirkungen auf seine Arbeitsfähigkeit gehabt, weshalb ihr unter dem Gesichtspunkt geänderter Verhältnisse nur ein geringer, auch in Zusammenschau mit den übrigen Umständen nicht ausreichender Nachweiswert zukomme.

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 13. März 2023 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 13. April 2023 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, das SG habe überhöhte Anforderungen an den Nachweis der Absicht des verzichtenden Vertragsarztes gestellt, mindestens drei Jahre im MVZ angestellt tätig zu sein. Dabei habe es unzutreffend außer Acht gelassen, dass zwischen der ersten Verzichtserklärung und dem Tätigkeitsende bereits rund ein Jahr und neun Monate gelegen hätten. Diese Zeitspanne rechtfertige nach der BSG-Rechtsprechung - auch im Lichte von Art. 12 Abs. 1 GG - einen deutlich milderen Maßstab. Zudem dürfe die erhebliche Verzögerung des Zulassungsverfahrens, die allein der Sphäre der Zulassungsgremien und der Beigeladenen zu 7) zuzurechnen sei, nicht zu Lasten der Klägerin gehen. Das SG habe verkannt, dass für die Beurteilung der maßgeblichen Absicht nicht auf den Zeitpunkt der tatsächlichen Aufnahme oder die Dauer der Angestelltentätigkeit, sondern auf den Zeitpunkt der Wirksamkeit der Verzichtserklärung abzustellen sei. Der Zeuge R. habe zum Zeitpunkt der ersten Verzichtserklärung am 27. September 2017 diese Absicht gehabt. Erst nachträglich sei eine schwerwiegende Erkrankung eingetreten, die ihm die Realisierung dieser Absicht unmöglich gemacht habe. Das SG habe den arbeitsvertraglichen Vereinbarungen, insbesondere den Vertragsstrafenregelungen, zu Unrecht einen geringen Nachweiswert beigemessen. Die Annahme des SG, einer plötzlich eintretenden Erkrankung komme ein höherer Nachweiswert zu als einer bereits bestehenden Erkrankung, finde keine Stütze im Gesetz oder in der BSG-Rechtsprechung. Die Entscheidung des SG führe zu einer Benachteiligung von Menschen mit Behinderung (Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG) und sei mit Art. 14 Europäische Menschenrechtskonvention (EMRK) sowie Art. 5 und 25 UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) unvereinbar. Vorerkrankte Ärzte würden gegenüber gesunden Ärzten ungerechtfertigt schlechter gestellt. Die spätere krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Zeugen R. sei ein Umstand gewesen, der bei Abgabe der Verzichtserklärung (im Jahr 2017) nicht vorhersehbar gewesen sei und daher eine Änderung der ursprünglichen Absicht plausibel erkläre. Es liege kein offensichtlicher Missbrauchsfall vor, wie ihn die BSG-Rechtsprechung zur Drei-Jahres-Frist voraussetze. Die schnelle Nachbesetzung der Arztstelle sei aus Gründen der Versorgung sachgerecht gewesen. Die Klägerin legt weitere Auszüge aus dem Kauf- und Investmentvertrag vom 25. März 2017 vor und verweist auf die darin enthaltene Verpflichtung des Zeugen R. zur mindestens dreijährigen angestellten Tätigkeit, deren Verletzung einen Schadensersatzanspruch hätte auslösen können.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 15. Februar 2023 zu ändern und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 18. Dezember 2019 zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung von Herrn C. A. als Facharzt für Radiologie im Umfang von 20 Wochenstunden im Q. MVZ Radiologie D. in D. zu erteilen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte meint, dass aufgrund der gesundheitlichen Situation des Zeugen R. - mit einem schweren Schub der Multiplen Sklerose im Dezember 2016 und neu aufgetretenem Fatigue-Syndrom - auch schon ab September 2017 nicht mehr von der Absicht, die Angestelltentätigkeit im MVZ der Klägerin für mindestens drei Jahre auszuüben, habe ausgegangen werden können. Insoweit könne der bloße Wille zur Ausübung einer solchen Tätigkeit, der aber in dem objektiven Gesundheitszustand keine hinreichende Stütze finde, keinesfalls als ausreichend angesehen werden. Dies gelte erst recht, wenn man für das Bestehen der (begründeten) Absicht richtigerweise auf die Abgabe der zweiten Verzichtserklärung am 26. Februar 2019 abstelle. Die Regelungen des Kauf- und Investmentvertrages vom 25. März 2017 änderten nichts daran, da aufgrund der sich damals schon deutlich abzeichnenden gesundheitlichen Situation des Zeugen R. nicht mehr von einer Absicht zu einer mindestens dreijährigen Tätigkeit als angestellter Arzt habe ausgegangen werden können. Der objektive Gesundheitszustand des Zeugen R. habe eine solche Tätigkeit nicht zugelassen, möge der Wunsch dazu auch bestanden haben.

Der Senat hat einen Befundbericht der Zeugin K. angefordert. Auf diesen Bericht vom 21. November 2024, den Inhalt der von der Zeugin übersandten Behandlungsberichte sowie die dazu ausgetauschten Schriftsätze der Beteiligten wird verwiesen.

Der Senat hat ferner die Zeugin K. und den Zeugen R. im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 18. Februar 2026 vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung hat keinen Erfolg.

A. Streitgegenstand ist das Urteil des SG vom 15. Februar 2023, der Beschluss des Beklagten vom 18. Dezember 2019 und damit die Verpflichtung des Beklagten zur Erteilung der Genehmigung für die Anstellung von Herrn C. A. im Q. MVZ Radiologie D. mit einem Beschäftigungsumfang von 20 Wochenstunden (Faktor 0,5). Über die Entscheidung des Zulassungsausschusses vom 19. September 2019 ist nicht mehr zu befinden. Der Bescheid des Beklagten tritt grundsätzlich als eigene Regelung an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Sache. § 95 Sozialgerichtsgesetz (SGG) findet insoweit keine Anwendung (vgl. BSG, Urteil vom 27. Januar 1993 - 6 RKa 40/91 - juris, Rn. 13).

B. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht entgegen. Insbesondere musste der Arzt Herr A. nicht zum Verfahren beigeladen werden. Er ist an dem streitigen Rechtsverhältnis nicht im Sinne von § 75 Abs. 2 Alt. 1 SGG derart beteiligt, dass die Entscheidung auch ihm gegenüber nur einheitlich ergehen kann, da in seine Rechtssphäre nicht unmittelbar eingegriffen wird (vgl. BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017 - B 6 KA 27/16 R - BSGE 124, 205, Rn. 28; BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 - B 6 KA 25/14 R - BSGE 119, 79, Rn. 15). Die Anstellungsmöglichkeit ist nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw. des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet. Adressat der Anstellungsgenehmigung ist das MVZ, das durch diese zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis berechtigt wird - nicht der angestellte Arzt (BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 - B 6 KA 39/11 R - juris, Rn. 22). Der Status der angestellten Ärzte im MVZ ist stets von dem des zugelassenen MVZ abgeleitet (BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 - B 6 KA 40/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 27, Rn. 21; BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 - B 6 KA 39/11 R - a.a.O., Rn. 22). Aus diesem Grund ist der anzustellende oder bereits angestellte Arzt in einem Rechtsstreit über die Anstellungsgenehmigung nicht notwendig beizuladen (BSG, Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 8/10 R - SozR 4-2500 § 103 Nr. 7, Rn. 11). Etwas anderes folgt auch nicht aus der mittelbaren Betroffenheit der angestellten Ärzte in ihrem Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 - B 6 KA 25/14 R - a.a.O., Rn. 15).

C. Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil sie zulässig (dazu I.), aber unbegründet (dazu II.) ist.

I. Die Klage ist zulässig.

1. Für das Rechtsschutzziel der Klägerin (vgl. §§ 153 Abs. 1, 123 SGG) ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1, § 56 SGG statthaft (vgl. Senat, Urteil vom 6. Dezember 2017 - L 11 KA 88/15 - juris, Rn. 33). Dem Beklagten steht bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen kein Ermessen zu, die begehrte Genehmigung zu erteilen oder nicht (vgl. § 95 Abs. 2 Satz 8 Halbsatz 1 SGB V; Senat - a.a.O.). Es handelt sich daher um eine gebundene Entscheidung, sodass die Verpflichtungsklage in Gestalt der Vornahmeklage statthaft ist.

2. Die Klage ist fristgerecht erhoben worden. Die Klage ist gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGG binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes zu erheben. Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids (§ 87 Abs. 2 SGG). Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss gilt als Vorverfahren (§ 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Gegen den am 11. Februar 2020 ausgefertigten und am 13. Februar 2020 zugestellten Beschluss vom 18. Dezember 2019 hat die Rechtsvorgängerin der Klägerin am 13. März 2020 und damit binnen der Monatsfrist Klage erhoben.

II. Die Klage ist aber unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 18. Dezember 2019 beschwert die Klägerin nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG, weil er nicht rechtswidrig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der Anstellungsgenehmigung betreffend Herrn A. im Q. MVZ Radiologie D. im Umfang von 20 Wochenstunden (Faktor 0,5).

Der Beschluss vom 18. Dezember 2019 ist formell und materiell rechtmäßig.

1. Die Klägerin verfügt als ggf. anstellungsberechtigte Berufsausübungsgemeinschaft über die notwendige Aktivlegitimation (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154, Rn. 12 ff.).

2. Rechtsgrundlage für die Besetzung der Arztstelle in einem zugelassenen MVZ ist zunächst § 95 Abs. 2 Satz 7 und 8 i.V.m. Satz 5 SGB V. Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses, die nur erteilt werden darf, wenn der Arzt in das Arztregister eingetragen ist. Gemäß § 95 Abs. 2 Satz 9 SGB V sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ jedoch grundsätzlich abzulehnen, wenn bei Antragstellung - wie hier in der Raumordnungsregion Dortmund - für die Arztgruppe der fachärztlichen Radiologen - für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V angeordnet sind (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 21/15 R - BSGE 121, 143, Rn. 13).

Die Voraussetzungen des § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V, unter denen trotz Zulassungsbeschränkungen die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer Arztstelle, hier derjenigen des Zeugen R., in einem MVZ möglich ist, liegen hier nicht vor.

a) Der Zeuge R. hat seine Arztstelle im MVZ der Klägerin gemäß § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V erhalten. Danach hat der Zulassungsausschuss die Anstellung eines Vertragsarztes im MVZ zu genehmigen, wenn dieser in einem gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden.

Aus dieser finalen Verknüpfung von Zulassungsverzicht und Tätigkeit im MVZ folgt, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Vielmehr kann erst nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 21/15 R - a.a.O., Rn. 28; Senat, Urteil vom 7. Dezember 2022 - L 11 KA 7/21 - juris, Rn. 91).

Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ „tätig werden wollte“, vor Ablauf der Mindesttätigkeitszeit, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ i.S.v. § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest die erforderliche Zeit im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte.

Für die Feststellung der ursprünglichen Absicht der Tätigkeit für die Dauer von mindestens drei Jahren müssen zumindest hinreichende objektivierbare Anhaltspunkte vorliegen. Hinreichend sind Anhaltspunkte dann, wenn sie sich in einer Gesamtschau aller Umstände des Einzelfalls in ein Gesamtbild einfügen, das an Gewissheit grenzt.

Keine hinreichenden Anhaltspunkte liegen demgegenüber vor, wenn sich hinreichende Zweifel an der Absicht einer ausreichend langen Tätigkeit verifizieren lassen. Der volle Gegenbeweis in der Weise, dass jede Möglichkeit der Richtigkeit der die hinreichenden Anhaltspunkte bezeugenden Tatsachen ausgeschlossen wird, ist nicht erforderlich.

Für den Willen zu einer ursprünglichen Tätigkeit im Umfang von mindestens drei Jahren kann es z.B. sprechen, wenn der Arzt nach Tätigkeitsaufnahme unvorhersehbar erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für eine ausreichende Zeitspanne spricht dagegen z.B., wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der Anstellungsgenehmigung durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem Zeitpunkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst entsprechend später beginnenden Zeitraum beziehen.

Je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zu einer zeitlich ausreichenden Ausübung der Angestelltentätigkeit dokumentieren.

b) Ausgehend von den voranstehenden Maßgaben ist unter Berücksichtigung des Vortrags der Beteiligten, der Vernehmung der Zeugin K. und des Zeugen R. sowie des übrigen Akteninhalts nicht mit der erforderlichen Gewissheit davon auszugehen, dass der Zeuge R. als auf seine Zulassung verzichtender Arzt ursprünglich die Absicht hatte, im MVZ in D. mindestens drei Jahre tätig zu sein. Anders als die Klägerin meint, ist dabei zur Bewertung des Vorliegens jener Absicht maßgeblich auf die zweite Verzichtserklärung abzustellen . Bei einer Gesamtbetrachtung ergeben sich auch zum Zeitpunkt der Abgabe dieser Erklärung (und nicht erst ihres Wirksamwerdens) bereits hinreichende Zweifel an der Absicht des Zeugen R. zur Aufnahme einer mindestens dreijährigen angestellten Tätigkeit .

aa) Anders als die Klägerin meint, kommt es für die Bewertung der Absicht einer mindestens dreijährigen Angestelltentätigkeit nicht auf die Wirksamkeit der ersten Verzichtserklärung des Zeugen R. vom 27. September 2017 an, sondern auf die Abgabe bzw. Wirksamkeit der zweiten Verzichtserklärung vom 26. Februar 2019, die in die vom Beklagten genehmigte Anstellung mit Wirkung zum 28. Mai 2019 mündete (Beschluss vom 10. April 2019). Die erste Verzichtserklärung ist - wie der Beklagte zutreffend ausgeführt hat - nicht maßgeblich, weil dieser Verzicht mit Ablauf des 31. Januar 2018 unter der Bedingung erklärt wurde, dass die Anstellung des Zeugen R. als Facharzt für Radiologie in einem Umfang von 20 Stunden in der Woche in dem MVZ Radiologie und Nuklearmedizin D. genehmigt würde. Diese Bedingung (§ 158 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch ) konnte, weil sie mit dem Ablauf des 31. Januar 2018 verknüpft war, nicht mehr eintreten, nachdem bis dahin die Genehmigung der Anstellung seitens der Zulassungsgremien nicht ausgesprochen worden war. Deswegen hat der Zeuge R. - richtigerweise - am 26. Februar 2019 eine neue Verzichtserklärung abgegeben, die nach erfolgter Genehmigung mit Ablauf des 27. Mai 2019 wirksam werden sollte. Diese Bedingung ist dann auch eingetreten.

Die Gründe der Verzögerung der Entscheidung der Zulassungsgremien sind nicht maßgeblich, da vorliegend allein die Absicht des angestellten Arztes zur dreijährigen Tätigkeit im MVZ in D. als innere Tatsache zu bewerten ist. Ob für Fälle, in denen die Zulassungsgremien einen Antrag absichtlich verschleppen, etwas anderes gelten muss, kann der Senat dahinstehen lassen. Ein solcher Fall liegt hier offensichtlich nicht vor. Die Verzögerungen sind vielmehr im Wesentlichen darauf zurückzuführen, dass der Beklagte über mehr als zwei Dutzend Anträge der Rechtsvorgängerin der Klägerin bzw. ihrer Gesellschafter zu entscheiden hatte, das Verfahren entsprechend aufwendig war und die Rechtsvorgängerin der Klägerin während des laufenden Widerspruchsverfahrens ihre Gesellschaftsstruktur mehrfach veränderte.

Die besseren Argumente sprechen dafür, für die Bewertung der Absicht nicht auf den Zeitpunkt der Abgabe (26. Februar 2019), sondern des Wirksamwerdens der zweiten Verzichtserklärung abzustellen, mithin auf den 27. Mai 2019. Erst mit dem Eintritt der Bedingung steht nämlich fest, dass die beantragte Tätigkeit in der vorgesehenen Form tatsächlich aufgenommen werden darf. Bis zu diesem Zeitpunkt muss daher die Absicht, diese Tätigkeit aufzunehmen und über einen Zeitraum von mindestens drei Jahren auszuüben, weiterhin bestehen. Zudem handelt es sich bei der Verzichtserklärung um eine einseitige Gestaltungserklärung, die nach ihrem Zugang beim Empfänger (vgl. § 130 Abs. 1 Satz 1 BGB) vom Arzt nicht mehr wirksam einseitig widerrufen werden kann. Stellte man auf den 27. Mai 2019 ab, stünde der Annahme der Absicht des Zeugen R. zur Aufnahme einer mindestens dreijährigen Tätigkeit sein eigener Vortrag entgegen. Gegenüber dem Senat hat der Zeuge angegeben, dass die Verschlimmerung der gesundheitlichen Symptomatik, die letztlich zur Arbeitsaufgabe führte, bereits Mitte bis Ende Mai 2019 begonnen habe. Angesichts der Schwere der Symptomatik, die vor allem in der ärztlichen Stellungnahme vom 5. Juni 2019 dargelegt ist, wird der Zeuge ab diesem Zeitpunkt nicht davon ausgegangen sein können, drei weitere Jahre eine leitende Angestelltenfunktion auszuüben.

bb) Der Senat kann die Frage, auf welchen Zeitpunkt für die Bewertung der Absicht abzustellen ist, allerdings dahinstehen lassen. Bei einer Gesamtbetrachtung bestehen nämlich auch bereits erhebliche Zweifel hinsichtlich einer am 26. Februar 2019 vorliegenden Absicht des Zeugen R. zur Aufnahme einer mindestens dreijährigen angestellten Tätigkeit im MVZ der Klägerin. Diese gehen zu Lasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 21/15 R - a.a.O., Rn. 29; Senat, Urteil vom 7. Dezember 2022 - L 11 KA 7/21 - juris, Rn. 92; 95 f.).

Dabei ist zu berücksichtigen, dass nach den oben dargelegten Grundsätzen erhebliche Anforderungen an den Nachweis dieser Absicht zu stellen sind. Denn der Zeuge R. ist nur für einen sehr kurzen Zeitraum im MVZ der Klägerin tätig gewesen, nämlich vom 28. Mai bis zum 14. Juni 2019, wobei der 30. Mai 2019 und der 10. Juni 2019 gesetzliche Feiertage waren. Vom 17. bis 28. Juni 2019 befand der Zeuge sich im Urlaub, wobei er nach eigenen Angaben gegenüber dem Senat bereits zu diesem Zeitpunkt krank war. Ab dem 1. Juli 2019 war er sodann wegen der Auswirkungen der Multiplen Sklerose und der sonstigen Beschwerden dauerhaft arbeitsunfähig und kehrte nicht mehr in seine Angestelltentätigkeit zurück. Damit hat der Zeuge R. seine Arbeit nur an 12 Werktagen verrichtet, bevor er aus dem Betrieb ausschied.

(1) Bereits aus den vorliegenden ärztlichen Unterlagen und den Angaben der Zeugin K. ergeben sich erhebliche Zweifel daran, dass der Zeuge R. am 26. Februar 2019 davon ausgegangen ist, noch über einen Zeitraum von drei Jahren nach Tätigkeitsaufnahme im MVZ der Klägerin arbeiten zu können.

Auch wenn aus den von der Zeugin K. übersandten Behandlungsberichten hervorgeht, dass der Zeuge R. trotz der Folgen des schweren Schubes im Dezember 2016 noch gearbeitet hat und eine gewisse Stabilisierung seines gesundheitlichen Zustandes erfolgt ist und der Zeuge dies bei seiner Vernehmung bestätigt hat, ist anhand der vorliegenden Behandlungsberichte unverkennbar, dass sich seine gesundheitliche Situation ab dem Jahr 2017 kontinuierlich verschlimmerte. So werden die erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen des Zeugen bereits in der ärztlichen Stellungnahme vom 5. Juni 2019 dargelegt, die nach einer Wiedervorstellung am 3. Juni 2019 verfasst wurde. Bereits hier wird ein mit dem Bericht vom 4. September 2019 identischer Befund genannt. Die Zeugin K. verweist in der ärztlichen Stellungnahme vom 5. Juni 2019 auf das deutlich ausgeprägte Fatigue-Syndrom, eine linksseitige Sensibilitätsstörung sowie Einschränkungen der Gangvarianten mit erhöhtem Sturzrisiko, was eine deutlich reduzierte physische und psychische Belastbarkeit mit reduziertem Daueraufmerksamkeits- und Konzentrationsvermögen zur Folge habe. Sie beschreibt ferner das Auftreten immer wieder auftretender depressiver Phasen, die durch Stress, insbesondere im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit, getriggert würden. Ferner nennt sie die begleitenden Komorbiditäten (Zustand nach Lungenembolie 11/2018 bei Thrombose im Bereich der rechten A. iliaca interna mit anhaltender oraler Antikoagulation, aggressive Fibromatose, Zustand nach Prostata-Operation 2016, chronisch entzündliche Darmerkrankung mit Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose links), die sich auf die Leistungsfähigkeit zusätzlich negativ ausgewirkt haben müssen. Dem entspricht ihre abschließende Feststellung, dass der Zeuge R. wegen der Multiplen Sklerose und der begleitenden weiteren somatischen Erkrankungen nicht mehr in der Lage sei, seine Tätigkeit als Radiologe auf Dauer weiter auszuführen. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang die Frage, ob der Zeuge R. Kenntnis von dieser Stellungnahme vom 5. Juni 2019 oder dem an ihn adressierten Bericht vom selben Tag gehabt oder er mit der Zeugin K. über den Zusammenhang zwischen beruflicher Belastung und seiner Erkrankung konkret gesprochen hat. Die Feststellungen der Zeugin beruhen nicht nur auf ihrer Befunderhebung am 3. Juni 2019, sondern auf der Verlaufsbeobachtung und den anamnestischen Angaben des Zeugen R. seit der erstmaligen Behandlung im Dezember 2016. Der Senat geht vor diesem Hintergrund davon aus, dass die erheblichen Auswirkungen der Gesundheitsstörungen auf seine Leistungsfähigkeit dem Zeugen R. bewusst gewesen sind. Vor diesem Hintergrund ist es nicht überzeugend, dass dieser im Rahmen seiner Vernehmung durch den Senat angegeben hat, seine Fähigkeiten hätten erst nach Aufnahme seiner Tätigkeit als Angestellter „richtig nachgelassen“. Angesichts der Verlaufsbeschreibung durch die Zeugin K. als behandelnde Neurologin sind die erheblichen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit des Arztes bereits für den Zeitraum vor Beginn der Tätigkeit eindeutig belegt.

Dabei stellt es auch keinen Widerspruch dar, dass die Zeugin K. im Bericht vom 5. Juni 2019 einerseits keine Verschlechterung der Multiplen Sklerose festgestellt, andererseits aber die Unfähigkeit der weiteren Berufsausübung bescheinigt hat. Die Zeugin hat auf entsprechende Nachfrage im Rahmen ihrer Vernehmung erklärt, dass diese Feststellung aufgrund der Begleiterkrankungen erfolgt sei. Die Verschlimmerung der Symptomatik hinsichtlich der Begleit- und Folgeerkrankungen lässt sich allerdings auch schon den Behandlungsberichten vom 15. Mai und 10. Dezember 2018 entnehmen. Da im Rahmen der Prüfung der Absicht des Arztes auf die generelle Leistungsfähigkeit und -willigkeit abzustellen ist, müssen Grund- und Folge- bzw. Begleiterkrankungen in Gänze berücksichtigt werden, zumal im Falle des Zeugen R. wesentliche Beschwerden direkte Folge der Multiplen Sklerose waren.

Die in der Stellungnahme vom 5. Juni 2019 niedergelegte ärztliche Einschätzung von der aufgehobenen Leistungsfähigkeit des Zeugen R. für den Beruf des Radiologen beruht nicht auf einer plötzlichen und unvorhergesehenen gesundheitlichen Entwicklung nach Abgabe der zweiten Verzichtserklärung im Februar 2019, sondern auf der Verlaufsbeobachtung ab dem schweren Schub im Dezember 2016 und der ab diesem Zeitpunkt beginnenden Therapie im U. Krankenhaus W.. Es gibt entgegen der Darstellung der Klägerin und der Erinnerung des Zeugen R. keinen objektiven Anhaltspunkt dafür, dass seine Vorstellung bei der Zeugin K. am 3. Juni 2019 aufgrund eines akuten Schubes der Multiplen Sklerose oder einer akuten Verschlimmerung der sonstigen Begleiterkrankungen erfolgt wäre. Aus den Berichten vom 5. Juni 2019 geht vielmehr das Gegenteil hervor. So führt die Zeugin K. in dem an den Zeugen R. gerichteten Bericht ausdrücklich aus, dass die Behandlung am 3. Juni 2019 „zur Verlaufskontrolle und immunmodulatorische(n) Therapie“ erfolgt sei. Auch sonst ergeben sich keine Hinweise darauf, dass die Vorstellung am 3. Juni 2019 aufgrund einer akuten Verschlimmerung der Multiplen Sklerose nach dem 26. Februar 2019 erfolgt sein könnte. Eine Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle fügt sich auch zeitlich in den Behandlungsverlauf ein, weil die letzte Verlaufskontrolle zuvor am 10. Dezember 2018 erfolgt und in dem entsprechenden Bericht von der Zeugin K. die erneute Vorstellung in einem halben Jahr empfohlen worden war. Diese hat in ihrer Vernehmung zudem bestätigt, dass sie wahrscheinlich im Bericht (vom 5. Juni 2019) akute Beschwerden aufgeführt hätte, wenn der Zeuge R. von solchen berichtet hätte.

Auch die Erhöhung des EDSS (Expanded Disability Status Scale)-Punktewerts von 1,5 im Behandlungsbericht vom 5. Juni 2019 auf 3,0 im Bericht vom 4. September 2019 ist kein Beleg dafür, dass sich der gesundheitliche Zustand des Zeugen R. in dieser Zeitspanne oder kurz zuvor richtungsweisend verschlechtert hätte. Die EDSS ist ein Skalensystem zur systematischen Erfassung der Behinderung von neurologischen Patienten, die an Multipler Sklerose leiden. Ein Punktwert von 3,0 steht dabei für eine mäßiggradige Behinderung in einem funktionellen System oder eine leichte Behinderung in drei oder vier funktionellen Systemen, wobei die Gehfähigkeit vollständig erhalten ist. Erst ab einem EDSS-Punktwert von 5,0 sind Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit überhaupt anzunehmen, sodass der Erhöhung der EDSS auf 3,0 keine Aussagekraft hinsichtlich der Frage einer akuten Verschlimmerung der Symptomatik der Multiplen Sklerose bei dem Zeugen R. jedenfalls hinsichtlich seiner Arbeitsfähigkeit beigemessen werden kann. Die Zeugin K. hat zudem angegeben, dass der EDSS-Punktwert generell keine Aussage über die berufliche Leistungsfähigkeit, sondern über den Grad der krankheitsbedingten Behinderungen treffe.

Aus den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, die für die Zeit ab dem 28. Juni 2019 ausgestellt wurden, folgt ebenfalls kein anderes Ergebnis. Angesichts des sich kontinuierlich verschlechternden Krankheitszustandes des Zeugen R. seit dem schweren Schub der Multiplen Sklerose im Dezember 2016 kann es bei der Bewertung der Absicht des Arztes zur mindestens dreijährigen Angestelltentätigkeit nicht auf den Zeitpunkt der formalen Ausstellung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ankommen.

(2) Die sich aus der Entwicklung des Gesundheitszustandes des Zeugen R. an seiner Absicht einer längerfristigen Tätigkeit im MVZ der Klägerin ergebenden Zweifel werden durch die Umstände seines tatsächlichen Ausscheidens und der Reaktion der Klägerin hierauf verstärkt.

Zunächst ist der ursprüngliche Arbeitsvertrag von Herrn A. bereits am 5. Dezember 2018 unterzeichnet worden, wobei dieser erst zum 1. Juli 2019 die Tätigkeit aufnehmen sollte. Auch auf die - für die Beteiligten absehbare - Nachfrage des Senates in der mündlichen Verhandlung, warum der Arbeitsbeginn bereits sechs Monate im Voraus festgesetzt wurde, hat die Klägerin keine plausible Begründung gegeben. Ebenfalls zum 1. Juli 2019 wurde für den Zeugen R. ein Krankheitsvertreter bestellt, obwohl zu diesem Zeitpunkt allenfalls die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 28. Juni 2019 vorlag, die eine Arbeitsunfähigkeit zunächst (nur) bis zum 28. Juli 2019 attestierte. Die stationäre Aufnahme des Zeugen zur Klärung der weiteren Therapieoptionen fand erst am 30. Juli 2019 statt, wobei zeitgleich eine weitere Folge-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zum 30. September 2019 ausgestellt wurde. Bereits am 28. August 2019 ist eine Änderung des Arbeitsvertrages mit Herrn A. vereinbart und am 2. September 2019 ein Nachbesetzungsantrag gestellt worden, noch bevor die Zeugin K. ihre Stellungnahme vom 4. September 2019 verfasst hat. Dass der Rechtsvorgängerin der Klägerin der Bericht und die ärztliche Stellungnahme der Zeugin K. vom 5. Juni 2019 zu diesem Zeitpunkt vorgelegen hätten und sie deshalb die Nachbesetzung so schnell geplant hätte, ist weder ersichtlich noch von der Klägerin behauptet worden. Entsprechend hat die Zeugin K. sich im Rahmen ihrer Vernehmung nicht daran erinnern können, mit der Arbeitgeberin des Zeugen R. Kontakt gehabt zu haben.

Die genannten Umstände sprechen dafür, dass ein alsbaldiges Ausscheiden des Zeugen R. nach Aufnahme seiner Tätigkeit im MVZ bereits mit längerem Vorlauf zumindest konkret in den Blick genommen worden ist. Auch wenn der Zeuge angegeben hat, dass die konkrete Vertreterbestellung mit ihm nicht abgestimmt worden sei, erscheint es dabei nicht plausibel, dass entsprechende Planungen ohne Absprache mit ihm erfolgt sind.

(3) Weitere Zweifel an der Absicht des Zeugen R. zur mindestens dreijährigen Ausübung seiner Angestelltentätigkeit ergeben sich unmittelbar aus seiner Vernehmung. Der Zeuge hat ausgeführt, dass er seit 2019 in Großbritannien lebe und dieser Umzug - zu seinem dort lebenden Sohn - bereits frühzeitig geplant worden sei. Angesichts des Brexit-Referendums 2016 seien die Planungen - auch wegen des anschließenden Durcheinanders von Durchführungsbestimmungen und Einwanderungsregelungen - dringend geworden. Es sei klar gewesen, dass jedenfalls seine Frau möglichst bald umsiedeln müsste und der Umzug - jedenfalls eines Ehepartners - insgesamt bis 2020 vollzogen sein sollte. Er selbst habe gleichwohl vorgehabt, seinen Arbeitsvertrag grundsätzlich noch bis 2022 zu erfüllen. Sie hätten ihr Haus in Holzwickede verkauft, und er hätte sich ein Appartement genommen.

Diese Darstellung erscheint dem Senat als lebensfremd. Näher liegt die Annahme, dass der Entschluss des Zeugen, mit seiner Ehefrau zum gemeinsamen Sohn nach England auszuwandern, im Februar 2019 bereits gefasst und eine alsbaldige Übersiedlung noch vor dem bevorstehenden Brexit-Abkommen erfolgen sollte. Dass der Zeuge sich gleichwohl noch drei Jahre lang in einem Appartement selbst, d.h. ohne die Unterstützung seiner Familie, versorgen und nebenbei eine leitende Angestelltentätigkeit im MVZ sowie die Behandlung von Privatpatienten ausüben wollte, ist nicht überzeugend. Hiergegen sprechen sein Alter von 66 Jahren und die bereits im Februar 2019 auch für ihn offensichtlichen, schweren negativen Auswirkungen seiner Erkrankungen auf seine Leistungsfähigkeit. Gewiss mögen der Zeuge und seine Ehefrau auch bereits früher eine Wochenendehe geführt haben. Die wesentlichen Umstände, unter denen eine solche Beziehung hätte erfolgen müssen, wären aber - für den Zeugen absehbar - ab dem Jahr 2020 zusätzlich durch seine fortschreitende schwerwiegende Erkrankung belastet gewesen.

(4) Angesichts dieser Umstände ist den kauf- und arbeitsvertraglichen Verpflichtungen des Zeugen R. kein ausschlaggebendes Gewicht für die Feststellung einer Absicht für eine mindestens drei Jahre dauernde Tätigkeit beizumessen. Insbesondere belegen etwaige vertragliche Konsequenzen für den Zeugen bei Ausscheiden vor Ablauf von drei Jahren nicht seine Absicht, mindestens für diesen Zeitraum im MVZ der Klägerin tätig zu werden. Dagegen spricht bereits, dass die gesundheitlich bedingte Aufgabe der Tätigkeit vor Ablauf von drei Jahren kein Fall einer schuldhaften Verletzung der Mitwirkungspflicht im Sinne des Kauf- und Investmentvertrages vom 25. März 2017 darstellte. Insoweit hat der Senat erhebliche Zweifel, ob ein vermeintlich drohender vertraglicher Schadensersatzanspruch überhaupt Einfluss auf den Willen des Zeugen zur Ausübung einer mindestens dreijährigen Angestelltentätigkeit haben konnte. Auch aus den in § 23 des Arbeitsvertrages vom 1. April 2019 vorgesehenen „Vertragsstrafen“ ergibt sich nichts anderes. Diese setzen ein vertragswidriges Verhalten des Arbeitnehmers voraus. Eine gesundheitsbedingte Unmöglichkeit, die geschuldete Arbeitsleistung weiterhin zu erbringen, fällt hierunter jedenfalls nicht. Dass der Zeuge R. keinerlei Schwierigkeiten hatte, sich von seinen vertraglichen Verpflichtungen zu lösen, zeigt sich im Übrigen daran, dass er und die Rechtsvorgängerin der Klägerin sich innerhalb kürzester Zeit auf eine Aufhebung des Arbeitsvertrages und der Zusatzvereinbarung verständigen konnten, ohne dass vertragliche Strafzahlungen oder Schadensersatzforderungen seitens der Rechtsvorgängerin der Klägerin auch nur erwogen wurden. Vor diesem Hintergrund kommt auch dem Umstand kein maßgebliches Gewicht zu, dass der Zeuge R. möglicherweise die Option gehabt hätte, nach einem Jahr der Tätigkeit seinen Beschäftigungsumfang schrittweise um den Anrechnungsfaktor ein Viertel zu reduzieren (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 21/15 R - a.a.O., Rn. 30).

(5) Auf die Frage, ob einer plötzlich auftretenden Erkrankung derselbe Nachweiswert zukommen muss wie einer bereits bestehenden (chronischen) Erkrankung, wie die Klägerin argumentiert, oder ob ein abgestufter Nachweiswert geboten ist, wie das SG ausgeführt hat, kommt es angesichts der voranstehenden Gesichtspunkte nicht an. Diese Fragen lassen sich nicht abstrakt beantworten. Maßgeblich können im Rahmen der Beweiswürdigung nur die konkreten (objektivierbaren) Umstände des Einzelfalles sein, soweit sie Aufschluss geben über die Willensbildung beim Arzt im Zeitpunkt der Abgabe bzw. des Wirksamwerdens der Verzichtserklärung. Eine schematische Bewertung nach Art oder Dauer der Erkrankung verbietet sich dagegen.

c) Die verfassungs- und europarechtlichen Erwägungen sowie die Ausführungen der Klägerin zur UN-BRK verändern weder den oben aufgezeigten Prüfungsmaßstab zur ärztlichen Absicht noch haben sie Einfluss auf die Auslegung und ihr Ergebnis im konkreten Einzelfall. Ein Verstoß gegen das Grundrecht der Klägerin aus Art. 14 Abs. 1 GG (i.V.m. Art. 19 Abs. 3 GG) scheidet mit Blick darauf aus, dass dieses Grundrecht das Eigentum schützt und ein solches hier nicht wie im Falle der Praxisveräußerung betroffen ist. Ein Eingriff in die von der Klägerin getätigten Investitionen erfolgt durch die Versagung der Genehmigung nicht (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 27. August 2015 - L 5 KA 5076/14 ER-B - juris, Rn. 34). Die Versagung der Genehmigung stellt auch keinen (eigenständigen) Eingriff in das Grundrecht der Klägerin auf Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG (i.V.m. Art. 19 Abs. 3 GG) dar. Der Klägerin bzw. dem MVZ-Träger und den dahinterstehenden Ärzten wird dadurch nicht die Möglichkeit genommen, sich vertragsärztlich zu betätigen. Die Versagung der Genehmigung zur Beschäftigung des Herrn A. als angestelltem Arzt kommt nicht einem Berufsverbot gleich. Es handelt sich daher nicht um eine Berufswahl-, sondern um eine Berufsausübungsregelung. Diese ist verfassungsgemäß, soweit vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls sie zweckmäßig erscheinen lassen (st. Rspr., vgl. etwa Bundesverfassungsgericht , Beschluss vom 16. Februar 1965 - 1 BvL 15/62 - BVerfGE 18, 353, Rn. 19; BVerfG, Urteil vom 23. Januar 1990 - 1 BvL 44/86 - BVerfGE 81, 156, Rn. 134; BVerfG, Beschluss vom 12. Januar 2016 - 1 BvL 6/13 - BVerfGE 141, 82, Rn. 52). Solche sind hier insbesondere in der Vermeidung weiterer Überversorgung zu sehen (LSG Baden-Württemberg, a.a.O.). Ferner dient die Forderung einer mindestens dreijährigen Tätigkeit bzw. der entsprechenden Absicht dem Zweck, eine Umgehung des Nachfolgeverfahrens zu vermeiden (vgl. Pawlita, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 103 SGB V , Rn. 463).

Die mittelbare Betroffenheit der Berufsfreiheit des Zeugen R. aus Art. 12 Abs. 1 GG ändert an dem voranstehenden Ergebnis nichts (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 - B 6 KA 25/14 R - BSGE 119, 79, Rn. 15; BSG, Urteil vom 26. März 2025 - B 6 KA 7/24 R - juris, Rn. 14). Eine Verletzung von Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG liegt ebenfalls nicht vor, weil der persönliche Anwendungsbereich dieser Norm als Individualgrundrecht allenfalls für den Zeugen R. eröffnet ist, nicht aber für die Klägerin bzw. die Trägerin des MVZ. § 103 Abs. 4a SGB V, um dessen verfassungskonforme Auslegung es insoweit allein geht, betrifft nur die Anstellungsbefugnis des MVZ und berührt die Interessen des angestellten und ggf. vor Ablauf von drei Jahren ausscheidenden Arztes jedenfalls vertragsarztrechtlich in keiner Weise (Senat, Urteil vom 11. September 2024 - L 11 KA 9/23 - juris, Rn. 54). Aus demselben Grund scheidet eine Verletzung von Art. 14 EMRK (Diskriminierungsverbot) aus. Dessen ungeachtet setzt Art. 14 EMRK voraus, dass Personen in vergleichbarer oder rechtserheblich ähnlicher Lage unterschiedlich behandelt worden sind (Lehner, in: Meyer-Ladewig/Nettesheim/von Raumer, EMRK, 5. Aufl. 2023, Art. 14, Rn. 9 m.w.N.). Daran mangelt es hier, weil § 103 Abs. 4a SGB V alle Antragsteller gleich behandelt. Doch selbst wenn man eine mittelbare ungleiche Behandlung von Menschen mit Behinderung annähme, wäre diese sachlich gerechtfertigt, weil die Beschränkung in §§ 95 Abs. 2, 103 Abs. 4a SGB V - wie oben ausgeführt - berechtigte Ziele verfolgt und verhältnismäßig ist. Schließlich kann die Klägerin aus Art. 5 UN-BRK (Gleichberechtigung und Nichtdiskriminierung) sowie Art. 25 UN-BRK (Zugang zu Gesundheitsdiensten für Menschen mit Behinderung) ebenfalls keine Ansprüche ableiten, weil sie allein dem betroffenen Arzt mit (Behinderung) zustehen können. Im Übrigen hat das BSG bereits mehrfach entschieden, dass die Regelungen der UN-BRK keine geeignete Rechtsgrundlage für konkrete über das Leistungsrecht des SGB V und die darin geregelten Leistungsausschlüsse und -begrenzungen hinausgehende Ansprüche gegen die Leistungsträger der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen (vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 3/12 R - juris, Rn. 24; BSG, Urteil vom 6. März 2012 - B 1 KR 10/11 R - BSGE 110, 194, Rn. 18 ff.; BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 4/17 R - juris, Rn. 23). Nichts anderes kann für das Vertragsarztrecht und die differenzierenden Regelungen der Zulassungsbeschränkung für Vertragsärzte und die an der Versorgung teilnehmenden MVZ nach dem SGB V gelten.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. §§ 154, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da die Beigeladenen im Berufungsverfahren keinen Sachantrag gestellt haben, entspricht es nach der ständigen Rechtsprechung des Senats der Billigkeit, deren Kosten für nicht erstattungsfähig zu erachten (vgl. § 162 Abs. 3 VwGO; Senat, Urteil vom 4. März 2020 - L 11 KA 75/18 - juris, Rn. 120; vgl. auch BSG, Urteil vom 17. März 2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 21, Rn. 65).

E. Anlass, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), besteht nicht.

F. Die Festsetzung des endgültigen Streitwertes für das Berufungsverfahren folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 1, 2, 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Der Streitwert bemisst sich bei einer Zulassung anhand der Mehreinnahmen innerhalb eines Zeitraumes von drei Jahren (BSG, Beschluss vom 11. November 2005 - B 6 KA 12/05 B - juris, Rn. 11). Dabei ist auf die Umsätze der Arztgruppe abzüglich des durchschnittlichen Praxiskostenanteils in einem Zeitraum von drei Jahren abzustellen (BSG, Beschluss vom 1. September 2005 - B 6 KA 41/04 R - juris, Rn. 6 ff.; BSG, Beschluss vom 12. Oktober 2005 - B 6 KA 47/04 B - juris, Rn. 1 ff.). Der Streitwert kann jedoch in Höhe des Auffangstreitwerts nach § 52 Abs. 2 GKG für jedes Quartal in einem Dreijahreszeitraum zu bemessen sein, also mit 3 x 4 x 5.000,00 Euro (60.000,00 Euro), wenn sich die hiernach erforderlichen Berechnungsmerkmale kaum ermitteln lassen. Das ist hier der Fall. Die zu Zulassungen entwickelten Grundsätze sind dabei auf Fälle der Anstellungsgenehmigung zu übertragen (vgl. Senat, Beschluss vom 25. Juni 2018 - L 11 KA 66/17 B - juris, Rn. 14 ff.; Senat, Urteil vom 7. Dezember 2022 - L 11 KA 7/21 - juris, Rn. 108). Da lediglich eine Anstellungsgenehmigung mit dem Faktor 0,5 begehrt wird, ist von dem o.g. Betrag nur die Hälfte in Ansatz zu bringen, mithin ein Betrag von 30.000,00 Euro.