Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan NRW aufgenommenes Krankenhaus. In diesem nahm sie - nach vorstationären Behandlungen am 31.07.2023 und 07.08.2023 - am 09.08.2023 um 07:19 Uhr den bei der beklagten Krankenkasse versicherten V. X. (Versicherter) auf Einweisung des behandelnden niedergelassenen Arztes zur vollstationären Behandlung einer Hernie auf. Nach Durchführung des Eingriffs entließ das Krankenhaus den Versicherten am Folgetag, dem 10.08.2023, um 10:10 Uhr.

Die Klägerin berechnete für die Behandlung unter Zugrundelegung der Fallpauschale (DRG) G42C (Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC) und Kodierung der Prozeduren OPS 5-530.32 (Verschluss einer Hernia inguinalis, Endoskopisch total extraperitoneal [TEP]) und 5-932.13 (Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung, (Teil-)resorbierbares synthetisches Material, 100 cm² bis unter 200 cm²) 2.698,32 € (Rechnung vom 06.09.2023).

Die Beklage lehnte eine Übernahme der Rechnung ab und teilte hierzu mit Schreiben vom 07.09.2023 mit, mit der Abrechnung seien weder Kontextfaktoren noch von diesen abweichende medizinische oder soziale Gründe für eine vollstationäre Behandlung nach § 8 Abs. 3 des AOP-Vertrages übermittelt worden. Eine Nachlieferung sehe der AOP-Vertrag nicht vor; der Behandlungsfall möge nach dem EBM abgerechnet werden.

Am 19.09.2023 übermittelte die Klägerin der Beklagten per Datenträgeraustausch folgende medizinische Begründung:

„Post OP zunächst hypoton RR 100/50, im Verlauf leichte Nachblutung, Kontrollen erforderlich“.

Nachdem die Beklagte die Rechnung erneut zurückgewiesen hatte, hat die Klägerin am 12.03.2024 Zahlungsklage zum Sozialgericht Gelsenkirchen erhoben.

Sie hat vorgetragen, die Klage sei zulässig. Es habe kein Erörterungsverfahren durchgeführt werden müssen, da dieses nur im Kontext eines Prüfverfahrens vorgesehen sei. Es liege auch keine zu einem Vergütungsausschluss führende verspätete Übermittlung einer medizinischen Begründung vor. Zwar sehe § 8 Abs. 2 AOP-Vertrag vor, dass Kontextfaktoren spätestens mit der Schlussrechnung übermittelt werden sollten. Dies gelte jedoch nicht für medizinische Gründe, die nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag zusätzlich oder abweichend von Kontextfaktoren zur Begründung einer stationären Durchführung mitgeteilt würden. Letzteres habe das Krankenhaus am 18.09.2023 getan. Darin liege auch keine nach § 17c Abs. 2a KHG unzulässige Abrechnungskorrektur, da die Daten nach § 301 SGB V nicht geändert würden. Die Mitteilung einer notwendigen medizinischen Begründung führe lediglich dazu, dass eine Fälligkeit erst später eintrete. In § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag werde explizit auch auf nach der Aufnahme eingetretene Gründe für die stationäre Behandlung abgestellt, da hier medizinische Gründe oder soziale Gründe im Zusammenhang mit der Gefährdung des Behandlungserfolges genannt würden. Auf ebenjene Konstellation habe das Krankenhaus mit dem Verweis auf den Blutdruck, Nachblutungen und hierauf beruhend notwendiger Kontrollen unter stationären Bedingungen abgestellt. Es sei zudem bereits fraglich, ob überhaupt eine Übermittlung von Kontextfaktoren nach § 8 AOP-Vertrag erforderlich gewesen sei, da die Endabrechnung der Klägerin mit dem OPS 5-932.13 (auch) eine Prozedur enthalten habe, welche nicht im AOP-Katalog gelistet sei.

Die vom Sozialgericht angeforderte Übermittlung der Krankenakte hat die Klägerin verweigert: Die Beklagte habe kein Prüfverfahren eingeleitet; sie sei mit Einwendungen aus der Patientenakte ausgeschlossen.

Die Beklagte hat weiterhin die Auffassung vertreten, da weder Kontextfaktoren noch eine fallindividuelle Begründung mit der Schlussrechnung vorgelegen habe, sei die Abrechnung nicht fällig geworden. Eine Nachlieferung von Kontextfaktoren oder einer fallindividuellen Begründung sehe der AOP-Vertrag nicht vor. Diese verbiete sich zudem aufgrund der Regelung in § 17c Abs. 2a KHG. Bei dem OPS 5-932.13 handele es sich lediglich um einen Zusatzcode zum OPS 5-530.32L, der ausschließlich das verwendete Material beschreibe und alleinstehend keine stationäre Behandlung begründen könne. Mithin sei zur Bewertung der stationären Behandlungsnotwendigkeit allein der im AOP-Vertrag gelistete OPS 5-530.32 maßgeblich.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 14.10.2024 abgewiesen. Die Rechnung der Klägerin sei nicht fällig geworden, denn der Krankenhausabrechnung vom 06.09.2023 seien keine ausreichenden Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung beigegeben worden. Hierzu habe aber eine Verpflichtung nach dem AOP-Vertrag bestanden. Der Nachlieferung einer medizinischen Begründung stehe § 17c Abs. 2a KHG entgegen.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 15.10.2024 zugestellte Urteil am 22.10.2024 Berufung eingelegt und zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen wiederholt. Das Krankenhaus habe zu keinem Zeitpunkt eine Rechnungsänderung vorgenommen. Eine solche folge nicht bereits daraus, dass in Umsetzung des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag eine gesonderte medizinische Begründung im Wege des elektronischen Datenaustauschs zur Begründung der stationären Durchführung der potentiell ambulant erbringbaren Leistung mitgeteilt worden sei. Der AOP-Vertrag differenziere zwischen einer medizinischen Begründung und der eigentlichen Abrechnung. Er enthalte hinsichtlich der fallindividuell zu übermittelnden medizinischen Gründe keine zeitliche Obliegenheit zur Übersendung. Lediglich der Nachtrag vom 29.03.2023 zur Anlage 5 zur Fortschreibung der Vereinbarung nach § 301 SGB V sehe vor, dass die medizinische Begründung so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungsdatensatz vorliegen müsse. Auch an dieser Stelle werde der Rechnungssatz aber von der medizinischen Begründung abgegrenzt. Auch § 17c Abs. 2a S. 1 KHG sei nicht einschlägig. Aus der Gesetzesbegründung hierzu werde hinreichend deutlich, dass mit der Abrechnung im Sinne des § 17c Abs. 2a S. 1 KHG nicht der gesamte § 301er Datensatz umfasst werde, sondern allein die Endrechnung eines Krankenhauses. Es habe der von Krankenhäusern gängigen Praxis entgegengetreten werden sollen, dass in laufenden Prüfverfahren und auch noch nach Einleitung der Gerichtsverfahren „die Rechnungen“ teils mehrfach korrigiert worden seien; dies habe insbesondere Änderungen der abgerechneten DRG bzw. der Entgelte, die mit dem Rechnungssatz übermittelt worden seien, betroffen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 14.10.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.698,32 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 03.10.2023 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und wiederholt ihre bisherige Rechtsauffassung. Ergänzend trägt sie vor, zur fehlerfreien Abrechnung eines stationären Behandlungsfalles mit Leistungen, die in Anlage 1 nach § 3 Abs. 1 AOP-Vertrag aufgeführt seien, gehöre auch eine Begründung in Form vom Kontextfaktoren. Seien diese nach § 8 Abs. 2 AOP-Vertrag nicht über die Entlassungsanzeige im Rahmen der Kodierung abbildbar, so seien sie fallindividuell dazustellen. Nach § 8 Abs. 2 AOP-Vertrag seien die Kontextfaktoren vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Entsprechendes gelte für medizinische oder soziale Gründe, die dazu führten, dass die Versorgung der Patientin bzw. des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt sei. Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse sei eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus durch Übermittlung von Kontextfaktoren oder einer fallindividuellen Begründung ausgeschlossen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstande wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist auch begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen.

I. Die Klage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis als (echte) Leistungsklage zulässig (vgl. zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung zuletzt BSG, Urteil vom 26.03.2026 - B 1 KR 16/25 R -, Rn. 9 m.w.N.).

§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG steht der Zulässigkeit der Klage nicht entgegen, obwohl die Rechtmäßigkeit der Abrechnung vor Klageerhebung nicht einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.

Fraglich ist bereits, ob es der Durchführung eines Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs. 2b KHG in der Fassung des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 28.12.2022 (BGBl. 2022 I S. 2793) als Prozessvoraussetzung außerhalb eines Prüfverfahrens gemäß § 275c SGB V überhaupt bedarf (ablehnend: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2026 - L 5 KR 2787/25 -, juris Rn.19; Daum in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 109 SGB V , Rn. 321; a.A. Knispel, juris PR-SozR8/2026 Anm. 1). Die gesetzliche Regelung ist nicht eindeutig:

Nach der Gesetzesbegründung wurde mit § 17c Abs. 2b KHG zur Entlastung der Sozialgerichte die Erhebung einer Klage auf gerichtliche Überprüfung der erfolgten Abrechnung an die vorherige Durchführung einer einzelfallbezogenen Erörterung geknüpft und diese somit zur Zulässigkeitsvoraussetzung der Klage gemacht (vgl. BT-Drs. 19/13397, Seite 87 f.). Die Erörterung wird als Klagevoraussetzung in § 17c Abs. 2b KHG unabhängig von dem in Abs. 2 behandelten Prüfverfahren geregelt; nach dem Gesetzeswortlaut muss eine der Klage vorangegangene Erörterung der Abrechnung ausnahmslos durchgeführt werden.

§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG nimmt jedoch explizit auf § 17c Abs. 2 KHG Bezug, wonach der Spitzenverbandband der Krankenkasse und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V regeln. Soweit nach § 17c Abs. 2 S. 2 Nr. 8 KHG zudem insbesondere Regelungen über das Verfahren für eine einzelfallbezogene Erörterung zu treffen sind, spricht dies durchaus für eine Verknüpfung von Erörterungs- und Prüfverfahren. Überdies regelt § 17c Abs. 2b S. 6 KHG, dass der Medizinische Dienst (MD) für die Durchführung der Erörterung die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln hat. Dies und die Verortung des Abs. 2b in § 17c KHG, der die Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V betrifft, sprechen dafür, dass das Erörterungsverfahren Teil des Abrechnungsprüfverfahrens ist (so auch LSG Baden-Württemberg a.a.O.) Hierfür spricht zudem die in § 9 Abs. 1 PrüfvV 2022 getroffene Regelung, wonach das Krankenhaus die Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV 2022 bestreiten und gemäß Satz 3 gleichzeitig mit dem Bestreiten das Erörterungsverfahren einleiten kann.

Hingegen erscheint es nicht von vornherein ausgeschlossen, dass der Gesetzgeber den Vertragsparteien neben der Regelung des Prüfverfahrens auch die - getrennt zu sehende - Regelung des Eröffnungsverfahrens nur an systematisch falscher Stelle aufgegeben hat. Hierfür spricht, dass für die Regelung des Erörterungsverfahrens in § 17c Abs. 2 S. 5 KHG weitergehende Vorgaben erfolgen und in § 17c Abs. 2 S. 6 KHG zwischen der Vereinbarung „nach S. 1“ (d.h. zum Prüfverfahren nach § 275c SGB V) und der Vereinbarung zum Erörterungsverfahren nach S. 5 („oder S. 5“) unterschieden wird. Da für beide Vereinbarung bei nicht fristgerechtem Zustandekommen die Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle (§ 18a Abs. 6 KHG) angeordnet wird, ist es schwer nachvollziehbar, warum diese bei der Festsetzung der PrüfvV 2021 die Auffassung vertreten hat, sie dürfe eine Erörterung nur im Zusammenhang mit einer MD-Prüfung regeln, da es an einer entsprechenden Ermächtigungsgrundlage außerhalb des Prüfverfahrens nach § 275c Abs. 1 SGB V fehle (so auch Daum a.a.O.). Der Gesetzgeber ist ausweislich der Gesetzesbegründung auch nicht von einem Zusammenhang von Erörterungs- und Prüfungsverfahren ausgegangen, vielmehr wurde darauf hingewiesen, dass eine einzelfallbezogene Erörterung bereits vor Einschaltung des MD stattfinden könne, sodass bei Einigung eine aufwändige Prüfung entbehrlich sei (BT-Drs. 19/13397, Seite 88). Für die Erforderlichkeit einer vorherigen Erörterung spricht auch das mit § 17c Abs. 2b KHG verfolgte Ziel einer Entlastung der Sozialgerichte, welches schon im ursprünglichen Gesetzesentwurf genannt wurde (BT-Drs. 19/13397, Seite 87 f.) und nochmals in der Begründung des Ausschusses, durch den u.a. der Einwendungsausschluss in § 17 Abs. 2b S. 3 KHG und die Vorgaben zum Erörterungsverfahren in § 17c Abs. 2 KHG eingefügt wurden, betont wird (BT-Drs. 19/14871, Seite 113; vergleiche zum Ganzen: Knispel a.a.O.).

Diese Frage kann letztlich dahinstehen, da es an einer Vereinbarung gemäß § 17c Abs. 2 S. 5 KHG für Erörterungsverfahren außerhalb des Prüfverfahrens fehlt. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17c Abs. 2b S. 1 KHG ist die Erörterung nur in den Fällen Zulässigkeitsvoraussetzung, in denen die Patienten nach Inkrafttreten der Regelung des Erörterungsverfahrens aufgenommen worden sind. Da § 9 PrüfvV 2022 nur ein Erörterungsverfahren nach Durchführung einer MD-Prüfung regelt, fehlt es bei sonstigen Klagen, eine Abrechnung betreffend, an einer entsprechenden Vereinbarung als Voraussetzung für ein Eingreifen des § 17c Abs. 2b KHG. Zwar mag die (nachträglich rückwirkend eingefügte) Bestimmung, dass die Pflicht zur Erörterung erst nach Inkrafttreten der bis zum 30.06.2020 zu treffenden Vereinbarung zum Verfahren (§ 17c Abs. 2 S. 5 KHG) gilt, obwohl § 17b Abs. 2b KHG bereits zum 01.01.2020 in Kraft getreten war, nur zur Klarstellung für diese Übergangszeit gedient haben (vgl. hierzu Daum a.a.O. Rn.345), der Wortlaut ist aber eindeutig. Für Klagen, die - wie die vorliegende - nicht von der Regelung des § 9 PrüfvV 2022 erfasst werden, gilt mangels einer Vereinbarung die Zulässigkeitsvoraussetzung einer vorherigen Erörterung nicht (vgl. zum Ganzen: Knispel a.a.O.; im Ergebnis auch: LSG Baden-Württemberg a.a.O. Rn. 20), sodass die Klage auch ohne Durchführung eines Eröffnungsverfahrens zulässig war.

II. Die Klage ist auch begründet. Insbesondere lag mit Eingang der ergänzenden medizinischen Begründung vom 19.09.2023 bei der Beklagten eine formal ordnungsgemäße Abrechnung vor.

Rechtsgrundlage des von einem Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (etwa BSG, Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R -, Rn. 12 m.w.N. ).

Grundvoraussetzung einer formal ordnungsgemäßen Abrechnung ist die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten. Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen.

1. Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V). Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (statt vieler: Urteil des Senats vom 16.08.2023 - L 10 KR 941/21 KH -, juris Rn. 28 m.w.N. ).

Diese aus dem Gesetz und dort insbesondere § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V abgeleiteten Grundsätze gelten unverändert weiter. Hieran hat insbesondere auch die Novellierung des Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus - vom 21.12.2022 (AOP-Vertrag) nichts geändert. Der AOP-Vertrag modifiziert und konkretisiert aber die Anforderungen an die i.R.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V zum Grund der Aufnahme zu übermittelnden Informationen. Ohne die Übermittlung von Kontextfaktoren bzw. sonstigen fallindividuellen Gründen i.S.d. § 8 AOP-Vertrag tritt Fälligkeit nicht ein.

Der vorliegend anwendbare AOP-Vertrag i.d.F. vom 21.12.2022 lautete auszugsweise wie folgt:

§ 8

Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß Anlage 1 erforderlich sein kann (Kontextfaktoren)

1. 38

   Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V erforderlich sein kann (im Folgenden Kontextfaktoren), sind Anlage 2 zu entnehmen. Die Kontextfaktoren dienen der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen nach § 3 dieses Vertrags, die regelhaft ambulant erbracht werden können. Das Vorliegen eines Kontextfaktors nach Satz 1 ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung einer Leistung nach § 3. Dennoch kann jede Leistung auch bei Vorliegen eines Kontextfaktors oder mehrerer Kontextfaktoren weiterhin ambulant erbracht werden, sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist.

2. 40

   Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Für die Dokumentation der Kontextfaktoren gelten die Regelungen der Deutschen Kodierrichtlinien in der jeweils aktuellen Fassung.

3. 42

   Liegen abweichend von den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln. …

§ 8 Abs. 1 S. 2 AOP-Vertrag schreibt danach ausdrücklich vor, dass die Kontextfaktoren „der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen [dienen], die regelhaft ambulant erbracht werden können.“ § 8 Abs. 2 S. 1 AOP-Vertrag schreibt ergänzend vor, dass die Kontextfaktoren vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln sind.

Liegen abweichend von den Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln (vgl. dazu auch Anl. 5 Ziff. 1.2.3 der § 301-Vereinbarung i.d.F. des Nachtrags vom 29.03.2023).

Diese Voraussetzungen sind (erst) seit der Übermittlung der fallindividuellen Begründung durch die Klägerin ab dem 19.09.2023 erfüllt. Die vorliegend im Streit stehende Behandlung kann ambulant erbracht werden (dazu a). Die Klägerin hatte der Beklagten im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V zunächst keine Kontextfaktoren benannt oder ergänzenden Angaben zum „Grund der Aufnahme“ gemacht; eine entsprechende Begründung ergibt sich auch nicht aus den mitgeteilten Diagnosen und Prozeduren (dazu b). Die von der Klägerin am 19.09.2023 übermittelte Begründung war jedoch für eine Begründung im o.g. Sinne ausreichend (dazu c). Die Klägerin war auch berechtigt, diese Begründung nachzureichen. Eine andere Beurteilung folgt vorliegend weder aus dem AOP-Vertrag bzw. der Fortschreibung der § 301-Vereinbarung noch aus der seit dem 01.01.2020 geltenden Regelung des § 17c Abs. 2a KHG (dazu d).

a) Der bei dem Versicherten durchgeführte Eingriff (OPS 5-530.32) ist im AOP-Katalog gelistet und kann bereits deshalb regelhaft ambulant erbracht werden. Wird diese Leistung stationär erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund hierfür- wenn sich dieser nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen. Der OPS 5-932.13 enthielt lediglich Zusatzinformationen zur Operation. Insoweit handelt es sich nach den in der maßgeblichen OPS-Version erteilten Hinweisen nicht um einen selbständigen, sondern um einen Kode, der nur im Sinne einer Zusatzkodierung zulässig ist. An der Einordnung als regelhaft ambulant erbringbare Leistung ändert ein solcher Zusatzkode („Material-Kode“) nichts.

b) Die Klägerin hat mit den im Rahmen des § 301 SGB V übermittelten Daten keine Kontextfaktoren oder einen „Grund der Aufnahme“ genannt. Ergänzende Angaben im Sinne einer medizinischen Begründung für die stationäre Aufnahme enthält der Datensatz nicht. Auch lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen noch die kodierten Prozeduren den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste. Die Klägerin selbst trägt Gegenteiliges nicht vor.

c) Die am 19.09.2023 übermittelte Begründung ist auf der ersten von drei Ebenen der zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und MD bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten im Rahmen von Krankenhausabrechnungen (vgl. eingehend zum Stufenverhältnis BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R -, Rn. 27 f. m.w.N.) ausreichend, um die stationäre Aufnahme zu rechtfertigen. Auf dieser ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln. Dabei sind keine überspannten Anforderungen an die medizinische Begründung zu stellen. Die Krankenkasse muss lediglich erkennen können, aus welchen Gründen hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sein soll und auf Basis dieser Informationen, ob die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens erforderlich ist (vgl. Urteil des Senats vom 16.08.2023 a.a.O. Rn. 37). Hierfür genügt es, wenn das Krankenhaus Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen. Lediglich bloß formelhafte Wendung oder sonstwie völlig unsubstantiierte Angaben können diese Vorgabe nicht erfüllen (vgl. Urteil des Senats vom 16.08.2023 a.a.O. Rn. 42).

Nach diesen Maßstäben ist die Klägerin durch die am 19.09.2023 übermittelte Begründung ihrer Begründungspflicht in ausreichendem Maße nachgekommen. Sie hat fallindividuell dargelegt, dass es postoperativ zu hypotonen Blutdruckwerten und zu Nachblutungen gekommen ist, was Kontrollen erfordert habe. Hiernach erscheint es möglich, dass die Behandlung des Versicherten aufgrund der postoperativ entstandenen Komplikationen stationär erfolgen musste. Ob diese medizinische Begründung zutreffend ist, ist demgegenüber eine medizinische Frage, die zu klären dem MD vorbehalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R). Auf der ersten Stufe sind nur die erforderlichen Angaben zu machen, auf Grundlage derer den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse eine vorläufige Prüfung der Abrechnung möglich ist. Wenn auf dieser Grundlage Zweifel bei der Krankenkasse entstehen, ist ein Prüfverfahren des MD auf der zweiten Stufe einzuleiten (BSG, Urteil vom 18.05.2021 a.a.O.). Erhöhte Anforderungen an die medizinische Begründung ergeben sich daher schon aus der Natur der Sache nicht, sind aber auch gesetzlich nicht vorgeschrieben (vgl. Sozialgericht Detmold, Urteil vom 07.10.2025 - S 32 KR 358/25 -, juris Rn.31).

d) Die Klägerin war auch berechtigt, diese Begründung nachzureichen. Der Berücksichtigung der medizinischen Begründung steht nicht entgegen, dass die Klägerin diese erst nach Rechnungsstellung übermittelt hat (aa). Dies ergibt sich weder aus § 17c Abs.2a S. 1 KHG (bb) noch aus den Regelungen des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag sowie der Anl. 5 zur Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V in der ab dem 01.05.2023 geltenden Fassung vom 29.03.2023 (cc).

aa) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die erst nach Übermittlung der Schlussrechnung abgegebene medizinische Begründung nicht unbeachtlich. Eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten ist nur Voraussetzung für den Eintritt der Fälligkeit eines bereits entstandenen Anspruchs auf die Vergütung von Krankenhausbehandlung, nicht aber Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs selbst (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 - B 1 KR 99/20 -, juris Rn. 13 m.w.N.; zusammenfassend: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2026 - L 5 KR 2980/25 -, juris Rn. 30). Eine nach § 301 SGB V gebotene, aber zunächst unterlassene Information wird dadurch nachgeholt und die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs dadurch begründet, dass das Krankenhaus zu einem späteren Zeitpunkt die Angaben schriftsätzlich nachholt oder sich geeignete Angaben Dritter, insbesondere Ausführungen im Gerichtsgutachten, zu eigen macht und es insoweit keiner mit den neuen Angaben zu erstellenden Rechnung bedarf, um die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs herbeizuführen (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 a.a.O. m.w.N.). Eine verspätete Vorlage der medizinischen Begründung hat deshalb auf den materiellen Bestand der Vergütungsforderung keinen Einfluss. Vielmehr ergeben sich hieraus allenfalls ein späterer Fälligkeitszeitpunkt der Forderung und eine Verschiebung der für die Rechnungsprüfung maßgeblichen Fristen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 3927/25 -, juris, Rn. 27 m.w.N.).

bb) Der nachträglichen Übermittlung der medizinischen Begründung steht § 17c Abs. 2a S. 1 KHG nicht entgegen. Gemäß § 17c Abs. 2a S. 1 KHG in der seit dem 01.01.2020 gültigen Fassung ist nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Weitere Korrekturmöglichkeiten sind im § 17c Abs. 2a S. 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1 und 2 PrüfvV 2022 vorgesehen. Die Vorlage der medizinischen Begründung erfolgte im vorliegenden Fall unstreitig nicht zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils und erfüllte auch keinen anderen Fall der Korrekturmöglichkeiten Sinne von § 17c Abs. 2a S. 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1 und 2 PrüfvV 2022.

Gleichwohl schließt § 17c Abs. 2a S. 3 KHG eine Nachlieferung einer fallindividuellen Begründung im Sinne des § 8 Abs. 1 und 3 AOP-Vertrag nicht aus. Dies folgt aus Sinn und Zweck des § 17c Abs. 2a KHG. Der Gesetzgeber wollte mit der Schaffung dieser Vorschrift verhindern, dass Krankenhäuser ihre Rechnungen nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD oder sogar noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens korrigieren, weil dies eine effiziente und zügige Durchführung der Prüfverfahren und der Verfahren vor den Sozialgerichten erschwere (BT-Drs. 19/13397, Seite 87). Dieser Gesetzeszweck greift aber nicht, wenn es bereits an einer fälligen Abrechnung fehlt, insbesondere wird der Ablauf des MD-Prüfverfahrens in diesen Fällen nicht gestört. Vielmehr beginnt schon die Frist zur Einleitung eines MD-Prüfverfahrens aus § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V nicht zu laufen, wenn es an einer ordnungsgemäßen Abrechnung fehlt (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -, juris Rn.31; Urteil vom 21.03.2013 a.a.O.), die - wie ausgeführt - ggf. die Mitteilung von Kontextfaktoren oder hilfsweise einer fallindividuellen Begründung umfasst. Der Sinn und Zweck der Beschleunigung und Verfahrensvereinfachung erfordern es zudem nicht, dass noch vor Beginn des (Prüf-)Verfahrens auf erster Stufe der Sachverhaltsaufklärung eine Vervollständigung und damit eine Herbeiführung der Fälligkeit der Forderung nicht mehr möglich ist (vgl. zum Ganzen: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 1932/25 -, juris Rn. 33 m.w.N.). Dies gilt umso mehr, als - worauf das Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung zutreffend hingewiesen hat - das Krankenhaus in diesen Fällen allein durch eine etwaig fehlende - individuell zu bewertende - Plausibilität daran gehindert wäre, für den Behandlungsfall überhaupt noch eine Abrechnung geltend machen zu können. Seinem Sinngehalt nach betrifft § 17c Abs. 2a KHG vielmehr Konstellationen, in denen es beispielsweise um Korrekturen der zugrunde liegenden Diagnosen oder Prozeduren - mithin kodierungsrelevante Informationen - geht. Die bereits beschriebene Zielsetzung des MDK-Reformgesetzes, eine Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Krankenhausabrechnung zu bewirken (vgl. auch BT-Drs. 19/13397, Seite 41) zielt insbesondere auf durch solche Korrekturen veranlasste Mehrfachprüfungen der Abrechnungen ab. Im Falle einer fehlenden Begründung entsteht aber kein zusätzlicher Abrechnungsaufwand, da die Abrechnung nicht fällig wird und Prüffristen nicht laufen. Ein zusätzlicher, der Effizienz und Zügigkeit des Prüfverfahrens entgegenstehender Prüfaufwand (im Sinne einer mehrfachen Befassung mit der Sache) entsteht der Krankenkasse in diesen Fällen gerade nicht (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 26.01.2026 - S 30 KR 803/25 KH).

Insofern kann es auch offenbleiben, ob es sich bei der Nachlieferung einer medizinischen Begründung lediglich um eine Ergänzung und keine Änderung des Datensatzes und damit um keine Korrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG handelt (so wohl: Knispel, juris PR-SozR 1/2026 Anm.2). Der Wortlaut des § 17c Abs. 2a KHG („Abrechnung“) steht der oben vorgenommenen Auslegung jedenfalls nicht entgegen. Der insbesondere gegenüber § 7 Abs. 5 PrüfvV2016 („Datensätze“) abweichende Wortlaut könnte zwar ein engeres Verständnis nahelegen. Korrekturen der Abrechnung, wie sie dem Gesetzgeber des § 17c Abs. 2a KHG vor Augen standen, gehen nach dem Regelungsanliegen des Gesetzgebers aber in aller Regel notwendig mit einer (zumindest teilweisen) Korrektur des Datensatzes - namentlich der kodierten ICD-10-Diagnosen sowie der OPS - einher.

Ein anderes Ergebnis ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Regelung des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag bzw. der Anl. 5 der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V (Nachtrag vom 29.03.2023 ab 01.05.2023), die in Punkt 1.2.3 auszugsweise wie folgt lautet:

„… Liegen bei Leistungen nach dem AOP-Vertrag bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinische oder soziale Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag vor, kann das Krankenhaus die Krankenkasse hierüber informieren, indem es in der Aufnahmeanzeige im EAD Segment (Segment Einweisung- und Aufnahmediagnose) zusätzlich zu der vom Krankenhausarzt bei der Aufnahme festgestellten Diagnose den ICD-Kode „Z76.8“ (Person, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) übermittelt. In diesem Fall übermittelt das Krankenhaus mit der Nachricht „Medizinische Begründung“ (MBEG) im Segment „Text“ die entsprechenden fallindividuellen Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungssatz.

Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit dem Umrechnungssatz. Eine Stornierung oder Neuübermittlung der Aufnahmeanzeige (mit nachträglicher Ergänzung der < ICDZ 76.8>) erfolgt nicht.“

Zwar soll die Übermittlung der medizinischen Begründung „so früh wie möglich“, spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung, erfolgen. Eine Rechtsfolge bei Überschreitung der Frist ist jedoch - anders als in anderen abrechnungsrelevanten Vorschriften - nicht geregelt. Bei dem Vergleich des Wortlauts mit anderen Abrechnungsbestimmungen hat sich ein etwaiger Wille zur Regelung einer Ausschlussfrist nicht hinreichend deutlich im Wortlaut niedergeschlagen. Anders verhält es sich z.B. bei der Regelung des § 9 PrüfvV 2022, der in Abs. 6 S. 3 ausdrücklich eine Ausschlussfrist und in Abs. 7 eine ausnahmsweise Zulassung verspäteter Unterlagen regelt. § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016 sieht vor, dass bei nicht fristgerechtem Zugang der Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag besteht. Entsprechende Regelungen fehlen in der hier zu prüfenden Vereinbarung (vgl. zum Ganzen: Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 26.01.2026 a.a.O.). Zudem fehlt es - worauf das Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung zutreffend hingewiesen hat - auch an einer Regelungskompetenz für Sanktionen und Rechtsfolgen, wenn gegen die Vorgaben der Vereinbarung verstoßen wird. Zwar vereinbart der Spitzenverbandbund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemäß § 301 Abs. 3 SGB V u.a. „die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Abs. 1“ (§ 301 Abs. 3 Nr. 2 SGB V) und „das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ (§ 301 Abs. 3 Nr. 3 SGB V). Hierin ist jedoch keine Ermächtigungsgrundlage zur Regelung von Sanktionen oder Rechtsfolgen enthalten. Entsprechend sieht auch die o.g. Fortschreibung der Datenübermittlungsvereinbarung keine Rechtsfolge bei einem Verstoß vor.

2. Anhaltspunkte dafür, dass der streitige Vergütungsanspruch in der Sache nicht besteht, sind nicht ersichtlich. Auch die Beklagte hat ihre Zahlungsverweigerung ausschließlich auf die aus ihrer Sicht verspätete medizinische Begründung gestützt, mithin auf eine fehlende Übermittlung einer notwendigen Angabe im Sinne des § 301 SGB V. Darüber hinaus macht die Beklagte keine Einwände gegen das Bestehen des Vergütungsanspruchs geltend (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -, Rn.31). Insofern besteht für den Senat kein Anlass, über die medizinische Begründung hinaus weitere Gründe für eine Verweigerung der Rechnungsbegleichung zu prüfen.

3. Der geltend gemachte Zinsanspruch ergibt sich aus § 415 SGB V in der vor dem 12.12.2024 geltenden alten Fassung (neu gefasst mit Wirkung vom 09.06.2021 - BGBl. 2021 I S. 1309 -) i.V.m. Art. 1 der Fünften Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Regelung weiterer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser vom 15. Dezember 2022 (BAnz AT 16.12.2022 V1). Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung lag mit Übermittlung der medizinischen Begründung am 19.09.2023 vor. Die Zahlungsfrist von fünf Tagen begann gemäß § 415 SGB V am darauffolgenden Tag war daher bereits vor dem 03.10.2023 abgelaufen, sodass ein Anspruch auf Zahlung von Zinsen jedenfalls ab diesem Tag besteht.

III. Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 155 Abs. 1 S. 3 VwGO bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.

IV. Die Revision wird gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.