Tatbestand:

Streitig ist die Kostenerstattung für eine bei der Klägerin ambulant durchgeführte Gesichtshaarentfernung.

Die am 00.00.0000 als T. N. geborene Klägerin ist transsexuell und lebt seit geraumer Zeit als Frau.

Erstmals mit Schreiben vom 22.11.2018 wandte sie sich an die Beklagte. Sie beantrage die Kostenübernahme für eine dauerhafte Laserepilation ihrer Körperbehaarung an Beinen, Armen, Händen, Bauch und Brust sowie ihrer schwarzen Barthaare. Diese solle bei einer professionellen Kosmetikerin im Kosmetiksalon „Y.“ in L. durchgeführt werden.

Mit Bescheid vom 27.11.2018 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Laserepilation sei bei anerkannter Mann-zu-Frau-Transsexualität eine vertragsärztliche Leistung und könne direkt vom Vertragsarzt abgerechnet werden. Kosmetikerinnen seien nicht berechtigt, ihre Leistungen über die gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen. Eine Kostenübernahme sei daher ausgeschlossen.

Auf Bitte der Klägerin um Übersendung einer Liste von entsprechenden Vertragsärzten verwies die Beklagte diese mit Schreiben vom 14.12.2018 an die kassenärztliche Vereinigung Nordrhein.

Mit Schreiben vom 14.12.2018 wiederholte die Klägerin den Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Elektroepilation, fragte erneut, ob eine solche in einem Kosmetikstudio durchgeführt werden könne und bat nochmals um Übersendung einer Liste geeigneter Vertragsärzte.

Mit Schreiben vom 21.12.2018 teilte ihr die Beklagte nochmals mit, dass die Kosten für die Elektroepilation beim Kosmetiker nicht getragen werden könnten. Vertragsärzte stünden für Elektroepilationen kaum zur Verfügung. Soweit sie einen Privatarzt finde, der eine solche durchführen würde, möge sie zur Prüfung einen Kostenvoranschlag einreichen.

Am 02.04.2019 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer Bescheinigung und eines Kostenvoranschlags der hautärztlichen Praxis Dres. W. pp. die Übernahme der Kosten für eine Elektroepilation ihrer Barthaare. Erforderlich seien ca. 200 Behandlungssitzungen zum Preis von jeweils 93,84 €.

Mit Bescheid vom 03.05.2019 lehnte die Beklagte den Antrag ab und bot eine erneute Prüfung nach Einreichung von in dem Schreiben näher bezeichneten Unterlagen an. Hiergegen legte die Klägerin am 16.05.2019 Widerspruch ein, ohne die geforderten Unterlagen vorzulegen. Mit Schreiben vom 20.01.2020 teilte die Beklagte daraufhin mit, sie werde den Widerspruch prüfen und abschließend bearbeiten, sobald die die erforderliche Mitwirkung gemäß § 60 SGB I durch Vorlage der angeforderten Unterlagen nachgeholt worden sei.

Bereits ab dem 17.01.2019 bis 06.05.2021 ließ die Klägerin im in den Niederlanden ansässigen Kosmetikstudio „A.“ ohne ärztliche Verordnung insgesamt 61 Sitzungen zur Gesichtshaarentfernung durch Nadelepilation durchführen. Im gesamten Zeitraum entstanden ihr hierdurch Kosten i.H.v. 6.501,60 €.

Am 19.07.2023 beantragte sie bei der Beklagten die Erstattung der entstandenen Kosten.

Mit Bescheid vom 21.07.2023 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Das Kosmetikstudio A. sei kein gegenüber der Beklagten abrechnungsberechtigter Leistungserbringer. Die durch dieses vorgenommenen Behandlungen würden ausschließlich privat angeboten und abgerechnet.

Zur Begründung des hiergegen mit Schreiben vom 23.07.2023 (Eingang 31.07.2023) eingelegten Widerspruchs trug die Klägerin sinngemäß vor, der Bescheid sei nicht aus sich heraus verständlich. Ihr Antrag sei nicht hinreichend geprüft und die Entscheidung durch den zuständigen Sachbearbeiter nicht rechtlich begründet worden. Zudem sei die „Charta der Vielfalt“, die auch für die Beklagte Gültigkeit besitze, nicht hinreichend berücksichtigt worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 06.11.2023 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Gesichtshaarentfernung mittels Nadelepilation bei einem Kosmetiker stelle keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar. Die Nadelepilation unterliege als ärztliche Leistung dem Arztvorbehalt. Da die Gesichtshaarentfernung mittels Nadelepilation bei einer Kosmetikerin im Inland nicht im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten sei, scheide auch ein Erstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 4 SGB V für im EU-Ausland erworbene Leistungen aus.

Am 01.12.2023 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Aachen Klage erhoben. Das Vorhandensein einer starken, dunklen maskulinen Behaarung stelle für sie eine schwere seelische Belastung dar. Die Gesichtshaarentfernung bei Transsexuellen/Transgendern bei seelischer Belastung sei eine Kassenleistung. Soweit sich die Beklagte auf den Arztvorbehalt berufe, müsse sie sich entgegenhalten lassen, dass sie auf eine vorab gestellte Anfrage keine Ärzte habe benennen können. Es gebe in der Bundesrepublik auch keine Ärzte, die die Nadelepilation erbringen würden. Es liege insofern ein Systemfehler vor. Versicherte seien gemäß § 13 SGB V zudem berechtigt, Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, es liege kein Systemfehler vor. Ein solcher könne nur angenommen werden, wenn grundsätzlich ein Sachleistungsanspruch gegeben sei. Ein solcher bestehe bei der Nadelepilation nur als ärztliche Behandlung gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V. Die Behandlung bei einer Kosmetikerin sei hiervon nicht erfasst, sodass ein Sachleistungsanspruch ausscheide.

Am 14.02.2024 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen weiteren Antrag auf Kostenerstattung wegen anderer im Jahr 2019 durchgeführter Nadelepilationsbehandlungen gestellt, der mit zwei Bescheiden vom 22.02.2024 abgelehnt wurde. Widerspruch hat die Klägerin hiergegen nicht erhoben.

Mit Urteil vom 11.03.2025, auf das Bezug genommen wird, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Streitgegenstand sei allein der Bescheid vom 21.07.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2023. Die Bescheide vom 22.02.2024 seien nicht gemäß § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des laufenden Verfahrens geworden. Der angefochtene Bescheid sei rechtmäßig. Es handele sich bei der Nadelepilation nicht um eine unaufschiebbare Leistung, sodass ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. SGB V ausscheide. Da die Klägerin die Nadelepilation im Kosmetikstudio „A.“ vor deren Durchführung nicht bei der Beklagten beantragt habe, lägen auch die Voraussetzungen einer Kostenerstattung wegen unrechtmäßiger Ablehnung der Leistung gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V oder nicht fristgerechter Entscheidung nach § 13 Abs. 3a nicht vor. Der Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 4 S. 1 SGB V. Es fehle an einem primären Sach- und Dienstleistungsanspruch bezüglich der durchgeführten Behandlung. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reiche nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzte daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben. Ein entsprechender Primäranspruch auf die bei einem Kosmetiker durchgeführten Nadelepilationen habe jedoch nicht bestanden. Zwar habe die Klägerin aufgrund eines behandlungsbedürftigen Mann-zu-Frau-Transsexualismus wegen der Augenfälligkeit von Barthaaren deren Entfernung als (vertrags-) ärztliche Behandlung grundsätzlich beanspruchen können. Es bestehe aufgrund des Arztvorbehaltes aber kein Anspruch auf Durchführung der streitgegenständlichen ärztliche Behandlung in einem Kosmetikstudio durch einen Nichtarzt. Die Voraussetzungen gemäß §§ 28 Abs. 1 S. 2, 15 Abs. 1 S. 2 SGB V zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen unter Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen lägen ebenfalls nicht vor, da das Kosmetikstudio seine Leistungen selbstständig und eigenverantwortlich außerhalb ärztlicher Anleitung, Mitwirkung oder Beaufsichtigung erbracht habe. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs  4 S. 2 SGB V. Danach dürften bei Leistungsinanspruchnahme im EU-/EWR-Ausland nur qualifizierte ausländische Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, was vorliegend nicht der Fall sei. Der Ausschluss einer Behandlung durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer infolge des Arztvorbehalts stehe auch mit dem Verfassungsrecht im Einklang. Der Arztvorbehalt diene dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung sowie der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in der GKV. Er sei auch erforderlich und verhältnismäßig im engeren Sinne. Ein Leistungsanspruch gemäß § 2 Abs. 1a SGB V scheide ebenfalls aus. Die Vorschrift schränke den Arztvorbehalt nicht ein. Zudem lägen auch die tatbestandlichen Voraussetzungen nicht vor.

Gegen das am 03.04.2025 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 29.04.2025 Berufung eingelegt, zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen, die durch sie im europäischen Ausland in Anspruch genommenen Behandlungen seien durch hinreichend qualifiziertes Personal durchführt worden. Dies gelte umso mehr, als auch in Deutschland in Arztpraxen vorgenommene entsprechende Behandlungen nicht unmittelbar durch den Arzt, sondern durch das medizinische Personal durchgeführt würden. Das Sozialgericht habe zudem den konkreten Zeitablauf und insbesondere die Anträge vom 22.11.2018 und 02.04.2019 sowie deren Ablehnung unberücksichtigt gelassen. Insbesondere mit dem Bescheid vom 03.05.2019 habe die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass sie die Kosten einer Nadelepilation bei keinem Arzt übernehmen werde, solange die Klägerin nicht einer rechtswidrigen Begutachtung durch den medizinischen Dienst (MD) nachkomme.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 11.03.2025 und den Bescheid der Beklagten vom 21.07.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Kosten in Höhe von insgesamt 6.501,60 € für die durchgeführten Nadelepilationen zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nach einstimmiger Auffassung des Senats nicht begründet. Eine weitere mündliche Verhandlung hält der Senat nicht für erforderlich. Das Rechtsmittel wird daher ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen, nachdem die Beteiligten dazu gehört worden sind (§ 153 Abs 4 SGG).

Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid vom 21.07.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2023 ist rechtmäßig. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin auf Erstattung der durch die im Zeitraum vom 17.01.2019 bis 06.05.2021 durchgeführten Nadelepilationen entstandenen Kosten i.H.v. 6.501,60 € zu Recht abgelehnt.

Zur Begründung nimmt der Senat nach eigener Prüfung der Sach- und Rechtslage zunächst gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die ausführlichen und zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug und sieht im Wesentlichen von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aufgrund des Vorbringens der Klägerin im Berufungsverfahren.

Das Sozialgericht hat sich eingehend mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) auseinandergesetzt hat. Danach haben Versicherte bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus wegen der uneingeschränkten Geltung des Arztvorbehalts auch dann keinen Anspruch auf Nadelepilation ihrer Barthaare durch selbstständig tätige nichtärztliche Leistungserbringer (insbesondere Elektrologisten, Kosmetiker), wenn aufgrund eines Systemversagens kein approbierter Arzt diese Leistung erbringt (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R -, Ls. 1 sowie Rn.10 ff., - B 1 KR 4/20 R -, Rn.12 ff. -, - B 1 KR 6/20 R -, Rn. 10 ff., - B 1 KR 28/20 R -, Rn. 13 ff.).

Die Voraussetzungen einer Kostenfreistellung oder Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V sind hiernach nicht erfüllt. Mann-zu-Frau-Transsexuelle können die Entfernung der Barthaare nur als ärztliche Behandlung beanspruchen. Der Arztvorbehalt (§ 15 SGB V) steht mit dem Grundgesetz in Einklang. Arzt ist nur der approbierte Heilbehandler. Dies schließt die begehrte Nadelepilation durch eigenverantwortlich behandelnde nichtärztliche Leistungserbringer aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aus. Das gilt auch dann, wenn Elektrologisten/Kosmetiker über eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz verfügen.

Die Nadelepilation durch Elektrologisten/Kosmetiker kann auch nicht als Heilmittel beansprucht werden. Sie ist bisher nicht als verordnungsfähig in der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt. Insoweit besteht auch keine Leistungspflicht infolge Systemversagens. Derzeit können Kosmetiker/Elektrologisten schon nicht als Heilmittelerbringer zugelassen werden. Dies schließt es aber nicht aus, dass eine Nadelepilation als ärztliche Leistung unter unselbständiger Mithilfe von Elektrologisten/Kosmetikern erbracht wird. Ein Systemversagen wegen einer sich hier aufdrängenden faktischen Versorgungslücke lässt den Arztvorbehalt als zwingende berufliche Mindestqualifikation nicht entfallen. Nur ergänzend hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts darauf hingewiesen, dass bei einem sich aufdrängenden vertragsärztlichen Systemversagen eine privatärztliche Behandlung in Betracht kommt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Privatarzt nur nach Abschluss einer von der GoÄ nach oben abweichenden Honorarvereinbarung selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit ist (vgl. zum Ganzen: Besprechung der Entscheidungen in: SGb 21, 160-161).

Der Senat sieht keine Veranlassung und Möglichkeit, von den grundsätzlichen Ausführungen der höchstrichterlichen Rechtsprechung abzuweichen. Eine hinreichende Auseinandersetzung hiermit ist der Berufungsbegründung darüber hinaus nicht zu entnehmen.

Es trifft auch nicht zu, dass die in den Niederlanden vorgenommenen Behandlungen durch hinreichend qualifiziertes Personal durchgeführt worden sind. Es ist weder ersichtlich noch vorgetragen, dass diese im Aufenthaltsstaat zugelassen waren. Auch eine Gleichstellung der Erbringung der Leistungen durch das Kosmetikstudio mit der Erbringung entsprechender ärztlicher Leistungen unter Mithilfe von Hilfeleistungen anderer Personen ist ausgeschlossen. Die Nadelepilation der Barthaare darf als vertragsärztliche Leistung unter Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen - hier qualifizierter Elektrologisten bzw. Kosmetiker - nur erbracht werden, wenn ein Arzt sie angeordnet und verantwortet hat (§ 28 Abs. 1 S. 2 i.V.m. § 15 Abs. 1 S. 2 SGB V; vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR4/20 R -, Rn. 15). Beides war vorliegend ersichtlich nicht der Fall.

Soweit sich die Klägerin auf ihre Antragstellungen vom 22.11.2018 und 02.04.2019 bezieht, ergibt sich auch hieraus nichts anderes. Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruches gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 oder Abs. 3a SGB V ist- worauf das Sozialgericht ebenfalls zutreffend hingewiesen hat - unabhängig vom Vorliegen der weiteren gesetzlichen Voraussetzungen jedenfalls das Bestehen eines konkreten Sach- oder Dienstleistungsanspruchs. Ein in Betracht kommender Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 27.09.2005 - B 1 KR 28/03R -, juris, Rn.14). Hieran fehlt es nach oben Gesagtem aber.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.

Anlass, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.