Landessozialgericht NRW, L 5 KR 5/23 KH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-98f.11 im Rahmen einer vollstationären Behandlung.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH ein zugelassenes Krankenhaus. Unter anderem hält die Klägerin in dem von ihr betriebenen Krankenhaus Leistungen der Physiotherapie – auch am Wochenende – vor. Der bei der Beklagten versicherte P. L., geboren am 00.00.0000 (im Folgenden: Versicherter) befand sich im Zeitraum vom 18.12.2019 bis zum 07.01.2020 wegen einer Bronchopneumonie (ein Subtyp der Lungenentzündung) in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Der Versicherte erhielt jedenfalls ab Heiligabend – während der und zwischen den Feiertagen – keine Maßnahmen der Physiotherapie.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 16.01.2020 den stationären Aufenthalt des Versicherten mit einer Gesamtsumme von 24.991,86 EUR unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) E77A in Rechnung. Dabei setzte die Klägerin den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-98f.11 an. Die Rechnung ist der Beklagten am 17.01.2020 zugegangen. Die Beklagte überwies diesen Rechnungsbetrag zunächst fristgerecht und vollständig an die Klägerin und leitete dann mit Prüfanzeige vom 05.02.2020 eine Prüfung beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) u.a. des genannten OPS 8-98f.11 ein.

Mit Gutachten der Frau T. vom 20.01.2021 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.11 in den OPS 8-980.11 zu ändern sei. Der OPS 8-98f setze laut Deutschem Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unter anderem eine tägliche Verfügbarkeit auch am Wochenende von Leistungen der Physiotherapie voraus. Aus den vorliegenden Unterlagen sei an bestimmten Tagen keine Krankengymnastik nachweisbar. Eine medizinisch plausible Begründung für das Aussetzen der Physiotherapie werde dabei nicht angegeben.

In ihrer abschließenden Leistungsentscheidung vom 25.01.2022 teile die Beklagte der Klägerin unter Ankündigung einer Verrechnung einen Erstattungsanspruch in Höhe von 16.363,16 EUR mit, den sie am 02.02.2021 mit zwei unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin – aus den stationären Behandlungen des S. C. in Höhe von 1.950,50 EUR und der R. Y. in Höhe von 14.412,66 EUR – verrechnete. Die entsprechenden Rechnungen sind der Beklagten am 21.01.2021 und am 22.01.2021 zugegangen.

Im Zuge des Nachverfahrens führte die Klägerin aus, die Vorhaltung der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthaltes gewährleistet gewesen. Daraufhin holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des G. des Medizinischen Dienstes (MD) vom 11.10.2021 ein, der an der Änderung des OPS 8-98f in den OPS 8-980.11 festhielt. Physiotherapeutische Behandlungen seien am 19.12., 20.12., 21.12. und 23.12.2019 dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich keine medizinische Begründung für die Unterbrechung der physiotherapeutischen Behandlung an den übrigen Behandlungstagen. Die Physiotherapie bei Intensivpatienten stelle einen wichtigen Anteil der Intensivtherapie dar. Intensivpatienten profitierten von einer solchen Behandlung, somit sei diese bei jedem Intensivpatienten auch indiziert.

Die Klägerin hat am 07.04.2022 Klage beim Sozialgericht Düsseldorf erhoben. Die Auffassung des MDK, dass täglich Leistungen der Physiotherapie zu erbringen seien, sei unzutreffend.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 16.363,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.02.2021 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat unter Verweis auf die Erklärung OPS Nr. 8038 des DIMDI weiter vorgetragen, dass tägliche Verfügbarkeit auch am Wochenende bedeute, dass bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit Intensivpatienten auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt werden müssten.

Mit Urteil vom 30.11.2022 hat das Sozialgericht Düsseldorf der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 16.363,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.02.2021 zu zahlen. Es hat u.a. ausgeführt, Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von insgesamt 24.991,86 EUR sei § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiere mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Dieser ergebe sich aus § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Klägerin sei auch berechtigt gewesen, für den Aufenthalt des Versicherten den OPS-Kode 8-98f.11 anzusetzen. Dies ergebe sich daraus, dass es sich bei dem streitgegenständlichen Mindestmerkmal um ein „Strukturmerkmal" handele. Schon die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit" von Physiotherapieleistungen spreche nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung".

Die Beklagte hat gegen das am 08.12.2022 zugestellte Urteil mit Schriftsatz vom 02.01.2023, eingegangen beim Landessozialgericht NRW am selben Tag, Berufung eingelegt. Sie trägt vor, der Versicherte habe nicht durchgängig Physiotherapie erhalten. Aus der gesamten Patientenakte sei nicht erkennbar, weshalb dem Versicherten keine Therapie angeboten worden sei. Vielmehr sei bei einer Behandlungsmöglichkeit die Notwendigkeit der Physiotherapie erkennbar.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 30.11.2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, auf die Klarstellung des DIMDI könne es nicht ankommen. Diese führe zu einer erweiternden Anforderung an die Verschlüsselung, soweit nunmehr auch die konkrete Durchführung von Leistung gefordert würde.

Der Senat hat die Verwaltungsakte der Beklagten zum Verfahren beigezogen. Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gegeben, die Klägerin mit Schreiben vom 23.12.2024 und die Beklagte mit Schreiben vom 10.01.2025.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

A. Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

B. Die zulässige – insbesondere fristgerecht eingelegte – Berufung ist unbegründet.

Das Sozialgericht hat auf die zulässig erhobene Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Abs. 4 SGG) die Beklagte zutreffend verurteilt, der Klägerin den verrechneten Betrag von 16.363,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.02.2021 zu zahlen.

Die am 02.02.2021 erklärte Aufrechnung der Beklagten war unwirksam, da der Beklagten kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 16.363,16 EUR aus der Behandlung des bei ihr versicherten P. L. vom 18.12.2019 bis zum 07.01.2020 zustand. Vielmehr hat die Klägerin zu Recht den OPS 8-98f.11 kodiert und die DRG E77A zu Grunde gelegt. Die Beklagte war daher verpflichtet, auf die Rechnungslegung der Klägerin vom 16.01.2020 die Gesamtsumme von 24.991,86 EUR zu zahlen. Der Anspruch bestand dem Grunde und der Höhe nach. Die Kodierung des OPS 8-98f.11 war deshalb zutreffend, weil die Klägerin die notwendigen Strukturmerkmale in ihrem Haus erfüllt, und zwar insbesondere auch das streitige Strukturmerkmal: „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie".

Der Senat nimmt Bezug auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung, macht diese zum Gegenstand auch seiner Entscheidung (§ 153 Abs. 2 SGG) und führt ergänzend weiter aus:

1. Das im OPS 8-98f aufgeführte Strukturmerkmal: „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ ist im Hinblick auf dessen streitig gestellte Bedeutung schon aufgrund seiner widerspruchslosen Bedeutung einer Auslegung im Sinne der Vorgaben des DIMDI nicht zugänglich. Der Begriff „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende)" kann nach den durch das BSG konturierten Auslegungsvorgaben nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit Intensivpatienten auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt werden; erst recht ist es nicht in Einklang mit der Auslegung der Beklagten zu bringen, dass der Intensivpatient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhält.

Die Abrechnungsbestimmungen des OPS unterliegen als normvertragliche Regelungen zwar grundsätzlich den allgemeinen rechtswissenschaftlichen Auslegungsmethoden. Um die von Ihnen bezweckte routinemäßige Abwicklung zahlreicher Behandlungsfälle ermöglichen zu können, sind sie jedoch stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen und auf diese Auslegungsmöglichkeiten beschränkt. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben ebenso wie entstehungsgeschichtliche Erwägungen außer Betracht (BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 35/18 R –, SozR 4-5562 § 9 Nr 14, SozR 4-2500 § 12 Nr 15, Rn. 13; vgl. auch BSG, Urteil vom 17.12.2019 – B 1 KR 19/19 R –, SozR 4-5562 § 9 Nr 15, SozR 4-5562 § 21 Nr 1, Rn. 12; vgl. auch bei Lungstras/Bockholdt, Einführung in das Krankenhausvergütungsrecht, NZS 2021, 1, 7). Unbeachtlich sind dabei insbesondere auch beim DIMDI eingeholte Auskünfte zur Auslegung des OPS (BSG, Urteil vom 08.10.2019 a.a.O., Rn. 19), solche Auskünfte sind vielmehr rechtlich unverbindlich und für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R –, SozR 4-5562 § 9 Nr 21, Rn. 16; so auch Lungstras/Bockholdt, Einführung in das Krankenhausvergütungsrecht, NZS 2021, 1, 7). Dies deckt sich auch mit den Hinweisen zu den Kodierfragen zum ICD-10-GM, zum Alpha-ID-SE und zum OPS. Dort ist ausdrücklich aufgeführt, dass die gegebenen Auskünfte gemäß § 301 Abs. 2 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) (in seiner noch bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung, der § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner ab dem 01.01.2020 gültigen Fassung entspricht) nicht verbindlich sind. Klarstellungen des DIMDI bei Auslegungsfragen zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln nach § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F. dürfen nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen (so zutreffend auch Thüringer LSG, Urteil vom 17.08.2023 – L 2 KR 8/22 –, Rn. 57, juris).

Schon die Wortlautinterpretation „(tägliche) Verfügbarkeit“ lässt keinen Auslegungsspielraum im Sinne der von der Beklagten gewünschten und vom DIMDI in seiner Erklärung OPS Nr. 8038 vorgeschlagenem Sinne zu. Der Begriff der insoweit lediglich geforderten „Verfügbarkeit“ steht im Widerspruch zu einer Auslegung, die eine tatsächlich täglich stattfindende physiotherapeutische Maßnahme bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit des Intensivpatienten fordert.

Auch die Aufführung des streitigen Merkmals unter den Strukturmerkmalen widerspricht der von der Beklagten vorgenommenen Auslegung. Die Strukturmerkmale dienen der Beschreibung der Mindestanforderungen an die Ausstattung des Krankenhauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Strukturmerkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest)Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Krankenhäuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Krankenkassen abrechnen zu können.

In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindestmerkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, um nach der jeweils einschlägigen OPS-Kodierung abrechnen zu können. So erfordert eine Abrechnung nach dem von der Klägerin gewählten OPS Code 8-98f bei den Mindestanforderungen eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und eine mindestens eine einmal täglich durchzuführende Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. Solche tatsächlich vom Krankenhaus zu erbringenden Leistungen, die im Bestreitensfalle durch eine entsprechende Behandlungsdokumentation des Patienten vom Krankenhaus auch nachzuweisen sind, als notwendige Anforderung an die Abrechnungsfähigkeit nach dem jeweils einschlägigen Code des OPS dürfen nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden, das allein auf das Vorhalten einer bestimmten personellen, technischen oder organisatorischen Ressource des Krankenhauses abzielt. Eine solche Erweiterung der Anforderung durch die Klarstellung des DIMDI ist gerade unzulässig (so zutreffend auch Thüringer LSG, Urteil vom 17.08.2023 – L 2 KR 8/22 –, Rn. 57, juris).

Die Beklagte dringt auch nicht mit ihrem Einwand durch, die Anwendung einer medizinisch notwendigen Physiotherapie sei vergleichbar mit der zwingend notwendigen Anwendung eines ansonsten 24-stündigen verfügbaren Verfahrens zur apparativen Beatmung. Auch diesbezüglich löst allein das Vorhalten der technischen Ressourcen in Form eines apparativen Verfahrens zur Beatmung die Vergütungspflicht nach dem OPS 8-98f aus. Dass die Beatmung im Falle einer medizinischen Notwendigkeit auch erfolgen muss, versteht sich von selbst, ist aber gerade kein notwendiges Strukturmerkmal des OPS 8-98f.

Da bereits die rechtliche Bewertung des Strukturmerkmals „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ es nicht erforderlich macht, dass in einem Abrechnungsfall ein Versicherter auch tatsächlich an jedem Tag seines stationären Aufenthaltes physiotherapeutische Maßnahmen erhält, kam es auch nicht darauf an, warum der Versicherte in den hier bezeichneten (Feier)Tagen während seines Aufenthaltes im Dezember 2019 und Januar 2020 keine physiotherapeutischen Maßnahmen erhalten hat.

2. Da die Hauptforderung dem Grunde und der Höhe nach bestand, ergibt sich auch der geltend gemachte Zinsanspruch, und zwar auch in der vom Sozialgericht Düsseldorf ausgeurteilten Höhe und auch ab einem Verzinsungszeitpunkt 02.02.2021.

Der nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag für das Land Nordrhein-Westfalen (SVTr) regelt in seinem § 15 Abs. 1 Satz 1 das Zahlungsziel; Rechnungen sind innerhalb von 15 Kalendertagen nach Eingang zu begleichen. Bei Überschreitung des Zahlungsziels kann das Krankenhaus nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs. 1 BGB Verzugszinsen in Höhe von 2 v. H. über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen; § 15 Abs. 1 Satz 4 SVTr. Das in § 15 Abs. 1 Satz 1 SVTr niedergelegte 15-tägige Zahlungsziel erfuhr übergangsrechtlich durch die Regelung in § 417 Satz 1 SGB V in der Fassung des Dritten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 18.11.2020 (BGBl. I S. 2397), gültig ab: 19.11.2020, gültig bis: 08.06.2021 eine Verkürzung auf 5 Tage. Nach § 417 Satz 1 SGB V waren die von den Krankenhäusern bis zum 30.06.2021 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (vgl. auch die ab dem 09.06.2021 geltende inhaltsgleiche Regelung in § 415 Satz 1 SGB V in der Fassung des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes vom 03.06.2021 (BGBl. I S. 1309) (DVPMG).

Maßgeblich für die Verzinsung nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SVTr ist das Zahlungsziel der verrechneten Forderungen (LSG NRW, Urteil vom 15.11.2022 – L 5 KR 752/20 -, Rn. 39). Die hier streitigen Rechnungen der Klägerin aus den stationären Behandlungen des S. C. und der R. Y. sind der Beklagten am 21.01.2021 und am 22.01.2021 zugegangen.

Das 5-tägige Zahlungsziel aus den beiden Rechnungen war daher zum Zeitpunkt des vom Sozialgericht Düsseldorf ausgeurteilten Beginns des Zinsanspruchs am 02.02.2021 bereits abgelaufen.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

D. Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

E. Die Streitwertfestsetzung beruht auf den §§ 197a Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz SGG, 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 Satz 1, 63 Abs. 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz und bemisst sich nach der Höhe der geltend gemachten Forderung.