Landessozialgericht NRW, L 13 VS 63/21

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger im Wege eines Verschlimmerungsantrags ein Anspruch auf die Gewährung einer Grundrente nach dem Gesetz über die Versorgung für die ehemaligen Soldaten der Bundeswehr und ihrer Hinterbliebenen (Soldatenversorgungsgesetz ) i.V.m dem Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges (Bundesversorgungsgesetz ) zusteht.

Der am 00.00.0000 geborene und verheiratete Kläger ist Vater von drei Kindern. Er absolvierte ab dem Jahre 1975 eine Ausbildung im Bäckerhandwerk und arbeitete anschließend in diesem Beruf. Nach seiner Dienstzeit bei der Bundeswehr erlernte er den Beruf eines Steuerfachangestellten und qualifizierte sich zum Bilanzbuchhalter weiter. Zuletzt war der Kläger als Abteilungsleiter Finanzwirtschaft bei dem Umweltbetrieb der Stadt V. tätig; seit dem 01.02.2023 befindet er sich im Ruhestand. Bei ihm ist ein Grad der Behinderung (GdB) von 80 festgestellt worden (Bescheid vom 06.06.2024).

Der Kläger trat am 00.00.0000 als Soldat in die Bundeswehr ein und absolvierte zunächst bis zum 00.00.0000 seine Rekrutenausbildung bei dem 3. Panzeraufklärungsbataillon 7 in Augustdorf. Bei diesem war er im Anschluss bis zuletzt im Dienstrang eines Feldwebels tätig. Ab dem 00.00.0000 bis zu seiner Entlassung am 00.00.0000 wurde er aufgrund seiner nachfolgenden Gesundheitsstörung als Rechnungsführer im Innendienst eingesetzt.

Wie sich aus den Eintragungen in der G-Karte des Klägers entnehmen lässt, litt dieser bereits während seiner Dienstzeit bei der Bundeswehr häufiger an Heiserkeit. Im Bundeswehrkrankenhaus XX. wurde sodann am 10.10.1985 zunächst der Verdacht auf ein Reinke-Ödem gestellt und am 15.10.1985 sowie am 17.10.1985 eine Euthyreose bei Struma diffusa 1.- 2. Grad diagnostiziert. Aufgrund des sodann am 15.01.1986 festgestellten Reinke-Ödems mit Stimmbandpolyp wurde bei dem Kläger während des stationären Aufenthalts im Bundeswehrkrankenhaus XX. vom 22.04.1986 bis 25.04.1986 ein Stimmbandstripping rechts und eine Polypektomie links durchgeführt. Die behandelnden Ärzte verordneten ihm anschließend ein einwöchiges Redeverbot und eine einmonatige Stimmbandschonung sowie, aufgrund der am 09.05.1986 und 23.05.1986 weiterhin bestehenden Heiserkeit, eine weitergehende Stimmbandschonung und empfahlen dann auch eine logopädische Behandlung. Noch unter dem 16.06.1986 stellte Oberstarzt S. bei dem Kläger weiterhin eine ausgeprägte Dysphonie trotz der begonnenen logopädischen Behandlung fest. Im Übrigen wird vollumfänglich auf die Eintragungen in der beigezogenen G-Karte des Klägers Bezug genommen.

In der Zeit vom 10.07.1986 bis zum 12.07.1986 nahm der Kläger dann jedoch auf Befehl von Oberleutnant X. an einer Veranstaltung zur Öffentlichkeitsarbeit in B. teil und beantwortete dort die an ihn gerichteten Fragestellungen von zivilen Gästen.

Im Anschluss daran befand sich der Kläger aufgrund anhaltender Heiserkeit in ambulanter Behandlung bei Oberstarzt S., der ihm weiterhin Stimmschonung sowie logopädische Therapie verordnete. Unter dem 03.09.1986 teilte Stabsarzt K. dem Dienstvorgesetzten des Klägers mit, dass die Gesundheitsstörung des Klägers in den nächsten zwei Jahren einer konsequenten Heilbehandlung und einer Einschränkung der stimmlichen Belastung bedürfe; der beabsichtigten Verwendung des Klägers als Hörsaalfeldwebel könne ärztlicherseits nicht zugestimmt werden. Ebenfalls zeigte Stabsarzt K. bei dem damals zuständigen Wehrbereichsgebührnisamt eine mögliche Wehrdienstbeschädigung des Klägers an und begründete dies mit der Verwendung des Klägers bei der Veranstaltung zur Öffentlichkeitsarbeit im Juli 1986 trotz verordneter Stimmschonung.

Das Wehrbereichsgebührnisamt zog daraufhin zunächst die G-Karte des Klägers bei und bat seinen Dienstvorgesetzten um Stellungnahme. Dieser bestätigte den o.g. Einsatz des Klägers bei einem Termin zur Öffentlichkeitsarbeit in B.. Der Kläger habe auf der Veranstaltung die an ihn gerichteten Fragestellungen ziviler Gäste beantwortet und dabei seine Stimmbänder erheblich strapazieren müssen.

In seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 06.10.1986 führte Stabsarzt K. aus, dass der Kläger an einer anhaltenden Heiserkeit nach Stimmband-Operation im April 1986 leide, die eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 20 bedingte. Ausweislich des Befundes des Bundeswehrkrankenhauses vom 10.10.1985 bestehe die Heiserkeit nach Belastung bereits seit dem Stimmbruch; durch den im April 1986 stattgefundenen Eingriff sei allenfalls eine Verschlimmerung der Beschwerden eingetreten.

Mit Bescheid vom 26.11.1986 erkannte das Wehrbereichsgebührnisamt eine „Heiserkeit nach Belastung der Stimmbänder“ als Folge einer Wehrdienstbeschädigung an. Die Gewährung von Ansprüchen nach § 85 SVG komme nicht in Betracht. Hinsichtlich der Begründung wird auf den Bescheid Bezug genommen.

Anlässlich der von dem Kläger eingelegten Beschwerde holte das Wehrbereichsgebührnisamt dann eine gutachterliche Stellungnahme nach Aktenlage des Oberfeldarztes G. vom 01.04.1987 ein. Dieser führte aus, dass der Kläger zwar im Juli 1986 auf Befehl das ärztlich auferlegte Gebot zur Stimmschonung für drei Tage habe durchbrechen müssen, dies jedoch ohne Dauerfolgen geblieben sei. So habe sich die Stimmqualität und Stimmdynamik des Klägers nach den logopädischen Befunden wieder erheblich verbessert. Eine MdE von mindestens 25 nach den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) werde nicht erreicht. Es sei bereits nicht mit Wahrscheinlichkeit von einer Wehrdienstbeschädigung des Klägers auszugehen. Denkbar, aber nicht bewiesen, sei eine vorübergehende Verstärkung der Heiserkeit durch eine entsprechende Verwendung des Klägers in dem Zeitraum 10.07.1986 bis 12.07.1986, die jedoch aktenkundig am 21.07.1986 nicht mehr habe festgestellt werden können.

Mit Beschwerdebescheid vom 13.05.1987 wies das Wehrbereichsgebührnisamt die Beschwerde des Klägers zurück, der daraufhin Klage zum Sozialgericht (SG) Detmold erhob (Az. S 18 V 111/87). Mit Urteil vom 16.01.1990 gab das SG Detmold der Klage teilweise statt und änderte den Bescheid vom 23.11.1986 in der Fassung des Beschwerdebescheides vom 13.05.1987 insoweit ab, als dass bei dem Kläger die Gesundheitsstörung „Heiserkeit“ als Folge einer Wehrdienstbeschädigung – und zwar verschlimmert durch schädigende Einwirkung im Sinne des § 81 SVG anerkannt wurde. Die Verurteilung zur Gewährung eines Ausgleichs nach § 85 SVG erfolgte nicht, da ein ausgleichsberechtigter Schädigungsgrad nicht vorliege.

Der Kläger befand sich währenddessen weiterhin in logopädischer und HNO-ärztlicher Behandlung. Während des stationären Aufenthalts im Bundeswehrkrankenhaus XX. vom 13.05.1988 bis zum 19.05.1988 wurde bei ihm ein ödematöser Stimmbandpolyp im Sinne einer Laryngitis chronica diagnostiziert und ein mikrochirurgisches Stripping links durchgeführt. Die histologische Untersuchung ergab einen ödematösen Stimmbandpolypen. Die HNO-ärztliche Untersuchung fand im Bereich der rechten und der linken Stimmlippe eine Ödembildung im Sinne eines Reinke-Ödems. Er wurde mit der Auflage eines Redeverbots in einen Genesungsurlaub entlassen. Anschließend absolvierte der Kläger vom 24.05.1988 bis zum 21.06.1988 eine stationäre Stimmrehabilitation im Psychosomatischen Behandlungszentrum für Stimm-, Sprech-, und Sprachstörung an der Kurklinik H. und setzte danach die logopädische und HNO-ärztlicher Behandlung weiter fort. Es wird diesbezüglich auf den weiteren Inhalt der beigezogenen G-Karte Bezug genommen.

In der Folge beantragte der Kläger am 08./29.09.1992 bei dem damals zuständigen Versorgungsamt V. die Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem SVG i.V.m. dem BVG aufgrund einer Verschlimmerung seiner Gesundheitsstörung. Nach Beiziehung der Behandlungsunterlagen des Bundeswehrkrankenhauses in XX. holte das Versorgungsamt ein HNO-ärztliches Gutachten durch den Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Z. ein. Dieser diagnostizierte bei dem Kläger nach einer ambulanten Untersuchung in seinem Gutachten vom 21.05.1993 eine deutliche Heiserkeit mit eindeutiger Einschränkung der stimmlichen Leistung. Die dem Krankheitsbild zu Grunde liegende mangelhafte Anlage des stimmlichen Organsystems im Sinne einer anlagebedingten Kehlkopfasymmetrie habe das von dem Kläger verlangte Berufsbild bei der Bundeswehr ungünstig beeinflusst. Der heutige Befund und der Befund aus dem Jahre 1988 sei auf wehrdienstbedingte Einwirkungen zurückzuführen. Es liege eine Verschlimmerung des Befundes vor. Die wehrdienstbedingte Schädigung sei mit einem MdE von 15 v.H. anzusetzen. Im Übrigen wird auf den Inhalt Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 24.06.1993 erkannte das Versorgungsamt V. „Heiserkeit“, und zwar als verschlimmert durch schädigende Einwirkungen im Sinne des § 81 SVG als Wehrdienstbeschädigungsfolge an, eine Rentengewährung lehnte es unter Hinweis auf einen MdE von unter 25 ab. Hinsichtlich der Begründung wird auf den Inhalt des Bescheides Bezug genommen. Den von dem Kläger dagegen eingelegten Widerspruch wies das zuständige Landesversorgungsamt Nordrhein-Westfalen (NRW) – bestandskräftig – mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.1993 als unbegründet zurück. Auf die Begründung wird Bezug genommen.

Am 22.08.2006 ließ sich der Kläger von S., nunmehr als niedergelassener Arzt mit Praxissitz in XX., ambulant einen Polypen von der linken Stimmlippe sowie eine Verdickung im Bereich der rechten Stimmlippe entfernen. Auf den Inhalt des Pathologie-Berichts vom 28.08.2006 wird Bezug genommen. In der Zeit vom 16.01.2008 bis zum 13.02.2008 und vom 08.10.2009 bis zum 28.10.2009 nahm der Kläger medizinische Rehabilitationsmaßnahmen wahr. Auf die Entlassberichte des Stimmheilzentrum H. sowie der Klinik O. wird Bezug genommen.

Am 12.03.2010 beantragte der Kläger bei dem damals zuständig gewordenen Landschaftsverband Westfalen-P. (LWL) erneut die Berücksichtigung einer Verschlimmerung der anerkannten Wehrdienstbeschädigung. Der LWL holte zunächst Befundberichte der behandelnden Ärzte ein und zog vom Kreis P. die Akte in der Schwerbehindertenrechtsangelegenheit des Klägers bei. F., Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, diagnostizierte dem Kläger in seinem Befundbericht vom 25.03.2010 einen beidseitigen Tinnitus, eine dysplastische Dysphonie und einen Zustand nach Stimmband-Operation und führte aus, dass der Kläger im Behandlungszeitraum 25.05.2019 bis 23.02.2010 über eine weitere Verschlechterung seiner Stimme, eine Reflux-Therapie und ein Burnout berichtet habe. Dem Befundbericht war ein Bericht der Y.-Klinik GmbH über eine ambulante Behandlung vom 09.02.2010 beigefügt, in welchem dem Kläger ebenfalls eine dysplastische Dysphonie diagnostiziert worden ist. Die Stimmlippen seien hochgradig vernarbt. In dem bereits erwähnten Entlassbericht über die stationäre Rehabilitationsbehandlung des Klägers im Stimmheilzentrum H. vom 16.01.2008 bis zum 13.02.2008 wird bei diesem eine organische Dysphonie, ein bds. Kontaktgranulom und ein gastroösophagealer Reflux festgestellt. In der Anamnese gab der Kläger an, bei seiner damaligen beruflichen Tätigkeit als Leiter des Finanz- und Rechnungswesens einer Stadtverwaltung einer starken Sprechbelastung ausgesetzt zu sein (Einzelgespräche, Telefonate und Referate).

In einer nach Aktenlage erstellten gutachterlichen Stellungnahme kam der Landesmedizinaldirektor T. am 16.04.2010 zu dem Ergebnis, dass die Heiserkeit des Klägers in erster Linie angeboren sei und weiterhin mit einem GdS von ca. 15 v.H. befundentsprechend bewertet werden könne. Die geltend gemachte Verschlechterung des Sprechvermögens könne nicht auf die anerkannte Schädigungsfolgen bzw. auf den Wehrdienst zurückgeführt werden.

Mit Bescheid vom 20.04.2010 lehnte der LWL daraufhin den Antrag ab und verwies zur Begründung auf die eingeholte sozialmedizinische Stellungnahme. Der Kläger legte gegen den Bescheid zunächst Widerspruch ein und nahm diesen am 20.12.2010 zurück.

Am 27.12.2017 (Eingang am 29.12.2017) stellte der Kläger einen weiteren Verschlimmerungsantrag zu seiner anerkannten Wehrdienstbeschädigung. Zur Begründung führte er unter Verweis auf einen Befundbericht der Y.-Klinik vom 11.10.2017 aus, dass sich der Zustand seiner Stimme wesentlich verschlechtert und sich seine Stimmhaltedauer seit dem eingeholten Gutachten nahezu halbiert habe. Seine Heiserkeit sei mittlerweile so ausgeprägt, dass eine alltägliche Sprachnutzung nur sehr gering sei. Diese Verschlechterung stelle eine weitere Schädigungsfolge der anerkannten Wehrdienstbeschädigung dar.

Die Beklagte holte ebenfalls Befundberichte ein. Die Y.-Klinik GmbH übermittelte einen Bericht über die ambulante Behandlung des Klägers am 11.10.2017, in welchem bei ihm eine schwere organische Dysphonie bei Zustand nach mehrfacher Stimmlippen-Operation festgestellt worden ist. F., Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, übersandte Berichte der Y.-Klinik GmbH über ambulante Behandlungen des Klägers am 07.12.2016, 25.04.2017 und 11.10.2017; in diesen ist dem Kläger weitergehend ein Laryngopharyngealer Reflux und ein Verdacht auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom diagnostiziert worden.

Die Beklagte wandte sich an N., Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde sowie Verkehrsmedizin. Dieser kam in seiner nach Aktenlage erstellten gutachterlichen Stellungnahme vom 05.03.2018 zu dem Ergebnis, dass nach den Befundberichten der Y.-Klinik die Verschlimmerung der Heiserkeit des Klägers auf wehrdienstfremde Einflüsse zurückzuführen sei. So sei es durch einen ausgeprägten Reflux und ein begleitendes Schlafapnoesyndrom zu einer Verschlechterung der Stimmqualität gekommen. Durch die ständige Säureeinwirkung auf die Stimmbänder komme es zur Ausbildung von Stimmbandgranulomen mit der Folge einer zunehmenden Heiserkeit. Der ursächliche Zusammenhang zwischen der anerkannten Schädigungsfolge und der jetzt beklagten Gesundheitsstörung sei nicht wahrscheinlich. Eine wesentliche Änderung sei nicht eingetreten, der GdS werde weiterhin mit 15 eingeschätzt.

Mit Bescheid vom 22.03.2018 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab, da keine Änderung der Verhältnisse im Vergleich zu den Feststellungen in dem Bescheid vom 24.06.1993 nach § 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) eingetreten sei. Zur Begründung verwies sie auf die eingeholten Befundberichte und das versorgungsmedizinische Gutachten.

Im Zusammenhang mit seinem am 16.04.2018 eingelegten Widerspruch legte der Kläger eine ärztliche Bescheinigung vom 31.07.2018 von Frau R. A., Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde an der Y.-Klinik vor. In dieser wird dem Kläger eine schwere organische Dysphonie bei Zustand nach mehrfacher Stimmlippen-Operation mit Verlust der Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen diagnostiziert. Konstitutiv bestehe eine sekundär hyperfunktionelle Dysphonie, die aufgrund der organischen Veränderungen, wie Substanzdefekt der Stimmlippen und Vernarbung der Stimmlippenrandkanten persistiere. Durch den Alterungsprozess, von dem auch der Stimmapparat betroffen sei, komme es bei den oben genannten Vorschäden zu deutlich stärkeren stimmlichen Einbußen im Vergleich zu einem nicht vorgeschädigten Larynx.

Die Beklagte beauftragte D., Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, mit der Anfertigung einer beratenen Stellungnahme nach Aktenlage. Dieser kam am 07.10.2018 zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger ein anlagebedingtes Leiden bestehe, welches durch den Wehrdienst wegen der dort ausgeprägten Stimmbelastung verschlimmert worden sei. Der Kläger habe nach dem Ausscheiden aus der Bundeswehr seine Stimme nicht geschont, habe weitere Operationen an Stimmbändern mit Narbenbildungen durchführen lassen und sei Stresseinflüssen weiterer Art ausgesetzt gewesen. Auch sei sowohl ein anlagebedingtes Magensäurerückflussgeschehen zu berücksichtigen, welches die Stimmbänder weiter geschädigt habe, als auch ein diagnostiziertes Schlafapnoesyndrom mit Mundatmung. Weiterhin habe der Kläger durch eine Therapieuntreue der Schadenminderungspflicht nicht genügt. Im Ergebnis könne der Beurteilung von N. vollumfänglich gefolgt werden, da der Kläger seit 25 Jahren keiner wehrdienstbedingten Stimmbelastung mehr ausgesetzt sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29.10.2018 wies die Beklagte den Widerspruch unter Verweis auf die von D. im Widerspruchsverfahren eingeholte ärztliche Stellungnahme als unbegründet zurück. Hinsichtlich der weiteren Begründung wird auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen.

Dagegen hat sich der Kläger am 22.11.2018 mit seiner Klage zum SG Detmold gewandt. Zur Begründung hat er sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Er habe feststellen müssen, dass sich im täglichen Leben und bei der Berufsausübung sein Stimmvermögen und seine Heiserkeit deutlich verschlechtert hätten. Die durch die Operationen entstandene frühzeitige Narbenbildung und die darauf beruhende verschlimmerte Heiserkeit seien eine Folge der anerkannten Wehrdienstbeschädigung. Weder im privaten Bereich noch bei der Ausübung seiner Hobbys oder im beruflichen Kontext sei seine Stimme besonders belastet gewesen. Auch habe er seine Stimme, soweit es ihm möglich gewesen sei, geschont und jegliche angezeigten medizinischen Maßnahmen ergriffen. Im beruflichen Bereich könne er beispielhaft keine Tätigkeit ausüben, die mit regelmäßigen Erörterungen und Publikumsverkehr verbunden sei. Die Annahme einer Minderung der bereits anerkannten Erwerbsfähigkeit von 15 v.H. sei deutlich zu gering. Seine Stimmproblematik habe er in den Jahren 1986, 1988 und 2006 operativ behandeln lassen. Die operativen Eingriffe in den Jahre 1986 und 1988 hätten im Bundeswehrkrankenhaus unter Verantwortung von Oberstabsarzt S. stattgefunden. Auch die nachfolgende Operation im Jahre 2006 sei von diesem, dann als niedergelassenem Arzt in seiner Praxis, durchgeführt worden. Derzeit werde er alle sechs Monate in der Y.-Klinik GmbH untersucht und behandelt.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.03.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2018 zu verurteilen, ihm für die Zeit ab Dezember 2017 Grundrente nach einem GdS von 40 v.H. nach § 80 Satz 1 SVG zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen

Sie hat unter Verweis auf die weiteren Stellungnahmen von D. an ihrer Auffassung festgehalten, dass die Verschlimmerung der Gesundheitsstörung nicht auf der anerkannten Schädigungsfolge beruhe.

Das SG hat sodann Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens durch I., Fachärztin für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und Fachärztin für Phoniatrie und Pädaudiologie aufgrund ambulanter Untersuchung. Zunächst hat M. die Berichte über die Stimmbandoperationen in den Jahren 1988, 2001 und 2006 angefordert. In ihrem darauf erstellten phoniatrischen Sachverständigengutachten vom 12.05.2020 hat sie dem Kläger nach einer ambulanteren Untersuchung am 09.01.2020 eine anlagebedingte Minderwertigkeit des Stimmapparates, die bei geringer Sprechbelastung unproblematisch sei, diagnostiziert. Bei dem Kläger habe sich im Rahmen des Wehrdienstes unter verstärkter Sprechbelastung eine kompensatorische hyperfunktionelle Stimmstörung mit konstitutiven organischen Veränderungen wie Reinke-Ödem und Stimmlippen-Polyp entwickelt. Zur Abtragung des Reinke-Ödems sei im Jahre 1986 bei ihm ein Stimmlippen-Stripping durchgeführt worden. Dabei handele es sich um einen gravierenden, aber damals üblichen Eingriff in die Stimmlippen-Architektur. Durch die beschriebene Operationsmethode habe sich das Risiko für eine Narbenbildung und einen inkompletten Schluss der Stimmlippen bei Phonation verstärkt. Für die Bildung einer neuen Schleimhautdecke sei eine sofortige und konsequente postoperative Stimmenruhe erforderlich gewesen, die von dem Kläger nicht eingehalten werden konnte. Auch die versäumte präoperative und zu spät eingeleitete postoperative logopädische Therapie zum Abbau von Fehlfunktionen seien weitere Faktoren für die gestörte Wundheilung und für irreversible Vernarbungen der Stimmlippen des Klägers. Konsekutiv seien bei diesem weitere Eingriffe mit der Konsequenz einer zusätzlichen Bildung von Naben erforderlich geworden. Für die Vernarbungen und den Substanzverlust der schwingungsfähigen Strukturen, die sich in den vorderen zwei Dritteln des Kehlkopfes befänden, seien die im Jahre 2008 erstmals beschriebenen Refluxzeichen und Kontaktgranulome im dorsalen Kehlkopf-Bereich unerheblich. Auch Alterungsvorgänge könnten diese Vernarbungen nicht erklären. Die bei dem Kläger eingetretene Verschlimmerung seines Stimmbandleidens sei daher mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit und ernste, vernünftige Zweifel ausschließend auf die anerkannte Wehrdienstbeschädigung zurückzuführen. Der gutachterlichen Stellungnahme von N. und auch der Einschätzung von D. könne nicht gefolgt werden. Auf den weiteren Inhalt wird Bezug genommen.

D. hat in seiner im Auftrag der Beklagten daraufhin erstellten beratungsärztlichen Stellungnahme vom 04.08.2020 ausgeführt, dass er der Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen M. nicht folgen könne. Die Operationsmethode habe sich bereits damals dahingehend geändert, dass nur noch im oberen Bereich des Stimmbandes, indem sich regelmäßig das sogenannte Reinke-Ödem befinde, ein kleiner Streifen entfernt werde, ohne jedoch den mittleren Stimmlippen-Anteil mit einzubeziehen. Auch gehe die gerichtliche Sachverständige irrig von der Diagnose eines Reinke-Ödems aus. Denkbar und wahrscheinlicher sei, dass die beschriebene Stimmband-Schwellung auf eine Schilddrüsenunterfunktion zurückzuführen sei. Dem korrespondierend sei in der G-Karte des Klägers eine Schilddrüsenvergrößerung dokumentiert. Zwar sei die Schilddrüse nach einer Schilddrüsenszintigraphie als „euthyreot“ beschrieben worden. Mit einer Schilddrüsenszintigraphie könne eine Funktionsfähigkeit der Schilddrüse allerdings nicht sicher bestimmt werde. Dafür habe es der maßgeblichen, sich nicht in der G-Karte befindlichen Schilddrüsenwerte bedurft. Auch könne nicht ausgeschlossen werden, dass der Kläger bereits zu seiner Bundeswehrzeit und vor der erstmaligen Diagnose im Jahre 2008 an einem sog. stillen Reflux gelitten habe. Dieser sei damalig noch nicht als Ursache von Stimmstörungen wissenschaftlich untermauert gewesen und dementsprechend wenig diagnostiziert worden. Auch bleibe unberücksichtigt, dass der Kläger bereits seit seinem Stimmbruch an einer Heiserkeit gelitten habe und in seinem Beruf nach der Bundeswehrzeit einem erhöhten Stimmgebrauch ausgesetzt gewesen sei. Davon ausgehend, dass der Kläger während seiner Bundeswehrzeit zweimalig operiert und ihm nicht genügend Gelegenheit zur Stimmschonung gegeben worden sei, lasse sich die Annahme einer Wehrdienstbeschädigung rechtfertigen, die allerdings auch am Ende seiner Bundeswehrzeit nicht über einen GdS von 15 hinausgehe. Hinsichtlich des weiteren Inhalts wird auf die Stellungnahme verwiesen.

Die Sachverständige M. hat auf Anordnung des SG (Beschluss vom 24.09.2020) im Rahmen ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 19.11.2020 ausgeführt, dass es bei einem Reinke-Ödem selbst bei der schonendsten Operationstechnik zu einer postoperativen Stimmverschlechterung kommen könne, da Vernarbungsprozesse ausgelöst würden. Durch eine sogenannte Sandwich-Therapie, eine prä- und postoperative logopädische Behandlung, hätte stimmschädigendes Verhalten abgebaut werden müssen, auch um Rezidive zu vermeiden. Dies sei bei dem Kläger versäumt worden. Die erhobenen Befunde zeigten eine zunehmende Vernarbung auf Stimmlippenebene bei dem Kläger. D. werde nach Durchsicht der G-Karte zugestimmt, dass bei dem Kläger das Vorliegen einer beginnende myxödematösen Veränderung der Stimmlippen diskutiert werden könne. Sollte ein solches Myxödem vorgelegen haben, sei die Indikation zur Operation im Jahre 1986 aufgrund der unterlassenen vorherigen intravenöse Therapie mit Levo-Thyroxin jedoch fraglich. Für die Diagnose eines „stillen Reflux“ bereits zur Bundeswehrzeit fehle es an Anzeichen. Eine seit der Mutation bestehenden Heiserkeit werde aufgrund der anamnestischen Angaben des Klägers ausgeschlossen. Der Kläger leide an einer anlagebedingten Kehlkopfschwäche; diese könne als prädisponierter Faktor für eine durch Stimmbelastung entstandene sog. phonogene Stimmstörung angesehen werden. Im normalen Alltag sei dies unproblematisch, führe aber bei besonderer Belastung zur Heiserkeit.

In einer weiteren versorgungsmedizinischen Stellungnahme hat D. am 25.01.2021 wiederum zum Vorliegen eines Myxödems auf den Stimmbändern aufgrund einer Schilddrüsenunterfunktion statt dem diagnostizierten Reinke-Ödems ausgeführt. Auch der seit dem Jahre 2008 diagnostizierte gastroösophagealer Reflux könne als Co-Faktor anerkannt werden. Die fehlende Stimmschonung nach der Operation im April 1986 erfülle den Tatbestand einer einmalig abgrenzbaren Verschlimmerung, nicht aber den einer richtungsgebenden Verschlimmerung.

Mit Urteil vom 28.09.2021 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der streitgegenständlichen Bescheide verurteilt, dem Kläger für die Zeit ab Dezember 2017 eine Grundrente nach einem GdS von 40 v.H. nach § 80 Satz 1 SVG zu gewähren. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das der Beklagten am 04.11.2021 zugestellte Urteil hat sich diese mit ihrer am 25.11.2021 eingelegten Berufung gewandt. Sie verbleibt unter Verweis auf die Stellungnahmen von D. bei ihrer Auffassung, dass ein Kausalzusammenhang zwischen der bei dem Kläger diagnostizierten Verschlimmerung des Stimmbandleidens und dem Wehrdienst nicht vorliege. Der Kläger sei nach seinem Ausscheiden aus der Bundeswehr in seinem Beruf einer erhöhten Sprechbelastung ausgesetzt gewesen und habe auch eine weitere Operation mit nachfolgender Narbenbildung durchführen lassen. Ebenfalls habe sich das anlagebedingte Magensäurerückschlussgeschehen negativ auf das Stimmbandleiden ausgewirkt. Einer Einstufung der Gesundheitsstörung nach Teil B Ziffer 7.10 der Anlage 2 (Versorgungsmedizinische Grundsätze ) der Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung ) mit einem GdS von 40 könne ebenfalls nicht zugestimmt werden, da bei dem Kläger keine Flüsterstimme diagnostiziert worden sei. Das von dem Senat nach § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingeholte Sachverständigengutachten von W. könne weder formal noch medizinisch-wissenschaftlich nachvollzogen werden; zweifelhaft sei inwieweit diese die Ergebnisse eigenständig erhoben habe, auch fehle es an Literaturhinweisen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 28.09.2021 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verweist auf die zutreffenden Ausführungen in dem erstinstanzlichen Urteil und auf die ärztliche Bescheinigung der Fachärztin E. von der Y.-Klinik vom 11.11.2021, in welcher diese nochmals bestätige, dass die bei ihm bestehende schwere organische Stimmstörung durch Vernarbungsprozesse und Substanzdefekte bedingt sei und diese weder auf einem Reflux, einem Schlafapnoesyndrom noch auf Stress beruhe. Auch unterliege er bei seiner beruflichen Tätigkeit keiner besonderen und übermäßigen Sprech- und Stimmbelastungen; auch im privaten Bereich schone er seine Stimme. Vor der Bundeswehrzeit habe er nicht an einer Heiserkeit gelitten. Anders als die gerichtlich bestellten Sachverständigen verfüge der im Auftrag der Beklagten tätige D. nicht über die Bezeichnung Facharzt für Phoniatrie und Pädaudiologie.

Der Senat hat bei der Beklagten zunächst die Personalakte, die vollständigen medizinischen Unterlagen des Klägers angefordert und Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Der Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde U. hat in seinem Befundbericht vom 30.05.2022 ausgeführt, dass er den Kläger erstmalig am 16.04.1996 und letztmalig am 12.01.2009 behandelt habe und dieser über zunehmende Heiserkeit und ein störendes Ohrgeräusch geklagt habe. Er habe die Diagnose eines Reinke-Ödems beidseits und eines Tinnitusleidensdruck gestellt. Die Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde E. von der Y.-Klinik GmbH hat am 18.07.2022 angegeben, dass sie den Kläger erstmalig am 07.12.2016 und letztmalig am 08.11.2021 behandelt habe und dieser an einer schweren organischen Dysphonie bei Zustand nach mehrfacher Stimmlippen-Operationen und u.a. an einer sekundär hyperfunktionellen Dysphonie leide. In ihrem Befundbericht vom 15.06.2022 hat die Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Q. mitgeteilt, dass der Kläger erstmalig am 25.02.2021 und letztmalig am 24.01.2022 bei ihr in Behandlung war. Er habe über eine Heiserkeit und eine rezidivierende Hörminderung geklagt; sie habe bei ihm eine Innenohrtonschwierigkeit und eine Dysphonie diagnostiziert.

Der Senat hat weiteren Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch die Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Phoniatrie und Pädaudiologie W.. Diese kommt in ihrem Sachverständigengutachten vom 12.05.2023 nach einer ambulanten Untersuchung des Klägers am 26.04.2023 zu dem Ergebnis, dass der Kläger unter einer Hochtonschwerhörigkeit (H 91.9) und einer schweren Stimmstörung (R 49.8) leide. Sie gehe davon aus, dass die schwere Stimmstörung auch schon im Dezember 2017 vorgelegen habe und auf die Zeit des Klägers bei der Bundeswehr ursächlich bzw. verschlimmert zurückzuführen sei. Inwieweit eine anlagebedingte Kehlkopfschwäche den derzeitigen Zustand beeinflusst habe, sei unerheblich. Entgegen den Ausführungen von M. und D. könne ein Myxödem als wesentliche Ursache nach Aktenlage ausgeschlossen werden, da am 15.10.1985 die Schilddrüsenwerte T3 und T4 im Normbereich bestätigt worden seien. Sie gehe davon aus, dass die Stimmbelastung bei der Bundeswehr die wesentliche Ursache war, konsekutiv die erste Operation nebst fehlender funktioneller Diagnostik vor dem Eingriff, die fehlende Stimmruhe nach dem Eingriff und eine zu spät eingeleitete Stimmtherapie. Die vermeintlich anlagebedingte Kehlkopfschwäche habe nur eine untergeordnete Bedeutung gespielt, ebenso seien die Refluxbeschwerden als Ursache für Stimmlippen-Ödeme äußerst unwahrscheinlich. Selbst eine äußerst schwere Refluxerkrankung führe erst zu einer hinteren Kehlkopfentzündung im überwiegend nicht stimmenrelevanten Bereich. Es könne wissenschaftlich nicht eruiert werden, mit welchem prozentualen Anteil die Wehrdienstbeschädigung an der Entstehung der Gesundheitsstörung beteiligt sei. Es sei davon auszugehen, dass sich die Stimmqualität und Stimmleistung des Klägers im Verlauf durch weitere Operationen und den normalen Stimmgebrauch nicht verbessert, sondern weiter verschlechtert habe. Bei dem Kläger bestünde quasi eine chronische organische Stimmstörung, die sich durch die alltägliche normale Stimmenbelastung mit notwendigem hyperfunktionellen Stimmgebrauch, um überhaupt eine Stimme zu erzeugen, verschlechtert habe. Für die bei dem Kläger vorliegende schwere organische Dysphonie ohne Aphonie sei nach den VMG ein GdS von 35-40 gerechtfertigt. Auf das Sachverständigengutachten im Übrigen wird vollumfänglich Bezug genommen.

In der von der Beklagten eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 19.10.2023 hat D. mit den gerichtlichen Sachverständigen dahingehend übereingestimmt, dass die anlagebedingte Kehlkopfasymmetrie des Klägers nicht Ursache der Stimmbeschwerden sein könne. Nicht ersichtlich sei ihm weiterhin, wie durch die zwei Stimmband-Operationen zur Bundeswehrzeit eine Vernarbung auf den Stimmlippen eintreten könne, die 25 Jahre später die Zunahme der Stimmstörung verursacht habe. Vernarbungen seien ein natürlicher Vorgang und die „Wundheilung“ spätestens nach einem Jahr abgeschlossen. Die angeborene Kehlkopfasymmetrie, die zur Bundeswehrzeit vorliegende Schilddrüsenunterfunktion, ein Reflux, eine weitere Operation an den Stimmlippen nach der Bundeswehrzeit und der berufliche und privater Stimmeinsatz des Klägers stellten alternative Faktoren dar. Es sei eine Verschiebung der Wesensgrundlage gegeben, da die jetzt bestehende Heiserkeit nicht überwiegend durch wehrdiensttypische Einflüsse entstanden sei.

In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 27.08.2024 hat W. auf die bei dem Kläger vollständig vernarbten Stimmlippen hingewiesen und erläutert, dass es durch das fehlende Feinschwingverhalten bei jeglicher Stimmbelastung zu einer Überlastung des Stimmapparates komme. Der Hauptschaden sei während der Bundeswehrzeit entstanden; ein Vor- und ein Nachschaden nicht abzugrenzen. Bei der Erstellung des Gutachtens seien die stimmdiagnostische Tests durch Frau C., eine Logopädin, durchgeführt worden; die Auswertung habe sie selbst vorgenommen.

D. hat auf Bitten der Beklagten am 28.12.2024 ergänzend ausgeführt, dass ein Beweis für eine vollständige Vernarbung der Stimmlippen nach der Entlassung aus der Bundeswehr fehle. In dem Gutachten von Z. vom 21.05.1993 habe dieser nur eine teilweise Vernarbung im mittleren Bereich bestätigt. Da eine erhöhte Stimmbelastung dokumentiert sei, könne die Vermutung, dass jedwede Stimmbelastung eine Überbelastung dargestellt hätte, nicht gestützt werden. Trotz der nunmehr vorliegenden Schilddrüsenwerte schließe er die Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion bereits zur Bundeswehrzeit weiterhin nicht aus.

Der Senat hat W. zur Vorlage eines einschlägigen Literaturverzeichnisses sowie M. zur Klassifikation der erhobenen Diagnosen nach dem ICD-10-Katalog aufgefordert. Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat der Senat die Sachverständigen M. und W. sowie auch D. nach § 106 SGG angehört. Auf die Sitzungsniederschrift wird vollumfänglich Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten, die jeweils Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten hat im tenorierten Umfang Erfolg; im Übrigen ist sie unbegründet.

A. Die am 25.11.2021 per Telefax eingelegte Berufung der Beklagten gegen das ihr am 04.11.2021 zugestellte Urteil des SG Detmold vom 28.09.2021 ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1, Abs. 3; § 64 Abs. 1, Abs. 2; § 63 SGG, Geltung des § 65a SGG erst ab dem 01.01.2022).

B. Die Berufung ist begründet, soweit das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.03.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2018 verurteilt hat, dem Kläger eine Grundrente ausgehend von einem GdS von 40 v.H. nach weiterer Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Hinsichtlich der Gewährung einer Grundrente ausgehend von einem GdS von 30 v.H. ist die Berufung unbegründet, denn insoweit ist die zulässige (dazu unter I.) Klage begründet (dazu unter II.).

I. Die Klage ist zunächst zulässig. Für das auf die Zuerkennung einer Grundrente gerichtete Begehren des Klägers ist vorliegend die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1, 4 SGG gerichtet auf den Erlass eines Grundurteils i.S. des § 130 Abs. 1 SGG statthaft (BSG, Urteil vom 15.12.1999, B 9 VS 2/98 R, Rn. 11ff; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.05.2023, L 6 VS 3505/22, juris, Rn. 79). Auch im Übrigen ist die Klage zulässig und insbesondere fristgerecht am 22.11.2018 binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2018 erhoben worden (§ 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2; § 90; § 78 Abs. 1 Satz 1; § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG).

II. Die Klage ist teilweise begründet. Der Kläger wird durch den Bescheid vom 22.03.2018 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 29.10.2018 in seinen Rechten verletzt (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG), da die Beklagte die von ihm begehrte Bewilligung einer Grundrente vollumfänglich abgelehnt hat. Der Kläger hat einen Anspruch auf Änderung der vorangegangenen Bescheide nach § 48 SGB X und Gewährung einer Beschädigtenrente in der tenorierten Höhe.

Gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.

1. Die streitgegenständlichen Bescheide sind formell rechtmäßig; insbesondere war die Beklagte für den Erlass des Ausgangsbescheides vom 22.03.2018 (§ 88 SVG) und des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2018 zuständig.

2. Die streitgegenständlichen Bescheide sind teilweise materiell rechtswidrig. Der Kläger hat ab Dezember 2017 einen Anspruch auf Zahlung einer Grundrente nach § 80 SVG i.V.m. §§ 9 Abs. 1 Nr. 3 Alt. 1, 30 Abs. 1, 31 Abs. 1 Satz 1 BVG im Rahmen einer Verschlimmerung nach § 48 SGB X.

Unter Berücksichtigung, dass der Kläger sein Begehren im Rahmen der Anfechtungs- und Leistungsklage verfolgt, ist der vorliegende Rechtsstreit grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen (zum Beurteilungszeitpunkt: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.02.2025, L 6 VS 735/24, juris, Rn. 60). Der Anwendung der nach Art. 90 Abs. 6 des Gesetzes über die Entschädigung der Soldatinnen und Soldaten und zur Neuordnung des Soldatenversorgungsrechts vom 20.08.2021 (BGBl. 2021 I S. 3932) vorbehaltlich der Absätze 2 bis 5 am 01.01.2025 in Kraft getretenen Regelungen des Soldatenentschädigungsgesetzes (SEG) steht indes die dem § 142 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Vierzehntes Buch (SGB XIV, vgl. Bundestags-Drucksache 20/11856, S. 44) nachgebildete Übergangsregelung des § 80 Abs. 2 SEG entgegen (mit weiterer Begründung und Nachweisen: Senat, Urteil vom 23.05.2025, L 13 VS 43/21, juris, Rn. 58). Die Rechtsgrundlage bestimmt sich eingedenk dessen nach den Vorschriften des SVG in der bis zum 31.12.2024 geltenden Fassung.

a) Bei dem Bescheid vom 24.06.1993 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 16.11.1993, mit welchem das damals zuständige Versorgungsamt V. bei dem Kläger unter anderem „Heiserkeit“, und zwar als verschlimmert durch schädigende Einwirkungen im Sinne des § 81 SVG“ als Wehrdienstbeschädigungsfolge anerkannt, aber eine Rentengewährung abgelehnt hat, da die anerkannte Wehrdienstbeschädigungsfolge keinen MdE von 25 bedinge, handelt es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung im Sinne von § 48 SGB X (vgl. Senat, Urteil vom 30.08.2024, L 13 VG 11/23, juris. Rn. 50).

b) Es liegt auch eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen bei Vergleich mit der Sach- und Rechtslage bei Bekanntgabe der o.g. Bescheide vor (zum Zeitpunkt: Sandbiller in: BeckOGK, 15.11.2024, SGB X § 48 Rn. 22). Das ist der Fall, wenn geänderte gesundheitliche Verhältnisse einen um 10 höheren oder niedrigeren GdS begründen (vgl. Teil A Nr. 7a Satz 1 VMG; BSG, Urteil vom 17.04.2013, B 9 SB 3/12 R, juris, Rn. 26). Dabei ist erforderlich, dass eine objektiv nachweisbare Veränderung im klinischen Befund eingetreten ist (Brandenburg in: jurisPK-SGB X, 3. Auflage, § 48 Rn. 67). Im Falle einer solchen Änderung ist der Verwaltungsakt aufzuheben und durch eine zutreffende Bewertung zu ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 07.06.2005, B 3 P 8/04 R, juris, Rn. 15).

Nach § 80 Abs. 1 Satz 1 SVG erhält ein Soldat, der eine Wehrdienstbeschädigung erlitten hat, nach Beendigung seines Wehrdienstverhältnisses wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Wehrdienstbeschädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG, soweit in diesem Gesetz nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Versorgung nach § 80 SVG umfasst nach dem insoweit entsprechend anwendbaren § 9 Abs. 1 Nr. 3 BVG den Anspruch auf Beschädigtenrente (§§ 29 ff. BVG).

Nach § 81 Abs. 1 SVG ist unter einer Wehrdienstbeschädigung eine gesundheitliche Schädigung zu verstehen, die durch eine Wehrdienstverrichtung, durch einen während der Ausübung des Wehrdienstes erlittenen Unfall oder durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse (wie einer truppenärztlichen Behandlung) herbeigeführt worden ist. Hintergrund dessen ist, dass ein schädigender Vorgang in diesen drei Fällen in einem derart engen inneren Zusammenhang zum Wehrdienst steht, dass die Zuerkennung eines Versorgungsanspruchs gerechtfertigt erscheint (BSG, Beschluss vom 06.01.2023, B 9 V 22/22 B, juris, Rn. 10).

Durch diese gesetzlichen Bestimmungen ist für die Anerkennung von Schädigungsfolgen eine dreigliedrige Kausalkette vorgegeben: Ein mit dem Wehrdienst zusammenhängender schädigender Vorgang muss zu einer primären Schädigung (WDB) geführt haben, welche wiederum die geltend gemachte Schädigungsfolge bedingt haben muss. Dabei müssen sich die drei Glieder selbst mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit feststellen lassen, während für den ursächlichen Zusammenhang eine hinreichende Wahrscheinlichkeit ausreicht (vgl. § 81 Abs. 6 Satz 1 SVG; BSG, Urteil vom 16.12.2014, B 9 V 3/13 R, SozR 4-3200 § 81 Nr. 6, Rn. 14 m.w.N; BSG, Urteil vom 15.12.1999, B 9 VS 2/98 R, juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 12.01.2017, L 6 VS 5036/15, juris, Rn. 61; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.05.2023, L 6 VS 3505/22, juris, Rn. 95).

Hinsichtlich der entscheidungserheblichen Tatsachen kennt das Soziale Entschädigungsrecht damit drei Beweismaßstäbe: Grundsätzlich bedürfen die drei Glieder der Kausalkette (schädigender Vorgang, Schädigung und Schädigungsfolgen) des Vollbeweises. Für die Kausalität genügt die Wahrscheinlichkeit. Nach Maßgabe des § 15 Satz 1 des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung (KOVVfG), der nach § 88 Abs. 4 SVG auch im Bereich des SVG anzuwenden ist (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2006, B 9a VS 1/05 R, juris, Rn. 23), sind der Entscheidung hinsichtlich des schädigenden Vorgangs die Angaben des Antragstellers, die sich auf die mit der Schädigung im Zusammenhang stehenden Tatsachen beziehen, zugrunde zu legen, wenn Unterlagen nicht vorhanden oder nicht zu beschaffen oder ohne Verschulden des Antragstellers oder seiner Hinterbliebenen verlorengegangen sind und wenn die Angaben des Antragstellers nach den Umständen des Falles glaubhaft erscheinen (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 15.12.2016, B 9 V 3/15 R, BSGE 122, 218, Rn. 25).

Für den Vollbeweis muss sich das Gericht die volle Überzeugung vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Tatsache verschaffen. Eine Tatsache ist bewiesen, wenn sie in so hohem Grade wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (BSG, Beschluss vom 08.08.2001, B 9 V 23/01 B, SozR 3-3900 § 15 Nr. 4; BSG, Urteil vom 05.05.2009, B 13 R 55/08 R, BSGE 103, 99; BSG, Urteil vom 15.12.2016, B 9 V 3/15 R, BSGE 122, 218, Rn. 26 m.w.N.).

Eine Wahrscheinlichkeit i.S. des § 81 Abs. 6 Satz 1 SVG i.V.m. § 1 Abs. 3 Satz 1 BVG ist dann gegeben, wenn nach der geltenden wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht (BSG, Beschluss vom 08.08.2001, B 9 V 23/01 B, SozR 3-3900 § 15 Nr. 4 S 14 m.w.N.; BSG, Urteil vom 15.12.2016, B 9 V 3/15 R, BSGE 122, 218, Rn. 27). Diese Definition ist der Fragestellung nach dem wesentlichen ursächlichen Zusammenhang angepasst, die nur entweder mit ja oder mit nein beantwortet werden kann. Es muss sich unter Würdigung des Beweisergebnisses ein solcher Grad von Wahrscheinlichkeit ergeben, dass ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Möglichkeit ausscheiden. Für die Wahrscheinlichkeit ist ein "deutliches" Übergewicht für eine der Möglichkeiten erforderlich. Sie entfällt, wenn eine andere Möglichkeit ebenfalls ernstlich in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 17.04.2013, B 9 V 1/12 R, BSGE 113, 205, Rn. 34 und B 9 V 3/12 R, juris, Rn. 35; BSG, Urteil vom 15.12.2016, B 9 V 3/15 R, BSGE 122, 218, Rn. 27).

Bei dem "Glaubhafterscheinen" i.S. des § 15 Satz 1 KOVVfG handelt es sich um den dritten, mildesten Beweismaßstab des Sozialrechts. Glaubhaftmachung bedeutet das Dartun einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BSG, Urteile vom 17.04.2013, B 9 V 1/12 R, BSGE 113, 205, Rn. 35 und B 9 V 3/12 R, juris, Rn. 36), d.h. der guten Möglichkeit, dass sich der Vorgang so zugetragen hat, wobei durchaus gewisse Zweifel bestehen bleiben können (BSG, Beschluss vom 08.08.2001, B 9 V 23/01 B, SozR 3-3900 § 15 Nr. 4 S 14). Dieser Beweismaßstab ist durch seine Relativität gekennzeichnet. Es muss nicht, wie bei der Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhanges, absolut mehr für als gegen die glaubhaft zu machende Tatsache sprechen. Es reicht die gute Möglichkeit aus, d.h. es genügt, wenn bei mehreren ernstlich in Betracht zu ziehenden Möglichkeiten das Vorliegen einer davon relativ am wahrscheinlichsten ist (BSG, Urteile vom 17.04.2013, B 9 V 1/12 R, BSGE 113, 205, Rn. 35), weil nach der Gesamtwürdigung aller Umstände besonders viel für diese Möglichkeit spricht. Von mehreren ernstlich in Betracht zu ziehenden Sachverhaltsvarianten muss einer den übrigen gegenüber ein gewisses (kein deutliches) Übergewicht zukommen. Wie bei den beiden anderen Beweismaßstäben reicht die bloße Möglichkeit einer Tatsache nicht aus, um die Beweisanforderungen zu erfüllen. Das Gericht ist allerdings im Einzelfall grundsätzlich darin frei, ob es die Beweisanforderungen als erfüllt ansieht (Freiheit der richterlichen Beweiswürdigung, § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG; vgl. BSG, Urteile vom 17.04.2013, B 9 V 1/12 R, BSGE 113, 205, Rn. 35 35 und B 9 V 3/12 R, juris, Rn. 36; BSG, Beschluss vom 08.08.2001, B 9 V 23/01 B, SozR 3-3900 § 15 Nr. 4 S 14; BSG, Urteil vom 15.12.2016, B 9 V 3/15 R, BSGE 122, 218, Rn. 28).

Diese Grundsätze haben ihren Niederschlag auch in den "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" in ihrer am 01.10.1998 geltenden Fassung der Ausgabe 1996 (AHP 1996) und nachfolgend - seit Juli 2004 - den "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)" in ihrer jeweils geltenden Fassung (AHP 2005 und 2008) gefunden, welche zum 01.01.2009 durch die Anlage zu § 2 VersMedV vom 10.12.2008, den VMG (Teil C, Ziff. 1 bis 3; vgl. BR-Drucks 767/1/08 S. 3, 4) ersetzt worden ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2014, B 9 V 6/13 R, Rn. 17, juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.09.2023, L 6 VG 2379/22, juris, Rn. 75).

Ausgehend von diesen Grundsätzen ist zunächst der persönliche Anwendungsbereich des SVG eröffnet . Ferner hat der Kläger eine kausale Wehrdienstbeschädigung erlitten , deren ebenfalls kausale verschlimmerte Schädigungsfolge festzustellen ist. Darauf beruhend ist nunmehr ein GdS von 30 bei dem Kläger anzunehmen .

aa) Der Kläger stand in der Zeit vom 00.00.0000 bis zum 00.00.0000 als Soldat i.S.d. § 1 Abs. 1 SVG im Dienst der Bundeswehr.

bb) Während seiner Dienstzeit erlitt der Kläger eine – bereits definierte – Wehrdienstbeschädigung i.S.d. § 81 Abs. 1 SVG.

(1) Das Vorliegen einer Wehrdienstbeschädigung steht dabei nicht bereits aufgrund der vorangegangenen Bescheide, insbesondere aufgrund des bestandskräftigen Bescheides vom 24.06.1993 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.1993 fest, sondern ist positiv festzustellen. In früheren Bescheiden sind zu Recht keine Feststellungen zu einer Wehrdienstbeschädigung und der darauf beruhenden gesundheitlichen Schädigung, dem Primärschaden, getroffen worden, sondern es wurde eine „Heiserkeit als Verschlimmerung“ als Schädigungsfolge festgestellt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 16.12.2014, B 9 V 3/13 R, juris, Rn. 18).

(2) Die Wehrdienstbeschädigung setzt eine gesundheitliche Schädigung voraus. Eine gesundheitliche Schädigung ist jeder vom Normalzustand körperlicher Funktionen abweichende pathologische Zustand (Lilienfeld in Knickrehm, Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, 2012, § 81 Rn. 3). Zudem ist diese gesundheitliche Schädigung jedenfalls auf eine Wehrdienstverrichtung (Öffentlichkeitseinsatz) zurückzuführen, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist. Ferner sind aber auch die im Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse i.S.d. truppenärztlichen Versorgung im Hinblick auf die mangelnde logopädische Therapie betroffen (vgl. zu den wehrdiensteigentümlichen Verhältnissen bei truppenärztlicher Versorgung: Senat, Urteil vom 23.05.2025, L 13 VS 43/21, juris, Rn. 76 m.w.N.).

So geht auch der Senat – wohl auch mit den Beteiligten – davon aus, dass die auf Befehl erfolgte Durchbrechung der Stimmruhe im Juli 1986 nebst der unzureichenden logopädischen Behandlung im Vorfeld und Anschluss an den im Jahre 1986 durchgeführten operativen Eingriff eine Vernarbung der Stimmbänder und eine Glottisschlussinsuffizienz verursacht und Rezidive ermöglicht hat. Diese Annahme beruht auf der Bestätigung des damaligen Dienstvorgesetzten des Klägers, Hauptmann J., vom 08.11.1986 und den Feststellungen in dem Sachverständigengutachten von Z. vom 21.05.1993. Dieser hat ausgeführt, dass der Befund von 1988 und heute – spricht im Untersuchungszeitpunkt – unstreitig auf wehrdienstbedingte Einwirkungen zurückzuführen sei. Er hat diese damals mit einer MdE in Höhe von 15 bewertet. Dem ist die Beklagte auch in der mündlichen Verhandlung nicht entgegengetreten. Die gerichtlichen Sachverständigen haben dies aktuell gleichfalls bestätigt (dazu sogleich).

cc) Zudem hat sich die bei dem Kläger daraufhin anerkannte Schädigungsfolge „Heiserkeit verschlimmert“ im maßgeblichen Zeitpunkt weiter kausal verschlimmert. Die nachfolgenden Feststellungen beruhen maßgeblich auf den Sachverständigengutachten der Sachverständigen W. und M..

(1) Die erfahrenen Sachverständigen haben ihre jeweiligen Gutachten unter Auswertung sämtlicher, zum jeweiligen Zeitpunkt vorliegenden Arzt- und Befundberichte sowie etwaiger Vorgutachten und einer ausführlichen ambulanten Untersuchung des Klägers sorgfältig und gewissenhaft erstattet. Die aus diesen Feststellungen abgeleiteten Diagnosen und kausalen Schädigungsfolgen haben die Sachverständigen eingehend und überzeugend schriftlich und nochmals im Rahmen ihrer Anhörung vor dem Senat mündlich begründet und dabei insbesondere den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand der Zustandsbegutachtung berücksichtigt und nach dem geltenden Kodiersystem klassifiziert (ICD-10 bzw. DSM-V: BSG, Urteil vom 28.06.2022, B 2 U 9/20 R, juris, Rn. 27; BSG, Beschluss vom 14.12.2022, B 2 U 1/22 B, juris, Rn. 14, LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04.07.2024, L 3 U 24/20, juris, Rn. 49). Die Gutachten sind insofern in sich schlüssig und frei von Widersprüchen.

Der Senat teilt dabei die Bedenken der Beklagten bzgl. der Verwertbarkeit der eingeholten Sachverständigengutachten nicht.

(a) Der gerichtlich bestellten Sachverständigen W. war es zunächst möglich, die Logopädin Frau C. als Hilfsperson bei der Gutachtenerstellung einzusetzen.

(aa) Die Sachverständige hat zunächst ihren Auftrag weder auf eine andere Person übertragen (vgl. § 118 Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 407a Abs. 3 Satz 1 Zivilprozessordnung ) noch sich der Mitarbeit einer anderen Person bedient, ohne diese namhaft zu machen und den Umfang ihrer Tätigkeit anzugeben, falls es sich nicht um Hilfsdienste von untergeordneter Bedeutung handelt (vgl. § 118 Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 407a Abs. 3 Satz 2 ZPO).

(aaa) Anhaltspunkte dafür, dass der Gutachtenauftrag auf die Logopädin Frau C. im Sinne einer unzulässigen Übertragung gemäß § 407a Abs. 3 Satz 1 ZPO weitergegeben worden wäre, liegen nicht vor und werden auch von den Beteiligten nicht geltend gemacht.

(bbb) Bei der von Frau C. im Rahmen eines Stimmbelastungstests erfolgten Befunderhebung handelt es sich zunächst um einen Hilfsdienst von untergeordneter Bedeutung.

Ein Sachverständigengutachten kann zudem bei Fehlen der danach erforderlichen Angaben (Name und Qualifikation des mitarbeitenden Arztes sowie Umfang der Mitarbeit) unverwertbar sein, wenn das Gericht einen auf entsprechende Information gerichteten Antrag eines Beteiligten übergeht und dieser ein berechtigtes Interesse an den genannten Angaben hat (BSG, Beschluss vom 15.07.2004, B 9 V 24/03 B, SozR 4-1750 § 407a Nr. 2; BSG, Beschluss vom 01.10.2014, B 9 SB 53/14 B, juris, Rn. 9).

In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 27.08.2024 hat W. auf ausdrückliche Nachfrage der Beklagten ausgeführt, dass die logopädische Befunderhebung im Rahmen des Stimmbelastungstests von der Logopädin C. durchgeführt worden sei, sie selbst jedoch die Ergebnisse überprüft, nachvollzogen und eingeordnet habe. Zweifel an der Richtigkeit dieser Angaben bestehen nicht.

(b) Der Verwertbarkeit der gerichtlichen Sachverständigengutachten steht auch nicht entgegen, dass diese erst mit einem zeitlichen Abstand von drei Monaten und fünf Tagen (Gutachten von W.) bzw. vier Monaten und drei Tagen (Gutachten von L.) zur jeweiligen Exploration abgefasst worden sind. Zwar ist davon auszugehen, dass die Erinnerung des Sachverständigen an die Exploration sowie an den persönlichen Eindruck des Probanden im Rahmen der bei der Begutachtung gewonnenen Untersuchungsergebnisse mit zunehmendem Zeitablauf verblasst. Von einer Unverwertbarkeit eines medizinischen Sachverständigengutachtens kann – vergleichbar einem Richter bzgl. der Urteilsabfassung – jedoch aus Sicht des Senats frühestens bei einem zeitlichen Abstand von mehr als fünf Monaten nach der Exploration auszugehen sein (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.12.2023, L 10 R 2331/23, juris, Rn. 46 ff.; nachgehend: BSG, Beschluss vom 02.07.2024, B 5 R 8/24 B, juris). Offenbleiben kann dabei, ob danach ggf. nach Fachgebieten zu differenzieren ist, denn vorliegend ist der Zeitablauf jeweils kürzer.

(c) Der Senat muss auch nicht über die Frage entscheiden, ob das Sachverständigengutachten von W. aufgrund des zunächst fehlenden Literaturverzeichnisses nicht verwertbar ist, denn jedenfalls hat sie dieses auf Nachfrage des Senats zwischenzeitlich vorgelegt (vgl. Stellungnahme vom 09.07.2025; zur Frage der weiteren Verwertbarkeit: Oberlandesgericht Dresden, Beschluss vom 23.01.2025, 4 U 1288/24, juris, Rn. 27; Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 02.12. 2022, 3 ZB 22.1075, juris, Rn. 19; OLG Celle, Beschluss vom 13.11.2019, 1 U 25/19, juris, Rn. 31).

(2) Es besteht zwischen den Beteiligten eine grundsätzliche Übereinstimmung, dass der Kläger an einer schwere Stimmstörung in Form dauerhafter Heiserkeit (ICD-10: R 49.8, sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen der Stimme) ohne Aphonie leidet. Die Sachverständigen, W. und M., haben diese Diagnose nach einer ambulanten Begutachtung des Klägers in Übereinstimmung mit den behandelnden Ärzten festgestellt. Auch D., der den Kläger selbst nicht ambulant begutachtet hat, hat keine Einwände gegen die Diagnose erhoben.

Als nicht wehrdienstbezogene Gesundheitsstörung ist unter Bezugnahme, auf das Gutachten von W. bei dem Kläger zudem eine hochbetonte Innenohrschwerhörigkeit (ICD-10: H 91.9) festzustellen.

(3) Zur Überzeugung des Senats beruht die festgestellte Gesundheitsstörung im Rahmen der Verschlimmerung weiterhin kausal auf der nicht eingehaltenen Stimmruhe, der unzureichenden logopädischen Behandlung sowie der daraus resultierenden Narbenbildung nach der Stimmbandoperation, den folgenden Rezidiven und der bestehenden Glottisschlussinsuffizienz.

Als Schädigungsfolgen bzw. deren Verschlimmerung sind nur solche nachgewiesenen Gesundheitsstörungen anzuerkennen, die wenigstens mit Wahrscheinlichkeit durch das schädigende Ereignis verursacht worden sind. Wahrscheinlichkeit i.S. des § 1 Abs. 3 Satz 1 BVG liegt – wie bereits erläutert – vor, wenn nach geltender medizinischer Lehrmeinung mehr für als gegen einen Ursachenzusammenhang spricht, d.h. wenn die für den Zusammenhang sprechenden Umstände mindestens deutlich überwiegen. Danach gilt als Ursache im Rechtssinn nicht jede Bedingung, gleichgültig mit welcher Intensität sie zum Erfolg beigetragen hat und in welchem Zusammenhang sie dazu steht. Als Ursachen sind vielmehr nur diejenigen Bedingungen anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (Theorie der wesentlichen Bedingung). Haben mehrere Ursachen zu einem Schaden beigetragen, ist eine vom Schutzbereich des BVG umfasste Ursache dann rechtlich wesentlich, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolges – verglichen mit den mehreren übrigen Umständen – annähernd gleichwertig ist. Das ist demnach dann der Fall, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolges allein mindestens so viel Gewicht hat wie die übrigen Umstände zusammen (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2014, B 9 V 6/13 R, juris, Rn. 20). Im Einzelnen bedarf es dazu der wertenden Abwägung der in Betracht kommenden Bedingungen (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 09.12.2021, L 6 VG 2424/21, juris, Rn. 95).

Der Senat folgt auch diesbezüglich den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen W. und M. in den von diesen abgefassten Sachverständigengutachten und ihren Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung.

Die Sachverständigen, W. und M., stimmen dahingehend überein, dass die bei dem Kläger diagnostizierten Rezidive an den Stimmlippen sowie die daraus resultierenden stimmlichen Funktionsstörungen bis heute auf einer unzureichenden logopädischen Betreuung sowie auf der Nichteinhaltung der postoperativ gebotenen Stimmschonung nach dem operativen Eingriff im Jahr 1986 zurückzuführen sind. Anstelle einer sogenannten „logopädischen Sandwich-Therapie“, bestehend aus einer unmittelbar prä- und postoperativer logopädischer Behandlung, wurde dem Kläger eine logopädische Therapie erst sechs Wochen nach dem Eingriff verordnet, und zwar lediglich aufgrund des fortbestehenden Symptoms der Heiserkeit. Zudem wurde die ärztlich empfohlene Stimmruhe nicht eingehalten, da der Kläger trotz der medizinischen Indikation zu einem Termin im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit herangezogen wurde.

In der mündlichen Verhandlung haben die Sachverständigen, W. und M. gegenüber dem Senat anschaulich die anatomischen und funktionellen Gegebenheiten des Kehlkopfes und der Stimmlippen erläutert. Sie haben ausgeführt, dass eine Verletzung der im Reinke-Raum gelegenen bindegewebsartigen Strukturen des Stimmbandes oder der Stimmmuskulatur einen irreversiblen Narbenprozess auslöst. Zur Verdeutlichung hat M. die bei dem Kläger beschädigten Stimmlippen mit der Saite einer Violine verglichen, in die Schnitte gesetzt oder Knötchen angebracht würden: Eine Schädigung der schwingenden und sich gegenseitig berührenden Stimmlippen führe dann dazu, dass sich auch Wunden gegenseitig anschlagen, wodurch sich die Heilung erheblich verschlechtere. Aus diesem Grund sei der Einhaltung der postoperativen Stimmruhe eine entscheidende Bedeutung zugekommen.

Durch die bei dem Kläger vorliegende massive Narbenbildung hätten die in den vorderen zwei Dritteln des Kehlkopfes stattfindenden Stimmlippenschwingungen sukzessive abgenommen; dies sei mit Randkantenverschiebungen einhergegangen, die Folgeoperationen bedingten und zu weiteren Vernarbungsprozessen geführt hätten.

Diese Erkenntnisse stehen in Übereinstimmung zu den Ausführungen von Z. in seinem Gutachten vom 21.05.1993, der bereits zeitlich vor dem im Jahre 2006 erfolgten Eingriff Hinweise auf eine mangelnde Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen festgestellt hat.

Auch D. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 19.10.2023 zumindest die unzureichende Stimmschonung als Ursache für eine vorrübergehende Verschlechterung zugestanden. Eine Kausalität für eine dauerhafte Verschlechterung wird von D. unter Hinweis auf die zunächst eingetretene Besserung der Beschwerden nach Durchführung der verordneten Logopädie indes verneint. Eine solche dauerhafte Besserung steht allerdings im Widerspruch zu den weiteren Eingriffen in den Jahren 1988 und 2006. Soweit D. in seinen beratenden Stellungnahmen vom 25.01.2021 und 19.10.2023 eine Kausalität verneint und ausgeführt hat, dass die Eingriffe aufgrund eines Grundleidens (anlagebedingte Kehlkopfschwäche und Schilddrüsenunterfunktion; dazu später) erforderlich geworden seien, der Vernarbungsprozess eine übliche und natürliche Folge jeglicher Operation am Kehlkopf sei und zudem im Jahre 1993 nur eine teilweise und keine vollständige Vernarbung der Stimmlippen dokumentiert worden sei, folgt der Senat dieser Einschätzung aufgrund der überzeugenden und übereinstimmenden Ausführungen der Sachverständigen W. und M. nicht. Dabei berücksichtigt der Senat auch, dass diese im Vergleich zu D. als Fachärztinnen für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und für Phoniatrie und Pädaudiologie über eine höhere Fachkompetenz auf diesem medizinischen Gebiet verfügen.

So beruht die von AN. und M. bestätigte, präoperativ nicht dokumentierte Ausbildung eines Phonations- bzw. Glottisspalts, entgegen den Ausführungen von D., nach Überzeugung des Senats nicht auf einer hypothyreotisch bedingten muskulären Atrophie, sondern stellt vielmehr eine Folge der zunehmenden Vernarbung sowie der postoperativ entstandenen Substanzdefekte an den Stimmlippen dar, welche die Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen erheblich beeinträchtigten und zu kompensatorischen Anpassungen führten.

Auch das sogenannte Überkreuzungsphänomen sowie die Ausbildung einer Ersatzstimme durch Taschenfaltenhebung sind nach den überzeugenden und in sich schlüssigen Darlegungen der Sachverständigen AN. und M. als Kompensationsmechanismen im Sinne eines funktionellen Ausgleichs zu werten. Sie beruhen nicht auf einem primären Grundleiden des Klägers, worauf im Folgenden noch näher einzugehen sein wird.

100

Soweit D. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 04.08.2020 ausführt, der diagnostizierte Substanzdefekt im vorderen Anteil der rechten Stimmlippe lasse sich nicht mit dem Bericht aus dem Jahr 1986, in welchem ein Polyp an der linken Stimmlippe beschrieben werde, in Einklang bringen, folgt der Senat auch dieser Argumentation nicht. Dem Bericht vom 28.04.1986 lässt sich vielmehr entnehmen, dass sich der Stimmbandpolyp im Bereich der vorderen linken Stimmlippe befunden hat, während im rechten Bereich ein Reinke-Ödem dokumentiert worden ist. Auch bei dem zweiten operativen Eingriff im Jahr 1988 wurden Reinke-Ödeme sowohl an der linken als auch an der rechten Stimmlippe festgestellt. Vor diesem Hintergrund erscheint es aus Sicht des Senats nachvollziehbar, dass im Verlauf die beschriebenen Schädigungen und damit auch Substanzdefekte auftreten konnten.

101

Auch der von D. vertretenen Auffassung, wonach die auf den Stimmlippen festgestellten Substanzdefekte nicht auf postoperative Vernarbungen sowie eine unzureichende logopädische Nachsorge einschließlich der mangelnden Einhaltung der ärztlich angeordneten Stimmruhe, sondern auf eine bereits zur Bundeswehrzeit vorliegende (stille) Refluxerkrankung des Klägers zurückzuführen seien, kann sich der Senat nicht anschließen. Eine gastroösophageale Refluxerkrankung wurde bei dem Kläger erstmals im Jahr 2007 diagnostiziert und zeigte im Jahre 2008 die ersten Einflüsse des Refluxes ausweislich der beigezogenen medizinischen Unterlagen, so die Sachverständigen bei der Anhörung vor dem Senat. Es bestehen nach Durchsicht der beigezogenen medizinischen Unterlagen indes keine Anhaltspunkte dafür, dass eine entsprechende Erkrankung bereits zur Zeit seiner Tätigkeit bei der Bundeswehr, also mehr als zwei Jahrzehnte zuvor, bestanden hat. Entsprechendes haben auch AN. und M. ausgeführt. So verweist M. darauf, dass es laut Anamnese und Aktenlage keine Anhaltspunkte für eine frühere Refluxerkrankung des Klägers gibt. Zudem sei für den Vernarbungsprozess der schwingungsfähigen Strukturen die seit 2008 erstmalig beschriebenen Refluxzeichen im dorsalen (hinteren Bereich) Kehlkopf unerheblich. Für die Entstehung der Kontaktgranulome spiele stattdessen der anhaltende Fehlgebrauch der Stimme eine große Rolle, der zu einer traumatisch mechanischen Schleimhautschädigung führe. Auch W. sieht den Reflux zu einem früheren Zeitpunkt als nicht belegbar an. Die Sachverständigen AN. und M. waren darüber hinaus übereinstimmend der Ansicht, dass der Reflux nur im Ausnahmefall so stark ausgeprägt ist, dass dieser den Kehlkopf erreicht. Dies könne allenfalls möglich sein, wenn sich der Patient z.B. nachts in der Liegeposition befinde oder einen Zwergfellbruch oder ein Schlafapnoesyndrom vorliege. Frau W. hat in Übereinstimmung mit M. überzeugend erläutert, dass sich die Speiseröhre, anders als die Stimmlippen, im hinteren Bereich des Kehlkopfes befinden und sich der Reflux allenfalls auf die dort befindlichen Schleimhaut auswirke, welches mit Beschwerden (Schluckschmerzen, Räusperzwang) einhergehe. Lediglich bei einem ständigen Verweilen in der Liegeposition, für die es bei dem Kläger keine Anhaltspunkte gibt, erachten es diese für möglich, dass der Reflux den Kehlkopf oder die Stimmlippen erreicht. Auch die Stimmbandgranulome beruhen nicht auf einer Refluxerkrankung, sondern auf Kompensationsmechanismen des Klägers im Hinblick auf den Aryknorpel. Auch D. hat diesen Ausführungen bedingt zugestimmt, verweist allerdings auf ein multifaktoriellen Geschehen mit anderen Ursachen.

102

Auch im Übrigen scheiden nach Berücksichtigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme und insbesondere der Anhörung der Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung nach Überzeugung des Senats andere Ursachen und deren Auswirkungen als Grund für die Verschlimmerung der Heiserkeit des Klägers aus. Auch eine von D. angeführte Verschiebung der Wesensgrundlage liegt nicht vor.

103

So kommt eine Kehlkopfasymmetrie als Alternativursache für die bei dem Kläger diagnostizierte Stimmstörung in Form einer persistierenden Heiserkeit nicht in Betracht. Dabei kann es offenbleiben, ob es sich bei der Kehlkopfasymmetrie um eine angeborene Anomalie handelt, ob diese sich im Rahmen der pubertären Stimmveränderung (Mutation) entwickelt hat oder ob sie, als latente Schadensanlage, erst im Anschluss an die während der Bundeswehrzeit vorgenommenen medizinischen Eingriffe manifest geworden ist. Ebenso ist es unter diesen Umständen unerheblich, ob der Kläger bereits vor Beginn seiner Bundeswehrzeit unter Heiserkeit gelitten hat. Denn es besteht bei den gehörten Sachverständigen – zuletzt noch im Rahmen der mündlichen Verhandlung – Einigkeit darüber, dass der Kehlkopfasymmetrie für das bei dem Kläger vorliegende Stimmstörungsbild allenfalls eine untergeordnete Bedeutung zukommt (vgl. zudem z.B. M. Sachverständigengutachten vom 12.05.2020; ergänzende Stellungnahme vom 19.11.2020; D. ergänzende Stellungnahme vom 19.10.2023; W. Sachverständigengutachten vom 12.05.2023). Insbesondere haben die Sachverständigen ausgeführt, dass Kehlkopfasymmetrien regelmäßig als Zufallsbefunde ohne weitergehende pathologische Relevanz erhoben werden und lediglich in Einzelfällen, etwa im Zusammenhang mit Infekten der oberen Atemwege, vorübergehend zu Heiserkeit führen können.

104

Auch bereits ab dem Jahr 1986 vorliegende Myxödeme infolge einer Schilddrüsenunterfunktion können, entgegen den Ausführungen von D., nicht als alternative Ursache angesehen werden. Zwischen den Sachverständigen besteht, wie in der mündlichen Verhandlung nochmals klargestellt, zunächst Einigkeit darüber, dass nicht eine Schilddrüsenunterfunktion als solche, sondern lediglich das sog. Myxödems als deren Folge, überhaupt Einfluss auf den Kehlkopf bzw. die Stimmlippen nehmen kann.

105

Aus den beigezogenen medizinischen Unterlagen folgt, dass eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion bei dem Kläger erstmals im Februar 2008 diagnostiziert worden ist. Belastbare Anhaltspunkte dafür, dass eine solche bereits ab 1985 vorlag, bestehen nach Auswertung der Aktenlage und nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme hingegen nicht. Zwar hat D. im Rahmen seiner gutachterlichen Stellungnahmen auf diverse Symptome verwiesen, wie etwa trockene, teigige Hautveränderungen im Gesichts- und Extremitätenbereich, Haarausfall, störende Faltenbildungen sowie eine Oligo- und Asthenozoospermie, die theoretisch mit einer Schilddrüsenunterfunktion vereinbar sein können. Dem ist auch die Sachverständige M. beigetreten. Gleichwohl handelt es sich dabei um unspezifische Beschwerden, die auch im Zusammenhang mit zahlreichen anderen Krankheitsbildern auftreten. Maßgeblich für eine Diagnosestellung ist stattdessen, worauf sowohl die Sachverständige W. als auch D. (vgl. ergänzende Stellungnahme vom 04.08.2020) verwiesen haben, neben der Szintigraphie die Ergebung der Schilddrüsenwerte, welche damals keine Schilddrüsenunterfunktion bestätigt haben, worauf sich die Sachverständige W. bezieht. So haben die behandelnden Ärzte der Bundeswehr vor dem operativen Eingriff eine eingehende Schilddrüsendiagnostik, einschließlich einer Szintigraphie sowie laborchemischer Untersuchungen, veranlasst, deren Ergebnisse unauffällig bzw. im Normalbereich waren.

106

Da jedoch zum damaligen Zeitpunkt bei dem Kläger bereits eine Schilddrüsenunterfunktion nicht diagnostizierbar war, kann der Senat auch dem darauf basierenden Vorliegen eines sog. Myxödems nicht folgen. Zunächst ist in den dem Senat vorliegenden medizinischen Unterlagen stets von einem bzw. mehreren bei dem Kläger diagnostizierten Reinke-Ödemen die Rede. Dabei ist davon auszugehen, dass den damaligen behandelnden Ärzten die Differentialdiagnose eines sog. Myxödems durchaus bewusst gewesen ist. So wurde im Rahmen der operationsvorbereitenden Diagnostik der Kläger szintigraphisch untersucht (vgl. auch ergänzende Stellungnahme D. vom 04.08.2020: „Die Schilddrüsenszintigraphie wurde als euryreot beschrieben.“) und ebenfalls am 15.10.1985 Schilddrüsenwerte im Normbereich erhoben. Dabei waren den behandelnden Ärzten die oben durch D. hervorgehobenen weiteren Symptome einer Schilddrüsenerkrankung, die nach Aktenlage bei dem Kläger im Zeitraum 1980 bis 1985 aufgetreten sind, durchaus bekannt. Dennoch verblieben sie bei der Diagnose eines sog. Reinke-Ödems, welches von den Sachverständigen hingegen nicht als Alternativursache diskutiert wird.

107

Das bei dem Kläger diagnostizierte anlagedingte und maskentherapierte Schlafapnoesyndrom ist für die Verschlimmerung seiner Heiserkeit ebenfalls nicht mitursächlich. Alle Sachverständigen sind sich darüber einig, dass sich ein Schlafapnoesyndrom isoliert weder auf den Kehlkopf und noch die Stimmlippen auswirkt, sondern lediglich durch ein geändertes Druckverhältnis im Thorax einen mechanischen Reflux auslösen kann. Eine Refluxerkrankung ist von dem Senat bereits als Alternativursache für die Verschlimmerung der Stimmstörung ausgeschlossen worden. Da der Kläger zudem adäquat durch eine CPAP-Maske behandelt wird, kann ein sog. mechanischer Reflux überdies nicht (mehr) ausgelöst werden.

108

Auch die natürlichen Alterungsprozesse am Kehlkopf und an den Stimmlippen sowie Stimmbelastungen scheiden als Ursache der Verschlimmerung der Heiserkeit aus. Die Vernarbungen auf den schwingungsfähigen Strukturen können durch den Alterungsprozess nicht erklärt werden. Offenbleiben kann dabei, ob der Kläger nach seiner Zeit bei der Bundeswehr in seinem Beruf und im Privatleben einer besonderen Sprechbelastung ausgesetzt war. Zwar führt D. in seiner Stellungnahme vom 07.10.2018 unter Verweis auf die anamnestischen Angaben des Klägers anlässlich der stationären Rehabilitationsbehandlung im Stimmheilzentrum H. im Jahre 2008 aus, dass dieser einer erhöhten Stimmbelastung ausgesetzt gewesen sei. Diese Angaben stehen jedoch im Widerspruch zu den schriftsätzlich Einlassungen des Klägers und seinen Ausführungen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat. Weitere Ermittlungen zur Sprechbelastung des Klägers nach § 103 SGG waren indes nicht angezeigt, denn die Sachverständigen W. und M. haben übereinstimmen und nachvollziehbar ausgeführt, dass die Stimmbelastung nach der Bundeswehrzeit für den weiteren Verlauf und die Verschlimmerung unerheblich gewesen ist, da auch eine nur sehr geringe Stimmbelastung aufgrund der eingetretenen Vernarbungsprozesse stets eine physiologische Überbelastung dargestellt.

109

Auch sind keine weitergehenden Ursachen ersichtlich, auf welche die Verschlimmerung der Heiserkeit ebenso beruhen könnten. Alle Sachverständigen haben übereinstimmend in dem Termin zur mündlichen Verhandlung ausgeführt, dass eine bei dem Kläger in der Vergangenheit diagnostizierte Pilzerkrankung im Kehlkopfbereich für die Verschlimmerung keine maßgebliche Ursache darstellen könne. Soweit D. erstmals im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat unter Bezugnahme auf den pathologischen Befund des operativen Eingriffs aus dem Jahre 2006 pauschal ausgeführt hat, dass das dort entfernte umfangreiche Gewebestück für die Verschlimmerung der Heiserkeit des Klägers mitursächlich sei, ist dies für den Senat nicht nachvollziehbar. Den Ausführungen von IG. fehlt jedwede für den Senat nachvollziehbare Begründung. Demgegenüber haben die Sachverständigen W. und M. überzeugend ausgeführt, dass die im Jahre 2006 abgetragenen Polypen auf die Kompensationsmechanismen aufgrund der irreversiblen Vernarbungsprozesse nach der ersten Operation zurückzuführen sind.

110

Soweit D. in seiner Anhörung vor dem Senat trotz nahezu vollständiger Übereinstimmung mit den Ausführungen von W. und M. in den einzelnen Fragestellungen stets auf ein multifaktorielles Geschehen verweist, kann der Senat dem gleichfalls nicht folgen. Zunächst folgt aus den obigen Ausführungen, dass die multiplen Faktoren, die gegebenenfalls hätten zusammenwirken können, im Rahmen der Beweisaufnahme ausgeschlossen werden konnten. Weitere Aspekte hat D. hingegen nicht näher konkretisiert, so dass es bereits an einem nachzugehenden Begründungsansatz für diese These fehlt.

111

(4) Dabei liegt auch unstreitig ein Fall der Regelversorgung und nicht der Kann-Versorgung nach § 81 Abs. 6 Satz 2 SVG vor, da bzgl. der Ursache der bestehenden Heiserkeit indes keine Zweifel bestehen; diese ist nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und unter Bezugnahme auf die Ausführungen der Sachverständigen als gesichert anzusehen.

112

dd) Nach Auffassung des Senats erreicht die Schädigungsfolge der schweren Stimmstörung in Form dauerhafter Heiserkeit allerdings lediglich einen Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von 30 v.H.und gewährt damit jedoch einen Rentenanspruch.

113

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 BVG ist der GdS – bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des BVG und anderer Vorschriften des Sozialen Entschädigungsrechts vom 13.12.2007 (BGBl I S. 2904) am 21.12.2007 als MdE bezeichnet – nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen, welche durch die als Schädigungsfolge anerkannten körperlichen, geistigen, seelischen Gesundheitsstörungen bedingt sind, in allen Lebensbereichen zu beurteilen. Der GdS ist nach Zehnergraden von 10 bis 100 zu bemessen; ein bis zu fünf Grad geringerer GdS wird vom höheren Zehnergrad mit umfasst (§ 30 Abs. 1 Satz 2 BVG). Beschädigte erhalten gemäß § 31 Abs. 1 BVG eine monatliche Grundrente ab einem GdS von 30. Liegt der GdS unter 25, besteht kein Anspruch auf eine Rentenentschädigung (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.12.2014, L 6 VS 413/13, juris, Rn. 42). Bei der Beurteilung des GdS sind die VMG als Anlage zu § 2 VersMedV zu beachten. Dabei ist die Bemessung des GdB bzw. des GdS grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (BSG, Urteil vom 16.12.2021, B 9 SB 6/19 R, SozR 4-1300 § 48 Nr. 40, Rn. 38; BSG, Beschluss vom 18.04.2019, B 9 SB 2/19 BH, juris, Rn. 11; BSG, Beschluss vom 01.06.2017, B 9 SB 20/17 B, juris, Rn. 7; Senat, Urteil vom 26.07.2024, L 13 SB 57/22, juris, Rn. 37).

114

Die bei dem Kläger festgestellte Schädigungsfolgen sind dem Funktionssystemen Atmung oder innere Sektion nach Teil A Nr. 2e) VMG zuzuordnen und werden grundsätzlich über Teil B Nr. 7 VMG „Mundhöhle, Rachenraum und obere Luftwege“ – hier konkret von Teil B Nr. 7.10 VMG „Funktionelle und organische Stimmstörungen (z.B. Stimmbandlähmung) erfasst.

115

(1) Nach Teil B Nr. 7.10 VMG wird eine Stimmstörung mit völliger Stimmlosigkeit mit einem GdS von 50 v.H. bewertet. Eine völlige Stimmlosigkeit ist dem Kläger nicht diagnostiziert worden und spiegelt auch nicht den persönlichen Eindruck des Klägers in der mündlichen Verhandlung des Senats wider.

116

(2) Entgegen den Ausführungen im erstinstanzlichen Urteil und in den Sachverständigengutachten von W. und M. kann die bei dem Kläger diagnostizierte Stimmstörung auch nicht mit einem GdS von 40 bewertet werden. Nach Teil B Nr. 7.10 VMG wird eine Stimmstörung mit Flüsterstimme mit einem GdS von 40 v.H. bewertet.

117

(a) So leidet der Kläger zunächst nicht an einer Flüsterstimme. Die Sachverständige W. hat dem Kläger anlässlich der ambulanten Begutachtung am 26.04.2023 ausdrücklich eine schwere organische Dysphonie ohne Aphonie diagnostiziert. Auch den von dem Kläger übermittelten ärztlichen Bescheinigungen der Y.-Klinik lässt sich die Diagnose einer Flüsterstimme nicht entnehmen. Ebenfalls hat der Senat den Kläger im Termin zur mündlichen Verhandlung ausführlich befragt und konnte dort ebenfalls keine Flüsterstimme wahrnehmen.

118

(b) Soweit die Sachverständige W. in ihrem Sachverständigengutachten aufgrund der Schwere der bei dem Kläger diagnostizierten Stimmstörung eine analoge Anwendung der für die Flüsterstimme vorgesehenen GdS-Bewertung vorgenommen hat, kann dem nicht gefolgt werden. Bei Gesundheitsstörungen, die in der GdS-Tabelle nicht aufgeführt sind, ist der GdB bzw. GdS in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen zu bestimmen (Mecke SGb 2023, 220, 224 mit Verweis auf Teil B. Nr. 1. b. der VMG; vgl. BSG, Urteil vom 09.10.1987, 9a RVs 5/86, BSGE 62, 209). Da die bei dem Kläger diagnostizierte Sprachstörung in Form der Heiserkeit in Teil B Nr. 7.10 VMG ausdrücklich gelistet ist, fehlt es insofern bereits an einer Regelungslücke. Auch der von M. erfolgten Bewertung eines GdS von 35 unter Berücksichtigung einer ICF-Bewertung nach Nwaka b3101.3 aufgrund einer hochgradigen Heiserkeit kommt nicht in Betracht, da eine Bewertung nach den VMG als Anlage zu § 2 VersMedV zu erfolgen hat.

119

(c) Zur Überzeugung des Senats ist die schwere Stimmstörung des Klägers in Form einer dauerhaften Heiserkeit vorliegend im Rahmen tatrichterlicher Würdigung unter Berücksichtigung der medizinischen Feststellungen der Sachverständigen mit einem GdS von 30 zu bewerten.

120

Nach Teil B Nr. 7.10 VMG werden Stimmstörungen mit dauernder Heiserkeit mit einem GdS von 20 bis 30 bewertet. Die Sachverständige W. bescheinigt dem Kläger nach der ambulanten Untersuchung eine schwere Heiserkeit, die mit dem Dysphonie Servterx Index (DSI) zur Bemessung des Schweregrades einer Stimmstörung mit einem mittelgradigen Wert von 1,8 bewertet wird (vgl. S2k-Leitlinie, Diagnostik und Therapie von Störungen der Stimmfunktion (Dysphonien), Stand Dezember 2022, Punkt 3.6.4.2; abrufbar unter https://register.awmf.org/assets/guidelines/049-008l_S2k_Diagnostik-Therapie-Stoerungen-der-Stimmfunktion-Dysphonien_2023-01.pdf). In dem erhobenen Befund hat Frau W. eine heisere und gepresste Stimme nebst einer geringen Tonhaltedauer geschildert. Auch die erstinstanzliche Sachverständige geht von einer hochgradigen Heiserkeit aus. D. hat sich hinsichtlich des Schweregrades der Heiserkeit keinen Eindruck machen können, da er den Kläger nicht ambulant begutachtet hat. Die beschriebene Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen steht in Übereinstimmung mit der Bewertung der behandelnden Ärzte. In den beigezogenen ärztlichen Unterlagen der Y.-Klinik wird dem Kläger durchgehend eine schwere Stimmstörung diagnostiziert, ohne eine ständige Heiserkeit explizit zu erwähnen. Auch AB. bestätigt in seinem Befundbericht vom 30.05.2022 eine zunehmende Heiserkeit des Klägers. Überdies hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung des Senats ausgeführt, dass seine Stimme bereits nach wenigen Minuten versage und sich seine – belegte – Tonhaltedauer seit dem Jahre 1993 stetig verschlechtert habe. Diese Ausführungen stehen in Übereinstimmung mit den Sachverständigengutachten und den Berichten der behandelnden Ärzte und können von dem Senat nach dem persönlichen Eindruck des Klägers in der mündlichen Verhandlung nachvollzogen werden.

121

Für eine berufsbedingte Erhöhung des GdS nach § 30 Abs. 2 BVG besteht kein Anlass; entsprechendes ist auch nicht vorgetragen.

122

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt, dass die Berufung lediglich teilweise Erfolg hatte.

123

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.