Landessozialgericht NRW, L 11 KA 2/25

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen der Verordnung von Sprechstundenbedarf (SSB) im Quartal 3/2020.

Die Klägerin ist eine in C. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene (hausärztlich tätige internistische) Berufsausübungsgemeinschaft (BAG).

Seit dem 4. Quartal 2016 wird der SSB im Bezirk der Beigeladenen zu 6), der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein, über die Beigeladene zu 8), die Rezeptprüfstelle W. GmbH (RPD), abgerechnet. Für die Zeit ab dem 1. Januar 2017 erteilten die Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) der Beigeladenen zu 8) Vollmacht für die Abwicklung von Sprechstundenbedarf in Nordrhein, und sie schlossen im Dezember 2016 eine „Verwaltungsvereinbarung zur Abwicklung des Sprechstundenbedarfs in Nordrhein“ ab. Auf diese, in Auszügen vorliegende, Vereinbarung wird Bezug genommen.

Die Vollmacht mit Datum vom 2. Januar 2017 lautet auszugsweise:

„Hiermit erteilen wir, [namentliche Nennung der Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) sowie der Ersatzkassen] der Rezeptprüfstelle W. GmbH (W.) (...) die Vollmacht, in unserem Namen und Auftrag ab Quartal 1/2017 und bis zum In Kraft treten einer Prüfvereinbarung Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit gemäß § 15 Abs. 13, 14 und § 16 Abs. 1d der Prüfvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinbarung Nordrhein über das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit gültig ab 01.01.2008 zu stellen.

Die Vollmacht ermächtigt ferner zu allen die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Sprechstundenbedarf betreffenden Handlungen. Sie umfasst insbesondere die Entgegennahme von Zustellungen, sonstigen Mitteilungen, Regressbeträgen sowie die elektronische Speicherung und Verarbeitung von personenbezogenen Daten, soweit Letzteres zur ordnungsgemäßen Aufgabenerledigung notwendig ist.“

Nachdem am 26. April 2017 die ab dem 1. Januar 2017 geltende Prüfvereinbarung (PrüfV) in Kraft getreten war, erklärten die Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) in einer Ergänzung zu der voranstehenden Vollmacht Folgendes:

„Vorbemerkung: Die Vollmachtgeber haben in der Vergangenheit wiederholt die Rezeptprüfstelle W. (RPD) im Rahmen der Abwicklung des Sprechstundenbedarfs in Nordrhein beauftragt und bevollmächtigt. Eine Bevollmächtigung erfolgte unter anderem unter dem 01.01.2017 - gemäß der Prüfvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinbarung Nordrhein über das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit gültig ab 01.01.2008 - bis zum Inkrafttreten einer sogenannten ,neuen Prüfvereinbarungʻ. Zum 01.01.2017 trat rückwirkend sodann eine neue Prüfvereinbarung in Kraft. Zur Vermeidung etwaiger Zweifel an Wirksamkeit oder Umfang der Bevollmächtigung der RPD gemäß dem unverändert fortbestehenden entsprechenden Willen der Vollmachtgeber erklären diese was nun folgt:

Hiermit erteilen wir, [namentliche Nennung der Beigeladenen zu 1) bis 5), zu 7) und der Ersatzkassen]

der Rezeptprüfstelle W. GmbH (RPD)

vertreten durch den Geschäftsführer F. B., E.-straße, N01 W.

Vollmacht ab Inkrafttreten der neuen Prüfvereinbarung zum 01.01.2017 für die Abwicklung von Sprechstundenbedarf in Nordrhein

Die Vollmacht, in unserem Namen entsprechend der Vollmachtserteilung vom 01.01.2017 unverändert im dort benannten Umfang auch fortgesetzt Prüfanträge gemäß der sogenannten ,neuen Prüfvereinbarungʻ - wie in §§ 11 bis 15 geregelt - mit der kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, in Kraft getreten zum 01.01.2017, zu stellen.“

Am 25. April 2022 stellte die Beigeladene zu 8) bei der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein (Prüfungsstelle) einen Antrag auf Prüfung in besonderen Fällen und bat im Namen und im Auftrag der Krankenkassen und Landesverbände der Krankenkassen in Nordrhein um Veranlassung einer Erstattung u.a. wegen der Verordnung von BetaGalen Creme im Quartal 3/2020 durch die Klägerin mit einem Regressbetrag in Höhe von 52,11 Euro. Zur Begründung führte sie aus, BetaGalen Creme sei nach der Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf (SSB-Vereinbarung) nicht verordnungsfähig. Die Darreichungsform entspreche nicht deren Vorgaben. Cremes seien nicht in der Anlage 1 der SSB-Vereinbarung aufgeführt.

Die Klägerin beantragte die Abweisung des Antrags mit der Begründung, Cremes seien laut Duden Salben zur Pflege der Haut. Cremes und Salben würden demnach im deutschen Sprachgebrauch synonym verwendet. Die wasserbasierten Cremes zeigten je nach Zusammensetzung unterschiedliche Eigenschaften. Salben, die nach pharmakologischer Definition kein Wasser enthielten, könnten je nach Zusammensetzung durchaus Wasser aufnehmen. Die SSB-Vereinbarung sei insoweit missverständlich.

Mit Bescheid vom 11. Oktober 2022 lehnte die Prüfungsstelle den Regressantrag mit der Begründung ab, inhaltlich gälten als SSB nur die in Anlage 1 der SSB-Vereinbarung aufgeführten Artikel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet würden oder zur Sofortbehandlung im Notfall erforderlich seien. BetaGalen Creme sei in der Anlage 1 der SSB-Vereinbarung gelistet.

Gegen diesen Bescheid legte die Beigeladene zu 8) am 8. November 2022 im Namen und im Auftrag der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen in Nordrhein Widerspruch ein und wiederholte ihr Vorbringen aus dem Antragsverfahren. Ergänzend trug sie vor, bei dem verordneten Präparat handle es sich um eine Creme zur topischen Anwendung. Cremes seien nach pharmazeutischer Definition mehrphasige, aus einer lipohilen und einer wässrigen Phase bestehende Zubereitungen. Im Vergleich zu wasserfreien Darreichungsformen wie Salben seien diese mikrobiell anfälliger. Daher seien Cremes für die Anwendung bei mehreren Patienten im Sinne der SSB-Vereinbarung nicht geeignet.

Die Klägerin erwiderte darauf im Wesentlichen, in über dreißigjähriger Praxis sei eine vermehrte Anfälligkeit von Cremes im Vergleich zu wasserfreien Darreichungsformen nicht zu beobachten gewesen.

Der Beklagte setzte sodann auf den Widerspruch mit Bescheid vom 2. August 2023 (Beschluss vom 15. März 2023) in Bezug auf die Verordnung der BetaGalen Creme einen Regress in Höhe von 52,11 Euro fest. Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus, die SSB-Vereinbarung stelle eine Positivliste der als Sprechstundenbedarf verordnungsfähigen Mittel dar. BetaGalen Creme enthalte das Glukokortikoid Betamethason und sei zugelassen zur Behandlung entzündlicher Hautkrankheiten, die auf eine äußerliche Behandlung mit Kortikosteroiden ansprächen sowie einer Therapie mit stark wirksamen Kortikosteroiden bedürften. Kortikoide seien unter Ziffer 07 als Arzneimittel zur Sofortanwendung im Notfall in Anlage 1 der SSB-Vereinbarung gelistet und daher grundsätzlich im SSB verordnungsfähig. Hierzu müsse das Arzneimittel jedoch zur sofortigen Behandlung im Notfall geeignet und zugelassen sein, was die Notwendigkeit sofortiger Behandlung zur Beseitigung von Gefahren für Leib oder Leben des Patienten oder zur Bekämpfung unzumutbarer Schmerzen voraussetze. Diese Bedingungen seien nicht erfüllt und es stünden geeignetere Darreichungsformen zur Verfügung. Im Übrigen handle es sich um eine Creme, weshalb auch eine Verordnungsfähigkeit nach Ziffer 06 der Anlage 1 der wörtlich auszulegenden SSB-Vereinbarung ausscheide. Eine wirtschaftliche Alternativverordnung sei bei fehlender Verordnungsfähigkeit der jeweiligen Artikel nicht möglich.

Die Klägerin hat am 28. August 2023 Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben. Zur Begründung hat sie unter Bezugnahme auf die Stellungnahmen vor den Prüfgremien ergänzend vorgetragen, der Bescheid sei formell rechtswidrig, da die Beigeladene zu 8) nicht berechtigt gewesen sei, den Prüfantrag zu stellen.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 2. August 2023 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Unter Bezugnahme auf den angegriffenen Bescheid hat er ergänzend vorgetragen, das Handeln der Beigeladenen zu 8) namens und in Vollmacht der Krankenkassen sei rechtmäßig gewesen.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Die Beigeladene zu 1) hat vorgetragen, die Antragsbefugnis der Beigeladenen zu 8) bestehe nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen (NRW).

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 13. November 2024 stattgegeben und die Berufung zugelassen. Auf die Gründe wird Bezug genommen.

Hiergegen richten sich die Berufungen des Beklagten, der Beigeladenen zu 1) und des Beigeladenen zu 5).

Zur Begründung trägt der Beklagte unter Wiederholung seines bisherigen Vorbringens ergänzend und vertiefend im Wesentlichen vor, die Auffassung des SG zur Antragsbefugnis der Beigeladenen zu 8) sei mit Blick auf die zwischenzeitlich hierzu ergangene Entscheidung des Senats nicht nachvollziehbar. In materieller Hinsicht regele § 4 Abs. 1 der zum Verordnungszeitpunkt gültigen SSB-Vereinbarung eindeutig, dass ausschließlich die in der Anlage 1 gelisteten Artikel über den SSB verordnungsfähig seien. Nach Ziffer 06 dieser Anlage seien u.a. Gels, Kegel, Lösungen, Puder, Salben, Sprays und Tinkturen über den SSB bezugsfähig. Cremes würden dort gerade nicht genannt. Nach dem vorrangigen wissenschaftlich-medizinischen und somit auch pharmazeutischen Sprachgebrauch sei eine Creme eine halbfeste Arzneiform zur lokalen Anwendung mit hohem Wassergehalt und hydrophoben Bestandteilen in verschiedenen Emulsionsformen (meist Öl-in-Wasser, aber auch Wasser-in-ÖI und Mischemulsionen) als Trägersubstanz für gelöste oder emulgierte Wirkstoffe. Nach einer weiteren pharmazeutischen Definition seien Cremes halbfeste, mehrphasige Zubereitungen zur kutanen Anwendung. Salben hingegen würden definiert als halbfeste Arzneizubereitungen zur lokalen Anwendung. Als einphasige Zubereitung bestünden sie aus verschiedenen Fetten, Ölen oder Wachsen, mit denen die Wirkstoffe gemischt würden. Innerhalb der Fachliteratur und auch nach der Bundesvereinigung Deutscher Apothekenverbände (ABDA) erfolge eine eindeutige Abgrenzung zwischen den Begriffen Creme und Salbe. Von Vertragsärzten könne aufgrund der langjährigen Ausbildung die Kenntnis von wissenschaftlich-medizinischem Sprachgebrauch oder die Fähigkeit zu deren Aneignung mit einschlägiger Fachliteratur vorausgesetzt werden. Ein Rückgriff auf den allgemeinen Sprachgebrauch verbiete sich daher. Das erstinstanzliche Urteil nehme zudem rechtsfehlerhaft auf die aktuelle, für die streitgegenständliche Verordnung jedoch nicht maßgebliche SSB-Vereinbarung Bezug.

Die Beigeladene zu 1) trägt im Wesentlichen vor, schon unter Berücksichtigung von § 13 Abs. 7 Satz 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) und der unterbliebenen Zurückweisung der Beigeladenen zu 8) sei die Widerspruchseinlegung durch diese rechtlich nicht zu beanstanden. Der streitgegenständliche Regress sei auch materiell-rechtlich rechtmäßig ergangen. Die Verordnung von Cremes sei nicht von der zum maßgeblichen Zeitpunkt gültigen SSB-Vereinbarung umfasst gewesen. Eine Überschneidung im pharmazeutischen Sinne zwischen Salben und Cremes sei nicht vorhanden. Dies ergebe sich aus der Lehrbuchliteratur sowie der Auffassung der ABDA und sei selbst für den pharmazeutischen Laien durch Bemühung öffentlich zugänglicher Quellen verständlich und ersichtlich. Die Anwendung des allgemeinen Sprachgebrauchs scheide daher aus. Da auch ohne Wirkstoffzusatz von beiden Grundlagen unterschiedliche Eigenwirkungen auf Hauterkrankungen ausgingen, seien Salben und Cremes auch untereinander nicht austauschbar. Bei der Überprüfung der Rechtmäßigkeit eines Regresses könnten allein die pharmazeutischen Definitionen maßgeblich sein. Die SSB-Vereinbarung sowie die dazugehörige Anlage 1 seien von den Krankenkassen gemeinsam mit der Beigeladenen zu 6) erarbeitet worden. Die Formulierungen in der Anlage seien bewusst und konsensual gewählt worden. Die Vertragspartner seien sich der Nichterwähnung von „Cremes“ und auch darüber bewusst gewesen, dass dort nicht ausdrücklich erwähnte Präparate nicht über den SSB bezugsfähig sein sollten.

Der Beigeladene zu 5) schließt sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) vollumfänglich an.

Der Beklagte, die Beigeladene zu 1) und der Beigeladene zu 5) beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13. November 2024 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, die Beigeladene zu 8) sei weder antrags- noch widerspruchsbefugt. Weder bilde die entsprechende Prüfvereinbarung eine solche Berechtigung ab, noch sei die der Beigeladenen zu 8) erteilte Vollmacht hierzu geeignet. Das SG führe unter Verweis auf den vorrangig heranzuziehendenden wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauch zutreffend aus, dass die nach Ziffer 06 in der Anlage 1 zur SSB-Vereinbarung verwendeten Termini auch dem allgemeinen Sprachgebrauch immanent seien, und komme so zu Recht zu dem Ergebnis, dass die Begriffe Creme und Salbe synonym verwendet würden. Offensichtlich sei dies auch Sichtweise der Vertragspartner der neuen SSB-Vereinbarung. Der kühlende Effekt der BetaGalen Creme sei insbesondere bei der Behandlung von Insektenstichen ausdrücklich erwünscht und wirke ferner relativ schnell bei Ekzemen. Demgegenüber klebten Salben unangenehm auf der Haut. Durch den Einsatz im Rahmen des SSB und die schnelle Wirkung der Betagelen Creme habe die Klägerin den Patienten nicht jeweils einzelne Tuben verordnen müssen und so letztlich einen Einsparungseffekt für die Kassen herbeigeführt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung, die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

A. Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid des Beklagten vom 2. August 2023, mit dem dieser auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 8) wegen der Verordnung von BetaGalen Creme im Quartal 3/2020 über den SSB einen Regress in Höhe von 52,11 Euro festgesetzt hat (vgl. zum Bescheid des Beschwerdeausschusses als alleinigem Streitgegenstand Bundessozialgericht , Urteil vom 19. Juni 1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278 ff., Rn. 12; BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26, Rn. 15, BSG, Urteil vom 29. Juni 2022 - B 6 KA 14/21 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 65, Rn. 12).

B. Die Berufungen des Beklagten, der Beigeladenen zu 1) und des Beigeladenen zu 5) sind gemäß §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach Zulassung durch das SG statthaft und auch im Übrigen zulässig gemäß § 151 SGG, insbesondere form- und fristgerecht erhoben. Die berufungsführenden Beigeladenen sind auch rechtsmittelbefugt, denn durch die mit dem Urteil des SG erfolgte Aufhebung des Bescheids vom 2. August 2023 sind sie mit Blick auf die darin erfolgte Festsetzung des Regresses und damit (anteilige) Regressmöglichkeit materiell beschwert.

C. Die Berufungen sind auch begründet. Die Klage ist zwar zulässig (I.), jedoch unbegründet (II.).

I. Die auf Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 2. August 2023 gerichtete Klage ist zulässig. Für das Rechtsschutzziel der Klägerin (vgl. § 153 Abs. 1 i.V.m. § 123 SGG ist die reine Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG statthaft (vgl. BSG, Beschluss vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 58/16 B - juris, Rn. 8; BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26, Rn. 16; BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49, Rn. 34). Damit kann die Klägerin ihr Rechtsschutzziel, der Regressforderung nicht nachzukommen, vollständig erreichen. Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, ist allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses Gegenstand der Anfechtungsklage in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Beschluss vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 58/16 B - juris, Rn. 6; BSG, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92 - BSGE 74, 59, Rn. 16). Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist ein „eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz“ (BSG, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92 - a.a.O., Rn. 19). Das hat zur Folge, dass eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle in der Regel unzulässig ist. Ein nach der Rechtsprechung des BSG anerkannter Ausnahmefall in Gestalt eines „irreparablen Gesamtmangels“ (vgl. Senat, Beschluss vom 19. Mai 2021 - L 11 KA 39/19 - juris, Rn. 47 m.w.N.) liegt hier nicht vor.

II. Die Klage ist jedoch unbegründet. Denn der Bescheid vom 2. August 2023 ist rechtmäßig und beschwert die Klägerin nicht, § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Die Voraussetzungen für einen Regress liegen vor. Die Klägerin hat durch Verordnung von BetaGalen Creme als SSB im Quartal 3/2020 in unzulässiger Weise SSB angefordert.

1. Rechtsgrundlage für Regresse wegen Unwirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung in Form der arztbezogenen Prüfung ärztlich verordneter Leistungen ist § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (, hier zu Grunde zu legen in der Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung vom 11. Juli 2021, BGBl. I, 2754) i.V.m. der zwischen der Beigeladenen zu 6) und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen geschlossenen, ab dem 1. Januar 2017 geltenden Prüfvereinbarung (PrüfV) vom 26. April 2017 (i.d.F. der Änderungsvereinbarung vom 19. Dezember 2017 und des zum 1. Januar 2019 in Kraft getretenen 1. Nachtrags vom 1. Dezember 2018). Die nach der PrüfV durchzuführende Prüfung umfasst dabei auch die hier vorgenommene Prüfung der entgegen den vertraglichen Regelungen unzulässigen Anforderungen von Sprechstundenbedarf gemäß § 15 Abs. 1 Buchst. d) PrüfV. Dies entspricht der dynamischen Verweisung in § 6 Abs. 1 der SSB-Vereinbarung vom 1. April 2019, mit der die Gesamtvertragspartner die Zuständigkeit für die Prüfung der Rechtmäßigkeit von SSB-Anforderungen in rechtlich unbedenklicher Weise auf die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung übertragen haben (vgl. BSG, Urteil vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 2/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 24, Rn. 14; Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 41/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 6, Rn. 24; Senat, Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 50).

2. Ausgehend von diesen Rechtsgrundlagen ist der Regressbescheid rechtmäßig. Offenbleiben kann, ob die Frist zur Geltendmachung des Regresses gewahrt ist [dazu a)]. Die erforderliche Mindestschadenssumme ist überschritten [dazu b)]. Eine Rechtswidrigkeit folgt nicht aus dem Umstand, dass die Beigeladene zu 8) den Prüfantrag gestellt [dazu c)] und den Widerspruch erhoben hat [dazu d)]. Datenschutzrechtliche Bedenken bestehen nicht [dazu e)]. Der Regress ist materiell berechtigt [dazu f)] und begegnet der Höhe nach keinen Bedenken [dazu g)]. Auf die Unwirtschaftlichkeit des alternativen Bezuges im Rahmen von Einzelverordnungen kommt es nicht an [dazu h)].

a) Der Senat kann dahinstehen lassen, ob die Frist zur Geltendmachung des Regresses gewahrt ist. Gemäß § 15 Abs. 2 Satz 4 PrüfV sollen Anträge nach Abs. 1 Buchst. d) bis f) innerhalb einer Frist von zwölf Monaten nach Ablauf des Quartals gestellt werden, in dem die Krankenkassen von der Entstehung des Schadens und der Person des Ersatzpflichtigen Kenntnis erlangt haben bzw. hätten erlangen können. Das streitige Quartal 3/2020 endete am 30. September 2020, sodass die Frist frühestens am 30. September 2021 hätte enden können. Der Prüfantrag ist bei der Prüfungsstelle jedoch erst am 25. April 2022 eingegangen. Ungeachtet des Zeitpunkts der Kenntniserlangung von der Entstehung des Schadens und der Person des Ersatzpflichtigen führt ein Verstoß gegen § 15 Abs. 2 Satz 4 PrüfV jedenfalls nicht zur materiellen Rechtswidrigkeit des Bescheides. § 15 Abs. 2 Satz 5 PrüfV stellt insoweit klar, dass die in Satz 4 genannte Frist der Verfahrensbeschleunigung dient und ihre Versäumung kein Verfahrenshindernis darstellt. § 15 Abs. 2 Satz 4 PrüfV ist daher eine Soll- und damit reine Ordnungsvorschrift, deren Nichtwahrung keine materiell-rechtlichen Konsequenzen hat.

Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, wonach für die Geltendmachung von Regressansprüchen aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfungen analog § 45 Sozialgesetzbuch Erstes Buch eine vierjährige Ausschlussfrist gilt (vgl. etwa BSG, Urteil vom 11. Dezember 2019 - B 6 KA 23/18 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 62, Rn. 32; BSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44, Rn. 24; BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 20/09 R - juris, Rn. 31; BSG, Urteil vom 14. Mai 1997 - 6 RKa 63/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 39, Rn. 16). Diese vierjährige Ausschlussfrist ist vorliegend jedenfalls nicht verstrichen gewesen.

b) Dem Regress steht nicht eine Unterschreitung der Mindestschadenssumme nach § 15 Abs. 3 Satz 1 PrüfV entgegen. Danach sind Anträge nach Abs. 1 Buchst. a) - f) nur zulässig, soweit der jeweilige gesamte für die Antragstellung ermittelte Schadensbetrag je Arzt im Sinne der BSNR (Betriebsstättennummer) mindestens 30 Euro je Quartal beträgt. Diese Summe ist vorliegend überschritten.

c) Die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides folgt nicht daraus, dass die Beigeladene zu 8) den Prüfantrag gestellt hat.

Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16. August 2023 (L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 81 ff.) im Rahmen eines obiter dictums ausgeführt, dass ein eigenes Antragsrecht der Beigeladenen zu 8) zwar nicht aus § 2 PrüfV, aber aus § 15 Abs. 1 Buchst. d) PrüfV folge. Hieran hält der Senat fest. Letztlich kommt es darauf aber nicht an, weil die Beigeladene zu 8) den Prüfantrag vom 3. September 2018 als „beauftragte Stelle“ im Sinne der PrüfV nicht als Antragstellerin im eigenen Namen, sondern im Namen der Beigeladenen zu 1) bis 6) gestellt hat [dazu aa)]. Hierzu war sie bevollmächtigt [dazu unter bb)]. Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Bevollmächtigung bestehen nicht [dazu cc)].

aa) Die Beigeladene zu 8) hat den Prüfantrag in fremdem Namen, nämlich demjenigen der Beigeladenen zu 1) bis 5) und 7) gestellt und ist damit als deren Vertreterin aufgetreten.

Voraussetzung der Stellvertretung ist die Abgabe der Erklärung im Namen des Vertretenen (Offenkundigkeitsprinzip). Es soll offengelegt werden und der Erklärungsempfänger soll erkennen können, dass die Folgen der Erklärung nicht den Erklärenden, sondern einen anderen (den Vertretenen) treffen sollen (Finkenauer in: Erman, BGB, 17. Aufl. 2023, § 164 Rn. 4 m.w.N.). Die Fremdbezogenheit muss zumindest aus den Umständen erkennbar sein; entscheidend ist insoweit der objektive Erklärungsgehalt der Erklärung nach §§ 133, 157 BGB (Bundesgerichtshof , Urteil vom 2. April 2014 - VIII ZR 231/13 - juris, Rn. 14; BGH, Urteil vom 7. Juni 2001 - I ZR 49/99 - juris, Rn. 38). Diesen Anforderungen genügt die Antragstellung der Beigeladenen zu 8).

Sie hat durch die Antragstellung „im Namen und im Auftrag der Krankenkassen und der Landesverbände der Krankenkassen in Nordrhein“ deutlich gemacht, dass sie für diese handele. Zwar hat sie gleichzeitig auch die Bezeichnung „im Auftrag“ verwendet, die ambivalent ist, aber jedenfalls nicht eindeutig für einen eigenen Antrag der Beigeladenen zu 8) - etwa als „beauftragte Stelle“ im Sinne der PrüfV - spricht. Ohne ausdrückliche Erklärung, dass die Beigeladene zu 8) einen Antrag im eigenen Namen stellen wolle, ist die im Geschäftsverkehr geläufige Redewendung „im Namen und im Auftrag“ als eine für die Stellvertretung typische Formulierung auszulegen (so auch: Bundesarbeitsgericht , Urteil vom 20. März 2019 - 7 AZR 98/17 - juris, Rn. 61; Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 27. November 2019 - I-8 U 69/19 - juris, Rn. 116; Brandenburgisches OLG, Urteil vom 13. März 1996 - 4 U 63/95 - juris, Rn. 19).

Die Prüfungsstelle hat die Erklärung der Beigeladenen zu 8) folgerichtig als Handeln im fremden Namen verstanden, weil sie über den „Antrag der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen in Nordrhein, vertreten durch die Rezeptprüfstelle W. GmbH“ entschieden hat.

Das Fehlen einer vorgelegten Vollmacht spricht nicht gegen dieses Auslegungsergebnis, da sie nur auf Anforderung vorgelegt werden muss (vgl. § 13 Abs. 1 Satz 3 SGB X).

bb) Die Beigeladene zu 8) ist von den Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) dazu bevollmächtigt worden, in ihren Namen den Prüfantrag zu stellen.

Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB X kann sich ein Beteiligter durch einen Bevollmächtigten vertreten lassen. Nach § 13 Abs. 1 Satz 2 SGB X ermächtigt die Vollmacht zu allen das Verwaltungsverfahren betreffenden Verfahrenshandlungen, sofern sich aus ihrem Inhalt nicht etwas anderes ergibt. Die Vertretungsmacht wird bei § 13 SGB X durch Rechtsgeschäft eingeräumt. Soweit § 13 SGB X keine speziellen ausdrücklichen Regelungen enthält bzw. eine abweichende Auslegung geboten ist, sind - wie hier - die Vorschriften des bürgerlichen Rechts über die Vollmacht nach §§ 164 ff. BGB anzuwenden (Neumann in: Hauck/Noftz, SGB X, 2. EL 2025, § 13 Rn. 23). § 164 Abs. 1 Satz 1 BGB gibt für die Wirkung der Erklärung des Vertreters vor, dass die Willenserklärung nur unmittelbar für und gegen den Vertretenen wirkt, wenn sie innerhalb der zustehenden Vertretungsmacht abgegeben wird. Die Vollmacht wird dabei erteilt durch einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung gegenüber dem zu Bevollmächtigenden (Innenvollmacht, § 167 Abs. 1 Alt. 1 BGB) oder gegenüber der Behörde (Außenvollmacht, § 167 Abs. 1 Alt. 2 BGB).

Eine Außenvollmacht gegenüber der Prüfungsstelle lag bis zum Schluss des Verwaltungsverfahrens nicht vor. Für eine mündlich von den Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) gegenüber der Prüfungsstelle abgegebene Vollmacht ist nichts ersichtlich. In Betracht kommt daher nur eine Innenvollmacht analog § 167 Abs. 1 Alt. 1 BGB. Der Umfang der Vertretungsmacht bestimmt sich dabei aus dem Inhalt der Erklärung; sie kann mehrere Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren umfassen oder auf bestimmte Verfahrenshandlungen (z.B. Antragstellung, Widerspruch) begrenzt sein (Roller in: Schütze, SGB X, 9. Aufl. 2020, § 13, Rn. 7).

Die vorgelegte schriftliche Vollmacht vom 2. Januar 2017 erfasst die Antragstellung nach der PrüfV. Dass sie sich ihrer Formulierung nach auf die Vorgängerfassung der PrüfV aus dem Jahr 2008 bezieht, steht ihrer Geltung für Prüfanträge nach der hier anwendbaren PrüfV aus dem Jahr 2017 (i.d.F. der Änderungsvereinbarung vom 19. Dezember 2017 und des zum 1. Januar 2019 in Kraft getretenen 1. Nachtrags vom 1. Dezember 2018) nicht entgegen. Maßgeblich ist insoweit, dass sie am 2. Januar 2017 erteilt wurde und damit zeitliche Geltung für die hier anwendbare PrüfV beansprucht, auch wenn diese erst am 26. April 2017 zustande gekommen ist. Aus dem Fußtext der Vollmachtsurkunde ergibt sich ebenfalls eindeutig, für welchen Zeitraum sie ausgestellt war („Vollmacht ab 01.01.2017 für die Abwicklung von Sprechstundenbedarf in Nordrhein“). Ferner haben die Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) in einer Ergänzung zur Vollmachtserteilung zum Ausdruck gebracht, dass die Beigeladene zu 8) entsprechend dem unverändert fortbestehenden Willen der Krankenkassen weiterhin Vollmacht für Prüfanträge auf Grundlage der am 26. April 2017 in Kraft getretenen PrüfV haben sollte. Schließlich ist dem Wortlaut dieser Ergänzung und der Vollmacht vom 2. Januar 2017 zu entnehmen, dass sie sich (auch) auf die Prüfung von unzulässig verordnetem SSB bezieht.

cc) Durchgreifende Bedenken gegen die Wirksamkeit der Bevollmächtigung bestehen nicht.

(1) Das Fehlen einer eigenständigen ausdrücklichen Regelung zur Antragsbefugnis in § 15 PrüfV steht einer Bevollmächtigung der Beigeladenen zu 8) nicht entgegen. Die Frage, wer antragsberechtigt ist, ist durch Auslegung zu ermitteln, und zwar schon deswegen, weil die in § 15 PrüfV geregelten Verfahren sämtlich antragsabhängig sind. Ein Antragsrecht der Krankenkassen und ihrer Landesverbände ergibt sich nicht bereits aus § 2 PrüfV, weil diese Norm allein regelt, wer Beteiligter des Verfahrens ist, nicht aber, welche Rechte der Verfahrensbeteiligte hat. Vielmehr sind die Erfordernisse der Antragstellung gemäß § 11 Abs. 2 PrüfV in den nachfolgenden Vorschriften geregelt, und zwar bezogen auf die jeweilige Prüfungsart (Senat, Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 80). Es unterliegt dabei keinen Zweifeln, dass die Krankenkassen bzw. ihre Landesverbände als Kostenträger ein entsprechendes Antragsrecht haben. Die Frage, inwieweit sie dieses Antragsrecht durch Bevollmächtigte wahrnehmen dürfen, wird in § 15 PrüfV demgegenüber nicht geregelt.

(2) Ein ausdrückliches Verbot der Bevollmächtigung enthält die PrüfV nicht, sodass es bei der Anwendbarkeit des für die gesamte Rechtsordnung gültigen Rechtsinstituts der Stellvertretung bleibt. Der Senat hat bereits - unter Hinweis auf systematische, historische und teleologische Gesichtspunkte - ausgeführt, dass der Beigeladenen zu 8) als „beauftragte Stelle“ im Sinne der PrüfV sogar ein eigenes Antragsrecht aus § 15 Abs. 1 Buchst. d) PrüfV zusteht (Senat, Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 81 ff.). Diese Erwägungen des Senats lassen erst recht keine durchgreifenden Zweifel daran aufkommen, dass die Beigeladene zu 8) als in § 2 PrüfV ausdrücklich vorgesehene Stelle, die von den Krankenkassen beauftragt werden durfte, in deren Vollmacht handeln konnte.

Soweit das SG in diesem Zusammenhang meint, das Wort „Stelle“ in § 2 PrüfV meine eher eine Organisationseinheit einer Behörde oder eines Unternehmens, etwas Internes, kann das bereits mit dem Wortlaut nicht in Einklang gebracht werden. Vielmehr muss das Begriffspaar „beauftragte Stelle“ einheitlich ausgelegt werden. Der Wortlaut spricht insoweit viel eher für einen - durch die „internen“ Verfahrensbeteiligten beauftragten - externen Dritten. Die Beteiligteneigenschaft der „beauftragten Stelle“ wäre nach dem Verständnis des SG ohnehin durch ihre Zugehörigkeit zu der unter § 2 PrüfV genannten Krankenkasse in Nordrhein gegeben und ein Regelungsbedürfnis bestünde nicht. Den Vertragspartnern ist es damit gerade darauf angekommen, externe Dritte als „beauftragte Stelle“ über § 2 PrüfV einseitig als Verfahrensbeteiligte in die in der PrüfV geregelten Prüfverfahren einzubeziehen. Dass die Beigeladene zu 8) als „beauftragte Stelle“ zu verstehen ist, ergibt sich nicht zuletzt daraus, dass die PrüfV aus dem Jahr 2017 stammt und die Beigeladene zu 8), die Rezeptprüfstelle W., (unstreitig) bereits seit dem 3. Quartal 2016 die Abrechnung des SSB vornimmt. Dem entsprechend sieht § 9 Abs. 9 Satz 3 PrüfV vor, dass die Beigeladene zu 6) die den Sprechstundenbedarf abwickelnde Stelle darüber informiert, in welcher Höhe Regressbeträge durch Honorarkürzungen einbehalten wurden.

Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen nach Durchschnittswerten (§ 12 Abs. 14 PrüfV) hat die beauftragte Stelle sogar ein eigenes Antragsrecht. Unter Berücksichtigung des in § 15 Abs. 2 PrüfV verankerten Beschleunigungsgebots sind durchgreifende Argumente, die Beigeladene zu 8) zumindest zur Antragstellung hinsichtlich der Prüfung der Verordnungsfähigkeit von SSB zu bevollmächtigen, nicht erkennbar.

(3) Unerheblich für die Wirksamkeit der Vollmacht ist, ob das zugrundeliegende Verpflichtungsgeschäft gegen das RDG verstößt. Insoweit kommt es nicht auf die Frage an, ob es sich bei der Antragstellung um eine erlaubte Rechtsdienstleistung im Sinne des § 3 RDG bzw. um eine gestattete Nebenleistung gemäß § 5 RDG handelt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 28. März 2019 - B 10 KG 1/18 R - BSGE 128, 15, Rn. 31, zum Erstantrag auf sozialrechtliches Kindergeld; BSG, Urteil vom 5. März 2014 - B 12 R 7/12 R - BSGE 115, 171, Rn. 14, zum Statusfeststellungsverfahren; BSG, Urteil vom 25. August 2022 - B 9 SB 5/20 R - SozR 4-1300 § 13 Nr. 4, Rn. 17 ff., zur Beantragung der Neufeststellung des Grades der Behinderung und der Zuerkennung von Merkzeichen; vgl. ferner BGH, Urteil vom 31. März 2016 - I ZR 88/15 - juris, Rn. 23; BGH, Urteil vom 14. Januar 2016 - I ZR 107/14 - juris, Rn. 43; Bundesverwaltungsgericht , Urteil vom 20. Januar 2016 - 10 C 17/14 - BVerwGE 154, 49 ff., Rn. 24 f).

Grundsätzlich gilt, dass ein Verstoß gegen § 3 RDG die Nichtigkeit des Rechtsgeschäfts gemäß § 134 BGB nach sich zieht (st. Rspr., vgl. etwa BGH, Urteil vom 27. November 2019 - VIII ZR 285/18 - BGHZ 224, 89, Rn. 89; BGH, Urteil vom 11. September 2012 - VI ZR 238/11 - juris, Rn. 18). Danach ist ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, nichtig, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt. Die Nichtigkeitsfolge des § 134 BGB würde aber allenfalls den Geschäftsbesorgungsvertrag zwischen den Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) sowie der Beigeladenen zu 8) erfassen. Die Wirksamkeit der erteilten Vollmacht wird hingegen durch die Nichtigkeit des zugrunde liegenden Geschäftsbesorgungsvertrages nicht berührt (BVerwG, Urteil vom 13. September 2001 - 7 C 30/00 - juris, Rn. 27). Dies ergibt sich für das Sozialverwaltungsverfahren aus § 13 Abs. 5 und Abs. 7 Satz 2 SGB X (BVerwG, a.a.O., für die Parallelnorm des § 14 Abs. 5 und Abs. 7 Satz 2 Verwaltungsverfahrensgesetz). Nach § 13 Abs. 5 SGB X sind Bevollmächtigte und Beistände zurückzuweisen, wenn sie entgegen § 3 RDG Rechtsdienstleistungen erbringen. Die Zurückweisung erfolgt durch einen gegenüber dem Bevollmächtigten ergehenden und von diesem gesondert anfechtbaren Verwaltungsakt, der hier nicht ergangen ist. Aus § 13 Abs. 7 Satz 2 SGB X folgt die Unbeachtlichkeit eines etwaigen Verstoßes. Ihrem Wortlaut nach regelt die Norm zwar nur, dass Verfahrenshandlungen des zurückgewiesenen Bevollmächtigten, die dieser nach der Zurückweisung vornimmt, unwirksam sind. Aus dem Umkehrschluss zu § 13 Abs. 7 Satz 2 SGB X folgt aber, dass Verfahrenshandlungen bis zur Zurückweisung des Bevollmächtigten wirksam bleiben (allg. Meinung, vgl. etwa BAG, Urteil vom 21. Mai 2019 - 2 AZR 582/18 - juris, Rn. 25; BAG, Urteil vom 1. Juni 2023 - 2 AZR 150/22 -, BAGE 181, 161, Rn. 67; LSG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 3. Januar 2023 - L 8 SO 39/22 B ER - juris, Rn. 32; Prehn in: LPK-SGB X, 6. Aufl. 2023, § 13 Rn. 34; Weber in: BeckOK SozR, SGB X, 78. Ed. 01.09.2025, § 13, Rn. 34; Pitz in: jurisPK-SGB X, 3. Aufl. , § 13 Rn. 29; so auch für die wortlautidentische Parallelvorschrift des § 14 Abs. 7 Satz 2 VwVfG: BVerwG, Urteil vom 13. September 2001 - 7 C 30/00 - juris, Rn. 27; Birk in: BeckOK VwVfG, 68. Ed. 1. Juli 2025, § 14 Rn. 36; Schmitz in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 10. Aufl. 2022, § 14 Rn. 40; Geis in: Schoch/Schneider, VwVfG, 6. EL November 2024, § 14 Rn. 42). Erfolgt - wie hier - keine Zurückweisung, bleiben die Verfahrenshandlungen wirksam, und ein Verstoß gegen das RDG kann im nachfolgenden gerichtlichen Verfahren nicht gerügt werden (vgl. Roller in: Schütze, SGB X, 9. Aufl. 2020, § 13, Rn. 18; Mutschler in: BeckOGK-SGB X, Stand: 15. Februar 2025, § 13 Rn. 40; Pitz in: jurisPK-SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 29).

(4) Die Bevollmächtigung ist auch nicht deshalb unwirksam, weil der Beigeladenen zu 8) Hoheitsgewalt übertragen worden wäre.

Die Beigeladene zu 8) hat durch die Antragstellung bei der Prüfungsstelle nicht als Beliehene gehandelt. Verwaltungsaufgaben können - mit entsprechender Ermächtigungsgrundlage - kraft Beleihung auf Dritte übertragen werden. Anders als bloße Verwaltungshelfer, welche die Verwaltungsbehörde bei der Durchführung bestimmter Verwaltungsaufgaben unterstützen und Hilfstätigkeiten nach außen im Auftrag, im Namen und nach Weisung der Behörde wahrnehmen, handelt der Beliehene mit eigener verwaltungsrechtlicher Kompetenz und übt eigene Hoheitsmacht aus (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Januar 2025 - L 5 BA 1266/24 - juris, Rn. 35; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 26. August 2010 - 3 C 35/09 - BVerwGE 137, 377, Rn. 21 m.w.N.). Somit ist eine Beleihung anzunehmen, wenn Private Verwaltungsaufgaben erfüllen und ihnen die Befugnis verliehen worden ist, diese selbstständig in den Handlungsformen des öffentlichen Rechts, ggf. zwangsweise, im eigenen Namen wahrzunehmen (vgl. Ehlers/Schneider in: Schoch/Schneider, VwGO, 47. EL Februar 2025, § 40, Rn. 275). Davon kann vorliegend nicht ausgegangen werden.

Mit der bloßen Antragstellung ist noch keine Ausübung hoheitlicher Befugnisse verbunden (Senat, Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 93). Eine hoheitliche Tätigkeit erfolgt erst mit dem Erlass des Bescheides der Prüfungsstelle. Dies verdeutlicht § 9 Abs. 4 PrüfV, wonach die Prüfungsstelle entscheidet, ob der Arzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahme konkret zu treffen ist. Unerheblich ist insoweit, ob dem Antrag der Beigeladenen zu 8) eine verfahrenseinleitende und -steuernde Wirkung zukommt, was eine tatsächliche und rechtliche Prüfung voraussetzt. Aufgrund dessen übt die Beigeladene zu 8) noch keine hoheitliche Tätigkeit aus. Vielmehr geschieht dies erstmals durch die Prüfungsstelle, deren Entscheidung die Rechte der Verfahrensbeteiligten gestaltet, bestätigt, feststellt oder verändert. Die Frage der rechtlichen Prüfung zielt (möglicherweise) auf eine verbotene Rechtsdienstleistung ab. Eine solche wäre aber - wie erwähnt - nicht relevant, weil ein etwaiger Verstoß gegen das RDG wegen § 13 Abs. 7 Satz 2 SGB X unerheblich wäre.

Die Antragsbegründung durch die Beigeladene zu 8) bedeutet ebenfalls keine Ausübung von Hoheitsgewalt. Im Kern wird mit der Begründung nur die eigene Auffassung der Beigeladenen zu 8) gegenüber der Prüfungsstelle als Prüfgremium dargelegt. Ihr Inhalt beschränkt dabei weder den Umfang der aufgrund des Antrags vorzunehmenden Prüfung noch besteht sonst eine Bindung der Prüfgremien an diese Begründung. Vielmehr ist vor dem Hintergrund der den Prüfgremien bundesrechtlich zugewiesenen Kompetenz zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen von SSB (vgl. BSG, Urteil vom 11. Dezember 2019 - B 6 KA 23/18 R - a.a.O., Rn. 18 ff.) und des Gebots der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 3/19 R - juris, Rn. 35) keine Rechtsgrundlage dafür ersichtlich, die Prüfung eines Verstoßes gegen die SSB-Vereinbarung und die Festsetzung eines Regresses aufgrund eines solchen Verstoßes aus dem Grunde abzulehnen, dass die Beigeladene zu 8) überhaupt keine oder eine möglicherweise unzureichende oder fehlerhafte Antragsbegründung abgegeben hat.

Ein mittelbarer oder unmittelbarer hoheitlicher Eingriff in die Rechte des Vertragsarztes durch die Antragstellung der Beigeladenen zu 8) kann aus den voranstehenden Gründen nicht angenommen werden. Im Übrigen verbleiben dem Vertragsarzt alle Verfahrensrechte, die ihm durch die PrüfV und sonstige Regelungen zugewiesen werden. Die Beigeladene zu 6) kann zudem ihre Interessenvertretung für die Vertragsärzte wahrnehmen. Der Gang des Prüfverfahrens wird durch den Antrag der Beigeladenen zu 8) weder determiniert noch beeinflusst, sondern obliegt der alleinigen Verantwortung der Prüfungsstelle als Herrin des Verwaltungsverfahrens. Eine Rechtsschutzverkürzung liegt nach alledem nicht vor. Der Grundsatz des effektiven Rechtsschutzes nach § 19 Abs. 4 GG ist ebenso wenig verletzt wie das Demokratiegebot aus Art. 20 Abs. 1 GG oder der Grundsatz des Gesetzesvorbehalts nach Art. 20 Abs. 3 GG. Mangels Eingriffsqualität wird auch die Berufsfreiheit der Klägerin aus Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt.

(5) Schließlich liegt auch kein Verstoß gegen § 197b SGB V vor. Krankenkassen können danach die ihnen obliegenden Aufgaben durch Arbeitsgemeinschaften oder durch Dritte mit deren Zustimmung wahrnehmen lassen, wenn die Aufgabenwahrnehmung durch die Arbeitsgemeinschaften oder den Dritten wirtschaftlicher ist, es im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen liegt und Rechte der Versicherten nicht beeinträchtigt werden (Satz 1). Wesentliche Aufgaben zur Versorgung der Versicherten dürfen nicht in Auftrag gegeben werden (Satz 2). § 88 Abs. 3 und 4 und die §§ 89, 90 bis 92 und 97 SGB X gelten entsprechend (Satz 3). Es ist nicht ersichtlich, dass gegen diese Vorgaben verstoßen wurde. Weder werden Rechte der Versicherten beeinträchtigt noch wesentliche Aufgaben zu deren Versorgung in Auftrag gegeben. Zu den „wesentlichen Aufgaben zur Versorgung der Versicherten“ im o.g. Sinne gehört die gesamte Ebene der individuellen Versorgung, d.h. die konkrete Fallbearbeitung einschließlich Prüfung individueller Ansprüche der Versicherten, insbesondere ihrer Voraussetzungen und Inhalte (BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 A 3/19 R - BSGE 129, 156, Rn. 28; BSG, Urteil vom 30. August 2023 - B 3 A 1/22 R - BSGE 136, 250, Rn. 26). Gleiches gilt für jegliche Art von Beratung der Versicherten (Heberlein in: BeckOK SozR, SGB V, 78. Ed. 1. September 2025, § 197b Rn. 6a m.w.N.). Diese Aufgaben sind vorliegend nicht betroffen. Eine Verletzung der in § 197b Satz 3 SGB V genannten Vorschriften des SGB X findet ebenfalls nicht statt. Insbesondere sehen diese kein Verbot einer entgeltlichen Auftragserteilung vor, wie § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB X verdeutlicht. Etwas anderes folgt auch nicht aus der Gesetzesbegründung, wonach ein Auftrag an Dritte insbesondere dann in Betracht komme, wenn sich die betroffene Krankenkasse eine wettbewerbsfähige Verhandlungsposition verschaffen wolle (BT-Drs. 16/3100, S. 159). Dies stellt lediglich ein nicht als abschließend zu verstehendes Beispiel dar. Die Vorschrift erlaubt es den Krankenkassen jedenfalls, unter bestimmten Voraussetzungen gewisse Aufgaben durch Arbeitsgemeinschaften oder Dritte wahrnehmen zu lassen, wenn dieses wirtschaftlicher ist (Peters in: BeckOGK-SGB V, Stand: 1. April 2012, § 197b Rn. 2; vgl. auch Baier in: Krauskopf, KV/PV, 125. EL April 2025, § 197b SGB V Rn. 2; Heberlein in: BeckOK SozR-SGB V, 78. Ed. 1. September 2025, § 197b Rn. 1). Dass dies hier nicht der Fall sein könnte, ist weder ersichtlich noch vorgetragen.

(6) Es kann dahinstehen, ob die Vollmachtsurkunde hinsichtlich der Bevollmächtigung der Beigeladenen zu 8) zu allen mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung zusammenhängenden Anträgen wirksam war. Der Senat hatte insoweit bislang (vgl. Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 83 ff.) und auch vorliegend lediglich über das Antragsrecht bzw. die Zulässigkeit der Bevollmächtigung der Beigeladenen zu 8) für Anträge nach § 15 Abs. 1 Buchst. d) PrüfV zu befinden. Sollte die auch andere Prüfarten umfassende Vollmacht vom 2. Januar 2017 insoweit unwirksam sein, würde sich dies nach dem Rechtsgedanken des § 139 BGB auf die wirksame Bevollmächtigung bezüglich der Antragstellung für Prüfverfahren betreffend den SSB nicht auswirken. Es handelte sich insoweit um teilbare, jeweils selbstständige Rechtsgeschäfte (vgl. dazu Mansel in: Jauernig, BGB, 19. Aufl. 2023, § 139, Rn. 4 ff. m.w.N.).

d) Die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides folgt auch nicht daraus, dass die Beigeladene zu 8) gegen den Bescheid der Prüfungsstelle Widerspruch eingelegt hat. Auch wenn die der Beigeladenen zu 8) erteilte schriftliche Vollmacht seitens der Beigeladenen zu 1) bis 5) und 7) die Widerspruchseinlegung nicht umfasst [dazu aa)], hat zumindest eine Anscheinsvollmacht bestanden [dazu bb)]. § 106c Abs. 3 Satz 1 SGB V steht der hierdurch begründeten Vertretungsmacht nicht entgegen [dazu cc)]. Auch durch die Widerspruchseinlegung übt die Beigeladene zu 8) keine hoheitliche Gewalt aus [dazu dd)].

aa) Die der Beigeladenen zu 8) seitens der Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) erteilte Vollmacht vom 2. Januar 2017 einschließlich ihrer Ergänzung erstreckt sich nicht auf die Einlegung von Widersprüchen gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle.

(1) Die Zulässigkeit des Handelns der Beigeladenen zu 8) im Widerspruchsverfahren bemisst sich ebenfalls nach § 13 Abs. 1 SGB X, da diese Norm auch für das Widerspruchsverfahren gilt (vgl. § 62 Halbsatz 2 SGB X; BSG, Urteil vom 14. November 2013 - B 9 SB 5/12 R - BSGE 115, 18, Rn. 26; BSG, Urteil vom 24. September 2020 - B 9 SB 2/18 R - BSGE 131, 42, Rn. 13; Mutschler in: BeckOGK-SGB X, Stand: 15. Mai 2025, § 62 Rn. 48; Heße/Wangler in: BeckOK SozR-SGB X, 78. Ed., 1. September 2025, § 62 Rn. 12). Die Grundsätze des sozialgerichtlichen Verfahrens aus § 73 SGG können über § 62 Halbsatz 1 SGB X nicht auf das Widerspruchsverfahren übertragen werden, weil § 73 SGG seinem Wortlaut nach allein für das gerichtliche Verfahren gilt (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 23. Juni 2015 - L 4 R 3235/14 - juris, Rn. 23; vgl. auch Bayerisches LSG, Urteil vom 10. September 2024 - L 8 SO 226/22 - juris, Rn. 27).

(2) Nach der vorgelegten Vollmachtsurkunde wird die Beigeladene zu 8) bevollmächtigt, Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit gemäß § 15 Abs. 13, 14 und § 16 Abs. 1 Buchst. d) PrüfV in der Fassung vom 1. Januar 2008 zu stellen. „Die Vollmacht ermächtigt ferner zu allen die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Sprechstundenbedarf betreffenden Handlungen. Sie umfasst insbesondere die Entgegennahme von Zustellungen, sonstigen Mitteilungen, Regressbeträgen sowie die elektronische Speicherung und Verarbeitung von personenbezogenen Daten, soweit Letzteres zur ordnungsgemäßen Aufgabenerledigung notwendig ist.“ Die Ergänzung zu dieser Vollmachtserteilung stellt lediglich klar, dass die Vollmacht unverändert seit dem 1. Januar 2017 für Prüfanträge gemäß §§ 11 bis 15 der neuen PrüfV gelten soll. Die Vollmachtsurkunde erfasst nach ihrem insoweit eindeutigen Wortlaut nur Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Diese Antragstellung ist verfahrensrechtlich von der Widerspruchseinlegung zu trennen. Die Handlungen, zu denen die Vollmacht „ferner“ ermächtigt, umfasst eine Vielzahl von Einzelvorgängen, die während des Antragsverfahrens anfallen. Wenn aber gerade der Widerspruch als (zentrale) Verfahrenshandlung nicht angeführt wird, spricht das gegen eine Bevollmächtigung für das Widerspruchsverfahren.

Neben dem Wortsinn sind zwar auch die gesamten äußeren Begleitumstände der Erklärungshandlung für die Auslegung einer Willenserklärung bedeutsam, soweit sie einen Rückschluss auf den Sinngehalt der Erklärung zulassen (BGH, Urteil vom 19. Dezember 2001 - XII ZR 281/99 - juris, Rn. 19; BGH, Urteil vom 19. Januar 2000 - VIII ZR 275/98 - juris, Rn. 20). Als für die Auslegung maßgebliche Begleitumstände kommen neben einer im Verkehr der beteiligten Kreise herrschenden gefestigten Übung (Verkehrssitte) auch die Interessenlage der Beteiligten (vgl. BGH, Urteil vom 30. Juni 2011 - VII ZR 13/10 - BGHZ 190, 212, Rn. 13) und der mit dem Rechtsgeschäft verfolgte wirtschaftliche Zweck in Betracht. Auch das spätere Verhalten der Beteiligten kann für die Auslegung herangezogen werden (BGH, Beschluss vom 14. Februar 2017 - VI ZB 24/16 - juris, Rn. 9). Das führt hier aber zu keinem anderen Ergebnis. Weder aus der Ergänzung zur Vollmachtserteilung noch aus dem Inhalt der nur in Auszügen eingereichten „Verwaltungsvereinbarung zur Abwicklung des Sprechstundenbedarfs in Nordrhein“ geht eindeutig hervor, dass die Beigeladene zu 8) zur Widerspruchserhebung berechtigt sein sollte. Zur umfassenden Prüfung hätte dem Senat die Verwaltungsvereinbarung in Gänze vorgelegt werden müssen.

bb) Zwar liegen deutliche Hinweise darauf vor, dass der Beigeladenen zu 8) jedenfalls eine mündliche Innenvollmacht auch zur Widerspruchseinlegung erteilt worden ist. So hat ihr Geschäftsführer in der mündlichen Verhandlung vom 22. Oktober 2025 in der Streitsache L 11 KA 29/23 unwidersprochen mitgeteilt, die Beigeladene zu 8) habe seitens der Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) klare Anweisungen gehabt, hinsichtlich welcher Produkte sie Widerspruch einlegen solle. Wenn es insoweit Zweifel gegeben habe, habe sie Rücksprache aufgenommen. Eigenständig entschieden, in welchen Fällen die Beigeladene zu 8) Widerspruch einlege, hätten ihre Geschäftsführer nie.

Der Senat hat sich indessen nicht gedrängt gesehen, diesem Vortrag weiter nachzugehen, insbesondere nicht, das Bestehen einer mündlichen Innenvollmacht im vorliegenden Fall festzustellen. Denn jedenfalls liegen die Voraussetzungen einer Duldungs- oder Anscheinsvollmacht vor, deren Anwendbarkeit im Rahmen des § 13 SGB X anerkannt ist (BSG, Urteil vom 8. Dezember 2020 - B 4 AS 46/20 R - BSGE 131, 128, Rn. 26; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27. Februar 2024 - L 11 AS 330/22 - juris, Rn. 53; Neumann in: Hauck/Noftz, SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 27; Mutschler in: BeckOGK-SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 14; Roller in: Schütze, SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 6 m.w.N.). Eine Duldungsvollmacht liegt vor, wenn der Beteiligte es - in der Regel über einen längeren Zeitraum - wissentlich geschehen lässt, dass ein anderer für ihn gegenüber der verfahrensführenden Behörde als Vertreter auftritt, ohne dass er ihm rechtsgeschäftlich Vollmacht erteilt hat, und die verfahrensführende Behörde dies dahin versteht und auch verstehen darf, dass der als Vertreter Handelnde bevollmächtigt ist (vgl. BSG, Urteil vom 8. Dezember 2020 - B 4 AS 46/20 R - a.a.O., Rn. 26; BGH, Urteil vom 20. April 2004 - XI ZR 164/03 - juris, Rn. 21; BGH, Urteil vom 9. November 1989 - VII ZR 200/88 - juris, Rn. 8). Bei einer Anscheinsvollmacht kennt zwar der vertretene Beteiligte das ihn betreffende, wiederholte und sich über einen gewissen Zeitraum erstreckende Verhalten des vollmachtlosen Anderen nicht, jedoch hätte er bei pflichtgemäßer Sorgfalt erkennen müssen und darüber hinaus verhindern können, dass die Behörde vom Vorliegen einer ausdrücklichen oder stillschweigenden Vollmacht ausgeht und ausgehen durfte (BSG, Urteil vom 15. Oktober 1981 - 5b/5 RJ 90/80 - BSGE 52, 245, Rn. 19; vgl. ferner BGH, Urteil vom 5. März 1998 - III ZR 183/96 - juris, Rn. 11; BGH, Urteil vom 6. April 2017 - III ZR 368/16 - BGHZ 214, 324, Rn. 35; BGH, Urteil vom 9. Mai 2014 - V ZR 305/12 - juris, Rn. 12). Folge der Anwendbarkeit der Grundsätze von Duldungs- und Anscheinsvollmacht ist, dass sich der Beteiligte das Handeln des Anderen zurechnen lassen muss (Neumann in: Hauck/Noftz, SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 27). Diese Voraussetzungen liegen hier zumindest in Form der Anscheinsvollmacht vor.

(1) Die Beigeladene zu 8) ist mehrfach im Namen der Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) aufgetreten und hat Widerspruch gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle eingelegt. Die Geschäftsführerin der Beigeladenen zu 8) hat auf Nachfrage des Senats im Termin zur mündlichen Verhandlung am 22. Oktober 2025 im Parallelverfahren L 11 KA 29/23 erklärt, dass die Beigeladene zu 8) nach ihrer Schätzung im Prüfhalbjahr 50 bis 100 Widersprüche erhebe. Insoweit ist bereits für das hier betroffene Quartal 3/2020 von einer Vielzahl vorangegangener Widerspruchserhebungen durch die Beigeladene zu 8) auszugehen.

(2) Die Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) hätten zumindest wissen können, dass die Beigeladene zu 8) in ihrem Namen auftritt. Sie hätten damit bei pflichtgemäßer Sorgfalt erkennen müssen und darüber hinaus verhindern können, dass der Beklagte vom Vorliegen einer ausdrücklichen oder stillschweigenden Vollmacht ausgeht und ausgehen durfte.

(3) Dem Beklagten war das Auftreten der Beigeladenen zu 8) als Bevollmächtigte bekannt. Er vertraute erkennbar auch auf das Bestehen der Vollmacht, sonst hätte er den Widerspruch nicht in der Sache beschieden. Insoweit haben die Vertreter des Beklagten glaubhaft erklärt, dass dem Beklagten eine Bevollmächtigung der Beigeladenen zu 8) aus anderen (früheren) Verfahren bekannt gewesen sei und er daher auf die Vorlage einer Vollmachtsurkunde verzichtet habe.

(4) Der Annahme einer Anscheinsvollmacht steht nicht entgegen, dass das Grundgeschäft ggf. gemäß § 134 BGB wegen Verstoßes gegen das RDG nichtig sein könnte. Hiergegen sprechen wiederum die Wirkungen des § 13 Abs. 7 Satz 2 SGB X. Insoweit wird auf die obigen Ausführungen verwiesen.

(5) Entgegen der Auffassung der Klägerin verlangt eine Duldungs- oder Anscheinsvollmacht nicht, dass der Vertretene vom Nichtbestehen der Vollmacht ausgeht. Ein Rechtsschein kann vielmehr auch (und gerade) dann entstehen, wenn der Vertretene von einer wirksamen Vollmacht ausgeht, diese aber in Wahrheit nicht vorliegt. Andernfalls liefe der Schutz des redlichen Erklärungsempfängers leer.

(6) Da das Handeln der Beigeladenen zu 8) den Beigeladenen zu 1) bis 5) und zu 7) bereits über die Grundsätze der Anscheinsvollmacht zuzurechnen ist, kommt es nicht auf die Frage an, ob die Widerspruchserhebung nachträglich (konkludent) genehmigt worden ist (vgl. §§ 177 Abs. 1, 184 Abs. 1 BGB, zur Anwendbarkeit dieser Normen im Rahmen des § 13 SGB X vgl. Roller in: Schütze, SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 12; Neumann in: Hauck/Noftz, SGB X, a.a.O., § 13 Rn. 49; Pitz in: jurisPK-SGB X, 3. Aufl., Stand: 8. Dezember 2023, § 13 Rn. 13; für die Parallelvorschrift des § 14 VwVfG vgl. BVerwG, Urteil vom 13. September 2001 - 7 C 30/00 - juris, Rn. 18).

cc) Die Einlegung des Widerspruchs beim Beschwerdeausschuss und die Begründung des Widerspruchs durch die Beigeladene zu 8) stellen schließlich keinen hoheitlichen Akt dar, sodass dadurch auch nicht in unzulässiger Weise in Rechtspositionen der Vertragsärzte eingegriffen wird. Die hoheitliche Tätigkeit und ein möglicher Eingriff in die Rechte der Vertragsärzte erfolgen vielmehr und allein durch die Entscheidung des Beschwerdeausschusses über den Widerspruch (vgl. § 8 PrüfV). Insofern besteht kein Sachgrund, die grundsätzliche Zulässigkeit der Bevollmächtigung für eine Antragstellung vor der Prüfungsstelle anders zu bewerten als die Zulässigkeit der Bevollmächtigung für eine Widerspruchseinlegung vor dem Beschwerdeausschuss. Dafür spricht auch, dass das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss - wie bereits erwähnt - ein eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz darstellt.

e) Der Bescheid ist auch nicht wegen Verstoßes gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen rechtswidrig. Soweit das BSG die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen über private Abrechnungsstellen als rechtswidrig angesehen hat (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 37/07 R - BSGE 102, 134, Rn. 18 ff.), waren hierfür allein datenschutzrechtliche Gründe im Hinblick auf Versichertendaten maßgebend. Vorliegend ist aber eine Verarbeitung oder Übermittlung patientenbezogener Daten nicht erkennbar; die Verordnung von Medizinprodukten als SSB erfolgt gerade unabhängig von konkreten einzelnen Versicherten.

f) Die Anforderung von BetaGalen Creme als SSB im Quartal 3/2020 war im Sinne von § 15 Abs. 1 Buchst. d) PrüfV "entgegen den vertraglichen Regelungen unzulässig“.

aa) Nach § 3 Abs. 1 Satz 1 SSB-Vereinbarung gelten als SSB nur solche Artikel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder die zur Sofortbehandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erforderlich sind. Bei der Anforderung von SSB sind nur die in Anlage 1 der SSB-Vereinbarung aufgeführten Mittel verordnungsfähig (§ 3 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 i.V.m. § 4 Satz 1 SSB-Vereinbarung).

Maßstab der Auslegung der SSB-Vereinbarung ist - wie allgemein bei Verträgen mit rechtlicher Wirkung gegenüber Dritten - nicht der subjektive Wille der am Vertrag Beteiligten, sondern der objektive Erklärungsgehalt. Dieser ist umfassend zu ermitteln. Dabei können ebenso wie ansonsten bei Normen außer der Auslegung nach dem Wortlaut und der grammatischen Interpretation auch eine systematische, teleologische und entstehungsgeschichtliche Auslegung in Betracht kommen (sog. normative Auslegung, vgl. BSG, Urteil vom 3. März 1999 - B 6 KA 18/98 R - USK 99108, Rn. 15 m.w.N.; Senat, Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 54).

bb) Danach konnte die Klägerin im Streitquartal BetaGalen Creme weder gemäß Nr. N02 [dazu unter (1)] noch als "Arzneimittel zur Sofortanwendung im Notfall“ gemäß Nr. N03 [dazu unter (2)] der Anlage 1 zur SSB-Vereinbarung als SSB anfordern.

(1) Gemäß Nr. N02 der Anlage 1 zur SSB-Vereinbarung können Gels, Kegel, Lösungen, Puder, Pulver, Salben, Sprays, Styli, Tinkturen, Zäpfchen als SSB angefordert werden, soweit sie je nach dem Fachgebiet bei mehreren Patienten in der Sprechstunde Anwendung finden, und zwar möglichst in größeren Handelspackungen.

(a) Die SSB-Vereinbarung benennt konkret unterschiedliche über den SSB verordnungsfähige Dermatika; Cremes sind dort indessen gerade nicht aufgeführt. Sie unterfallen auch nicht den Salben, da sie sich von diesen pharmakologisch unterscheiden. Auf eine etwaige synonyme Verwendung der Begriffe im allgemeinen Sprachgebrauch kommt es nicht an, auf die alltagssprachliche Übung muss - und darf - vorliegend nicht zurückgegriffen werden. Da die Vertragspartner medizinische Begriffe verwendet haben, ist für deren Auslegung vorrangig der faktisch bestehende, einheitliche wissenschaftlich-medizinische Sprachgebrauch heranzuziehen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 ff., Rn. 12, Urteil vom 13. Februar 2019 - B 6 KA 56/17 R - SozR 4-5531 Nr. 30790 Nr. 1, Rn. 27; jeweils m.w.N.). Es bestehen keine Bedenken, zu dessen Ermittlung auf anerkannte Verzeichnisse medizinischer Fachbegriffe zurückzugreifen (Senat, Urteil vom 16. August 2023 - L 11 KA 36/21 - juris, Rn. 56).

(b) Der Begriff „Creme“ wird im medizinischen Sprachgebrauch definiert als halbfeste Arzneiform zur lokalen Anwendung mit hohem Wassergehalt und hydrophoben Bestandteilen in verschiedenen Emulsionsformen (meist Öl-in-Wasser-, aber auch Wasser-in-Öl- und Mischemulsionen) als Trägersubstanz für gelöste oder emulgierte Wirkstoffe (https://www.pschyrembel.de/Creme/K05B9).

Demgegenüber wird Salbe definiert als halbfeste, streichfähige Arzneizubereitung zur lokalen Anwendung. Salben sind als einphasige Zubereitung verschiedener Fette, Öle oder Wachse, mit denen die Wirkstoffe gemischt werden, oder als Emulsion vom Typ Wasser-in-Öl verfügbar (https://www.pschyrembel.de/Salbe/K0K89).

Die Eigenschaften der verschiedenen Arzneigrundlagen unterscheiden sich demnach. Alle Grundlagen haben auch ohne Wirkstoffzusatz eine Eigenwirkung auf Hauterkrankungen und sollten deshalb nicht getauscht werden. Der Arzt wählt die Grundlage deshalb nach dem individuellen Hautzustand des Patienten aus (https://www.abda.de/aktuelles-und-presse/pressemitteilungen/detail/bei-medikamenten-zwischen-creme-und-salbe-unterscheiden/).

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Konkret im Fall von BetaGalen unterscheiden sich entsprechend der allgemeinen pharmakologischen Abgrenzung beider Darreichungsformen die Inhaltsstoffe von BetaGalen Creme und BetaGalen Salbe. Sonstige Bestandteile der Salbe sind (lediglich) weißes Vaselin, mikrokristallines Paraffin und dickflüssiges Paraffin (https://galenpharma.de/produkt/betagalen-salbe/). Demgegenüber enthält 1 g Creme noch folgende Hilfsstoffe: 3,9 mg Phenoxyethanol (Ph.Eur.) als Konservierungsmittel, Decyloleat, Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Macrogolcetylstearylether 20 (Ph.Eur.), Propylenglycol, Dimeticon 20, Citronensäure, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat (Ph.Eur.) und gereinigtes Wasser (https://galenpharma.de/produkt/betagalen-creme/).

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Im Übrigen bestehen Unterschiede zwischen beiden Dermatika auch nach dem Vorbringen der Klägerin, die Salben eine auf der Haut unangenehm klebende und Cremes eine schnell wirkende und kühlende Eigenschaft beimisst.

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(c) Der Prüfung einer entsprechenden Anwendung der Nr. N02 der Anlage 1 der SSB-Vereinbarung bedarf es nicht. Die SSB-Vereinbarung ist nicht analogiefähig. Im Grundsatz ist SSB nicht verordnungsfähig. Vielmehr haben Medikamentenverordnungen patientenbezogen zu erfolgen. Die Vorschriften der SSB-Vereinbarung regeln die Ausnahmen von diesem Grundsatz und sind daher ihrem Wortlaut entsprechend eng auszulegen (Senat, Urteil vom 28. Januar 2009 - L 11 KA 24/08 - juris, Rn. 30). Die Parteien der SSB-Vereinbarung haben einen - mit Ausnahme der Ziffer 07 (§ 4 Abs. 1 Satz 2 SSB-Vereinbarung) - abschließenden Katalog der verordnungsfähigen Mittel aufgestellt, der einer erweiternden Auslegung unter teleologischen Gesichtspunkten oder gar einer Rechtsfortbildung nicht zugänglich ist (Senat, Urteil vom 10. November 2010 - L 11 KA 28/09 - juris, Rn. 28). Eine Einbeziehung bislang nicht erfasster Stoffe hat demnach bei späteren Anpassung der SSB-Vereinbarung zu erfolgen.

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(d) Die Klägerin kann daher eine abweichende Beurteilung auch nicht aus der Verordnungsfähigkeit von Cremes nach späteren Fassungen der Anlage 1 der SSB-Vereinbarung ableiten. Im Gegenteil verdeutlicht dieser Umstand, dass die Vertragspartner die Unterschiede beider Darreichungsformen offensichtlich kennen.

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(2) Die Klägerin konnte die BetaGalen Creme ferner nicht als "Arzneimittel zur Sofortanwendung im Notfall“ gemäß Nr. N03 der Anlage 1 zur SSB-Vereinbarung als SSB anfordern. Danach können Kortikoide als Arzneimittel zur Sofortanwendung im Notfall angefordert werden.

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Aus der Überschrift „Arzneimittel für Notfälle und zur Sofortanwendung“ ergibt sich, dass nach Ziffer 07 der Anlage 1 der SSB-Vereinbarung letztlich nur Artikel als SSB verordnet werden dürfen, deren Anwendung ad hoc erforderlich ist, wenn also ein - definitionsgemäß bereits nicht vorhersehbarer - Notfall eingetreten ist, der eine sofortige Behandlung zur Beseitigung von Gefahren für Leib bzw. Leben oder zur Bekämpfung von - ansonsten unzumutbaren - Schmerzen erfordert, oder wenn sich bei der ärztlichen Behandlung akut die Notwendigkeit ergibt, sofort einen bestimmten Artikel zu verabreichen, um Gefahren für Leib bzw. Leben abzuwenden oder - ansonsten unzumutbare - Schmerzen zu bekämpfen (Senat, Urteil vom 28. Januar 2009 - L 11 KA 24/08 - juris, Rn. 30 ff.).

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Ausgehend vom Anwendungsgebiet von BetaGalen Creme ist eine Gefahr für Leib oder Leben der damit behandelten Versicherten auszuschließen und auch die Bekämpfung ansonsten unzumutbarer Schmerzen erkennbar nicht vom Anwendungsbereich umfasst. BetaGalen Creme wird eingesetzt zur Behandlung entzündlicher Hauterkrankungen, die sich durch Rötungen, Bläschen, Juckreiz und Schuppung manifestieren können und auf eine äußerliche Behandlung mit Kortikosteroiden ansprechen sowie einer Therapie mit stark wirksamen Kortikosteroiden bedürfen (https://www.rote-liste.de/rle/detail/12473/Betagalen-R-Creme-Loesung-Lotion-Salbe). Derartige Hauterkrankungen können zweifelsohne unangenehm sein, begründen indessen weder eine Gefahr für Leib oder Leben noch unzumutbare Schmerzen.

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g) Der Beklagte hat die Höhe der Regressforderung ausgehend von dem entstandenen Nettoschaden zutreffend festgesetzt. Gegen die Schadensberechnung im Einzelnen hat die Klägerin keine Einwände erhoben.

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h) Auf die von der Klägerin geltend gemachte Unwirtschaftlichkeit des alternativen Bezuges im Rahmen von Einzelverordnungen bei einzelnen Patienten kommt es nicht an. Der durch eine unrechtmäßige ärztliche Verordnung eingetretene Schaden wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Krankenkasse des Versicherten bei einer rechtmäßigen Verordnung dieselben oder gar höhere Kosten entstanden wären (BSG, Urteil vom 5. Juni 2024 - B 6 KA 5/23 R - juris, Rn. 29, m.w.N.). Insbesondere ist unerheblich, dass bei einem Regress wegen unzulässiger SSB-Verordnungen im Wege der Gegenrechnung berücksichtigt werden müsse, in welcher Höhe im Falle des Verzichts auf SSB-Verordnungen stattdessen Kosten bei Einzelverordnungen für bestimmte Patienten angefallen wären. Denn die Zuerkennung der Kosten, die bei rechtmäßigem Verhalten angefallen wären, hätte zur Folge, dass es auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen nicht ankäme. Eine Gegenrechnung der Kosten, die im Falle rechtmäßiger Einzelverordnungen angefallen wären, ist zudem deshalb ausgeschlossen, weil SSB-Verordnungen und Einzelverordnungen wegen der zwischen ihnen bestehenden Unterschiede nicht austauschbar sind: SSB-Verordnungen erfolgen zu Lasten aller Krankenkassen, während Einzelverordnungen allein Krankenkasse belasten, bei der der Patient versichert ist. Bei SSB-Verordnungen entstehen Kosten in voller Höhe des Arzneimittels, während bei Einzelverordnungen die Patientenzuzahlungen kostenmindernd wirken (vgl. BSG, Urteil vom 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29, Rn. 51 m.w.N.).

109

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 ff. Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Soweit die Beigeladenen keine Anträge gestellt haben, ist die Erstattung ihrer außergerichtlichen Kosten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats nicht veranlasst (§ 162 Abs. 3 VwGO; vgl. Senat, Urteil vom 4. März 2020 - L 11 KA 75/18 - juris, Rn. 120; vgl. auch BSG, Urteil vom 17. März 2021 - B 6 KA 2/20 R - juris, Rn. 65).

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E. Anlass für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) besteht nicht.

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F. Der Streitwert für das Berufungsverfahren folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 2 Gerichtskostengesetz (GKG).