Landessozialgericht NRW, L 16 KR 725/22

Tatbestand

Streitig ist die Versorgung mit einer beidseitigen Implantat-Neuanlage und die Beteiligung an den Kosten einer Implantatentfernung sowie Kapselresektion.

Die am 00.00.0000 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin führte im Jahr 2007 eine Mammaaugmentation mit einer Silikonprothese durch.

Sie beantragte bei der Beklagten am 18.03.2020 die Kostenübernahme für die Entfernung der Implantate und einer Kapselresektion bei einer Kapselfibrose Grad II mit Implantatneuanlage.

Mit Bescheid vom 03.04.2020 bewilligte die Beklagte die stationäre Versorgung für die geplante Implantatentfernung und die Behandlung der Kapselfibrose. Da die Behandlung die Folge eines medizinisch nicht notwendigen Eingriffs sei, müsse die Klägerin einen Eigenanteil zahlen. Gleichzeitig lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine erneute Implantatversorgung ab. Der Erstimplantation habe keine medizinische Notwendigkeit zu Grunde gelegen.

Ihren hiergegen am 04.05.2020 eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin im Wesentlichen damit, dass die Ausgangs-OP im Jahr 2007 aufgrund einer körperdysmorphen Störung medizinisch indiziert gewesen sei. Sie legte hierzu eine Stellungnahme des Facharztes für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie E. vom 27.08.2020 vor, wonach bei Ablehnung des Antrags auf Kostenübernahme mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine psychische Dekompensation nicht auszuschließen oder Selbstgefährdung und evtl. langfristig stationäre Behandlung zu erwarten sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 04.05.2021 als unbegründet zurück. Die jetzt notwendige Implantatentfernung und Kapselresektion bei Kapselfibrose seien die Folge der medizinisch nicht notwendigen Brustimplantateinlage im Jahr 2007. Da die Klägerin die Ursache für die Implantatentfernung selbst gesetzt habe, müsse sie sich an den Kosten der nunmehr erforderlichen Operation beteiligen. Die erneute Einlage von Implantaten sei nicht medizinisch begründet, da nach Entfernung der Ursache kein Krankheitswert mehr vorliege. Ein operativer Eingriff in einen regelrechten gesunden Körper zur Behandlung psychischer Leiden sei den Krankenkassen nicht gestattet. Hier beschränke sich der Heilbehandlungsanspruch auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie.

Mit der am 19.05.2021 bei dem Sozialgericht Köln erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt und ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Ergänzend hat sie geltend gemacht, dass sie über keine Brustdrüsen bzw. kein Fettgewebe unter der Haut verfüge. Vor der Augmentation im Jahr 2007 habe sie die Körbchengröße 70aa gehabt.

Die Klägerin hat schriftsätzlich und sinngemäß beantragt,

den Bescheid vom 03.04.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.2021 aufzuheben, soweit die Beklagte die Kostenübernahme für eine erneute Implantatversorgung abgelehnt und eine Kostenbeteiligung der Klägerin an der Implantatentfernung und Behandlung der Kapselfibrose festgesetzt hat.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen im Widerspruchbescheid Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt und die Klage nach entsprechender Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 02.09.2022 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine beidseitige Implantatneuanlage als Sachleistung. Bei ihr liege keine körperliche Anomalität vor, die als Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu bewerten wäre. Eine Krankheit liege nur vor, wenn die Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder die anatomische Abweichung entstellend wirke. Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion könne der Zustand der Klägerin schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil die begehrte Operation auch im Erfolgsfall ihr weder funktionsgerechte Organe verschaffen würde noch der Behandlung von Erkrankungen anderer Organe oder Körperteile diene. Auch die psychische Belastung der Klägerin rechtfertige keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Ob der regelwidrige Geisteszustand der Klägerin einen Anspruch auf psychotherapeutische bzw. psychiatrische Behandlung auszulösen vermag, sei nicht Gegenstand des Rechtsstreits. Jedenfalls könnten psychische Leiden nicht den streitigen Anspruch auf eine Implantateinlage begründen. Auch sei die Klägerin nicht wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen. Hierfür müsse nach der Rechtsprechung des BSG die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar mache und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führe. Dies scheide bei der Klägerin schon deswegen aus, weil die Brüste beim Kontakt mit Menschen durchgängig bedeckt seien und die sich einem unbefangenen Dritten im bekleideten Zustand vermittelnde Form der Brust keine Auffälligkeiten im beschriebenen Sinne zeige. Auch der sich aus der aktenkundigen Fotodokumentation vermittelnde Eindruck erreiche das umschriebene Maß nicht. Ferner sei die Entscheidung der Beklagten, die Klägerin an den Kosten der Implantatentfernung und für die Behandlung der Kapselresektion zu beteiligen, nicht zu beanstanden. Die Voraussetzungen des § 52 Abs. 2 SGB V seien erfüllt. Hier sei die Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation verursacht worden. Darunter seien Eingriffe zu verstehen, die zur Verbesserung des Aussehens dienten. Hierzu gehörten insbesondere Brustvergrößerungen oder -verkleinerungen oder das Einbringen eines formgebenden Implantats. Nicht einem vermeintlichen Schönheitsideal entsprechende Brüste seien nach der Rechtsprechung des BSG keine Krankheit i.S.d. § 27 SGB V. Auch könne sich eine medizinische Indikation nicht aus einer psychiatrischen Erkrankung bzw. Belastung ergeben. Ebenso sei der durch § 52 Abs. 2 SGB V geforderte, zumindest wesentlich mitursächliche Zusammenhang zwischen dem Verhalten der Versicherten und der Krankheit gegeben. Die Erkrankung der Entzündung der Brust sei auf die eigenverantwortliche Entscheidung der Klägerin, sich Implantate einsetzen zu lassen, zurückzuführen.

Gegen diesen ihr am 07.09.2022 zugestellten Gerichtsbescheid hat sich die Klägerin mit der am 06.10.2022 eingelegten Berufung gewandt. Soweit das Sozialgericht den Anspruch auf eine Versorgung mit Brust-Reimplantaten unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG verneint habe, stelle dies mit Blick auf das Urteil des BSG vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R – einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG dar. Soweit das BSG dort einen Anspruch transsexueller Versicherter auf eine Mamma-Augmentationsplastik bejaht habe, sei es nicht nachvollziehbar, wieso der – unzweifelhaft gegebene – psychische Leidensdruck bei Transsexuellen eine Brustvergrößerung auf Kosten der Krankenkasse rechtfertigen solle, der bei ihr – der Klägerin – bestehende, durch zahlreiche aktenkundige Atteste nachgewiesene psychischen Leidensdruck durch eine körperdysmorphe Störung hingegen nicht. Das Sozialgericht hätte durch ein medizinisches Gutachten überprüfen lassen müssen, inwieweit ihre psychischen Beeinträchtigungen durch die begehrte Implantatneuanlage gelindert würden und ob diese psychischen Beeinträchtigungen dem Leidensdruck transsexueller Personen, die sich von ihrem äußeren Erscheinungsbild her dem Geschlecht, dem sie sich zuordneten, nicht zugehörig fühlten, vergleichbar erschienen. Dies alles gelte analog auch für die von der Beklagten verfügte Beteiligung an den Kosten für die Implantatentfernung und die Behandlung der Kapselresektion.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 24.05.2022 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 03.04.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.2021 insoweit aufzuheben, als sie eine Kostenbeteiligung an der Implantatentfernung und Behandlung der Kapselfibrose festgesetzt hat und die Beklagte zu verurteilen, sie mit einer beidseitigen Implantat-Neuanlage zu versorgen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die Entscheidung des Sozialgerichts. Ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz liege nicht vor. Die Situation Transsexueller sei mit derjenigen der Klägerin nicht vergleichbar.

Der Senat hat mit Beschluss vom 28.02.2024 den Antrag der Klägerin auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe abgelehnt und dies mit dem Fehlen hinreichender Erfolgsaussichten der Berufung begründet. Für die Einzelheiten wird auf den Inhalt des Beschlusses Bezug genommen.

Ferner hat der Senat nach Anhörung der Beteiligten mit Beschluss vom 29.05.2024 die Berufung gemäß § 153 Abs. 5 SGG dem Berichterstatter übertragen.

Die Beteiligten haben sodann ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt (Schriftsatz der Beklagten vom 16.07.2024, Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 19.07.2024).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Der Senat entscheidet durch den Berichterstatter zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern, weil ihm die Berufung durch Beschluss des Senats vom 29.05.2024 gemäß § 153 Abs. 5 SGG übertragen worden ist. Die Beteiligten sind zu dieser Vorgehensweise ordnungsgemäß gehört worden (gerichtliches Schreiben vom 16.04.2024). Ferner konnte der Senat den Rechtsstreit durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG).

Die zulässige, insbesondere statthafte und auch fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil sie unbegründet ist. Der Bescheid der Beklagten vom 03.04.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.2021 ist auch insoweit rechtmäßig, als sie eine Versorgung der Klägerin mit Brust-Reimplantaten abgelehnt und eine Kostenbeteiligung der Klägerin an der (im o.a. Bescheid als Sachleistung bewilligten) Implantatentfernung und Behandlung der Kapselfibrose dem Grunde nach festgesetzt hat. Zur Begründung nimmt der Senat nach eigener Würdigung der Sach- und Rechtslage gemäß § 153 Abs. 2 SGG zunächst auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts im angefochtenen Gerichtsbescheid Bezug und sieht insoweit von einer näheren Darstellung der Gründe ab.

Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin den von ihr verfolgten Anspruch auf eine beidseitige Implantat-Neuanlage als Sachleistung auch nicht aus den Grundsätzen des Urteils des BSG vom 10.03.2022 – B 1 KR 3/21 R – herleiten kann. Dort hat das BSG ebenfalls im Zusammenhang mit einer Mamma-Aufbauplastik unter Fortentwicklung seiner bisherigen ständigen Rechtsprechung entschieden, dass eine als Krankheit anzusehende Entstellung in eng begrenzten Ausnahmefällen auch an üblicherweise von Kleidung bedeckten Körperstellen möglich sein kann. Im Bereich der – wie hier – regelmäßig durch Kleidungsstücke verdeckten Bereiche des Körpers müssen die Auffälligkeiten besonders schwerwiegend sein. Erforderlich ist, dass selbst die Offenbarung im privaten Bereich die Teilhabe, etwa im Rahmen der Sexualität, nahezu ausschließen würde. Hierbei ist nicht das subjektive Empfinden der Betroffene maßgeblich, sondern allein die objektiv zu erwartende Reaktion. Die Auffälligkeit muss evident abstoßend wirken (BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 3/21 R –, Rn. 18, juris). Eine derartige Ausprägung der verminderten Brustanlage der Klägerin nach Entnahme der ursprünglichen Implantate ist ausweislich der aktenkundigen Fotodokumentation zum Zustand der Klägerin vor der im Jahr 2007 erfolgten Mamma-Augmentation nicht ersichtlich und wird von der Klägerin auch nicht geltend gemacht.

Auch ist das Berufungsvorbringen der Klägerin nicht geeignet, eine ihr günstigere Entscheidung zu rechtfertigen. Soweit sie mit Blick auf das Urteil des BSG vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R –, juris einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG geltend macht, weil es nicht nachvollziehbar sei, wieso der psychische Leidensdruck bei Transsexuellen einen vom BSG im o.a. Urteil bejahten Anspruch auf Brustvergrößerung gegen die Krankenkasse rechtfertigen solle, der bei ihr – der Klägerin – ebenfalls bestehende und durch zahlreiche aktenkundige Atteste nachgewiesene psychische Leidensdruck durch eine körperdysmorphe Störung hingegen nicht, überzeugt dies nicht. Denn ein Gleichheitsverstoß liegt nicht vor. Der allgemeine Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Er gilt sowohl für ungleiche Belastungen als auch für ungleiche Begünstigungen. Verboten ist auch ein gleichheitswidriger Ausschluss, bei dem eine Begünstigung dem einen Personenkreis gewährt, dem anderen aber vorenthalten wird (s. nur BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 12.12.2012 – 1 BvR 69/09 –, Rn. 9, juris; BSG, Urteil vom 17.12.2019 – B 1 KR 18/19 R –, Rn. 23, juris). Das Grundrecht ist verletzt, wenn der Gesetzgeber eine Gruppe von Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen (st. Rspr., vgl. nur BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 – 1 BvL 5/03 –, Rn. 31, juris; BSG, Urteil vom 17.12.2019 – B 1 KR 18/19 R –, Rn. 24, juris). Hier fehlt es bereits an der Vergleichbarkeit der betreffenden Gruppen als Anknüpfungspunkt für die Prüfung einer am Maßstab des Art. 3 Abs. 1 GG zu messenden Ungleichbehandlung. Denn eine Ungleichbehandlung setzt eine unterschiedliche Behandlung zweier im Wesentlichen vergleichbarer Sachverhalte voraus. Daran fehlt es, wenn die einschlägigen Bestimmungen verschiedenen rechtlichen Ordnungsbereichen zugehörig sind und in anderen systematischen Zusammenhängen stehen (s. Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG, 17. Aufl. 2022, Art. 3 Rn. 11 m.w.N. aus der Rspr. des BVerfG). Das BSG hat die Anerkennung einer Ausnahme bei transsexuellen Versicherten von den Grundsätzen, dass körperliche Eingriffe in ein physiologisch gesundes Organ ohne Funktionsbeeinträchtigung oder Entstellung mangels Vorliegen einer Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V keinen Anspruch auf Krankenbehandlung begründen und psychischen Beeinträchtigungen ggf. mit den Mitteln einer psychotherapeutischen bzw. psychiatrischen Behandlung zu begegnen ist, mit der besonderen Situation Transsexueller sowie der hiermit im Zusammenhang stehenden, besonderen Zielrichtung der Therapie dieser Personengruppe begründet, die mit der Situation der Klägerin nicht vergleichbar ist. So ist Transsexualismus nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse eine psychische Krankheit. Transsexuelle leben in dem irreversiblen und dauerhaften Bewusstsein, dem Geschlecht anzugehören, dem sie aufgrund ihrer äußeren körperlichen Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt nicht zugeordnet wurden. Aufgrund dieser besonderen, sowohl vom Gesetzgeber (Transsexuellengesetz <TSG>) als auch vom BVerfG (s. BVerfGE 128, 109) anerkannten Situation haben transsexuelle Versicherte Ansprüche auf u.a. geschlechtsangleichende Operationen. Diese sind jedoch, wie das BSG im Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R – mehrfach betont hat, auf die Zielsetzung beschränkt, den psychischen Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern, die darauf gerichtet sind, das körperlich bestehende Geschlecht dem empfundenen Geschlecht anzunähern, es diesem näherungsweise anzupassen (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R –, Rn. 18, 19, 22 f., 27, 30, juris). Innerer Grund des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen ist es hingegen nicht, eine Entstellung zu heilen oder zu lindern, die im Falle ihres Vorliegens für alle Versicherten einen entsprechenden Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse begründen würde (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R –, Rn. 27, juris). Die Begrenzung auf die bloße Annäherung des körperlichen Erscheinungsbildes an das gefühlte Geschlecht trägt danach auch dem Gleichbehandlungsgebot gemäß Art. 3 Abs. 1 GG Rechnung. Denn die Grenzziehung vermeidet es, transsexuellen Versicherten einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu öffnen, der nicht transsexuellen Versicherten von vornherein versperrt ist (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R –, Rn. 30, juris). Mit dieser speziellen Situation Transsexueller und der hieraus erwachsenden Zielrichtung ihrer Therapien ist die Situation nicht-transsexueller Menschen wie der Klägerin nicht vergleichbar. Denn sie leitet ihren psychischen Leidensdruck aus einer wenig ausgeprägten bzw. fehlenden Brustanlage nach Entfernung des ursprünglichen Implantats her, die in keinem Zusammenhang mit dem Anspruch transsexueller Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen einschließlich einer Mamma-Augmentationsplastik steht. Die etwaig vergleichbare Ausprägung des psychischen Leidensdruckes bei transsexuellen und nicht-transsexuellen Personen bildet damit hinsichtlich des Zuganges zu Leistungen der GKV bei Krankheit nicht den normativen Anknüpfungspunkt einer unterschiedlichen Behandlung. Maßgeblich ist vielmehr allein die Zielrichtung der Behandlung, hier also die Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts. Da eine solche Zielsetzung der Therapie bei der Klägerin unstreitig nicht besteht, ist dies mit der besonderen Situation transsexueller Menschen, die eine Ausnahme von den auch vom Sozialgericht angewendeten Grundsätzen gebietet, nicht vergleichbar. Im Übrigen wäre eine etwaige Ungleichbehandlung aufgrund der dargestellten besonderen Situation transsexueller Versicherter und der mit einer geschlechtsangleichenden Operation verbundenen speziellen Zielrichtung der Behandlung innerhalb des Systems der GKV gerechtfertigt. Da ein mit transsexuellen Menschen vergleichbarer psychischer Leidensdruck der Klägerin mithin schon aus Rechtsgründen nicht maßgeblich ist, bedarf es auch keiner diesbezüglichen medizinischen Ermittlungen des Senats von Amts wegen.

Die Beklagte und das Sozialgericht haben auch die Voraussetzungen für eine Kostenbeteiligung der Klägerin (dem Grunde nach) an der von der Beklagten als Sachleistung bewilligten Implantatentfernung und Behandlung der Kapselfibrose gemäß § 52 Abs. 2 SGB V zu Recht bejaht. Der Senat nimmt auch insoweit zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts im angefochtenen Gerichtsbescheid Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Auch hat die Klägerin im Berufungsverfahren diesbezüglich nichts vorgetragen, was nicht bereits Gegenstand ihres Vorbringens im Widerspruchs- und Klageverfahren gewesen wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) bestehen nicht.