Landessozialgericht NRW, L 5 P 106/23 NZB

Gründe:

Streitig ist die Kostenerstattung für ein Privatgutachten im Widerspruchsverfahren.

Die Beklagte stellte bei dem Kläger nach Einholung eines Gutachtens des MD (Untersuchung des Klägers im Rahmen eines Hausbesuchs) den Pflegegrad 1 fest (Bescheid vom 01.12.2021 ). Der von der Beklagten im Widerspruchsverfahren erneut eingeschaltete MD verblieb in einer nach Aktenlage verfassten Stellungnahme vom 04.01.2022 dabei, dass lediglich die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfüllt seien. Der nunmehr anwaltlich vertretene Kläger legte sodann ein von ihm veranlasstes Privatgutachten vor, das mit 42,5 gewichteten Punkten die Voraussetzungen für die Feststellung des Pflegegrades 2 annahm. Er übermittelte ferner eine Stellungnahme der ihn behandelnden psychologischen Psychotherapeutin. Nach erneuter Begutachtung im Rahmen eines Telefoninterviews am 03.05.2022 gelangte auch der MD zu der Feststellung, dass die Voraussetzungen für die Zuerkennung des Pflegegrades 2 (41,25 gewichtete Punkte) ab dem 01.11.2021 erfüllt seien. Daraufhin half die Beklagte dem Widerspruch in vollem Umfang ab und gewährte Leistungen nach Pflegegrad 2 für die Zeit ab 01.11.2021 (Bescheid vom 05.05.2022).

Im Folgenden beantragte der Bevollmächtigte des Klägers die Erstattung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 434,35 Euro sowie die Erstattung der Kosten für das eingeholte Privatgutachten in Höhe von 618,80 Euro. Die Beklagte lehnte die Erstattung der Kosten für das Privatgutachten ab, wohingegen sie die in Ansatz gebrachte Rechtsanwaltsvergütung übernahm (Bescheid vom 13.06.2022; Widerspruchsbescheid vom 20.10.2022).

Das hiergegen angerufene Sozialgericht Münster hat die Klage abgewiesen und u.a. ausgeführt:

Nach § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, soweit der Widerspruch erfolgreich ist, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten. Notwendig sind nur die Kosten für solche Handlungen, die zur Zeit ihrer Vornahme (aus ex-ante-Sicht) objektiv geeignet und erforderlich erscheinen, das im Streit stehende Recht zu verfolgen oder zu verteidigen. Abzustellen ist darauf, was vom Standpunkt eines verständigen Bürgers für notwendig erachtet werden durfte (Becker in Hauck/Noftz, SGB X, Stand April 2020, § 63 Rn. 62). Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren sind erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war (§ 63 Abs. 2 SGB X).

Kosten für ein vom Widerspruchsführer eingeholtes Privatgutachten gehören zwar grundsätzlich zu den Aufwendungen im Sinne von § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X (BSG, 18.9.2014 - B 14 AS 5/14 R - juris Rn. 16). Die Notwendigkeit dieser Aufwendungen ist aber im Regelfall zu verneinen (Becker, a.a.O., § 63 Rn. 70; Feddern in jurisPK-SGB X, 2. Auflage 2017, § 63 Rn. 67; Mutschler in Kasseler Kommentar, SGB X, Stand Mai 2021, § 63 Rn. 13; vgl. LSG Niedersachsen, Beschluss vom 22.8.2001 - L 3 P 12/01 - juris Rn. 21). Der Grund hierfür liegt an der gesetzlichen Ausgestaltung des Verwaltungs-, einschließlich des Widerspruchsverfahrens. Die Leistungsträger haben darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Auf Grund des Untersuchungsgrundsatzes sind sie außerdem verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln (§ 20 Abs. 1 SGB X) und alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen (§ 20 Abs. 2 SGB X). Im Pflegeversicherungsrecht gelten ergänzende Verfahrensregelungen für die Prüfung, ob und nach welchem Pflegegrad Pflegebedürftigkeit besteht. Die Prüfung erfolgt nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI durch den MD oder andere unabhängige Gutachter. Die Gutachter des MD sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen (§ 275 Abs. 5 Satz 1 SGB V) und sind daher insoweit von Weisungen der Kranken- und Pflegekassen unabhängig. Im Hinblick auf diesen gesetzlichen Rahmen ist davon auszugehen, dass der Widerspruchsführer in der Regel hinreichend Gelegenheit hat, konkrete Einwände gegen ein Pflegegutachten zu erheben und auf diese Weise eine unter Umständen erforderliche weitere Sachverhaltsaufklärung durch die Pflegekasse zu veranlassen.

Vorliegend gehören die Kosten für die pflegefachliche Stellungnahme vom 10.2.2022 nicht zu den notwendigen Aufwendungen. Die Erstattungsfähigkeit richtet sich nach den dargestellten Grundsätzen hinsichtlich der Kosten für ein Privatgutachten, so dass eine Erstattung nur bei Vorliegen besonderer Umstände gerechtfertigt wäre, an denen es hier aber fehlt. Der Kläger hatte die Möglichkeit, unter Inanspruchnahme anwaltlicher Hilfe konkrete Einwände gegen das MDK-Gutachten vom 30.11.2021 zu erheben. Auf die pflegefachliche Stellungahme vom 10.2.2022 war er insoweit nicht angewiesen. In rechtlicher Hinsicht ist zu berücksichtigen, dass der Pflegegrad auch von Beeinträchtigungen hinsichtlich der Bewältigung von und des Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte abhängig sein kann (§ 14 Abs. 2 Nr. 5 und 6 SGB XI). Der Kläger hätte die Einwände, die sich aus einer unzureichenden Berücksichtigung des psychischen Beschwerdebildes ergeben, insbesondere auf die ausführliche psychotherapeutische Stellungnahme vom 0 3.0 2. 20 22 stützen können. Weitergehende Einwände ergeben sich aus der Stellungnahme vom 10.2.2022 nicht. Die Stellungnahme vom 10.2.2022 enthält eine kurze Darstellung, wie sich psychische Zustand des Klägers entwickelt hat und bei wem sich der Kläger wegen seiner psychischen Erkrankung in Behandlung befunden hat und befindet; hieraus wird abgeleitet, dass der Kläger bei 42,5 gewichteten Punkten dem Pflegegrad 2 zugeordnet wird.

Aus § 65a SGB I kann sich kein Anspruch auf Erstattung von Kosten für ein Privatgutachten ergeben. Die Vorschrift setzt voraus, dass der Betroffene auf Verlangen der Behörde persönlich erscheint (§ 61 SGB I) oder sich einer ärztlichen oder psychologischen Untersuchung unterzieht (§ 62 SGB I). An einem behördlichen Verlangen fehlt es im Falle einer privat veranlassten Begutachtung.

Mit seiner Nichtzulassungsbeschwerde macht der Kläger geltend, das angefochtene Urteil setze sich nur unzureichend mit dem konkreten Einzelfall auseinander. Sowohl den Sachverhalt als auch die rechtlichen Argumente, die aus seiner Sicht einen Ausnahmefall begründeten, habe das Gericht weder in der Sachverhaltsdarstellung noch in den Entscheidungsgründen aufgegriffen. In dem angefochtenen Urteil fehle die bereits in der Klageschrift dargestellte Tatsache, dass er - der Kläger - im hiesigen Verfahren bereits selbstständig erfolglos einen „Laienwiderspruch“ erhoben habe. Erst nach ablehnendem Widerspruchsbescheid habe er seine Prozessbevollmächtigten beauftragt und den Widerspruch durch die streitige pflegefachliche Stellungnahme substanziiert. Genau dieser Umstand rechtfertige die Kostenübernahme, da er nach zwei für ihn negativen MD-Gutachten vernünftigerweise nicht mehr darauf habe vertrauen können, dass er mit seinem eigenen Vortrag durchdringen werde. Anders als vom Sozialgericht dargestellt, habe er sich damit in einer Situation befunden, in der es aus Sicht eines verständigen Verfahrensbeteiligten notwendig erschienen sei, seine Rechte durch die Vorlage eines Privatgutachtens durchzusetzen. Anders als vom Sozialgericht darstellt, könne die Beibringung der psychotherapeutischen Stellungnahme nicht zu einer Ablehnung der Kostenerstattung für das Privatgutachten führen. Es hätte vielmehr der Beklagten freigestanden, im Rahmen der Amtsermittlung eine Einschätzung der Therapeutin einzuholen. Die grundsätzliche Bedeutung der Sache leite sich überdies daraus ab, dass verschiedene Sozialgerichte abweichend voneinander entschieden. Dieser Fall biete Gelegenheit, im Interesse aller Rechtsanwender zu einer einheitlichen Praxis zu gelangen.

Die Beklagte vertritt demgegenüber der Auffassung, dass ein Zulassungsgrund nach §§ 144, 145 SGG nicht vorliege.

Weiterer Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte.

II.

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht erhobene Nichtzulassungsbeschwerde ist unbegründet.

1. Gemäß § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bedarf die Berufung der Zulassung in einem Urteil des Sozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstands bei einer Klage, die eine Geld- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 Euro oder bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000,00 Euro nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

Die Berufung ist nicht kraft Gesetzes zugelassen, weil sich der hier streitige Zahlbetrag lediglich auf einen Wert von 618,80 Euro beläuft und der Kläger keine wiederkehrenden oder laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr begehrt.

Gründe für eine Zulassung der Berufung im Sinne von § 144 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Danach ist die Berufung nur zuzulassen, wenn (1) die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, (2) das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf der Abweichung beruht, oder (3) ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Keiner dieser Zulassungsgründe liegt vor.

a) Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Grundsätzliche Bedeutung i.S.d. § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG hat eine Rechtssache, wenn sie eine bisher ungeklärte Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern (Klärungsbedürftigkeit), und deren Klärung auch durch das Berufungsgericht zu erwarten ist (Klärungsfähigkeit). Ein Individualinteresse genügt nicht (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 144 Rn. 28 f. m.w.N. aus der Rechtsprechung). Die Rechtsfrage darf sich nicht unmittelbar und ohne weiteres aus dem Gesetz beantworten lassen oder bereits von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entschieden sein (vgl. z.B. BSG, Beschluss v. 15.05.1997 - 9 BVg 6/97 zum im Wesentlichen gleichlautenden § 160 SGG; zum Ganzen vgl. LSG NRW, Beschluss v. 07.10.2011 - L 19 AS 937/11 NZB, juris Rn. 17).

Eine grundsätzliche Bedeutung ist nicht gegeben. Die wesentlichen Fragen zur Erstattungsfähigkeit von im Widerspruchsverfahren vorgelegten und von den Versicherten selbst finanzierten Privatgutachten sind bereits geklärt, so dass sich die Frage der grundsätzlichen Bedeutung insoweit nicht (mehr) stellt (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 13.03.2012 – L 13 SB 92/11, juris Rn. 19). Die Frage, ob das Sozialgericht in dem hier gegebenen Einzelfall die Erstattungsfähigkeit der privat veranlassten pflegefachlichen Stellungnahme zu Unrecht verneint hat, kann naturgemäß keine grundsätzliche Bedeutung begründen. Ebensowenig kommt es darauf an, ob die vom Kläger zitierten Sozialgerichte Kassel und Mannheim in den betreffenden Sachverhalten jeweils im Einzelfall zu einer Kostenerstattung für Privatgutachten gelangt sind.

b) Eine Divergenz (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG) liegt ebenfalls nicht vor. Eine Divergenz i.S.d. § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG setzt voraus, dass ein Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung einen tragenden abstrakten Rechtssatz in Abweichung von einem abstrakten Rechtssatz in einer Entscheidung des LSG, des BSG, des GemS oder des BVerfG aufgestellt hat. Ein tragender Rechtssatz liegt nur vor bei fallübergreifender, nicht lediglich auf Würdigung des Einzelfalls bezogener rechtlicher Aussage (vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 13. Aufl. 2020, § 160, Rn. 13 m.w.N). Für die Annahme einer Divergenz genügt es daher nicht, wenn die angefochtene Entscheidung nicht den Kriterien entspricht, die das LSG, das BSG oder das BVerfG aufgestellt haben oder wenn das Sozialgericht die Rechtsprechung der genannten Gerichte nicht gekannt, übersehen oder verkannt hat (vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 13. Aufl. 2020, § 160, Rn. 14; Frehse, in: Jansen, SGG, 4. Aufl. 2012, § 144 Rn. 18 jeweils m. w. N.). Die Begründung des Gerichts muss erkennen lassen, dass es den in § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG genannten Gerichten widersprochen und von deren rechtlichen Aussagen abweichende, d.h. mit diesen unvereinbare rechtliche Maßstäbe aufgestellt hat (BSG, Beschluss v. 23.06.2015 - B 14 AS 345/14 B, Rn. 3 m.w.N.).

Nach den vorbezeichneten Grundsätzen reicht es für die Annahme einer Divergenz nicht aus, dass Sozialgerichte in Einzelfällen zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangen und die Frage, ob eine Erstattungsfähigkeit von Privatgutachten im Einzelfall in Betracht kommt, unterschiedlich beantworten. Dass das Sozialgericht in dem angefochtenen Urteil einen tragenden abstrakten Rechtssatz in Abweichung von einem abstrakten Rechtssatz in einer Entscheidung des LSG, des BSG, des GemS oder des BVerfG aufgestellt hat, lässt sich gerade nicht erkennen. Es hat sich vielmehr die einschlägige höchst- und obergerichtliche Rechtsprechung zitiert und diese im Einzelfall angewendet. Selbst wenn dem Sozialgericht dabei ein Rechtsanwendungsfehler unterlaufen wäre (wofür allerdings nicht der geringste Anhaltspunkt besteht), könnte dies nach alledem nicht die Zulassung der Berufung wegen Divergenz begründen.

c) Schließlich ist auch ein Verfahrensmangel (§ 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG) nicht gegeben. Der Kläger macht mit seiner Beschwerde zwar geltend, das angefochtene Urteil setze sich nur unzureichend mit dem konkreten Einzelfall auseinander, wobei das Sozialgericht weder den Sachverhalt noch die einschlägigen rechtlichen Argumente in den Entscheidungsgründen aufgegriffen habe.

aa) Das Sozialgericht hat zwar die nach Erhebung des Widerspruchs von der Beklagten veranlasste Stellungnahme des MD vom 04.01.2022 nicht im Tatbestand des angefochtenen Urteils erwähnt. Daraus lässt sich allerdings nicht ableiten, dass das Sozialgericht den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör verletzt hätte, zumal sich das angefochtene Urteil mit dem Kern des klägerischen Vorbringens auseinandersetzt und das Gericht bereits im Vorfeld darauf hingewiesen hatte, dass eine Kostenerstattung aus seiner Sicht eher nicht in Betracht kommen dürfte (Schreiben vom 23.01.2023). Ebenso wenig kommt es darauf an, dass das Sozialgericht im Tatbestand nicht ausdrücklich dargelegt hat, dass der Kläger zunächst ohne anwaltlichen Beistand Widerspruch erhoben hat. Im Übrigen geht der Senat davon aus, dass das Sozialgericht das klägerische Vorbringen zur Kenntnis genommen und bei seiner Entscheidung berücksichtigt hat (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.01.2007 - B 1 KR 133/06 B, juris Rn. 4).

bb) Letztlich hat das Sozialgericht den Kern des Rechtsstreits erfasst und zutreffend darauf abgestellt, dass nicht das streitige Privatgutachten, sondern - wie im MD-Gutachten vom 03.05.2022 ausdrücklich dargelegt - die Widerspruchsbegründung, die Stellungnahme der den Kläger behandelnden Psychotherapeutin und die Angaben während des Telefoninterviews für die Einstufung in den Pflegegrad 2 ausschlaggebend waren.

Schließlich und endlich deutet das Beschwerdevorbringen des Kläger darauf hin, dass er (auch) die Unrichtigkeit der angefochtenen Entscheidung geltend macht. Darauf kann jedoch eine Nichtzulassungsbeschwerde bekanntlich nicht gestützt werden (vgl. auch BSG, Beschluss v. 09.06.2023 – B 12 KR 17/22 B, Rn. 15; Wehrhahn, in: jurisPK-SGG, 2. Aufl. 2022, § 144 Rn. 34 m.w.N).

2. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

3. Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das BSG angefochten werden (§ 177 SGG). Mit der Ablehnung der Zulassung wird das erstinstanzliche Urteil rechtskräftig (§ 145 Abs. 4 Satz 4 SGG).