Landessozialgericht NRW, L 16 KR 312/19

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung der bei der Klägerin versicherten C G (Versicherte), geb. am 00.00.1930. Im Streit steht hierbei die Frage der anrechenbaren und damit abrechnungsfähigen Beatmungsstunden.

Die Beklagte betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Hier wurde die Versicherte am 27.08.2014 zur stationären Behandlung zunächst in die gastroenterologische Abteilung aufgenommen, sodann am 10.09.2014 unter dem Bild einer akuten kardialen Kompensation mit Dyspnoe bei tachykardem Vorhofflimmern bis 150/Min. auf die Intensivstation des Krankenhauses verlegt. Gleichzeitig wurde eine akute respiratorische Insuffizienz bei begleitender Pneumonie rechts festgestellt. Bei der Versicherten wurde eine nichtinvasive Beatmung (NIV-Beatmung) im Wechsel mit reinen Sauerstoffgaben laut Beatmungsprotokoll wie folgt vorgenommen:

5
10.09.2014 06:35 Uhr bis 10:15 Uhr O2-Gabe 4 Stunden
6
10.09.2014 10:15 Uhr bis 15:00 Uhr NIV 5 Stunden (aufgerundet)
7
10.09.2014 15:00 Uhr bis 00:00 Uhr O2-Gabe 9 Stunden
8
11.09.2014 00:00 Uhr bis 06:00 Uhr O2-Gabe 6 Stunden
9
11.09.2014 06:00 Uhr bis 09:00 Uhr NIV 3 Stunden
10
11.09.2014 09:00 Uhr bis 10:00 Uhr O2-Gabe 1 Stunde
11
11.09.2014 10:00 Uhr bis 12:00 Uhr NIV 2 Stunden
12
11.09.2014 12:00 Uhr bis 19:47 Uhr O2-Gabe 8 Stunden

Am 12.09.2014 konnte die Versicherte aufgrund einer deutlichen Besserung ihres Allgemeinzustandes wieder auf die Normalstation verlegt werden und wurde am 25.09.2014 aus der stationären Behandlung entlassen.

Die Beklagte stellte der Klägerin für den Behandlungsfall eine Vergütung in Höhe von 12.719,70 € in Rechnung (Rechnung vom 06.10.2014). Hierbei legte sie die DRG F43C (Beatmung > 24 Stunden bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, Alter > 5 Jahre, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 392/552 Aufwandspunkte, ohne komplizierende Konstellation, ohne bestimmte OR-Prozedur) in Rechnung. Sie ging hierbei von 27 abrechenbaren Beatmungsstunden aus.

Mit Schreiben vom 13.10.2014 teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass ein gekürzter Betrag in Höhe von 8.148,09 € für den Behandlungsfall überwiesen werde. Dieser Betrag sei auf Basis der DRG F48Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) ermittelt worden.

Die Klägerin beauftragte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Rechnungsprüfung (Schreiben vom 13.10.2014) und forderte von der Beklagten mit Schreiben vom 04.09.2015 weitere Unterlagen zum Behandlungsverlauf der Versicherten an. Der SMD stellte unter dem 23.09.2015 fest, dass seiner Auffassung nach die Beatmungsstunden und die intensivmedizinische Versorgung vom 10.09.2014, 10:30 Uhr bis zum 11.09.2014, 08:10 Uhr bestätigt werden könnten. Es könnten entsprechend 22 Beatmungsstunden angerechnet werden. Die Kodierbarkeit des OPS8-550 sei nicht gerechtfertigt. Der Behandlungsfall werde durch die DRG F71A (nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörung mit äußerst schwerer CC oder kathetergestützter elektrophysiologischer Untersuchung des Herzens) zutreffend wiedergegeben.

In einer weiteren Stellungnahme gelangte der SMD am 01.12.2015 zu der Auffassung, dass lediglich 10 Beatmungsstunden Berücksichtigung finden könnten. Am 10.09.2014 könnten 5 Stunden und 40 Minuten sowie am 11.09.2014 4 Stunden Berücksichtigung finden. Dies ergebe aufgerundet 10 anrechenbare Beatmungsstunden. Die Anrechnung der beatmungsfreien Intervalle auf die Gesamtbeatmungszeit könne nicht erfolgen, da die Versicherte von Anfang an primär diskontinuierlich über ein Maskensystem beatmet worden sei. Entsprechend den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 1001 handele sich nicht um eine geregelte Entwöhnungsphase, sondern um eine primär diskontinuierlich nichtinvasive Beatmung. Zur Anrechnung kämen ausschließlich additiv die tatsächlichen Beatmungszeiten außerhalb der beatmungsfreien Intervalle auf der Intensivstation, mithin aufgerundet 10 Beatmungsstunden. Die intensivmedizinische Versorgung der Versicherten könne vom 10.09.2014, 7:00 Uhr bis 11.09.2014, 12:10 Uhr bestätigt werden. Ab dem 11.09.2014, 12:10 Uhr seien die vitalen und elementaren Funktionen der Patientin zu keinem Zeitpunkt lebensgefährlich bedroht oder gestört gewesen, ebenso wenig habe eine drohende Notwendigkeit zur Intubation bestanden. Er halte an seiner Auffassung der Kodierung der DRG F71A fest.

Bereits am 28.10.2015 teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass sich für sie auf der Grundlage einer erneuten Stellungnahme des SMD nunmehr ein Zahlbetrag in Höhe von 7.402,93 € ergebe. Es werde um entsprechende Korrektur der Rechnung gebeten. Diese Bitte wurde mit Schreiben vom 11.12.2015 wiederholt. Letztmalig am 10.02.2016 forderte die Klägerin die Beklagte mit Fristsetzung bis 24.02.2016 erfolglos auf, die Rechnungskorrektur vorzunehmen.

Mit der am 28.07.2016 bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen erhobenen Klage hat die Klägerin die Rückzahlung eines Teilbetrages in Höhe von 745,16 € geltend gemacht. Der Behandlungsfall sei korrekt unter der DRG F71A abzurechnen gewesen. Entsprechend sei die Überzahlung zurückzufordern. Es werde insbesondere auf die Stellungnahme des SMD vom 30.11.2016 in dem Verfahren verwiesen, welcher bei seiner Einschätzung verblieben sei, dass 10 Beatmungsstunden anzurechnen gewesen seien. Eine Anrechnung der beatmungsfreien Intervalle auf die Gesamtbeatmungszeit könne nicht erfolgen, da die Versicherte von Anfang an primär diskontinuierlich über ein Maskensystem beatmet worden sei. Eine Entwöhnung sei nur dann notwendig, wenn eine Gewöhnung stattgefunden habe. Von einer Gewöhnung sei nach einer kontinuierlichen Beatmung auszugehen. Als solche könne jede maschinelle, fortlaufende Beatmung gewertet werden, die mindestens 24 Stunden ohne Unterbrechung erfolgt sei.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ihrerseits Widerklage auf Zahlung weiterer 4.571,61 € erhoben.

Die Klägerin und Widerbeklagte hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 745,16 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.12.2015 zu zahlen und die Widerklage abzuweisen.

Die Beklagte und Widerklägerin hat beantragt,

die Klage abzuweisen, widerklagend die Klägerin zu verurteilen, an sie einen weiteren Betrag in Höhe von 4.571,61 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.10.2014 zu zahlen.

Sie hat zunächst ausgeführt, dass der abgerechnete OPS für die geriatrische Komplexbehandlung nicht abrechnungsrelevant sei und den ursprünglichen Abrechnungsbetrag bei Anerkennung von mehr als 24 Beatmungsstunden nicht ändere. Als Beatmung sei der Zeitraum vom 10.09.2014, 10:30 Uhr bis zum 11.09.2014 um 12:00 Uhr zu berücksichtigen. In dieser Zeit sei eine EPAP-/IPAP-Beatmung durchgeführt worden, wobei sich Beatmungsphasen mit beatmungsfreien Intervallen abgewechselt hätten. Der Beatmungszeitraum decke sich mit den Feststellungen des SMD. Hieraus ergäben sich 26,5 Stunden (aufgerundet 27 Stunden) Beatmungszeit. Hierbei könnten die beatmungsfreien Intervalle auf die gesamte Beatmungszeit angerechnet werden. Soweit, wie in dem streitigen Behandlungsfall geschehen, angestrebt werde, den Patienten im Rahmen der beatmungsfreien Intervalle zu stabilisieren und vom Beatmungsgerät zu entwöhnen, seien auch die beatmungsfreien Intervalle als Beatmungszeit anzuerkennen. Der Begriff der Entwöhnung sei in den DKR nicht definiert. Es gebe auch keine medizinische Begründung, aus der erkennbar sei, in welchem Maß eine Gewöhnung an die künstliche Beatmung eingetreten sein müsse, um von einer Entwöhnung ausgehen zu können.

Das Sozialgericht hat Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Dr. N, Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Flugmedizin, Psychotherapie, erhoben. Dieser ist ebenfalls zu dem Ergebnis gelangt, dass lediglich 10 Stunden der Beatmung zu berücksichtigen seien. Wegen der Einzelheiten wird auf das Sachverständigengutachten vom 19.10.2017 Bezug genommen. Nach dessen Erhalt hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die eingetragenen NIV-Beatmungen, anders als vom Sachverständigen zu Grunde gelegt, keine reinen Masken-CPAP gewesen seien. Es sei eine Atemunterstützung im S-/T-Modus (druckunterstützte assistierte Beatmung) erfolgt, wobei es sich um eine assistierte Beatmungsform handele, für welche die Einschränkungen der DKR gerade nicht gelten würden. Der Sachverständige hat unter dem 08.02.2018 zu diesem Hinweis im Wesentlichen ausgeführt, dass, wenn es sich bei den im Krankenblatt dokumentierten NIV-Phasen nicht um reines Masken-CPAP, sondern um eine assistierte Beatmungsform gehandelt habe, sich sogar insgesamt 30 anrechenbare Beatmungsstunden ergäben. Allerdings seien die Beatmungs-Protokolle nicht exakt geführt worden und daher lückenhaft. Auf den übrigen Inhalt dieser Stellungnahme wird verwiesen. Die Beklagte hat daraufhin erneut Dokumentationen des Behandlungsfalles vorgelegt, aus denen hervorgehe, dass die Versicherte im S-/T-Modus beatmet worden sei.

Der SMD hat für die Klägerin erneut unter dem 30.05.2018 Stellung genommen und bezüglich der Beatmungsstunden die Argumentation aus seinen vorherigen Schriftsätzen wiederholt. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R) setze eine Entwöhnung schon begrifflich eine zuvor erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus; dies sei u.a. nur bei einer kontinuierlichen Beatmung von mindestens 48 Stunden ohne Unterbrechung der Fall. Die Beklagte ist der Rechtsprechung des BSG entgegengetreten (Schriftsatz vom 28.06.2018 nebst eingereichtem Privatgutachten von Prof. Dr. med. E L). Die DKR seien eng am Wortlaut auszulegen, was das BSG nicht beachtet habe.

Das Sozialgericht hat sodann eine weitere Stellungnahme des Sachverständigen vom 12.07.2018 eingeholt. Dieser hat die von der Beklagten nachgereichten Protokolle aus der Krankenakte wiederum als lückenhaft und teilweise nicht lesbar bezeichnet, wodurch es nach wie vor schwierig sei, aus diesen Unterlagen die korrekte Beatmungszeit entsprechend den DKR herauszulesen. Unterstelle man, dass die tabellarisch separat aufgeführten Beatmungszeiten und Beatmungsmodi korrekt aus den Krankenakten entnommen worden seien, sei die aufsummierte Gesamtbeatmungszeit von 27 Stunden korrekt entsprechend den DKR. Ferner sei die von der Klägerin geäußerte Argumentation nicht zutreffend, dass zur Anrechenbarkeit der Entwöhnungszeiten zuvor eine Gewöhnung an die Beatmung gefordert werden müsse. Dies sei den Richtlinien an keiner Stelle zu entnehmen und damit die DRG F43 C korrekt.

Mit Urteil vom 19.09.2019 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und die Klägerin auf die Widerklage antragsgemäß verurteilt. Die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Rückzahlung des bereits geleisteten Teilbetrages in Höhe von 745,16 €. Diese habe den Behandlungsfall unter der DRG F43C abrechnen dürfen, so dass ihr der mit Rechnung vom 06.10.2014 in Rechnung gestellte Zahlungsanspruch zustehe. Beginn und Ende der Beatmungsstunden seien zwischen den Beteiligten unstreitig. Auch die Dauer der Entwöhnung werde insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Spezielle Anforderungen an die Entwöhnung im Sinne eines strukturierten Prozesses mit systematisch kürzer werdenden Beatmungsintervallen oder Absenkung des Drucks der Beatmung würden von den DKR nicht gestellt. Ebenso gebe es keine Festlegung zu der Frage, wann eine Entwöhnung überhaupt beginne und ob und ggf. in welchem Maße zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten sei. Soweit das BSG festgestellt habe, dass der Begriff der Entwöhnung auch eine Gewöhnung voraussetze, schließe sich das Gericht dem ausdrücklich nicht an. Eine medizinisch-wissenschaftliche Definition der Gewöhnung an eine maschinelle Beatmung gebe es nicht. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG seien Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut und dem dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gebe es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen oder Abwägungen. Gemäß diesen Grundsätzen sei für die streitige Behandlung der Versicherten vorliegend die DRG F43C zugrunde zu legen, da die Beatmungsdauer über 24 Stunden gelegen habe. Die Auffassung der Klägerin, die sie aus den Stellungnahmen des SMD ziehe, finde in den DKR keine Stütze. Soweit sich der SMD auf eine SEG4-Kodieremfpehlung beziehe, sei diese für den hier streitgegenständlichen Behandlungsfall nicht maßgebend, zumal die DKR an keiner Stelle eine Gewöhnung verlangten. Die erhobene Widerklage der Beklagten sei nach § 100 SGG zulässig, als allgemeine Leistungsklage statthaft und auch begründet. Die Klägerin schulde der Beklagten den vollen Rechnungsbetrag aus der Rechnung vom 06.10.2014 in Höhe von 12.719,70 €.

Gegen dieses ihr am 15.03.2019 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit der am 15.04.2019 eingelegten Berufung gewandt. Eine Anrechnung der beatmungsfreien Intervalle auf die gesamte Beatmungszeit nach den DKR sei im vorliegenden Fall nicht möglich, da eine Entwöhnungssituation bei der Versicherten zu keinem Zeitpunkt vorgelegen habe und somit die Voraussetzungen für die Berücksichtigung der beatmungsfreien Intervalle nach den DKR 2014 1001l nicht erfüllt seien. Der Annahme, eine Entwöhnung setze keine vorherige Gewöhnung an die Behandlung voraus, sei in Anwendung der Rechtsprechung des BSG nicht zuzustimmen. Eine hiernach notwendige Gewöhnungssituation sei im vorliegenden Fall nicht gegeben. Vielmehr sei davon auszugehen, dass eine Gewöhnung in den kurzen Phasen der Beatmung (lediglich 10 Stunden reine Beatmungszeit) nicht habe eintreten können. Auch habe das BSG unmissverständlich klargestellt, dass eine Entwöhnungsbehandlung nur dann vorliegen könne, wenn der Patient aufgrund der zuvor eingetreten Gewöhnung nicht in der Lage sei, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Dieses Erfordernis sei vorliegend nicht erfüllt. Etwas anderes folge auch nicht aus dem Urteil des BSG vom 17.12.2020 – B 1 KR 13/20 R. Hiernach sei Entwöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Für eine Methode der Entwöhnung genüge nach dem BSG nicht, wenn ein Patient aus anderen Gründen, etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis, nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinell nicht-invasive Beatmung erhalte. Im vorliegenden Fall seien Stunden der Spontanatmung nach der ersten NIV-Beatmung (von 5 Stunden) in Höhe von 15 Stunden erfolgt; an beiden Tagen hätten lediglich zehn Beatmungsstunden stattgefunden. Ein längerer Zeitraum der Unfähigkeit zur Spontanatmung habe nicht vorgelegen. Soweit die Versicherte zwischen den reinen NIV-Beatmungszeiten 28 Stunden Sauerstoffgabe erhalten habe, könne diese nach den DKR nicht als Entwöhnungsphase vom Respirator gewertet werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 31.01.2019 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 745,16 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.12.2015 zu zahlen und die Widerklage abzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des Sozialgerichts. Dieses habe zu Recht ausgeführt, dass der DKR 1001 der Begriff der „Gewöhnung“ fremd sei und deren Wortlaut es auch mit dem Begriff der Entwöhnung nicht zulasse, die Gewöhnung als „Gegenstück“ zu kreieren. Dementsprechend fehle es der gegenteiligen Rechtsprechung des BSG an einem Anknüpfungspunkt im Wortlaut der Kodierrichtlinie und stelle letztlich eine „kreative Rechtsfortbildung“ dar.

Der Senat hat im mündlichen Verhandlungstermin den Sachverständigen Dr. N gehört. Bezüglich dessen Ausführungen wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Patientenakte sowie die Verwaltungsvorgänge der Klägerin Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige, insbesondere statthafte – der Wert von Klage und Widerklage ist zur Bestimmung des Rechtsmittelstreitwerts zusammenzurechnen (§ 5 ZPO analog), wenn keine wirtschaftliche Identität vorliegt und der Berufungskläger (so wie im vorliegenden Fall die Klägerin) hinsichtlich beider beschwert ist (s. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 144 Rn. 17 m.w.N.) – und auch fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts hat Erfolg.

Das Sozialgericht hat die von der Klägerin im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) zu Unrecht abgewiesen und der Widerklage stattgegeben. Denn die Klage auf Erstattung überzahlter 745,16 € ist begründet, während die gemäß § 100 SGG zulässige Widerklage auf Zahlung eines weiteren Betrages von 4.571,61 € mangels eines entsprechenden Vergütungsanspruchs unbegründet ist.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Rückzahlung von 745,16 € nach Maßgabe der im Krankenhausvergütungsrecht zwischen den Krankenkassen und Krankenhausträgern geltenden Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs, die an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach den §§ 812 ff. BGB treten (vgl. hierzu Senat, Urteil vom 11.05.2017 – L 16 KR 523/14 – Rn. 20 f., juris). Denn die Beklagte hat für die unstreitig erforderliche stationäre Behandlung der Versicherten vom 27.08.2014 bis 25.09.2014 einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin bei zutreffender Kodierung der DRG F71A statt der DRG F43C von lediglich insgesamt (rechnerisch unstreitigen) 7.402,93 € statt der geltend gemachten 12.719,70 €, was eine Differenz von 5.316,77 € ergibt. Da die Klägerin der Beklagten bereits einen (gekürzten) Betrag von 8.148,09 € gezahlt hat, liegt hier insoweit eine Überzahlung von 745,16 € vor. Daher steht der Beklagten auch nicht der mit Widerklage geltend gemachte Differenzbetrag von 8.148,09 € zu 12.719,70 €, mithin weitere 4.571,61 € zu.

Rechtsgrundlagen der von der Beklagten als Trägerin des Krankenhauses geltend gemachten und von der klagenden Krankenkasse unstreitig dem Grunde nach zu zahlenden Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 KHEntgG und § 17b KHG, die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2014 und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2014. Die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet sich im Wesentlichen nach der mithilfe einer zertifizierten Software (Grouper) ermittelten DRG. Für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind maßgebliche Kriterien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuell den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Code gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (das seit dem 26.05.2020 zum Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM] gehört), im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vom DIMDI, bzw. BfArM herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Codes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sog. Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236).

Die Voraussetzungen für die Kodierung der Anzahl der Beatmungsstunden ergeben sich dabei allein aus der für den streitigen Behandlungsfall anzuwendenden DKR (2014) 1001l. Danach ist maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Letzteres ist hier der Fall, da die Versicherte während des stationären Aufenthalts am 10.09.2014 und 11.09.2014 auf der Intensivstation des Krankenhauses eine Maskenbeatmung in Form der maschinellen nicht-invasiven Atemunterunterstützung im S-/T-Modus erhalten hat.

Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Codes und der DKR in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, Rn. 27, juris m.w.N.).

Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt nach DKR (2014) 1001l im Falle der Maskenbeatmung – wie vorliegend – zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt. Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden. Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung. Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.B. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu.

Ausweislich der (allerdings größtenteils schlecht lesbaren) Patientenakte, insbesondere der Verlaufs- bzw. Beatmungskurven, sowie nach den übereinstimmenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. N in seinem Gutachten vom 19.10.2017 sowie des SMD zuletzt vom 05.10.2021 ergaben sich folgende NIV-Beatmungszeiten und O2-Insufflationen bei der Versicherten:

48
10.09.2014 06:35 Uhr bis 10:15 Uhr O2-Gabe 4 Stunden
49
10.09.2014 10:15 Uhr bis 15:00 Uhr NIV 5 Stunden (aufgerundet)
50
10.09.2014 15:00 Uhr bis 00:00 Uhr O2-Gabe 9 Stunden
51
11.09.2014 00:00 Uhr bis 06:00 Uhr O2-Gabe 6 Stunden
52
11.09.2014 06:00 Uhr bis 09:00 Uhr NIV 3 Stunden
53
11.09.2014 09:00 Uhr bis 10:00 Uhr O2-Gabe 1 Stunde
54
11.09.2014 10:00 Uhr bis 12:00 Uhr NIV 2 Stunden
55
11.09.2014 12:00 Uhr bis 19:47 Uhr O2-Gabe 8 Stunden

Insgesamt errechnen sich somit 10 Stunden NIV-Beatmung im S-/T-Modus sowie 28 Stunden Sauerstoffgaben. Der Beginn der maschinellen Beatmung der Versicherten setzte mithin am 10.09.2014 um 10:15 Uhr ein und erfolgte zuletzt am 11.09.2014 um 12:00 Uhr. Eine weitere maschinelle Beatmung der Versicherten wurde danach nicht mehr durchgeführt, sondern lediglich eine weitere Sauerstoffgabe bis zur Verlegung auf die Normalstation.

Im vorliegenden Fall sind für die Anrechnung nur die 10 Stunden reiner NIV-Beatmung, nicht aber die beatmungsfreien Zeitintervalle bzw. die Phasen der O2-Gabe und der Spontanatmung zu Grunde zu legen. Unter Würdigung der aktenkundigen medizinischen Unterlagen sowie der Einlassungen des Sachverständigen Dr. N im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat kann nicht festgestellt werden, dass eine den DKR 2014 1001l konforme Entwöhnung der Versicherten stattgefunden hat.

Nach Wortlaut und Regelungssystem der DKR 2014 1001l sind Spontanatmungsstunden nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Diese Phase ist durch das Ziel geprägt, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Schon begrifflich setzt eine Entwöhnung eine zuvor erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus (BSG, Beschluss vom 14.10.2019 – B 1 KR 85/18 B –, Rn. 7, juris m.w.N.). Daran hat das BSG trotz zahlreicher Kritik von Seiten der Medizin sowie einiger Obergerichte festgehalten (BSG, Urteil vom 17.12.2020 – B 1 KR 13/20 R – Rn. 17, juris), ist den Kritikern jedoch sowohl von der Begrifflichkeit als auch inhaltlich entgegengekommen, indem der 1. Senat (Urteil vom 17.12.2020, a. a. O, Rn. 19) nunmehr „klarstellt“, dass eine „Gewöhnung“ an den Respirator „nicht im Sinne einer pathophysiologischen Abhängigkeit“ zu verstehen ist, etwa wie bei Suchtkranken und eine Verengung der Fallkonstellation auf die auch beatmungstechnisch (mit-)verursachte Entwöhnungsnotwendigkeit in der Rechtsprechung des Senats keine Stütze finde. Die Definition des Begriffs „Gewöhnung“ entspreche vielmehr dem, was etwa das Positionspapier von DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) und VPK unter dem Begriff der „Abhängigkeit“ ebenfalls als Voraussetzung für ein „Weaning“ benenne (BSG wie zuvor). Aus diesen Ausführungen ist zu schließen, dass die Gewöhnung praktisch mit Beginn der Beatmung einsetzen kann und auch keine vorhergehende Gewöhnungsphase oder gar Mindestdauer der Beatmung voraussetzt (vgl. hierzu Makoski, jurisPR-MedizinR 5/2021 Anm. 3).

Ob die Versicherte im vorliegenden Fall nach Maßgabe der aktuellen Rechtsprechung des BSG an den Respirator „gewöhnt“ worden ist, kann aber im Ergebnis dahinstehen, weil jedenfalls eine „Entwöhnung“ nicht zur Überzeugung des Senats festgestellt werden kann.

Dafür spricht bereits, dass die DKR 2014 1001l eine Entwöhnungsbehandlung so lange ausschließt, als Sauerstoffinsufflation bzw. -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden erfolgt. Nach dem insoweit eindeutigen und maßgeblichen Wortlaut gehören diese Beatmungsvarianten eben „nicht dazu“, also nicht „zur Entwöhnung vom Respirator“ (s. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R – Rn. 18, juris). Auch gilt diese Einschränkung durch Sauerstoffbeigabe für jede Form assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung; denn die Masken-CPAP ist hier nur beispielhaft genannt („wie z.B.“). Ob der Wortlaut allerdings auch ein anderes Verständnis in dem Sinne erlaubt, dass beatmungsfreie Intervalle etwa nur dann nicht anrechenbar sind, wenn sie sich ausschließlich mit reinen (unterstützenden) Sauerstoffgaben abwechseln – was hier nicht der Fall gewesen ist, weil sich die durch Sauerstoff unterstützte Atmung der Versicherten mit der NIV-Beatmung abgewechselt hat – kann ebenfalls dahinstehen, weil sich jedenfalls eine Entwöhnung der Versicherten im Sinne der Anforderungen des BSG, die der Senat teilt, nicht feststellen lässt.

Danach muss die Behandlung durch das Krankenhaus gerade darauf ausgerichtet sein, eine Methode der Entwöhnung anzuwenden, also ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung (BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R –, Rn. 16, juris; BSG, Urteil vom 17.12.2020 – B 1 KR 13/20 R – Rn. 20, juris). Es genügt hierfür nicht, dass ein Patient aus anderen Gründen – das BSG nennt hier beispielhaft eine noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschte Sepsis – nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle nicht-invasive Beatmung erhält. Hier ist bereits aus der Behandlungsdokumentation, deren Unvollständigkeit bzw. Lückenhaftigkeit auch der Sachverständige Dr. N zu Recht (und wiederholt) moniert hat, nicht ersichtlich, dass die weitere Behandlung im Sinne eines methodischen Vorgehens durch das Ziel geprägt war, die Versicherte von dem Beatmungsgerät zu entwöhnen. Zwar kann allein aus dem Fehlen eines Weaning-Plans bei derart kurzzeitigen Behandlungen hierauf nicht geschlossen werden. Aber mit der Gabe reinen Sauerstoffs ist ausweislich der Einlassung des Sachverständigen im Grundsatz davon auszugehen, dass eine Entwöhnung von der Maskenbeatmung prognostisch als beendet angesehen wird und der Einsatz von O2 dann nicht mehr als Atemunterstützung, sondern lediglich als Begleittherapie erfolgt. Allerdings kann sich diese Prognose im weiteren Behandlungsverlauf als falsch herausstellen, so dass eine weitere NIV-Versorgung notwendig wird. Jedoch kann mit den Ausführungen des Sachverständigen sowie ausweislich der medizinischen Unterlagen auch bei notwendiger retrospektiver Betrachtung gerade nicht festgestellt werden, aus welchen Gründen nach einer immerhin längeren Phase reiner Sauerstoffgabe (13 Stunden am 10./11.09.2014) sowie im jeweiligen Wechsel am 11.09.2014 wieder eine NIV-Beatmung durchgeführt wurde. So hat der Sachverständige im Termin nachvollziehbar ausgeführt, dass eine erneute Versorgung mit NIV auf vielfältigen Gründen beruhen kann, etwa einer Wasseransammlung in der Lunge – bei der Versicherten war auch eine begleitende Pneumonie rechts diagnostiziert worden – oder durch das Auftreten von Herzproblemen. Dass die erneute Versorgung mit NIV eine Entwöhnung der Patientin in Bezug auf eine mögliche Gewöhnung durch die erste NIV-Versorgung zur Ursache gehabt hätte, lässt sich nach den Ausführungen des Sachverständigen dagegen nicht feststellen. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass das Krankenhaus die entsprechenden Beatmungsphasen einschließlich der reinen Gabe von O2 hinsichtlich deren medizinischer Indikation nicht ausreichend dokumentiert hat, was aber im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG die primäre Beweisquelle darstellt (s. BSG, Urteil vom 17.12.2020 – B 1 KR 13/20 R – Rn. 21, juris). Insgesamt lassen die langen Phasen selbstständigen Atmens, die (lediglich) durch Sauerstoffbeigaben unterstützt worden sind, und der ständige Wechsel zur (kürzeren) maschinellen Beatmung darauf schließen, dass das Vorgehen des Krankenhauses auch bei retrospektiver Betrachtung eher vom Motto „Versuch und Irrtum“ denn von einem planvoll methodischen Vorgehen einer sukzessiven Entwöhnung der Patientin vom Respirator geprägt war. Etwas anderes gibt auch die Patientendokumentation für den 10.09./11.09.2014 nicht her, was der Beklagten zum Nachteil gereicht.

Nach alledem war bei hier nur 10 berücksichtigungsfähigen Beatmungsstunden die DRG F71A zu kodieren, woraus sich die rechtsgrundlose Leistung der Klägerin in Höhe des rechnerisch unstreitigen Betrages und damit ein entsprechender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch ergibt. Daraus folgt auch, dass die Widerklage mangels des Bestehens des von der Beklagten geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs unbegründet ist.

Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus der analogen Anwendung von § 15 Abs. 1 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. und den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden geschlossenen Vertrags nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) bestehen nicht.