Landessozialgericht NRW, L 11 KR 767/20 NZB

Gründe:

Die Beteiligten haben in dem der Beschwerde zugrunde liegenden Klageverfahren über die Zahlung von Kosten für die stationäre Krankenhausbehandlung i.H.v. 290,32 € gestritten.

Das Sozialgericht (SG) hat hierzu folgende - mit Verfahrensrügen (§ 144 Abs. 2 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) nicht angegriffene - Feststellungen getroffen: Die Klägerin ist Trägerin eines für die Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). In der Zeit vom 11. März 2018 bis zum 16. März 2018 und vom 18. März 2018 bis zum 21. März 2018 behandelte die Klägerin dort bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte T O, geb. am 00.00.1930.

Hierzu erstellte die Klägerin zunächst für den ersten Zeitraum am 22. März 2018 eine Rechnung i.H.v. 2.041,50 € und für den zweiten Behandlungszeitraum am 28. März 2018 ebenfalls i.H.v. 2.041,50 €. Nach Durchführung eines Prüfverfahrens des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) und seiner Ansicht, dass eine Wideraufnahme wegen Komplikationen erfolgt sei, bestand zwischen den Beteiligten der Konsens, dass die Fälle zusammenzuführen seien. Hierzu stornierte die Klägerin die vorherigen Rechnungen und erteilte am 27. November 2018 eine neue Rechnung mit einem Rechnungsbetrag i.H.v. 2.214,09 €. Hierbei berücksichtigte sie Zuzahlungsbeträge in Höhe von insgesamt 100 € und einen Behandlungszeitraum vom 11. März 2018 bis zum 21. März 2018. Bei der zugrunde gelegten diagnosis related group (DRG) G67C legte die Klägerin einen Zuschlag für Langlieger von zwei Tagen (19. März 2018 bis zum 20. März 2018) bei einer Verweildauer von insgesamt neun Belegungstagen zugrunde. Die Beklagte leistete hierauf eine Teilzahlung unter Abzug des streitigen Rechnungsbetrages i.H.v. 290,32 €. Dieser Differenzbetrag errechne sich für einen (nicht gezahlten) Zuschlagstag Langlieger und 0,29 € für den Krankenhaushygienezuschlag.

Die am 17. Januar 2020 zum SG Köln erhobene Klage hat das SG mit Urteil ohne mündliche Verhandlung – letzteres im Einverständnis der Beteiligten – vom 30. Oktober 2020 abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, die zulässige Leistungsklage sei mangels Vergütungsanspruch der Klägerin nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 (FPV 2018) hinsichtlich der geltend gemachten Behandlungskosten in Höhe von 290,32 € unbegründet, da der Krankenhausaufenthalt nach erfolgter Fallzusammenführung mit acht und nicht mit neun Belegungstagen abzurechnen gewesen sei. Dieses Verständnis folge insbesondere aus § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2018. Nach § 1 Abs. 7 FPV 2018 sei für die Ermittlung der Verweildauer die Zahl der Belegungstage maßgeblich. Belegungstage seien der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; werde ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gelte dieser Tag als Aufnahmetag. Für den Fall von Wiederaufnahmen gelte § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2018. Gemäß § 2 Abs. 4 FPV 2018 seien bei der Anwendung der Absätze 1 bis 3 für jeden Krankenhausaufenthalt eine DRG-Eingruppierung vorzunehmen. Auf dieser Grundlage habe das Krankenhaus eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen. Hierbei sei eine chronologische Prüfung vorzunehmen. Zur Ermittlung der Verweildauer seien dabei die Belegungstage der Aufenthalte in diesem Krankenhaus zusammenzurechnen. Damit seien die Belegungstage für jeden Aufenthalt gesondert zu ermitteln. Schon durch die Verwendung des Begriffs „Aufenthalte" und damit des Plurals werde verdeutlicht, dass für jeden einzelnen Aufenthalt die Belegungstage zu ermitteln und diese erst im Anschluss zu addieren seien.

Gegen die Nichtzulassung der Berufung in dem ihm am 6. November 2020 zugestellten Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer am 10. November 2020 bei dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) eingelegten Beschwerde. Zwischen den Beteiligten sei grundsätzlich streitig, ob im Fall einer Fallzusammenführung bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer der DRG der letzte Tag des ersten zusammenzuführenden Aufenthaltes in die Gesamtverweildauer mit einzubeziehen sei. Diese im Berufungsverfahren klärungsfähige und entscheidungserhebliche Frage habe gemäß § 144 Abs. 2 Satz 1 SGG grundsätzliche Bedeutung. Die Frage stelle sich nicht nur singulär, sondern betreffe bundesweit alle Abrechnungsfälle dieser Gestalt. Die von der Klägerin genutzte Abrechnungssoftware beziehe bei der Rechnungserstellung den Tag mit ein, dadurch sehe sich die Klägerin in ihrer Rechtsansicht bestätigt. Da diese Software bundeseinheitlich in Krankenhäusern genutzt werde, sei auch davon auszugehen, dass sich das Rechtsproblem bundeseinheitlich stelle. Die Rechtsfrage lasse sich auch nicht eindeutig auf der Grundlage der FPV 2018 klären. Die diesbezügliche Auslegung des SG vermöge nicht zu überzeugen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 30. Oktober 2020 zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Nichtzulassungsbeschwerde zurückzuweisen.

Eine grundsätzliche Bedeutung sei nicht erkennbar. Sie sei insbesondere dann nicht anzunehmen, wenn die Beantwortung der aufgeworfenen Rechtsfrage keinen ernstlichen Zweifeln unterliege. Vorliegend ergebe sie sich bereits aus dem Wortlaut der FPV, dass sich Belegungs- und Entlasstage unterschieden, § 1 Abs. 7 Satz 2 FPV. Rechnerisch zählten nur die Belegungstage zur Verweildauer, § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes sei im Anwendungsbereich der FPV das tatsächliche, nicht das fiktive Geschehen für eine Fallzusammenführung maßgeblich (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 29/16 R, Rn. 11). Für die Fallzusammenführung nach § 2 FPV seien die Belegungstage der Aufenthalte zusammenzurechnen, § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV. Die Argumentation der Klägerin lasse mithin den Wortlaut außer Acht und führe zu einer Umwidmung von Entlasstagen in Belegungstage. Letztlich differenziere die FPV nach ihrem Wortlaut nicht zwischen Fallzusammenführungen, die die obere Grenzverweildauer überschritten, und solchen die dies nicht täten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des übrigen Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

II.

Die zulässige Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des SG Köln vom 30. Oktober 2020 ist unbegründet.

Nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG bedarf die Berufung der Zulassung im Urteil des SG oder auf Beschwerde durch Beschluss des LSG, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750,00 € nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft (§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG). Der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt vorliegend nicht 750,00 €. Die Berufung betrifft auch keine wiederkehrenden oder laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr. Streitig ist vielmehr ein Krankenhausvergütungsanspruch i.H.v. 290,32 € zzgl. Zinsen, wobei letztere unberücksichtigt bleiben, § 202 Satz 1 SGG i.V.m. § 4 Abs. 1 Zivilprozessordnung. Eine Zulassung durch das SG ist nicht erfolgt.

Die Berufung ist gemäß § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr. 1), das Urteil von einer Entscheidung des LSG, des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr. 2) oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (Nr. 3). Keiner dieser enumerativen Zulassungsgründe liegt vor.

a) Die Rechtssache hat zunächst keine grundsätzliche Bedeutung. Diese liegt nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG vor, wenn das Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Rechtsprechung und Fortentwicklung des Rechts berührt ist bzw. wenn zu erwarten ist, dass die Entscheidung dazu führen kann, die Rechtseinheit in ihrem Bestand zu erhalten oder die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern. Das kann der Fall sein, wenn die Klärung einer Zweifelsfrage mit Rücksicht auf eine Wiederholung ähnlicher Fälle erwünscht ist bzw. wenn von einer derzeitigen Unsicherheit eine nicht unbeträchtliche Personenzahl betroffen ist. Ein Individualinteresse der Beteiligten reicht dabei nicht aus (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Auflage, 2020, § 144 Rn. 28). Die Weiterentwicklung des Rechts wird dabei gefördert, wenn der Einzelfall Veranlassung gibt, Leitsätze für die Auslegung von Gesetzesvorschriften aufzustellen oder Lücken zu füllen oder wenn die Entscheidung Orientierungshilfe für die rechtliche Beurteilung typischer oder verallgemeinerungsfähiger Sachverhalte geben kann (Keller, a.a.O., § 144 Rdnr. 28 und § 160 Rn. 6 ff.). Dies setzt jedoch zumindest voraus, dass es sich bei der aufgeworfenen Rechtsfrage um eine Zweifelsfrage handelt und mithin Rechtsunsicherheit besteht. Die Rechtsfrage muss klärungsbedürftig und klärungsfähig sein (Keller, a.a.O., § 144 Rn. 28, § 160 Rn. 8 ff.). Nicht klärungsbedürftig ist eine Rechtsfrage, wenn sie schon entschieden oder durch Auslegung der Rechtsvorschriften eindeutig zu beantworten ist (Keller, a.a.O., § 144 Rn. 28).

Diese Voraussetzungen sind nicht gegeben. Entscheidungserheblich für den hier zugrundeliegenden Rechtsstreit ist die Frage, wie im Falle einer Fallzusammenführung die Verweildauer ermittelt wird, da die Klägerin gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 FPV 2018 für einen weiteren Belegungstag ein tagesbezogenes Entgelt abzurechnen begehrt.

Dies folgt indes bereits aus einer Anwendung der FPV 2018. Die vertragliche Systematik ist im Rahmen der Fallzusammenführung darauf angelegt, dass zunächst – getrennt – für jeden Aufenthalt eine DRG-Eingruppierung vorzunehmen ist, § 2 Abs. 4 Satz 1 FPV 2018. Auf dieser Grundlage hat das Krankenhaus eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen. Hierbei hat es chronologisch vorzugehen, mithin die einzelnen zeitlich aufeinanderfolgenden Aufenthalte nacheinander zu betrachten, § 2 Abs. 4 Satz 2, 3 FPV 2018. Dieses Prinzip setzt sich auch bei der Ermittlung der Verweildauer fort. Nach § 1 Abs. 7 Satz 2 FPV 2018 gehören Verlegungs- und Entlasstage nicht zu den Belegungstagen. Gemäß § 1 Abs. 7 Satz 3 i.V.m. § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2018 wird im Fall der Wiederaufnahme die Verweildauer durch die Addition der Belegungstage der Aufenthalte im Krankenhaus berechnet. Mithin stellt der letzte Tag des ersten Aufenthaltes einen solchen Entlasstag auch im Rahmen der Fallzusammenführung dar, denn § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2018 fordert eine Addition der „Belegungstage der Aufenthalte“ und setzt mithin Summanden voraus, die zu summieren sind. Diese setzen sich aus den jeweiligen Belegungstagen der zusammenzuführenden Aufenthalte zusammen, die zunächst festzustellen sind. Wären demgegenüber sämtliche Tage des zusammengeführten Aufenthaltes zu addieren, hätte es der Formulierung „Belegungstage der Aufenthalte“ nicht bedurft, die gerade nicht von dem bereits zusammengeführten Aufenthalt ausgeht. Auch der Verweisung in § 1 Abs. 7 Satz 3 FPV 2018 im Fall der Wiederaufnahme auf § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2018 kann nicht Gegenteiliges entnommen werden. Insbesondere geht der Wortlaut dieser Verweisung nicht von einer lediglich „entsprechenden“ Anwendung aus, sondern nach § 1 Abs. 7 Satz 3 FPV 2018 „gilt“ § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2018. Dass sich in § 2 Abs. 4 FPV 2018 das systematische Prinzip bei der Wiederaufnahme zunächst getrennt zu betrachtender Aufenthalte durchzieht, zeigt sich zudem in § 2 Abs. 4 Satz 5 FPV 2018, wonach für die obere Grenzverweildauer i.S.d. § 2 Abs. 1 Nr. 1 FPV 2018 auf den ersten Aufenthalt abzustellen ist. Nichts anderes gilt für die Ermittlung der Grenzverweildauer im Rahmen der vorliegend streitigen tagesbezogenen Entgelten. Diese bezieht sich zwar – im Gegensatz zu § 2 Abs. 4 Satz 5 FPV 2018 – auf die Grenzverweildauer, die sich „nach“ der Fallzusammenführung ergibt. Zur Ermittlung dieser stellt die Vereinbarung dann aber erneut auf den Ansatz der chronologischen Prüfung ab, mithin auf die Summe der sich aus den zusammengeführten Aufenthalten ergebenen Belegungstagen, § 2 Abs. 4 Satz 7 i.V.m. Satz 3 FPV 2018.

Die klägerische Auslegung, wonach ein Entlasstag zu einem Belegungstag umgewidmet wird, findet indes in der vertraglichen Regelung keine Stütze, sondern geht vielmehr von einem hypothetischen Geschehen aus, indem es die abrechnungstechnische Fallzusammenführung bereits als durchgeführt voraussetzt.

Inwieweit die klägerische Behauptung, dass die Rechtsansicht des SG nicht in der bundesweit durch Krankenhäuser verwandten Abrechnungssoftware ihren Niederschlag finde, zu einem anderen Ergebnis führen soll, erschließt sich dem Senat nicht. Insofern wird lediglich ergänzend darauf verwiesen, dass das Reimbursement Institute in seinen Beispielen zur Fallzusammenführung die Ansicht der Klägerin jedenfalls nicht teilt (Bsp.: 1. Aufenthalt 2. bis 5. Mai <=Entlasstag>; 2. Aufenthalt 7. bis 13. Mai <=Entlasstag> nach Zusammenführung ein Behandlungsfall mit neun Behandlungstagen; Aufruf 17. Februar 2021; https://reimbursement.institute/glossar/fallzusammenfuehrung/).

b) Das SG weicht auch nicht von einer Entscheidung des LSG, des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG ab (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG.). Dies ist für den Senat weder ersichtlich noch wurde es durch die Klägerin vorgetragen. Stattdessen entspricht die durch das SG vorgenommen Auslegung dem höchstrichterlichen Grundsatz, dass nach der FPV das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen zugrunde zu legen ist (BSG, Urteil vom 28. März 20917 – B 1 KR 29/16 R, Rn. 11), denn tatsächlich wurde die Versicherte zweimal aus dem Krankenhaus entlassen.

c) Ein Verfahrensmangel im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG liegt ebenfalls nicht vor. Soweit der Vortrag des Klägers auf eine Unrichtigkeit der Entscheidung abzielt, rechtfertigt dieser Gesichtspunkt nicht die Annahme eines Verfahrensmangels. Eine (angebliche) inhaltliche Unrichtigkeit der angefochtenen Entscheidung durch fehlerhafte Rechtsanwendung betrifft nicht das Verfahren und ist nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (BSG, Beschluss vom 9. Februar 2011 – B 11 AL 71/10 B) bzw. stellt keinen Verfahrensmangel dar (vgl. Keller a.a.O., § 144 Rn. 4a).

Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung des § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf §§ 47 Abs. 1, 3, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig (§ 145 Abs. 4 Satz 4 SGG).

Dieser Beschluss kann nicht mit einer Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG).