Landessozialgericht NRW, L 11 KA 62/19

atbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Verlegung des Vertragsarztsitzes des Beigeladenen zu 1) innerhalb des Gebietes der Stadt Duisburg streitig.

Für die Arztgruppe der Chirurgen und Orthopäden in Duisburg bestehen seit 2018 durchgehend Zulassungsbeschränkungen. Die Versorgungsgrade bewegen sich seither stets zwischen 120% und knapp 131%. Sonderbedarfszulassungen wurden im Planungsbereich nicht zugestanden. Nach Auskunft der Klägerin wurden auch keine weiteren Zweigpraxisgenehmigungen erteilt.

Der 1964 geborene Beigeladene zu 1) ist Facharzt für Orthopädie und seit dem 1. Juli 2017 (noch) mit einem hälftigen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung am Vertragsarztsitz F-Straße 0 in 47051 Duisburg (Dellviertel) zugelassen. Er ist in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Frau A (zunächst Versorgungsauftrag von 1,0; ab 1. Juli 2018 von 0,5) tätig. In der Praxis ist zudem als angestellte Ärztin Dr. K (0,5) und seit dem 1. Januar 2021 als angestellter Arzt Dr. B beschäftigt.

Am 25. Oktober 2017 beantragte der Beigeladene zu 1) bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf (ZA) die Verlegung seines seit Mitte 2005 dort bestehenden (hälftigen) Vertragsarztsitzes von der F-Straße 0 in 47051 Duisburg (Dellviertel) auf die H-Straße 0 in 47263 Duisburg (Großenbaum). Die Entfernung betrage ca. 8,3 km. Eine große Anzahl der Patienten komme aus dem Duisburger Süden. Sie benötigten eine Versorgung vor Ort.

Die Klägerin beantragte gegenüber dem ZA, der Verlegung des Vertragsarztsitzes nicht stattzugeben (Schreiben vom 5. Dezember 2017). Es stünden gewichtige Gründe der Patientenversorgung der Sitzverlegung entgegen. Es sei von einer Entfernung 8,5 km und einer Fahrzeit von 15 Minuten zwischen dem bisherigen und dem geplanten Praxissitz auszugehen. Die Versorgungssituation am bisherigen Praxissitz werde sich durch die Verlegung verschlechtern. Diesbezüglich bezog sie sich maßgeblich auf eine Stellungnahme ihres Kreisstellenvorsitzenden Dr. B vom 20. November 2017, auf deren weiteren Inhalt Bezug genommen wird. An dem geplanten Vertragsarztsitz (Postleitzahl [PLZ] 47269) seien bereits vier Orthopäden ansässig und im Nachbarstadtteil (PLZ 47259) weitere drei Ärzte derselben Fachgruppe. Unter Bezugnahme auf die Einwohnerzahl (lt. Wikipedia, Stand: 31. Dezember 2016) verwies die Klägerin darauf, dass es in dem bisherigen Ortsteil (PLZ 47051) und den direkten Nachbarstadtteilen mit den PLZen 47059, 47053 und 47058 aktuell keinen Orthopäden gebe. Die Versorgungslage stelle sich bereits jetzt als schwierig dar und werde durch den Weggang des hälftigen Versorgungsauftrags weiter zugespitzt.

Der Beigeladene zu 1) teilte mit, dass er dieser Einschätzung nicht entnehmen könne, welche drei Ärzte derselben Fachgruppe den Nachbarstadtteil abdecken würden (Stellungnahme vom 6. Dezember 2017). Die sich bislang im Duisburger Süden befindliche BAG mit vier Orthopäden werde nach Huckingen verlegt. Ihm sei nur Dr. N1 bekannt. In der Stadtmitte seien hingegen insgesamt fünf Orthopäden verfügbar. Von dort aus würden die Stadtteile Neuenkamp und Hochfeld mit abgedeckt. Sowohl für die Hochfelder Einwohner als auch die des Stadtteils Kasslerfeld sei es zudem verkehrstechnisch unproblematisch, auf die andere Rheinseite auszuweichen. Dort befinde sich in ca. 10minütiger Entfernung eine weitere BAG. Im Stadtteil Neudorf bestehe eine orthopädische Praxis, die die Teile Neudorf und Duissern abdecke. Zudem verwies er darauf, dass lediglich ein hälftiger Versorgungsauftrag verlegt werden solle, hingegen 1,5 Versorgungsaufträge in der Stadt-Mitte verblieben (Frau A und Frau Dr. K).

Der ZA gab dem Antrag des Beigeladenen zu 1) mit Beschluss vom 6. Dezember 2017 und Wirkung zum 1. Januar 2018 statt. In einem weiteren Beschluss vom 6. Dezember 2017 stellte er zudem fest, dass sich die BAG aufgrund der Verlegung des Vertragsarztsitzes des Beigeladenen zu 1) in eine überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) ändere. Auf die jeweilige Begründung wird Bezug genommen.

Die Klägerin legte am 18. Januar 2018 gegen die Beschlüsse Widerspruch ein. Die Verlegung führe zu einer Verschlechterung der Patientenversorgung im Dellviertel und im Duisburger Norden. Es seien aufgrund der Fallzahlen keine freien Kapazitäten der im Dellviertel niedergelassenen Orthopäden zu vermuten. Ärzte für rehabilitative Medizin seien nicht zu berücksichtigen. Die Versorgungssituation sei bereits Anfang des Jahres 2017 durch die Verlegung eines Vertragsarztsitzes mit einem Anrechnungsfaktor 1,0 in den Duisburger Süden verschlechtert worden. Freie Kapazitäten lägen in den Bereichen Dellviertel und Neudorf nicht vor. Für die Versorgung der Versicherten aus dem Duisburger Norden sei es wichtig, einen Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung in Duisburg-Mitte zu haben. Die BAG des Beigeladenen zu 1) habe im Quartal IV/2017 ca. 530 Patienten aus dem Duisburger Norden behandelt. In diesem Zusammenhang sei zudem festzustellen, dass der ZA bereits einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung für einen Facharzt für Orthopädie im Bereich Duisburg-Mitte vorliegen habe. Soweit der Beigeladene zu 1) demgegenüber vortrage, dass seine Patientenklientel vorrangig aus dem Duisburger Süden komme, treffe dies nicht zu. Es handele sich dabei nur um einen kleinen Anteil, der sich nach der Sitzverlegung des Dr. C1 zum 31. Dezember 2016 (in die BAG mit Dr. S) nochmals verringert habe. Zudem sei zu berücksichtigen, dass gleichzeitig mit der Verlegung des hälftigen Vertragsarztes die Gründung einer ÜBAG geplant sei. Zwar verblieben insoweit die bisherigen Vertragsarztsitze mit dem Anrechnungsfaktor 1,5 am bisherigen Tätigkeitsort, jedoch lasse § 24 Abs. 3 letzter Satz der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zu, dass die Mitglieder der ÜBAG, die am bisherigen Standort verblieben, zusätzlich ebenfalls an dem Standort im Duisburger Süden tätig werden könnten, was die Situation in der Duisburger Mitte weiter verschärfen würde.

Am geplanten Praxissitz seien hingegen derzeit insgesamt fünf Vertragsärzte im an Duisburg-Großenbaum angrenzenden Duisburg-Huckingen zugelassen, nämlich in Duisburg-Huckingen Dr. X (1,0 [bis zum 30. Juni 2018 Dr. B1]), die BAG Dres. N2/T (2,0) sowie die BAG Dres. C1/S (2,0). Zudem sei im wiederum an Duisburg-Großenbaum angrenzenden Duisburg-Buchholz noch Dr. N1 (1,0) tätig. Diese Praxen verfügten über freie Kapazitäten und stellten auch eine schmerzmedizinische Versorgung sicher. Zudem könne nicht unberücksichtigt bleiben, dass der Duisburger Süden an die Städte Mülheim/Ruhr und Düsseldorf angrenze, sodass an den „Rändern“ auch von dort eine Versorgung stattfinde. Für die Patienten ergäben sich keine wesentlich veränderten Fahrtzeiten.

Die Klägerin wies zudem darauf hin, dass sie dem Beigeladenen zu 1) eine Genehmigung zur Tätigkeit in einer Zweigpraxis am geplanten Standort der Verlegung in Großenbaum erteilt haben. Dieser halte jedoch weiterhin seinen Antrag auf Verlegung seines Vertragsarztes und Gründung einer ÜBAG aufrecht. In diesem Zusammenhang lägen ebenfalls Anträge der BAG-Partnerin, Frau Dr. A, sowie der angestellten Ärztin, Frau Dr. K, auf Genehmigung zur Durchführung von radiologischen Leistungen am geplanten Standort in Großenbaum vor. Dies sei zwar im Rahmen einer Zweigpraxis nicht möglich, wohl aber im Rahmen einer ÜBAG. Weiterhin sei der BAG-Partnerin die Beschäftigung eines weiteren Entlastungsassistenten für 30 Stunden pro Woche genehmigt worden. Dieser diene weder der Vergrößerung der Vertragsarztpraxis noch der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs und könne nicht den Wegfall der Stundenzahl des Beigeladenen zu 1) kompensieren. Der Antrag sei vorliegend im Hinblick auf die Erziehungszeiten der Frau Dr. A genehmigt worden. Insofern sei anzunehmen, dass sie ihre Tätigkeit am bisherigen Standort selbst nur eingeschränkt wahrnehmen werde.

Für eine Sitzverlegung sprachen sich im Widerspruchsverfahren diverse Allgemeinmediziner mit jeweiligem Vertragsarztsitz in 47269 Duisburg aus. Sie verwiesen mit im Wesentlichen gleichlautenden Schreiben an die Klägerin darauf, dass eine orthopädische Versorgung in den Stadtteilen Rahm, Großenbaum, Buchholz, Wedau und Bissingheim nicht mehr gewährleistet werden könne, nachdem die BAG Dres. N2/T ihren Sitz verlegt habe. Es stehe östlich der Bundesautobahn (BAB) A 59 kein niedergelassener Orthopäde mehr zur wohnortnahen Patientenversorgung zur Verfügung. Die Verbindung mit öffentlichen Verkehrsmitteln in den Stadtteil Huckingen sei durch die Autobahn A59 erschwert.

Der Beigeladene zu 1) beantragte, den Widerspruch zurückzuweisen und den Beschluss gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) für sofort vollziehbar zu erklären. Zunächst sei festzustellen, dass die Entfernung zwischen dem bisherigen und dem geplanten Vertragsarztsitz ca. 8,4 km betrage. Der Bereich Stadt-Mitte unter Einschluss von Neudorf verfüge bis zum 31. Dezember 2017 über 6,0 Versorgungsaufträge. Zudem sei bei der Beurteilung der Versorgungssituation in Mitte auch der Bereich Rheinhausen miteinzubeziehen, mithin die BAG Dres. L/E, der Rehabilitationsmediziner Dr. T1 und die Praxis Dr. T2.

Es bestehe auch keine Gefahr der Verschlechterung der Patientenversorgung für den Duisburger Norden. Zunächst bildeten die Ruhr und der Stadtteil Ruhrort mit dem Hafen bereits eine „natürliche Sperre“ für Patientenströme aus dem Duisburger-Norden in den Bereich Mitte. Die Versorgung der Patienten in Duisburg-Ruhrort sei bereits durch das dortige Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) mit einem Orthopäden und zwei Chirurgen sichergestellt. So habe die Praxis auch nur wenige Patienten aus dem Duisburger Norden behandelt. Soweit die Klägerin Patientenzahlen aus dem Duisburger Norden heranziehe, bedürfe es der Substantiierung, welche Stadtteile sie mit einbezogen habe. Aufgrund der Kontakte des Beigeladenen zu 1) zum Fußballverein MSV Duisburg mit Sitz in Meiderich habe die Praxis Patienten mit Wohnsitz im Stadtteil Untermeiderich. Insgesamt kämen jedoch nur 316 und nicht etwa wie vorgetragen 530 Patienten aus dem Norden.

Aufgrund der geographischen Lage der BAB A 59 und der dazu parallel verlaufenden Bahntrasse könne der Duisburger Süden auch nicht insgesamt betrachtet werden, sondern müsse in die Bereiche Duisburg-Südwest und Duisburg-Südost unterteilt werden. Dann zeige sich, dass im Bereich Duisburg-Südost die ungünstigste Verhältniszahl zwischen Einwohnern und Orthopäden bestehe (28.172 Einwohner pro Orthopäden statt z.B. im Bereich Stadtmitte [inkl. des Beigeladenen zu 1)] 15.654 Einwohner pro Orthopäden bzw. [exkl. des Beigeladenen zu 1)] 17.067 Einwohner pro Orthopäden).

Unzutreffend sei, dass die Stadt Mülheim/Ruhr an den Duisburger Süden angrenze, tatsächlich grenze sie an den Osten der Stadt Duisburg. Dazwischen lägen die BAB A 3 und ein umfangreiches Waldgebiet. Deshalb würde es sich allenfalls für Patienten aus Duisburg-Stadtmitte anbieten, sich nach Mülheim/Ruhr zu orientieren, da sie über die Mülheimer Straße dorthin gelangen könnten. Der dringende Bedarf an einer adäquaten orthopädischen Versorgung im Bereich Duisburg-Südost lassen sich nicht nur rechnerisch belegen. Zur Veranschaulichung legte der Beigeladene zu 1) verschiedene Presseartikel vor. Zwischenzeitlich hätten über 800 Patienten durch ihre Unterschrift die Notwendigkeit unterstrichen, eine fachärztliche orthopädische Versorgung im Duisburger Südosten aufrecht zu erhalten. Ferner zeige eine vorgelegte Aufstellung, dass Termine bei dem Orthopäden Dr. N1 (dem Duisburger Südosten zugerechnet) bzw. der Orthopädie T3 (Zusammenschluss der Dres. C1 und S sowie der Dres. N2 und T) für Patienten nicht zeitnah vergeben werden konnten. Die Klägerin gebe auch die zurückzulegenden Fahrzeiten unzutreffend wieder. Teilweise seien die Buslinien zudem morgens und (nach-)mittags von (Berufs-)Schülern stark frequentiert.

Die mit fünf Vertragsarztsitzen zentriert gestaltete Versorgungslage in Duisburg-Huckingen widerspreche auch den Anforderungen an die Sicherstellung einer regional bedarfsgerechten Versorgung. So sei das alleinige Abstellen auf etwaige Versorgungsdefizite am bisherigen Sitz des Beigeladenen zu 1) nicht mit den Anforderungen des Bundessozialgerichtes (BSG) in seinem Urteil vom 3. August 2016 (B 6 KA 31/15 R, Rn. 19) in Einklang zu bringen. Wenn das BSG insofern eine „möglichst gleichmäßige räumliche Verteilung“ verlange, diene dieser die beantragte Verlegung gerade, denn sie fördere die ansonsten nicht bzw. nur rudimentär versorgten Stadtteile wie Rahm, Großenbaum, Wedau, Bissingheim und Buchholz.

Der Beklagte schrieb daraufhin zwei orthopädische Praxen im Hinblick auf die Versorgungssituation im Duisburger Süden und die Anbindung trotz der Autobahntrasse an. Die Praxis Dres. C1, S, N2 und T (Orthopädie T3 [47259 Huckingen]) teilte mit, dass der Duisburger Süden aus ihrer Sicht mit sechs Vertragsarztsitzen überversorgt und eine adäquate Verkehrsanbindung mit dem Öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gewährleistet sei. Dr. N1 (47249 Buchholz) sah die Versorgung im Süden gleichfalls als gesichert an; eine Querung der A59 sei für das Erreichen seiner Praxis nicht erforderlich; die Erreichbarkeit mit dem ÖPNV sei sehr gut. Zudem forderte der Beklagte von der Klägerin die Frequenztabellen der Quartale III/2017 und IV/2017 der BAG Dres. G, L1, N3, Dr. W, BAG Dr. L/E, Dr. N1, Dr. S1, Dr. X, BAG Dres. C1/S, BAG Dres. N2/I, Dr. T1 und der BAG Dres. C/A an. Die Klägerin legte ferner eine namentliche Auflistung aller in Duisburg ansässigen Orthopäden (= 35 Ärzte) und eine Karte vor, aus der sich die Verteilung der im Mai 2018 in Duisburg niedergelassenen Fachärzte für Orthopädie und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie ergab. Ferner ermittelte sie auf Anfrage des Beklagten die verschiedenen Entfernungen bzgl. der maßgeblichen Praxen. Sie erläuterte letztlich, wie viele Patienten aus welchen PLZ-Bereichen von welchem Arzt der BAG des Beigeladenen zu 1) im Quartal IV/2017 behandelt worden seien. 290 Patienten kämen aus dem Duisburger Süden (PLZ 47259, 47269 und 47279), 150 davon aus den Stadtteilen Großenbaum, Rahm, Bissingheim, Buchholz, Neudorf-Süd, Wedau und Wanheimerort. Auf den weiteren Inhalt der jeweiligen Unterlagen wird Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 3. April 2018 genehmigte die Klägerin dem Beigeladenen zu 1) die Tätigkeit in einer Zweigpraxis (H-Straße 0 in 47269 Duisburg) im Umfang von maximal 12 Sprechstunden pro Woche. Im Rahmen ihrer Begründung ging sie davon aus, dass die genehmigte Zweigpraxis die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse verbessere.

Der Beklagte beschloss sodann in seiner Sitzung am 16. Mai 2018:

„Der Widerspruch der KV Nordrhein betreffend den Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte – Düsseldorf – Kammer II – vom 6. Dezember 2017 hinsichtlich der Verlegung des Vertragsarztsitzes (hälftiger Versorgungsauftrag) des Herrn Dr. med. N C (W5/18) wird zurückgewiesen.

„Der Widerspruch von Nordrhein betreffend den Feststellungsbeschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte – Kammer II – vom 6. Dezember 2017 bezüglich der Änderung der BAG Dres. C und Kollegen in eine überörtliche BAG (W6/18) wird zurückgewiesen.

Der Antrag auf Anordnung des Sofortvollzuges wird abgelehnt“

Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen. Der Beklagte fertigte die Beschlüsse jeweils mit Datum vom 11. Juni 2018 (W5/18 und W6/18) aus. Auf die jeweilige Begründung wird Bezug genommen.

Die Klägerin hat sich am 9. Juli 2018 mit der an das Sozialgericht (SG) Duisburg gerichteten Klage gegen den ihr am 11. Juni 2018 zugestellten Beschluss des Beklagten in der Widerspruchssache Nr. W5/18 gewandt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV -– entgegen der Ansicht des Beklagten – keinen deutlichen Versorgungsunterschied zwischen dem bisherigen und dem projektierten Praxisstandort fordere. Der Beklagte komme insofern zu dem fehlerhaften Ergebnis, dass keine Gründe einer Sitzverlegung entgegenstünden. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 3. August 2016 (B 6 KA 31/15 R) nur ausgeführt, dass in der Regel die Verlegung des Sitzes an einen besser versorgten Standort nicht in Betracht komme, wenn deutliche Unterschiede der Versorgungslage am bisherigen zum projektierten Vertragsarztsitz bestünden. Ein derartiges Untergewicht sei hingegen für die Versagung der Verlegungsgenehmigung nicht erforderlich. Vielmehr verweise das BSG darauf, dass nach der Begründung der Bundesregierung zur Neufassung des § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV zum 1. Januar 2012 Entscheidungen über die Sitzverlegung an dem Ziel einer möglichst gleichmäßigen Versorgung auszurichten seien. Insofern hätte der Beklagte alle Ergebnisse in seine Entscheidung einbeziehen und insgesamt abwägen müssen, ob die Sitzverlegung von diesem normierten Ziel abweiche. Der Ansatz des Beklagten hingegen widerspreche dem Sicherstellungsauftrag und dem Interesse der gesetzlich Versicherten an einer bedarfsgerechten Versorgung. Der Beklagte habe insbesondere nicht die Einschätzung des Kreisstellenvorsitzenden in seine Abwägung miteinbezogen, wonach die Praxis des Beigeladenen zu 1) im Duisburger Norden von Bedeutung sei und der Verlust des halben Versorgungsauftrages nicht von den ortsansässigen Orthopäden aufgefangen werden könne. Tatsächlich führe die Verlegung des Vertragsarztsitzes zu einer erheblichen Verschlechterung der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten im Duisburger Dellviertel. Rechtsfehlerhaft habe der Beklagte aus der durch sie – die Klägerin – ausgesprochenen Zweigpraxisgenehmigung geschlossen, dass auch sie keine Versorgungsdefizite in Duisburg-Stadtmitte mehr annehme. Diese nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV zum 1. Januar 2018 ausgesprochene Genehmigung beziehe sich auf zwölf Wochenstunden und habe anderen Prüfungsvoraussetzungen unterlegen, weshalb sich eine derartige Schlussfolgerung verbiete. So werde bei einer Zweigpraxisgenehmigung geprüft, ob die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert (1.) und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt werde (2.). Es sei demnach zu untersuchen, ob durch die Erweiterung um einen weiteren Tätigkeitsort sichergestellt sei, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Hauptsitz des Praxisinhabers nicht beeinträchtigt werde. Im Rahmen der Verlegung werde hingegen gefordert, dass Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem Vorhaben nicht entgegenstünden. Bei dem Tatbestandsmerkmal „Gründe der vertragsärztlichen Versorgung“ seien allein planerische, die Sicherstellung der Patientenversorgung betreffende Umstände zu prüfen (Verweis auf BSG, Urteil vom 27. Juni 2018 – B 6 KA 46/17 R, Rn. 42). In den Blick zu nehmen sei das Interesse der Versichertengemeinschaft an einer regional bedarfsgerechten Versorgung und einer guten Erreichbarkeit von Ärzten und Psychotherapeuten im gesamten Planungsbereich. Dieses Merkmal umfasse im Gegensatz zu den Voraussetzungen einer Zweigpraxisgenehmigung ein größeres Spektrum einer Prüfung, da die Folgen eines positiven Ergebnisses völlig andere seien. Im Rahmen einer Verlegung werde der alte Vertragsarztsitz aufgegeben und ein neuer gegründet. Der Versorgungsauftrag sei nach Verlegung an einen anderen Ort, nämlich an der neuen Praxisanschrift zu erfüllen. Die Versorgung am alten Vertragsarztsitz falle alternativlos weg, womit sich die umfangreichere Prüfung einer Praxisverlegung erkläre. Zu beachten sei ferner, dass eine Bagatellklausel, wonach geringfügige Beeinträchtigungen unbeachtlich blieben, ausschließlich § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV kenne.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 16. Mai 2018 aufzuheben.

Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat auf seinen Beschluss Bezug genommen. Der Einwand der Klägerin, er habe die Aussage des Kreisstellenvorsitzenden nicht gewürdigt, treffe nicht zu. Zudem sei im Rahmen der Gewichtung seine Einschätzungsprärogative durch die Klägerin zu respektieren.

Das SG hat die Beigeladenen zu 1) bis 7) am Verfahren beteiligt (Beschluss vom 6. August 2018). Der Beigeladene zu 1) hat zunächst am 6. August 2018 um gerichtlichen Eilrechtsschutz vor dem SG Duisburg nachgesucht (S 19 KA 9/18 ER) und beantragt die Beschlüsse des Beklagten vom 16. Mai 2018 für sofort vollziehbar zu erklären, was das SG mit (rechtskräftigem) Beschluss vom 30. August 2018 abgelehnt hat. Auf die Begründung wird Bezug genommen. Im vorliegenden Verfahren hat der Beigeladene zu 1) schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat seine Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Ergänzend hat er vorgetragen, dass das bloße Abstellen auf (behauptete) Versorgungsdefizite im Duisburg-Dellviertel dem Interesse der Versichertengemeinschaft an einer regionalen bedarfsgerechten Versorgung und einer guten Erreichbarkeit von Ärzten und Psychotherapeuten im gesamten Planungsbereich nicht gerecht werde. Ziel sei schließlich im Rahmen einer langfristig flächendeckenden und wirtschaftlichen Versorgung auch das Bestreben nach einer möglichst gleichmäßigen räumlichen Verteilung der Leistungserbringer innerhalb des Planungsbereiches. Dazu gehöre aber auch die Verbesserung der Versorgungssituation im Duisburger Südosten.

Das Recht der Verlegung eines Vertragsarztsitzes unterfalle zudem dem grundrechtlichen Schutz der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Es könne lediglich im Hinblick auf übergeordnete schützenswerte Rechtspositionen einer präventiven Kontrolle unterzogen werden. Der Grund dafür liege darin, dass die ortsnahen und fachkundigen Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden könnten, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten würden, weil zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen seien. Dieses präventive Kontrollrecht hätten die Zulassungsgremien beurteilungsfehlerfrei ausgeübt. Nur durch die Verlegung des Vertragsarztsitzes könne eine regionalbedarfsgerechte Versorgung neben der guten Erreichbarkeit von Ärzten im gesamten Planungsbereich hergestellt werden.

Entgegen der Ansicht der Klägerin habe der Beklagte bei seiner Entscheidung alle maßgeblichen Faktoren gewürdigt. Zudem beziehe sich der den Zulassungsgremien eingeräumte Beurteilungsspielraum auch schon auf die Frage nach dem Umfang der erforderlichen Ermittlungen im Zusammenhang mit der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen. Damit sei nicht nur die Bewertung, ob und inwieweit ein Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot zugelassener Ärzte gedeckt sei, nur gerichtlich eingeschränkt überprüfbar, sondern auch schon die vorgelagerte Entscheidung, in welchem Umfang Ermittlungen anzustellen seien. Der Beklagte habe indes die vom BSG geforderten Parameter, die für die Beurteilung, ob Gründe der vertragsärztlichen Versorgung der Verlegung eines Vertragsarztsitz entgegenstünden, nämlich Versorgungsgrad, Zahl und Ausrichtung der Praxen am Umfeld des alten Standortes sowie Verkehrsanbindungen u.ä. ordnungsgemäß ermittelt und im Rahmen seines Beurteilungsspielraums beanstandungsfrei gewürdigt. Dabei bedürfe es keiner richtigen, sondern nur einer vertretbaren Schlussfolgerung (Verweis auf BSG, Urteil vom 9. Februar 2011 – B 6 KA 3/10 R, Rn. 22).

Entgegen der Ansicht der Klägerin seien die Voraussetzungen für die Sitzverlegung und die Genehmigung einer Zweitpraxis weitgehend identisch. Insofern habe sie ihre Auffassung manifestiert, dass die Versorgung der Versicherten in Duisburg-Großenbaum verbesserungswürdig sei und im Bereich Stadtmitte nicht beeinträchtigt werde. Beantragt sei indessen nur die Verlegung des hälftigen Versorgungsauftrages unter Beibehaltung der Betriebsstätte in Duisburg-Mitte. Dass die Gesellschafter einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft auch an den Vertragsarztsitz anderer Mitglieder tätig werden dürfen, sei zutreffend, allerdings könne dies gemäß § 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV nur in zeitlich begrenztem Umfange stattfinden. Mithin resultiere aus dieser (theoretischen) Wirklichkeit nicht die Gefahr einer Beeinträchtigung der Versorgung in Duisburg-Mitte.

Das SG hat mit Zustimmung der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 28. August 2019 die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Ebenfalls am 28. August 2019 hat der ZA mit Beschluss dem nunmehr auch durch den Beigeladenen zu 1) gestellten Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für seinen hälftigen Versorgungsauftrag stattgegeben.

Gegen das ihr am 22. Oktober 2019 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit ihrer am 24. Oktober 2019 eingelegten Berufung gewandt. Zur Begründung vertieft sie ihren bisherigen Vortrag: Das SG verweise zwar zutreffend darauf, dass der Kreisstellenvorsitzenden in seiner Stellungnahme vom 20. November 2017 nicht die bereits genehmigte Verlegung in der Praxis Mueller/T berücksichtigt habe, jedoch beschäftige es sich nicht mit der Frage, ob und inwiefern diese Unvollständigkeit des Sachverhaltes ggf. unerheblich für die streitgegenständliche Verlegung sein könne. Der Beklagte habe rechtswidrig weitere Ermittlungen unterlassen. Er hätte ermitteln müssen, ob und wie sich die stattgefundene Verlegung vom 1. Januar 2018 der BAG N2/T auf die Versorgungssituation ausgewirkt habe. Dies wäre auch erforderlich gewesen, wenn auf eine fehlende Versorgung im Südosten von Duisburg abgestellt werde. Entgegen der Ansicht des SG habe der Beklagte den Sachverhalt auch nicht anders als die Klägerin gewürdigt, sondern eine Einbeziehung der Stellungnahme des Kreisstellenvorsitzenden in seine Würdigung schlicht unterlassen, denn er habe sich mit den seinerseits im Sachverhalt aufgezählten Gründen nicht inhaltlich auseinandergesetzt.

Sowohl der Beklagte als auch das SG hätten in § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV hineingelesen, dass eine Verlegung dann zulässig sei, wenn nicht von einem „deutlichen“ Versorgungsunterschied ausgegangen werden könne. In der Norm heiße es jedoch nur, dass „Gründe der vertragsärztlichen Versorgung der Verlegung nicht entgegenstehen dürfen“. Rechtsirrig unterstelle das SG, dass solche Gründe einen „hohen Grad an Versorgungsverschlechterung“ voraussetzen würden und verkenne, dass „entgegenstehende Gründe“ auf verschiedensten Faktoren wie auf der Entfernung der beiden Standorte, Patientenströmen, Verkehrsanbindungen, Zugang der Versicherten etc. beruhen könnten. So könne auch die Verlegung um wenige 100m vom bisherigen Praxisstandort zu versagen sein, wenn der freie Zugang aller Versicherten in die neue Praxis nicht gesichert sei (Verweis auf BSG vom 31. Mai 2006 – B 6 KA 7/05 R). Zu hohe Anforderungen an die entgegenstehenden Gründe ohne Prüfung der besonderen Versorgungslandschaft zu stellen, berge die Gefahr einer ungleichmäßigen Sitzverteilung.

Zu beanstanden sei ferner der Verweis auf die genehmigte Zweigstelle. Daraus könne nicht geschlossen werden, dass nur von geringfügigen Beeinträchtigungen der Versorgungssituation in Duisburg-Stadtmitte auszugehen sei. In Duisburg-Großenbaum sei zum Zeitpunkt der Zweigpraxis-Genehmigung kein Facharzt für Orthopädie niedergelassen gewesen. Dem sei mit der Genehmigung – begrenzt auf zwölf Wochenstunden – abgeholfen worden. Dies genüge zur Versorgungsverbesserung in dieser Region. Eine Versorgungslücke bzw. ein -defizit, welche(s) es zu schließen gegolten habe, habe es hingegen nicht gegeben.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 18. August 2019 abzuändern und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 16. Mai 2018 zu verpflichten, den Beigeladenen zu 1) unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der Beklagte und der Beigeladene zu 1) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Beide halten die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Der Beigeladene zu 1) wiederholt zur Begründung sein bisheriges Vorbringen. Vertiefend weist er darauf hin, dass das SG keine fehlerhaften Rückschlüsse aus der Genehmigung der Zweigpraxis gezogen habe. Stattdessen habe es explizit auf die unterschiedlichen Voraussetzungen der Genehmigung nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV und der Sitzverlegung nach § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV hingewiesen.

Wegen des Vortrags der Beteiligten, der Änderungen in der Versorgungssituation zeitlich nach der Entscheidung des Beklagten betrifft, wird auf die zwischen ihnen im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Der Senat hat die Akte des gerichtlichen Eilverfahrens SG Duisburg S 19 KA 9/18 ER und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten beigezogen. Von der Klägerin hat der Senat folgende Unterlagen beigezogen: Arztregisterauszüge des Beigeladenen zu 1), der Frau A und der seit Antragstellung auf Sitzverlegung in der BAG des Beigeladenen zu 1) tätigen angestellten Ärzte, die Vorgänge bzgl. des durch den Beigeladenen zu 1) gestellten Antrages auf Zweigpraxisgenehmigung sowie den bisherigen Beschluss über die hälftige Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung des Beigeladenen zu 1).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung des Senats.

Entscheidungsgründe:

I. Streitgegenstand ist allein der Beschluss des beklagten Berufungsausschusses. Die Aufhebung des Bescheides des Berufungsausschusses führt nicht zu einer Wiederherstellung des Ausgangsbescheides; vielmehr ist die Entscheidung des ZA in der Entscheidung des Berufungsausschusses aufgegangen (BSG, Urteil vom 20. März 2013 – B 6 KA 19/12 R – SozR 4-2500 § 103 Nr. 12, Rn. 19; BSG, Urteil vom 27. Januar 1993 – 6 RKa 40/91 – SozR 3-2500 § 96 Nr. 1; Senat, Urteil vom 14. November 2018 – L 11 KA 91/16; zur Sitzverlegung: Senat, Urteil vom 4. März 2015 – L 11 KA 110/13; Landessozialgericht [LSG] Hamburg, Urteil vom 15. März 2017 – L 5 KA 15/15 – jeweils juris).

Nicht streitgegenständlich ist demgegenüber die ebenfalls in der Sitzung am 16. Mai 2018 getroffene Entscheidung des Beklagten bzgl. der Feststellung einer ÜBAG im Widerspruchsverfahren W6/18. Die Klägerin hat als Anlage zur Klageschrift nur den sich auf die Sitzverlegung und das Widerspruchsverfahren W5/18 beziehenden Beschluss vorgelegt. Auch ihr Vortrag stellt allein auf die Sitzverlegung ab. Das SG hat das Klagebegehren insofern gleichfalls dementsprechend ausgelegt und ist in seinen Entscheidungsgründen nicht auf die Fragestellungen einer ÜBAG eingegangen. Dies hat die Klägerin auch im Rahmen ihrer Berufungsschrift nicht moniert.

II. Gegen das der Klägerin am 22. Oktober 2019 zugestellte Urteil des SG Duisburg vom 28. August 2019 hat sich diese am 24. Oktober 2019 mit der Berufung gewandt. Ihre schriftlich eingelegte Berufung ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 SGG) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 151 Abs. 1, Abs. 3, 64 Abs. 1, Abs. 2, 63 SGG). Soweit im Rahmen der Berufungsanträge als Datum der erstinstanzlichen Entscheidung der 18. August 2019 benannt wurde, handelt es sich um einen offensichtlichen Bezeichnungsfehler; gleiches gilt für das daraufhin entsprechend tenorierte Urteilsdatum.

III. Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Sie ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Beschluss des Beklagten vom 16. Mai 2018 nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG beschwert, da dieser rechtmäßig ist.

1. Rechtsgrundlage für die dem Beigeladenen zu 1) erteilte Genehmigung ist § 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV. Danach darf der Zulassungsausschuss den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Die Vorschrift begründet folglich einen Anspruch des Vertragsarztes auf Genehmigung der Sitzverlegung, sofern ihm Versorgungsgesichtspunkte nicht entgegengehalten werden können (so zur wortgleichen Fassung vom 22. Dezember 2011: BSG, Urteil vom 3. August 2016 – B 6 KA 31/15 R – BSGE 122, 35 – Rn. 13).

2. Die auf dieser Grundlage getroffene Verlegungsentscheidung ist zunächst formell nicht zu beanstanden. Der Beklagte ist als Prüfungseinrichtung für die Entscheidung zuständig. Gegen Entscheidungen der Zulassungsausschüsse – hier nach § 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV – können die beteiligten Ärzte und Institutionen den Berufungsausschuss anrufen (§ 96 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss "gilt" nach § 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V als Vorverfahren (§ 78 SGG), ohne ein solches zu sein.

3. Die Entscheidung des Beklagten über die Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes des Beigeladenen zu 1) ist auch materiell-rechtlich rechtmäßig. Der Beigeladene zu 1) hat nach § 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV einen Anspruch auf Genehmigung der Verlegung seines hälftigen Vertragssitzes von der F-Straße 0 in 47051 Duisburg (Dellviertel) auf die H-Straße 0 in 47263 Duisburg (Großenbaum), da der Beklagte in seinem Beschluss – ausgehend von den dem Senat zustehenden Überprüfungsmöglichkeiten – im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums beanstandungsfrei keine dem Anspruch des Beigeladenen zu 1) auf Sitzverlegung entgegenstehenden Gründe der vertragsärztlichen Versorgung festgestellt hat.

Bei dem Tatbestandsmerkmal der „Gründe der vertragsärztlichen Versorgung“ sind allein planerische, die Sicherstellung der Patientenversorgung betreffende Umstände zu prüfen, mithin Bedarfsplanung und Versorgungslage (BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 67/98 R - juris.; BSG, Urteil vom 30. September 2020 – B 6 KA 18/19 R – juris, Rn. 41; BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 18).

a) Maßgeblich für die Betrachtung der Versorgungslage ist grundsätzlich der Planungsbereich (Pawlita in: jurisPK-SGB V, 4 Auflage 2020, § 95 Rn. 535; BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 27; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 15. Oktober 2009 – L 3 KA 73/09 B ER – juris, Rn. 19; für Ermächtigungen BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 14/05 R – SozR 4-2500 § 116 Nr. 3, Rn. 19). Entscheidungen über Sitzverlegungen bleiben damit selbst in sehr großen Planungsbereichen (z.B. Berlin, Hamburg und München) an dem Ziel einer möglichst gleichmäßigen Versorgung ausgerichtet. Der Gesetzgeber hat dabei keine numerisch absolut gleichmäßige Versorgung in einer Stadt vorgeschrieben, er will aber verhindern, dass innerhalb eines insgesamt überversorgten großen Planungsbereichs Teilbereiche mit einem deutlich geringeren Versorgungsgrad oder sogar Unterversorgung entstehen (Pawlita a.a.O., Rn 531; BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 27).

Gewichtige Kriterien zur Betrachtung der Versorgungslage sind dabei die Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz [dazu unter aa)], Versorgungslage und Zugangssituation für die Versicherten am geplanten Sitz [dazu unter bb)] und das Verhältnis beider Versorgungslagen zueinander [dazu unter cc)]. Im Rahmen der Ermittlung, Bewertung, Gewichtung und Abwägung der Kriterien steht den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu [dazu unter dd)], der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist [dazu unter ee)],

aa) Zu prüfen ist zunächst, ob die Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz bei Verlegung beeinträchtigt wird (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 19). Ein alleiniges Abstellen auf etwaige Versorgungsdefizite am bisherigen Sitz würde dabei dem Interesse der Versichertengemeinschaft an einer regional bedarfsgerechten Versorgung und einer guten Erreichbarkeit von Ärzten und Psychotherapeuten im gesamten Planungsbereich nicht gerecht werden. Das Ziel einer langfristig flächendeckenden und wirtschaftlichen Versorgung rechtfertigt auch das Bestreben nach einer möglichst gleichmäßigen räumlichen Verteilung der Leistungserbringer innerhalb eines Planungsbereichs. Aus der Verwendung des Plurals "Gründe" ist aber nicht zu folgern, dass ein einzelner Grund der Sitzverlegung nicht entgegengehalten werden kann, es vielmehr stets mehrerer Gründe bedarf (vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 19f. m.w.N.).

bb) Des Weiteren ist die Versorgungslage am projektierten Sitz zu beleuchten. Von vornherein nicht in Betracht kommt danach die Verlegung in einen anderen Planungsbereich, der für die Arztgruppe wegen Überversorgung gesperrt ist. Dergestaltige Gründe können auch dazu führen, dass ein Vertragsarzt seinen Vertragsarztsitz gerade nicht in einen schon gut versorgten Teil des Planungsbereichs verlegen kann (BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 – a.a.O.). In diesem Zusammenhang ist auch zu betrachten, ob an dem neuen Versorgungssitz für alle Versicherten freier Zugang gewährleistet ist. So scheidet etwa eine Verlegung auch nur für wenige hundert Meter aus, wenn der Vertragsarzt seine Praxis in das nahe seines bisherigen Praxisstandortes gelegene Werksgelände eines Unternehmens verlegen will und der freie Zugang aller Versicherten in die neue Praxis nicht gesichert ist (BSG, Urteil vom 19. März 1997 – 6 RKa 39/96 – BSGE 80, 130; BSG, Urteil vom 31. Mai 2006 – B 6 KA 7/05 R – SozR 4-5520 § 24 Nr. 2, Rn. 16).

cc) Alsdann ist in den Blick zu nehmen, wie sich die Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz im Verhältnis zur Versorgungslage am projektierten Sitz darstellt. Dabei ist eine vergleichende Bedarfsanalyse vorzunehmen. Bestehen diesbezüglich deutliche Unterschiede, wird in der Regel die Verlegung des Sitzes an einen besser versorgten Standort nicht in Betracht kommen (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 19).

dd) Bei der Feststellung, ob Gründe der Versorgung der Sitzverlegung entgegenstehen, steht den Zulassungsgremien gleichfalls ein der gerichtlichen Kontrolle nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 21 m.w.N.; Senat, Urteil vom 4. März 2015 – a.a.O., Rn. 33). Grund für die Einräumung eines solchen Spielraums ist stets, dass die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden können, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, weil zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen sind. Einen Beurteilungsspielraum haben die Zulassungsgremien in diesen Fällen zunächst bei der Frage nach dem Umfang der erforderlichen Ermittlungen im Zusammenhang mit der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen. Er erstreckt sich zudem auf die schlussfolgernde Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (BSG, Urteil vom 17. Oktober 2007 – B 6 KA 42/06 R – BSGE 99, 145, Rn 27).

Entsprechendes gilt mithin auch für die – vorliegend relevante – Beurteilung, ob Gründe der vertragsärztlichen Versorgung der Verlegung eines Vertragsarztsitzes entgegenstehen (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 23). Nur die ortsnahen und fachkundig besetzten Zulassungsgremien können unter Auswertung aller für die Versorgungslage maßgeblichen Aspekte – Versorgungsgrad, Zahl und Ausrichtung der Praxen im Umfeld des alten Standortes, Verkehrsverbindungen u.a. – sachgerecht beurteilen, ob von der beabsichtigten Verlegung nachteilige Auswirkungen für die Versorgung der Versicherten zu besorgen sind. Dazu sollen die Zulassungsgremien möglichst genaue Feststellungen zur örtlichen Versorgungslage, zum Angebot umliegender Praxen und zu den Verkehrsverhältnissen machen (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 22f.).

ee) Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich demgegenüber, soweit für die Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum besteht, darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und auf Basis der durch das zuständige Zulassungsgremium beurteilungsfehlerfrei zugrunde gelegten Tatsachengrundlagen vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Grenzen der Auslegung eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 24 m.w.N.). Maßgeblicher Beurteilungszeitpunkt ist dabei jedenfalls dann der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, wenn dieser sich für den Begünstigten, hier den Beigeladenen zu 1) als vorteilhafter darstellt (vgl. BSG, Urteil vom 29. November 2017 – B 6 KA 31/16 R – BSGE 124, 266; BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 – B 6 KA 49/12 R – SozR 4-2500 § 103 Nr. 13).

b) Ausgehend von diesen Grundsätzen hat der Beklagte beurteilungsfehlerfrei die aus seiner Sicht relevanten Umstände herangezogen, bewertet und gewichtet. Beanstandungsfrei hat der Beklagte seinen Prüfungsmaßstab gewählt [dazu unter aa)], den räumlichen Bereich der zu betrachtenden Versorgungslagen bestimmt [dazu unter bb)], diese Bereiche auf durch Verlegung eintretende Beeinträchtigungen der jeweiligen Versorgungslage am bisherigen und geplanten Vertragsarztsitz hin betrachtet und diese Ergebnisse gewichtet [dazu unter cc) bis ee)].

aa) Der Beklagte hat zunächst einen zutreffenden Prüfungsmaßstab gewählt. Er hat sich diesbezüglich maßgeblich auf die Grundsätze der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Sitzverlegung bezogen und vorrangig das Urteil des BSG vom 3. August 2016 (a.a.O.) seiner Beurteilung zugrunde gelegt, wie sich seinem Beschluss vom 16. Mai 2018 unzweifelhaft entnehmen lässt (Beschluss S. 14).

Er ist auch nicht von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abgewichen, soweit er sich auf „deutliche Unterschiede“ der Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz im Verhältnis zum projektierten Sitz bezogen hat. Der Gesetzgeber hat gerade keine numerisch absolut gleichmäßige Versorgung in einer Stadt vorgeschrieben. Stattdessen sollen Teilbereiche innerhalb eines Planungsbereichs mit einem „deutlich geringeren Versorgungsgrad oder sogar Unterversorgung“ verhindert werden (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 27). Der Senat hat nicht zu entscheiden, ob und bis zu welchen Grad angesichts dessen lediglich untergeordnete Versorgungsunterschiede i.R.d. § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV überhaupt Relevanz gewinnen. Denn der Beklagte hat, indem er sich auf den Aspekt der „deutlichen Unterschiede“ konzentrierte, jedenfalls sinngemäß zum Ausdruck gebracht, dass er vorliegend dem Aspekt der Verschlechterung der bisherigen Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz keine ausschlaggebende Bedeutung beigemessen hat. Dies ist vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG nicht zu beanstanden. Diesen Aspekt hat der Beklagte zudem – wenn auch in anderem Zusammenhang – nochmals unter dem Gesichtspunkt der Zweigpraxis aufgegriffen (Beschluss S. 16f.).

bb) Ausgangspunkt der zu betrachtenden Versorgungslage ist zunächst – ungeachtet seiner Größe – der gesamte Planungsbereich, denn der Gesetzgeber verfolgt das Ziel einer möglichst gleichmäßigen Versorgung innerhalb desselben (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 27). Der Planungsbereich bezieht sich hier auf die Stadt Duisburg (§§ 7 Satz 1, 2, 12 Abs. 3 i.V.m. Anlage 3.2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung [Bedarfsplanungs-Richtlinie]). Davon ist auch der Beklagte zunächst ausgegangen, bevor er sich sodann der Bestimmung der für die Beurteilung der Versorgungslage am bisherigen und geplanten Vertragsarztsitz maßgeblichen Bereichen zugewandt hat. Die insofern aus seiner Sicht zum Vergleich anstehenden (Einzugs-)Bereiche hat der Beklagte hinreichend erkennbar und nachvollziehbar beschrieben.

(1) Die Bereiche für die Beurteilung der Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz hat der Beklagte dabei zwar nicht vollständig kohärent beschrieben, soweit er einerseits vom „Dellviertel“ und andererseits von der „Stadtmitte“ gesprochen hat. Jedoch ergibt sich aus der Aufzählung der im maßgeblichen Bereich tätigen Vertragsärzte, dass der Beklagte insoweit den PLZ-Bereich Stadtmitte zuzüglich der angrenzenden Gebiete Neuenkamp, Hochfeld und Neudorf räumlich betrachtet hat. Letzteres wird insbesondere durch den Einbezug des Dr. S1 deutlich, der seinen Vertragsarztsitz in Neudorf-Süd hat.

(2) Den für die Versorgungslage am projektierten Sitz maßgeblichen Bereich hat der Beklagte mit dem Oberbegriff „Duisburger Süden“ bezeichnet und in einem Klammerzusatz durch die Stadtteile Großenbaum, Rahm, Bissingheim und Wanheimerort konkretisiert. Er hat sich damit erkennbar auf den Duisburger Südosten und damit auf dasjenige Gebiet östlich der BAB A 59 beschränkt. Dieser Bereich wird im Norden durch den Stadtteil Wanheimerort, im Osten durch Bissingheim, im Süden durch Rahm und im Westen durch Großenbaum begrenzt. Dies ist für die Beteiligten bereits aus ihrer vorangegangenen Diskussion im Verwaltungsverfahren ohne weiteres erkennbar. Dies bestätigend hat der Beklagte dann auf S. 16 seines Beschlusses (Absatz 3) ausdrücklich vom „Duisburger Südosten“ gesprochen.

(3) Die auf diese Weise definierten maßgeblichen Einzugsbereiche des bisherigen und des projektierten Vertragsarztsitzes hat der Beklagte beurteilungsfehlerfrei festgelegt.

(a) Dabei gehört im Bereich des projektierten Vertragsarztsitzes die Frage, inwieweit die BAB A 59 zur versorgungsrelevanten Trennung des Duisburger Südens führt, zu den Aspekten, die von den ortsnahen und fachkundig besetzten Zulassungsgremien zu beantworten ist (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 22). Anhaltpunkte dafür, dass sich der Beklagte insofern von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen, sind für den Senat weder ersichtlich noch wurden solche seitens der Beteiligten vorgetragen.

(b) Zudem war der Beklagte nicht gehalten, die durch die BAB A 59 bedingte Trennung auch im Bereich Stadtmitte fortzuführen, was im Übrigen auch durch die Beteiligten nicht beanstandet worden ist. Denn aus dem vorliegenden und den Beteiligten bekannten Kartenmaterial folgt, dass die bisherige Praxis des Beigeladenen zu 1) an der F-Straße und damit im nördlichen Dellviertel an der Grenze zur Altstadt liegt. Dort befindet sie sich auf der Höhe des Bereichs der BAB A 59, der am Hauptbahnhof Duisburg unterirdisch geführt wird. Mithin wirkt sich die Trennung nicht auf die Erreichbarkeit der Praxis aus, weshalb der Beklagte darauf nicht näher eingehen musste.

cc) Beurteilungsfehlerfrei hat der Beklagte auf dieser Basis angenommen, dass durch die Verlegung des Vertragsarztsitzes des Beigeladenen zu 1) im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages am bisherigen Vertragsarztsitz keine Beeinträchtigung der Versorgungslage eintritt. Dass er sich dabei auf die Feststellung beschränkt hat, offenbar nehme selbst die Klägerin keine Beeinträchtigung der Versorgungssituation an, wenn sie dem Beigeladenen zu 1) eine Zweigpraxisgenehmigung in Großenbaum erteile, ist aufgrund der besonderen tatsächlichen Umstände des Streitfalles nicht zu beanstanden.

(1) Entgegen der Ansicht der Klägerin ist es nicht von vorneherein rechtsfehlerhaft, die Genehmigung der Zweigpraxis als Beurteilungskriterium heranzuziehen. Mit dem Kriterium der Beeinträchtigung der Versorgungslage am bisherigen Vertragsarztsitz hat das BSG im Rahmen von § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV eine Formulierung aufgegriffen, die der Verordnungsgeber im Zusammenhang mit der Zulässigkeit einer Zweigpraxis in § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Ärzte-ZV selbst verwendet, wenn auch mit der Maßgabe, dass geringfügige Beeinträchtigungen unerheblich sind, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis aufgewogen werden. Es handelt sich damit zwar nicht um ein rechtlich identisches Kriterium. Das schließt es aber nicht aus, aus der bestandskräftigen Genehmigung einer Zweigpraxis in tatsächlicher Hinsicht Rückschlüsse auf die Versorgungssituation am Ort des bisherigen Vertragsarztsitzes zu ziehen, wie es der Beklagte hier getan hat. Denn rein tatsächlich führt die Genehmigung der Zweigpraxis dazu, dass sich die Versorgung am bisherigen Vertragsarztsitz im genehmigten Umfang verringert. Eine Verschlechterung der Versorgungssituation durch die Sitzverlegung an den Ort der Zweigpraxis ist daher nur in dem Umfang der nach Aufnahme der Tätigkeit in der Zweigpraxis am bisherigen Vertragsarztsitz verbliebenen Versorgung zu befürchten. Insoweit hat die Vertreterin der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten unwidersprochen dargelegt, dass nach Genehmigung der Zweigpraxis im Umfang von 12 Stunden noch (mindestens) 18 Stunden am bisherigen Vertragsarztsitz verblieben seien. Wenn der Beklagte aufgrund dessen davon ausgegangen ist, dass durch die Verlegung „nur“ des hälftigen Vertragsarztsitzes keine nennenswerte zusätzlich Verschlechterung der Versorgungssituation am bisherigen Sitz zu befürchten ist, so lässt dies Beurteilungsfehler nicht erkennen. Das gilt umso mehr, als der Beklagte beurteilungsfehlerfrei annehmen durfte, die aus dem Duisburger Süden stammenden Patienten, die bislang am Vertragsarztsitz in der Stadtmitte versorgt worden sind, könnten künftig am neuen Standort versorgt werden.

(2) Weitergehende Erwägungen des Beklagten waren auch deshalb nicht veranlasst, weil für den Vortrag der Klägerin, es entstünden durch die Sitzverlegung im Bereich Stadtmitte Beeinträchtigungen der Versorgungssituation nach den von den Beteiligten letztlich unstreitig gestellten Tatsachen sowie den vom Beklagten zum Gegenstand seiner Verhandlung gemachten Ermittlungsergebnissen keine greifbaren Anhaltspunkte bestanden. Dabei hat der Beklagte die Einschätzung des Kreisstellenvorsitzende der Klägerin, Herr Dr. B, in der mündlichen Verhandlung am 16. Mai 2018, dass der Verlust eines hälftigen orthopädischen Vertragsarztsitzes in der Stadtmitte durch die dort ansässigen Orthopäden nicht aufgefangen werden könne, ebenso gewürdigt wie seine Annahme, die dort ansässige Praxis Dr. W könne ihre Kapazitäten aus Altersgründen nicht steigern. Der Beklagte hat auch bewertet, dass die Ausführungen von Herrn Dr. B in gewisser Hinsicht durch die eingeholten Stellungnahmen der Dres. C1, S, N2 und T gestützt würden. Er hat indessen ausgeführt, dass er den Bewertungen dieser Ärzte und der Klägerin nicht folge. Dass er diesbezüglich zur Begründung einen mangelnden „deutlichen“ Versorgungsunterschied angeführt hat, ist aus den bereits dargestellten Gründen nicht als beurteilungsfehlerhaft anzusehen. Der Beklagte musste sich dabei auch nicht zu der durch Dr. B befürchteten „Sogwirkung“ der Praxis des Beigeladenen zu 1) verhalten. Denn die insofern vorgetragene Besorgnis wurde nicht zahlenmäßig untermauert und lässt sich auch im Übrigen nicht schlüssig aus den tatsächlichen Gegebenheiten ableiten. Das gilt insbesondere, da sich den durch den Beklagten beigezogenen Frequenztabellen und damit für alle Beteiligten zugänglich (außer für die BAG G u.a.) im Bereich Mitte ansässigen Praxen unterdurchschnittliche Fallzahlen ablesen lassen.

(3) Beurteilungsfehlerfrei hat der Beklagte die Versorgungssituation des Duisburger Nordens nicht entscheidend in den Blick genommen. Die örtliche Herkunft der Patienten ist nach der Rechtsprechung des BSG von „allenfalls untergeordneter Bedeutung“. Das gilt selbst dann, wenn die ganz überwiegende Mehrheit aus anderen Bezirken stammt (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – a.a.O., Rn. 33). Mithin ist auch kein Beurteilungsdefizit darin zu sehen, dass der Beklagte sich nicht näher mit den anfallenden Fahrzeiten auseinandergesetzt hat. Sowohl die Klägerin im Verwaltungsverfahren als auch Dr. B haben hier im Hinblick auf den orthopädischen fachärztlichen Versorgungsauftrag keine maßgeblichen Schwierigkeiten gesehen.

dd) Auch die Feststellung und Bewertung der Versorgungssituation am projektierten Vertragsarztsitz wie auch die Ergebnisgewichtung beider Orte sind im Rahmen der Überprüfungsmöglichkeiten des Senats nicht zu beanstanden.

(1) Entsprechend den obigen Ausführungen hat der Beklagte den räumlichen Versorgungsbereich am projektierten Sitz beanstandungsfrei festgelegt. Damit war noch nicht einmal der Vertragsarztsitz des Dr. N1 (B1-Straße 0 in 47249 Duisburg), der sich wie die Praxis Orthopädie T3 (F1-Straße 0 in 47259 Duisburg) westlich der A59 befindet, heranzuziehen. Insofern brauchte sich der Beklagte mit den entsprechenden Stellungnahmen beider Praxisinhaber auch nicht auseinanderzusetzen.

(2) Angesichts dieser Situation war es dem Beklagten auch – wie bereits ausgeführt – nicht verwehrt, dem Umstand, dass die Klägerin durch die Genehmigung einer Zweigpraxis des Beigeladenen zu 1) eine Verbesserung der Versorgungssituation im Duisburger Süden annahm, in tatsächlicher Hinsicht als Indiz dafür zu werten, dass dort ein besser versorgter Standort im Sinne der Rechtsprechung des BSG jedenfalls nicht vorlag.

ee) Letztlich ist damit auch die Beurteilung des Beklagten, der Genehmigung der Sitzverlegung stünden mangels eines dadurch entstehenden deutlichen Ungleichgewichtes in den Versorgungssituationen der betroffenen Bereiche keine Gründe der vertragsärztlichen Versorgung entgegen, nicht zu beanstanden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da die Beigeladenen zu 2) bis 7) im Berufungsverfahren keinen Sachantrag gestellt haben, entspricht es nach der ständigen Rechtsprechung des Senats der Billigkeit, deren Kosten für nicht erstattungsfähig zu erachten (§ 162 Abs. 3 VwGO).

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).